CC BY
686
Синдром гипотиреоза: лекция
А.Ф. Вербовой, Л.А. Шаронова
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
В статье рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения гипотиреоза.
Syndrome of hypothyrosis: lecture
A.F. Verbovoy, L.A. Sharonova
Samara State Medical University
The article considers with questions of etiology, pathogenesis, clinic and treatment of the hypothyrosis.
Ключевые слова:
щитовидная
железа,
тиреоидные
гормоны,
гипотиреоз
Keywords:
thyroid, thyroid
hormones,
hypothyrosis
Щитовидная железа (ЩЖ) является самой крупной эндокринной железой человеческого организма. Ее масса у взрослого человека составляет 20 г. ЩЖ выделяет трийодтиронин, тироксин, кальцитонин. Трийодтиронин, тироксин - йодсодер-жащие гормоны. Гормональным действием обладает свободная фракция трийодтиронина. Его поступление в кровь на 10-15% происходит из ЩЖ, а на 85-90% трийодтиронин образуется в тканях-мишенях (печень, почки, мышцы) путем дейодирования.
Основные эффекты тиреоидных гормонов
■ Обеспечивают формирование нервной системы и скелета в перинатальном периоде, увеличивают потребление кислорода во всех тканях, за исключением мозга, селезенки, яичек.
■ Увеличивают продукцию тепла.
■ Оказывают положительное хроно- и инотропное действие на миокард.
■ Повышают чувствительность рецепторов к катехо-ламинам.
■ Увеличивают число катехоламиновых рецепторов в сердечной мышце.
■ Регулируют деятельность дыхательного центра.
■ Стимулируют эритропоэз.
■ Ускоряют метаболизм и клиренс гормонов и лекарственных средств.
■ Стимулируют как образование, так и резорбцию кости.
Тиреоидные гормоны влияют на все обменные процессы в организме: обмен белков, жиров, углеводов, минеральный обмен. Физиологическое действие тиреоидных гормонов на белковый обмен проявляется в усилении анаболических процессов. При избыточном поступлении эти гормоны оказывают катаболическое действие на обмен белка.
Участие тиреоидных гормонов в углеводном обмене сложное: они усиливают всасывание глюкозы в кишечнике, а также утилизацию глюкозы клетками, способствуют распаду гликогена.
Воздействие на жировой обмен проявляется в усилении липолиза (катаболическое действие).
ЩЖ является гипофиз-зависимой эндокринной железой. Процесс биосинтеза и выведения тиреоидных гормонов находится под контролем тиреотропного гормона (ТТГ). Тиреоидные гормоны, в свою очередь, преимущественно трийод-тирозин, оказывают ингибирующее влияние на уровень ТТГ.
Гипотиреоз - клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов ЩЖ в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.
Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-1%, латентного первичного гипотиреоза - 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин. Патогенетически гипотиреоз классифицируется на:
■ первичный (тиреогенный);
■ вторичный (гипофизарный);
■ третичный (гипоталамический);
■ тканевой (транспортный, периферический).
По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:
1. Латентный (субклинический) - повышен уровень ТТГ при нормальном Т4.
2. Манифестный - гиперсекреция ТТГ, снижен уровень Т4, клинические проявления.
3. Компенсированный.
4. Декомпенсированный.
5. Тяжелого течения (осложненный). Имеются тяжелые осложнения: кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза.
ЭТИОЛОГИЯ
Первичный гипотиреоз может быть врожденным или приобретенным.
Причины, ведущие к развитию врожденного гипотиреоза:
■ нарушения внутриутробного развития, приводящие к аплазии или гипоплазии ЩЖ;
■ генетически обусловленные ферментативные дефекты синтеза тиреоидных гормонов;
■ дефекты аккумуляции йода ЩЖ, дефекты включения его в органические соединения;
■ дефицит йода в окружающей среде.
Причины первичного гипотиреоза:
■ аутоиммунный тиреоидит;
■ операции на ЩЖ;
■ лечение радиоактивным йодом;
■ нарушения эмбрионального развития ЩЖ;
■ передозировка тиреостатических препаратов;
■ дефицит йода в окружающей среде.
Наиболее частой причиной первичного гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит. В его основе лежит аутоиммунный процесс, протекающий в ЩЖ. Сущность процесса сводится к увеличению титра аутоантител к ми-кросомальной фракции ЩЖ.
Послеоперационный гипотиреоз развивается у 35-48% больных после операции на ЩЖ. Тиреоидэктомия в 100% сопровождается стойким гипотиреозом. Механизм развития гипотиреоза после субтотальной резекции не совсем ясен. Возможно, он обусловлен регенераторными способностями ЩЖ, зависящими от возраста пациента. У молодых больных частота гипотиреоза невысока. У пациентов старше 40 лет компенсаторные возможности снижены в связи с недиагностированным аутоиммунным тиреоидитом, который сочетается с диффузно-токсическим зобом.
У 20-30% больных гипотиреоз развивается после лечения радиоактивным йодом.
Особенно ярко снижение функциональной активности ЩЖ проявляется при нарушении ее эмбрионального развития. Также к развитию гипотиреоза могут приводить и наследственно обусловленные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов. Врожденный гипотиреоз, особенно его форма, вызванная нарушением связывания йода в железе, часто сочетается с глухотой. Заболевание протекает с триадой симптомов - зоб, гипотиреоз, глухота.
Преходящий гипотиреоз может отмечаться при передозировке антитиреоидных препаратов в процессе лечения диффузно-токсического зоба. В более редких случаях преходящий гипотиреоз может быть вызван длительным приемом йодсодержащих препаратов. Гипотиреоз в сочетании с зобом может быть обусловлен поступлением зобогенных факторов в организм. Зобогенные факторы (тиоцинаты, гуминовые соединения и ряд других) содержатся в некоторых овощах (репа, капуста, брюква, турнепс) и воде. Эти вещества блокируют всасывание йода в кишечнике.
К развитию зоба может привести и дефицит йода в окружающей среде. Однако йоддефицитный гипотиреоз развивается лишь при крайне тяжелом длительно
существующем дефиците йода. Мягкий и умеренно выраженный дефицит йода не приводит к развитию гипотиреоза. Частота врожденного и приобретенного гипотиреоза служит одним из показателей зобной эндемии.
Вторичный гипотиреоз вызывается патологическими процессами, которые ведут к деструктивным изменениям в клеткам гипофиза, продуцирующим ТТГ. Основными причинами деструктивного процесса могут быть лечебные воздействия (протонотерапия, рентгенотерапия, гипофиз-эктомия), травматические изменения турецкого седла, а также различные опухоли гипофиза. Одной из причин вторичного гипотиреоза у женщин является послеродовый ишемический некроз передней доли гипофиза. При этом выпадает не только секреция ТТГ, но и гонадотроп-ных гормонов, а иногда и адренокортитропного гормона (АКТГ) и гормона роста. Изолированный дефицит ТТГ встречается редко. Обычно деструктивный процесс в гипофизе вызывает снижение и других тропных гормонов.
При вторичном гипотиреозе уровень тиреоидных гормонов снижен, а ТТГ может быть на нижней границе нормы или очень низким.
Третичный гипотиреоз является результатом повреждения отделов гипоталамуса, ответственных за продукцию ТТРГ. Обычно вторичная и третичная формы гипотиреоза сочетаются с проявлениями выпадения гонадотропной, реже с адренокортикотропной функций гипофиза.
ПАТОГЕНЕЗ
При всех формах первичного гипотиреоза в ответ на снижение уровня тиреоидных гормонов происходит усиление тиреотропной функции гипофиза. Содержание ти-реотропного гормона в десятки и сотни раз превосходит уровень, определяемый у здоровых людей. Наблюдается гиперплазия и гипертрофия тиреоидной ткани, что создает благоприятные условия для формирования опухолей, коллоидных кист, дальнейшему прогрессированию аутоиммунного тиреоидита. Внетиреоидное действие ТТГ, по-видимому, способствует накоплению в тканях мукопо-лисахаридов. Универсальным изменением при вторичном гипотиреозе является муцинозный отек (микседема), наиболее выраженный в соединительнотканных структурах.
Для всех форм гипотиреоза характерно снижение уровня тиреоидных гормонов, которые ответственны за нарушения обмена веществ и изменения в органах и системах.
При гипотиреозе происходит снижение потребления кислорода тканями, а также снижение расхода энергии и утилизации энергетических субстратов. Характерно снижение термогенеза, которое проявляется клинически непереносимостью холода и зябкостью. Уровень основного обмена снижается на 35-40%.
Изменения основного обмена характеризуется снижением и синтеза, и метаболизма белка. При этом у большинства пациентов отмечаются положительный азотистый баланс и повышение уровня сывороточного альбумина.
Для гипотиреоза характерно снижение скорости кишечной абсорбции глюкозы, поэтому сахарная кривая плоская.
Изменения липидного обмена характеризуются как атерогенные.
КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Клиническая картина гипотиреоза характеризуется преобладанием в организме состояния торможения всех жизненных функций и складывается из ослабления деятельности ряда органов, снижения обменных процессов и комплекса трофических расстройств. Болеют чаще женщины. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на вялость, апатичность, снижение интереса к окружающим, медлительность, ухудшение памяти, понижение работоспособности, сонливость, зябкость, сухость кожи, ломкость и выпадение волос, отеки лица и конечностей, парестезии, запоры.
Больные крайне медлительны в своих движениях и действиях, малоразговорчивы, хотя и правильно отвечают на вопросы, но долго собираются с мыслями для ответа.
Быстрота появления симптоматики зависит от характера основного заболевания. После тотального удаления ЩЖ клиническая картина гипотиреоза развивается в течение 3-6 нед. Из отдельных симптомов наиболее характерны изменения кожи. Кожа таких больных сухая ввиду пониженной секреции потовых и сальных желез, бледная вследствие недостаточности кровоснабжения и пигментоотложения. Причем эта бледность нередко сочетается с желтоватым оттенком, что связано с отложением в ней каротина, в отличие от настоящей желтухи склеры не окрашены. Отмечается гиперкератоз. В результате нарушения иннервации кожа малочувствительна, но могут наблюдаться парестезии. В придатках кожи наблюдаются грубые трофические расстройства - волосы тонкие и ломкие на голове и на бровях. Отмечается выпадение волос в подмышечных впадинах, на лобке, у мужчин - на лице, иногда и на голове, выпадают ресницы и брови. Ногти тонкие, ломкие, с исчерченностью (рис. 1). Зубы крошатся, десны кровоточат. Кожа утолщена главным образом за счет отечности и разрастании соединительной ткани. В надключичных областях, на тыльной стороне стоп и кистей образуются возвышения в виде подушечек, утолщенные по этой же причине голени принимают порой обрубкообразную форму. При надавливании на переднюю поверхность голеней ямки не остается. Нередко отечность захватывает и подкожную клетчатку, тогда ямки могут оставаться. Лицо одутловато из-за припухлости век, глазные щели сужены (рис. 2). Губы утолщены, миндалины увеличены, голос хриплый из-за отечности слизистых оболочек гортани голосовых связок.
Состояние сердечно-сосудистой системы при миксе-деме типично. Пульс замедлен (до 40 ударов в минуту), недостаточного наполнения, отсутствует видимый лево-желудочковый толчок. Артериальное давление, скорость кровотока и объем циркулирующей крови снижены. Вязкость крови повышена. Границы сердца значительно расширены, тоны сердца глухие. На электрокардиограмме (ЭКГ) вольтаж зубцов снижен, с резким уплощением зубцов Р и Т, нередко имеют место блокада правой ножки пучка Гиса, удлинение интервала Р-й (рис. 3).
Поражение сердечной мышцы, увеличение размеров сердца и так называемая тоногенная дилатация связаны с неврогенным падением сердечно-сосудистого тонуса, а также, возможно, с мукоидным отеком сердечной мышцы и, нередко, с выпотом в перикард. На процесс ремоде-лирования миокарда при гипотиреозе также влияют дис-липидемия, гипоадипонектинемия, ожирение, возраст.
У пожилых больных имеют место изменения, свойственные атеросклерозу. Нередко имеется стенокардити-ческий синдром.
Дыхание у больных замедленно. Емкость легких в норме, но снижается при сочетании гипотиреоза с ожирением. Наблюдается склонность к инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей.
Язык нередко утолщен, по краям его имеются вдавле-ния от зубов (рис. 4). Аппетит снижен. Часто определяются гипо- и ахлоргидрия, значительно снижена концентрация пепсина в желудочном соке. Снижена двигательная активность желудка и кишечника. Это приводит к развитию атонических запоров.
Почечный кровоток, клубочковая фильтрация и секреторная способность канальцев снижены соответственно степени снижения основного обмена. Иногда может отмечаться протеинурия. В результате усиленной гидратации тканей имеет место олигурия.
Гипотиреоз, развившийся до полового созревания, вызывает задержку развития половых желез. У взрослых женщин нарушается менструальный цикл, вплоть до аменореи. Беременность наступает редко, часто происходят выкидыши. У мужчин снижаются влечение и потенция.
Со стороны красной крови чаще всего развивается гипохромная анемия, реже гиперхромная. Возникновение анемии при гипотиреозе имеет сложное происхождение. Предполагают, что при гипотиреозе укорачивается «жизнь» эритроцитов.
В лейкоцитарной формуле часто отмечаются лимфо-цитоз, эозинофилия. Скорость осаждения эритроцитов (СОЭ) ускорена. Свертывание крови повышено.
Нарушение углеводного обмена выражается в повышенной толерантности организма к углеводам, которые усиленно фиксируются в печени. Уровень сахара остается в пределах нижней границы нормы. При сахарной нагрузке отмечается низкая сахарная кривая и отсутствует глюкозурия. Некоторые исследователи считают, что на характер сахарной кривой влияет пониженная всасывательная способность кишечника.
При гипотиреозе нарушение жирового обмена приводит к ожирению, но оно никогда не бывает значительным. Это объясняется, с одной стороны, снижением притока жира с периферии к печени (из-за избыточной фиксации в ней гликогена) и его сгорания, а с другой - повышенной липофилии тканей.
Уровень холестерина крови у этих больных подвержен большим колебаниям, нередко его содержание повышено. Нарушается соотношение холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности. По-видимому, здесь играет роль пониженное выделение холестерина с желчью. Также есть указания о роли гормонов жировой ткани в развитии дислипидемии. Гиперлептинемия, гиперрезистинемия, гипоадипонектинемия при гипотиреозе, вероятно, имеют значение в нарушении обмена липидов. Отмечается также повышение триглицеридов и, в меньшей степени, фосфо-липидов. Нарушения липидного обмена обусловливают развитие атеросклероза. Компенсация гипотиреоза не всегда сопровождается нормализацией липидного обмена.
ЩЖ при гипотиреозе у взрослых в связи с длительным снижением функции либо гипотрофична, либо атрофична.
Продукция кортизола при первичном гипотиреозе нормальна или несколько снижена. Однако его содержание не отклоняется от нормы. Это связано со сниженным метаболизмом кортизола при гипотиреозе.
Также при гипотиреозе может снижаться содержание витамина D3 с максимальным снижением при декомпенсации заболевания.
Диагноз гипотиреоза нередко ставится с большим опозданием даже при выраженной клинической картине. По мнению многих эндокринологов, «его диагностика полна драматизма и далека от совершенства». По материалам Эндокринологического научного центра, в первый год от начала заболевания правильный диагноз ставится в 34% случаев, а у 9% больных до начала адекватного лечения проходит более 10 лет, так как ставятся диагнозы гипертонической болезни, хронического гломерулонефрита, ишемической болезни сердца. Учитывая неспецифичность многих симптомов гипотиреоза, особенно при легком его течении, важное значение приобретают лабораторные исследования.
Заболевание прогрессирует медленно. Если заболевание не лечить или лечить неадекватно, могут развиться осложнения (психозы, гипотиреоидная кома), накапливаться жидкость в серозных полостях.
Гипотиреоидную кому могут спровоцировать переохлаждение, хирургические вмешательства, острые инфекционные заболевания, стрессовые ситуации, прием барбитуратов и наркотиков. Утяжеление признаков гипотиреоза происходит постепенно и чаще развивается у пожилых больных с нелеченным гипотиреозом: нарастают слабость, апатия, сонливость, характерным признаком является гипотермия. Часто температура тела не превышает 34-35 °С, поэтому она не может быть измерена обычным термометром. Отмечаются брадикардия, крайне редкое дыхание, слабый пульс, низкое АД. Имеется олигурия. В крови снижено содержание натрия и хлоридов, повышено содержание мочевины. Также развиваются гиперкапния и гипоксия. Прогноз неблагоприятный: более половины больных погибают.
При врожденном гипотиреозе прогноз в отношении психического развития больного неблагоприятный: если не начато правильное лечение, оно развивается в первые месяцы жизни.
ЛЕЧЕНИЕ
В качестве заместительной терапии используют препараты, содержащие тиреоидные гормоны.
Чаще всего используют левотироксин. Он является прогормоном, лечебный эффект обусловлен превращением его в трийодтиронин в периферических тканях. Обладает продолжительным действием в течение 72 ч. Тироксин всасывается в кишечнике в пределах 60-80%, период его полураспада составляет 8 дней, а полностью он выводится из организма через 6 и более недель. После приема действие начинается на 2-3-й день.
Доза левотироксина рассчитывается исходя из массы тела. Полная поддерживающая доза левотироксина определяется из расчета 1,6 мкг на 1 кг тела, при тяжелой сопутствующей патологии - 0,9мкг/кг. Лечение начинают с небольших доз: у пожилых 12,5 мкг/сут, молодым можно сразу назначать 50 мкг, повышают дозу через 2 нед. Препарат принимают утром за 30 мин до еды. Затем дозу постепенно увеличивают до постоянной поддерживающей: у молодых пациентов в течение 3-4 нед, у пожилых - 2-3 мес. Цель заместительной терапии первичного гипотиреоза -поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 мМЕ/л у людей молодого возраста. Уровень ТТГ следует исследовать не ранее чем через 2 мес после изменения дозы.
Если при компенсации гипотиреоза не нормализовались показатели липидного профиля, необходимо назначать статины и фибраты. Также необходимо назначать препараты железа по 3 нед 2 раза в год.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России:
Вербовой Андрей Феликсович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии E-mail: andreyy.verbovoyy@rambler.ru
Шаронова Людмила Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии E-mail: lyuda163@.mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Вербовой А.Ф., Вербовая Н.И., Капралова И.Ю. Адипонек-тин, лептин и другие метаболические показатели у больных гипотиреозом. // Фарматека. 2014. № 10. С. 67-69.
2. Вербовой А.Ф., Вербовая Н.И., Капралова И.Ю. Содержание остеопротегерина и адипокинов при гипотиреозе у женщин. // Врач. 2014. № 8. С. 66-68.
3. Вербовая Н.И., Капралова И.Ю., Вербовой А.Ф. Содержание резистина и других адипокинов у больных гипотиреозом. // Терапевтический архив. 2014. № 10. С. 33-35.
4. Вербовой А.Ф., Капралова И.Ю. Уровень остеопротегерина и некоторых адипокинов при гипотиреозе. // Клиническая медицина. 2015. № 3. С. 48-52.
5. Вербовой А.Ф., Капралова И.Ю., Шаронова Л.А Содержание адипокинов и показатели эхокардиографии у женщин с гипотиреозом. // Клиницист. 2014. № 2. С. 17-21.
6. Вербовой А.Ф., Капралова И.Ю., Шаронова Л.А Содержание витамина D3 и некоторых адипокинов при гипотиреозе. // Медицина в Кузбассе. 2014. № 3. С. 42-45.
7. Гаркунова Л.В. Состояние сердечнососудистой системы у больных гипотиреозом в пожилом возрасте // Терапевтический архив. 2004. № 12. С. 97-99.
8. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. М.: Медицина, 2000. 632с.
9. Капралова И.Ю. Показатели липидного профиля и функциональное состояние миокарда у женщин с гипотиреозом. // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2014. № 2. С. 60-63.
10. Килейников Д.В. Влияние компенсации тиреоидного статуса на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных первичным гипотиреозом // Терапевт. 2014. № 1. С. 25-30.
11. Косарев В.В., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф. Справочник клинического фармаколога. Ростов-на-Дону.: «Феникс», 2011. 476с.
12. Моргунова Т.Б. Медико-социальные аспекты заместительной терапии гипотиреоза: факторы, влияющие на качество компенсации // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2010. Т. 6, № 2. С.62-67.
13. Петунина Н.А. Болезни щитовидной железы / Н.А. Петунина, Л.В. Трухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 216 с.
14. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз (руководство для врачей). М.: «РКИ Северо-пресс», 2004. 288с.
REFERENCES
1. Verbovoy A.F., Verbovaya N.I., Kapralova I.Yu. Adiponektin, leptin and other metabolic indicators at patients with a hypothyroidism. Pharmateka [Farmateka]. 2014; Vol 10: 67-9. (in Russian)
2. Verbovoy A.F., Verbovaya N.I., Kapralova I.Yu. The maintenance of an osteoprotegerin and adipokin at a hypothyroidism in women. Vrach [Doctor]. 2014; Vol. 8:66-8. (in Russian)
3. Verbovaya N.I., Kapralova I.Yu., Verbovoy A.F. The maintenance of a rezistin and other adipokin at patients with a hypothyroidism. Terapevticheskiy archiv [Therapeutic archive]. 2014; Vol. 10:33-5. (in Russian)
4. Verbovoy A.F., Kapralova I.Yu. Level of an osteoprotegerin and some adipokin at a hypothyroidism. Klinicheskaya meditsina [Clinical Medicine]. 2015; Vol. 3:48-52. (in Russian)
5. Verbovoy A.F., Kapralova I.Yu., Sharonova L.A. The maintenance of adipokin and indicators of an echocardiography at women with a hypothyroidism. Klinitsist [Clinician]. 2014; Vol. 2. P. 17-21. (in Russian)
6. Verbovoy A.F., Kapralova I.Yu., Sharonova L.A. The content of D3 vitamin and some adipokin at a hypothyroidism. Meditsina v Kuzbasse [Medicine in Kuzbass]. 2014; Vol. 3:42-5. (in Russian)
7. Garkunova L.V. Condition of cardiovascular system at patients with a hypothyroidism at elderly age. Terapevticheckiy arkhiv [Therapeutic archive]. 2004; Vol. 12:97-9. (in Russian)
8. Dedov 1.1., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endocrinology: Textbook. Moscow: Meditsina, 2000: 632 p. (in Russian)
9. Kapralova I.Yu. Indicators of a lipidic profile and functional condition of a myocardium at women with a hypothyroidism. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: news, views, education]. 2014; Vol. 2:60-3. (in Russian)
10. Kileynikov D.V. Compensation influence tireoidnogo the status on a functional state warmly-sosudistoy systems at patients with primary hypothyroidism. Terapevt [Therapist]. 2014; Vol. 1:25-30. (in Russian)
11. Kosarev V.V., Babanov S.A., Verbovoy A.F. Reference book of the clinical pharmacologist. Rostov-on-Don.: Feniks, 2011: 476 p. (in Russian)
12. Morgunova T.B. Medical and social aspects of replaceable therapy of a hypothyroidism: the factors influencing quality of compensation. Klinicheckaya i ekcperimental'naya tireoidologiya [Clinical and experimental tireoidology]. 2010; Vol. 6, N 2:62-7. (in Russian)
13. Petunina N.A. Diseases of thyroid gland. Moscow: GEOTAR-Media, 2011: 216 p. (in Russian)
14. Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Hypothyroidism (the guideline for doctors). Moscow: PM CeBepo-npecc, 2004: 288 p. (in Russian)
