CC BY
234DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.15-22
Синдром энтероколита, индуцированного пищевыми белками (FPIES): современные принципы диагностики и лечения на основании анализа положений международного консенсуса
И.Н.Захароваи, Ю.А.Дмитриева
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1 и[email protected]
Проблема своевременной диагностики и адекватной терапии пищевой аллергии у детей грудного и раннего возраста остается предметом многочисленных научных исследований. Вариабельность клинической картины, сложность интерпретации результатов лабораторных тестов, трудности дифференциальной диагностики между иммуноглобулин (Ig)E- и не IgE-опосредованными вариантами пищевой аллергии определяют необходимость разработки унифицированных рекомендаций по ведению пациентов, основанных на принципах доказательной медицины. В 2017 г. был опубликован международный консенсус по диагностике и лечению редкой формы пищевой аллергии у детей - синдрома энтероколита, индуцированного пищевыми белками (Food protein induced enterocolitis syndrome - FPIES). Основной целью разработки данного документа явилась необходимость обобщения существующих данных в отношении эпидемиологии и патофизиологии заболевания, а также определения единого диагностического подхода и тактики ведения пациентов. В статье проанализированы основные положения консенсуса, касающиеся патогенеза, клинической картины, диагностики и лечения данного состояния, а также представлена клиническая демонстрация пациента, страдающего хроническим FPIES. ключевые слова: энтероколит, индуцированный пищевыми белками, FPIES, пищевые аллергены, белки коровьего молока, гастроинтестиналь-ные проявления, диагностические критерии, неотложная терапия, диетотерапия, гидролизованные смеси, аминокислотные смеси, толерантность, провокационные пробы, клинический случай.
для цитирования: Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Синдром энтероколита, индуцированного пищевыми белками (FPIES): современные принципы диагностики и лечения на основании анализа положений международного консенсуса. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 15-22. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.15-22
The syndrome of enterocolitis, induced by dietary proteins (FPIES): modern principles of diagnosis and treatment based on an analysis of the provisions of international consensus
I.N.Zakharova^, Yu.A.Dmitrieva
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation.
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1
The problem of timely diagnosis and adequate therapy of food allergy in infants and young children remains the subject of numerous scientific studies. The variability of the clinical picture, the complexity of interpreting the results of laboratory tests, the difficulties of differential diagnosis between immunoglobulin (Ig) E- and non-IgE-mediated variants of food allergies determine the need for the development of unified recommendations for the management of patients based on evidence-based medicine. In 2017, an international consensus was published on the diagnosis and treatment of a rare form of food allergy in children -protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES). The main goal of the development of this document was the need to summarize existing data on the epidemiology and pathophysiology of the disease, as well as the definition of a single diagnostic approach and patient management tactics. The article analyzes the main provisions of consensus concerning the pathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment of this condition, as well as a clinical demonstration of a patient suffering from chronic FPIES.
Key words: enterocolitis, induced by food proteins, FPIES, food allergens, cow milk proteins, gastrointestinal manifestations, diagnostic criteria, emergency therapy, diet therapy, hydrolyzed mixtures, amino acid mixtures, tolerance, provocative tests, clinical case.
For citation: Zakharova I.N., Dmitrieva Yu.A. The syndrome of enterocolitis, induced by dietary proteins (FPIES): modern principles of diagnosis and treatment based on an analysis of the provisions of international consensus. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 15-22. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.15-22
Неуклонный рост аллергических заболеваний остается в центре внимания ученых в настоящее время. Вариабельность клинической картины, сложность интерпретации результатов лабораторных тестов, трудности дифференциальной диагностики между иммуноглобулин и не IgE-опосре-дованными вариантами аллергии определяют необходимость разработки унифицированных рекомендаций по ведению пациентов, основанных на принципах доказательной медицины [1]. К подобным регламентирующим документам можно отнести протокол диагностики и лечения аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста, разработанный группой экспертов Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрицио-логов (ESPGHAN) в 2012 г. [2], а также международный консенсус по диагностике и лечению энтероколита, индуцированного пищевыми белками, опубликованный в 2017 г. [3].
клинический пример
Мальчик от беременности, протекавшей на фоне токсикоза и угрозы прерывания. Роды первые, самостоятельные на 39-й неделе; масса тела при рождении 3250 г, длина тела 52 см. С рождения вскармливание ребенка осуществлялось смесью на основе белков коровьего молока, на этом фоне отмечались выраженные кишечные колики, в связи с чем проводилась терапия препаратами симетикона с умеренным положительным эффектом, диетотерапия не назначалась. Продукты прикорма введены с 6 мес, начиная с яблочного пюре и творога. На фоне расширения рациона на коже стали появляться высыпания, изначально расцененные как аллергические, что послужило основанием к повторной смене продуктов прикорма при сохранении в рационе исходной молочной смеси. В динамике генез сыпи был расценен как укусы насекомых, после смены матраса кроватки и постельного белья сыпь исчезла, однако реакция на продукты прикорма осталась
в виде выраженного беспокойства с последующим присоединением разжиженного осветленного стула. Амбулаторно по рекомендации педиатра проводилась терапия биопрепаратами, ферментами, сорбентами без эффекта. К году набор переносимых ребенком продуктов включал рис, брокколи, цветную капусту, кабачок, мясо кролика. Попытки расширения рациона приводили к развитию диареи.
Со второго года жизни ребенок был консультирован в крупных диагностических центрах Москвы, состояние расценивалось как проявления гастроинтести-нальной формы пищевой аллергии. При повторных исследованиях уровень общего IgE сыворотки стойко оставался в пределах нормы, повышения специфических IgE к пищевым аллергенам выявлено не было. Результаты комплексного лабораторно-инструменталь-ного обследования позволили исключить целиакию, воспалительные заболевания кишечника, муковисци-доз, заболевания поджелудочной железы, наследственные нарушения обмена веществ, гельминтозы и паразитарные инвазии в качестве причин гастроинтести-нальных проявлений. Результаты эндоскопического исследования (эзофагогастродуоденоскопия и коло-носкопия) не выявили патологических изменений слизистой верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), данные морфологического исследования продемонстрировали нормальное ворсинчатое строение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и отсутствие воспалительных изменений в слизистой терминальных отделов подвздошной и толстой кишки.
К возрасту 3 лет суточный набор продуктов в рационе был уменьшен в связи с развитием реакции на продукты, ранее входившие в рацион. К моменту обращения (4 года 3 мес) в рационе питания ребенка присутствовали лишь два продукта - индейка и рисовая каша. Суточный объем данных продуктов составлял 1200-1400 г и был распределен на 4 приема. Любые попытки расширения рациона приводили к ухудшению состояния с появлением диареи, периодически с примесью слизи и крови, эпизодов рвоты. Наиболее выраженная реакция отмечалась на молочные продукты, яйца, белый хлеб и растительное масло. При соблюдении строгой элиминационной диеты состояние ребенка оставалось удовлетворительным, стул регулярным оформленным. На фоне выраженных диетических ограничений в течение 1,5 года отмечено отставание в физическом развитии с развитием недостаточности питания. На момент осмотра (4 года 3 мес) рост ребенка составил 98 см, масса тела 12,2 кг, индекс массы тела 12,5 кг/м2 (коэффициент стандартного отклонения индекса массы тела 3,82).
Анализ клинико-анамнестических данных и результатов проведенных исследований позволил предполагать наличие у ребенка тяжелой формы пищевой аллергии - энтероколита, индуцированного пищевыми белками (Food protein-induced enterocolitis syndrome - FPIES).
FPIES относится к неотложным состояниям в педиатрии ввиду возможности развития серьезных осложнений, включая гиповолемический шок. Заболевание было впервые описано в середине 1970-х годов [4]. В качестве самостоятельной нозологической единицы FPIES был внесен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра лишь в октябре 2015 г. (К52.2). Данные о частоте заболевания остаются очень вариабельными. В 2011 г. опубликованы результаты единственного проспективного исследования, определившего частоту FPIES как 3 на 1 тыс. новорожденных (0,34%) за 2-летний период наблюдения в одной клинике Израиля [5].
Несмотря на тяжесть клинических проявлений, настороженность врачей к данному состоянию остается довольно низкой. Необходимость обобщения существующих данных в отношении эпидемиологии и патофизиологии FPIES, а также определения единого ди-
агностического подхода и тактики ведения пациентов легла в основу создания международного консенсуса [3].
Авторы консенсуса определяют FPIES как не ^Е-опо-средованный вариант пищевой аллергии, дебютирующий преимущественно на первом году жизни. Патогенетические механизмы развития FPIES включают участие антиген-специфических Т-лимфоцитов, ауто-антител и цитокинов, которые приводят к развитию воспалительных изменений в ЖКТ. Эксперты предполагают, что данный воспалительный процесс приводит к повышению проницаемости кишечной стенки и перераспределению жидкости между внутренней средой организма и просветом кишечника. Несмотря на то, что патогенез FPIES имеет не ^Е-опосредованный механизм, авторы консенсуса указывают на то, что у многих пациентов в качестве сопутствующей патологии могут отмечаться атопические заболевания, включая атопический дерматит, а также ^Е-опосредован-ные формы пищевой аллергии.
Анализируя имеющиеся данные, эксперты указывают на то, что наиболее частыми триггерами FPIES являются коровье молоко, соя и злаки (рис, овес). К значимым пищевым аллергенам относятся также рыба, яйца, мясо птиц и ракообразные. FPIES, индуцированный смесями на основе коровьего молока или соевого белка, в типичных случаях дебютирует в более раннем возрасте (<6 мес) по сравнению с вариантами заболевания, провоцируемыми другими продуктами (6-12 мес).
Клиническая картина и тяжесть FPIES зависят от дозы и частоты поступления пищевого аллергена в организм ребенка, а также возраста и индивидуальных особенностей пациента. В классическом остром варианте заболевание проявляется эпизодами неукротимой рвоты, возникающей обычно через 1-4 ч после приема определенных продуктов. Рвота часто сопровождается выраженной слабостью, бледностью, диареей. В тяжелых случаях состояние пациентов может осложняться развитием гипотермии, метгемоглобинемии, нарушением кислотно-щелочного состояния и гипотонией. Отсроченное появление симптомов после поступления аллергена с пищей и отсутствие сопутствующих кожных и респираторных проявлений являются диагностическим критерием, позволяющим дифференцировать FPIES и анафилаксию. Описанная выше клиническая картина отмечается преимущественно тогда, когда пищевой аллерген попадает в организм ребенка периодически или спустя определенный период его элиминации. Сопровождающая рвоту диарея, часто с примесью слизи и крови в стуле, развивается в некоторых случаях спустя 5-10 ч после попадания в организм аллергена и может сохраняться в течение суток. Симптомы острого FPIES обычно разрешаются в течение 24 ч после устранения аллергена из рациона, при этом между эпизодами обострения самочувствие пациентов с острым течением FPIES обычно не страдает, физическое развитие остается в пределах нормы.
Хроническое течение FPIES описано преимущественно у детей первых 4 мес жизни, находящихся на искусственном вскармливании смесями на основе коровьего молока или сои. По данным экспертов, хроническое течение FPIES отмечается при регулярном поступлении аллергена в организм ребенка, при этом клиническая картина характеризуется повторной рвотой, стойкой водянистой диареей и задержкой физического развития (табл. 1). Гипоальбуминемия и недостаточная прибавка массы тела у младенцев с га-строинтестинальными проявлениями пищевой аллергии могут служить предиктором развития хронического FPIES. В тяжелых случаях данное состояние может осложниться развитием дегидратации и гиповоле-мического шока (табл. 2). При элиминации причинного аллергена симптомы хронического FPIES исчезают, однако при повторном попадании в организм (случайном или в ходе проведении провокационных проб) в течение 1-4 ч инициируются симптомы ост-
таблица 1. клинические варианты FpIEs [3]
клинические варианты FpIEs характеристика
Возраст начала
Ранний Дети младше 9 мес
Поздний Дети старше 9 мес
Степень тяжести
Легкая-умеренная Повторная рвота (в сочетании или без диареи), бледность, умеренно выраженная слабость
Тяжелая Повторная рвота фонтаном (в сочетании или без диареи), бледность, слабость, дегидратация, гипотония, шок, метгемоглобинемия, метаболический ацидоз
Время возникновения и продолжительность симптомов
Острый Возникает при периодическом попадании аллергена в организм. Рвота начинается обычно спустя 1-4 ч, сопровождается слабостью и бледностью. Диарея может развиваться в течение 24 ч, обычно - через 5-10 ч после употребления аллергена. Исчезновение симптомов отмечается обычно в течение суток после устранения аллергена. В промежутке между приступами состояние ребенка удовлетворительное, отставания в физическом развитии обычно не наблюдается
Хронический Возникает при ежедневном попадании аллергена в организм (например, вскармливание смесью на основе коровьего молока или соевого белка). Симптомы включают повторную рвоту, стойкую диарею, недостаточную прибавку массы тела или отставание в развитии. Нормализация состояния обычно достигается в течение 3-10 дней после перевода на элиминационную диету; в тяжелых случаях может потребоваться проведение инфузионной терапии или временный перевод на парентеральное питание. Повторное введение причинного аллергена спустя период элиминационной диеты обычно приводит к развитию острых проявлений FPIES
Наличие IgE-антител
Классический вариант Специфические 1дЕ к пищевым аллергенам отсутствуют
Атипичный вариант Специфические 1дЕ к пищевым аллергенам присутствуют
таблица 2. клиническая характеристика легких и тяжелых форм острого FPIES [3]
легкий-среднетяжелый тяжелый
Клинические проявления обязательно присутствуют • Рвота (начало через 1-4 ч после употребления аллергена, продолжительность от 30 мин до 6 ч, могут быть эпизоды рвоты с примесью желчи) • Снижение физической активности • Бледность • Самостоятельное исчезновение симптомов; возможно проведение оральной регидратации в домашних условиях обязательно присутствуют • Рвота (начало через 1-4 ч после употребления аллергена, продолжительность от 30 мин до 6 ч), рвота фонтаном, повторная (>4 эпизодов), рвота желчью, позывы на рвоту • Снижение физической активности - от умеренной до выраженной слабости • Бледность • Дегидратация • Необходимость проведения инфузионной терапии
возможно • Умеренно выраженная водянистая диарея, возникает в течение 24 ч, может быть примесь крови в стуле возможно • Артериальная гипотония • Увеличение живота • Гипотермия • Водянистая диарея, возникает в течение 24 ч, может быть примесь крови в стуле • Необходимость госпитализации
Лабораторные параметры • Нейтрофильный лейкоцитоз • Тромбоцитоз • Примесь лейкоцитов или эозинофилов в кале • Нейтрофильный лейкоцитоз • Тромбоцитоз • Метаболический ацидоз • Метгемоглобинемия • Примесь лейкоцитов или эозинофилов в кале
рого FPIES. Ссылаясь на результаты исследований [6-9], авторы консенсуса указывают на то, что у младенцев первых 2 мес жизни с FPIES, индуцированным коровьим молоком или соей, достоверно чаще отмечаются диарея с примесью крови в стуле и отставание в физическом развитии по сравнению с детьми более старшего возраста, у которых единственным проявлением FPIES может быть рвота.
Анализ существующих научных данных позволил международным экспертам сформулировать основные положения консенсуса в отношении диагностики FPIES. Авторы документа указывают, что первичная диагностика должна строиться на анализе анамнестических данных и клинической картины, а также результатах диетодиагностики (исчезновение симптомов при элиминации причинного аллергена из рациона ребенка); табл. 3. Подробный сбор анамнеза в отношении характера специфических симптомов, времени их возникновения после употребления предполагаемого аллергена, состояния ребенка при повторном употреблении продукта в подавляющем большинстве случаев позволяет клинически диагностировать острый FPIES и опреде-
лить значимые пищевые аллергены. В случае возникновения сомнений на этапе первичной диагностики (преимущественно в отношении хронического FPIES) возможно использование провокационных тестов с пищевыми аллергенами. Провокационные пробы при этом должны быть четко обоснованными (потенциальная польза от их проведения должна превышать существующие риски) и проводиться строго в медицинских учреждениях под контролем специалистов.
В соответствии с международным консенсусом рутинное исследование уровня специфических ^Е с целью определения значимого в развитии FPIES аллергена не рекомендуется, поскольку патогенез данного состояния опосредован не ^Е-зависимыми механизмами. Однако аллергологическое обследование может быть рекомендовано пациентам с сопутствующими атопическими заболеваниями (атопическим дерматитом или ^Е-опосредованными вариантами пищевой аллергии). Кроме того, эксперты указывают на то, что существует определенная доля пациентов с так называемым атипичным FPIES, у которых при первичном обследовании все же могут быть выявлены специфиче-
таблица 3. диагностические критерии FpIEs [3]
Острый FPIES
Большие критерии • Рвота, возникающая в период от 1 до 4 ч после употребления аллергена, в отсутствие классических 1дЕ-опосредованных кожных или респираторных симптомов Малые критерии • Второй (или последующий) эпизод повторной рвоты, возникающий после употребления определенного продукта • Повторная рвота, возникающая спустя 1-4 ч после употребления аллергена • Выраженная слабость • Выраженная бледность • Необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии • Необходимость проведения внутривенной инфузионной терапии • Диарея, возникающая в течение 24 ч (обычно в течение 5-10 ч) • Артериальная гипотония • Гипотермия
Диагноз FPIES может быть выставлен при наличии у пациента 1 большого и 3 и более малых критериев. При наличии в анамнезе единичного эпизода возникновения характерных симптомов необходимо рассмотреть возможность проведения провокационных проб для подтверждения диагноза. Следует также учесть, что симптомы острого FPIES разрешаются обычно в течение нескольких часов после элиминации аллергена из рациона питания, что, в частности, позволяет дифференцировать единичный случай FPIES от эпизода острого гастроэнтерита, при котором симптоматика обычно сохраняется на протяжении нескольких дней. Между клиническими эпизодами FPIES, при элиминации причинного аллергена из рациона, состояние ребенка остается удовлетворительным, физическое развитие не страдает
Хронический FPIES
тяжелое течение • При регулярном употреблении определенных продуктов (например, молочной смеси) - развитие повторной прогрессирующей рвоты и диареи (часто с примесью крови в стуле), иногда в сочетании с развитием дегидратации и метаболического ацидоза среднетяжелое течение • Меньшее количество аллергена (например, в составе продуктов прикорма или грудного молока) приводит к периодической рвоте и/или диарее, часто в сочетании с отставанием в физическом развитии, но без развития дегидратации или метаболических нарушений Важным диагностическим критерием хронического FPIES являются разрешение клинических симптомов в течение нескольких дней после элиминации причинного аллергена из рациона и развитие клиники острого FPIES при повторном попадании аллергена в организм ребенка (рвоты в течение 1-4 ч, диареи в течение 24 ч). Диагноз хронического FPIES без проведения провокационных проб может оставаться сомнительным
ские IgE к причинным аллергенам. В данной группе детей клиническая симптоматика FPIES, как правило, сохраняется более продолжительно, что определяет необходимость раннего выявления подобных пациентов. Относительно недавно проведены два клинических исследования, целью которых явилось определение диагностической ценности пластырных тестов в определении причинного аллергена при FPIES [10, 11]. Результаты работ оказались довольно противоречивыми, что не позволило экспертам сделать однозначные выводы о значении данного исследования в диагностике FPIES. При проведении лабораторного обследования пациентов с хроническим FPIES могут быть выявлены анемия, гипоальбуминемия, нейтрофильный лейкоцитоз и эозинофилия [12]. Указанные изменения часто требуют проведения дифференциальной диагностики с септическим процессом при первичном обследовании. Дополнительными лабораторными маркерами FPIES могут являться тромбоцитоз, выявляемый в 65% случаев острого FPIES [13], а также метгемоглобинемия и метаболический ацидоз [14]. При исследовании кала у пациентов с острым FPIES часто выявляют наличие явной или скрытой крови, слизь и лейкоциты [4]. Аналогичные изменения отмечаются при хроническом FPIES часто в сочетании с появлением в кале эозино-филов, кристаллов Шарко-Лейдена и непереваренных остатков пищи [12].
Анализируя результаты проведенных исследований, авторы консенсуса не рекомендуют рутинное выполнение ультразвукового или рентгенологического исследования для диагностики FPIES ввиду отсутствия четких диагностических признаков FPIES.
Документированные изменения, выявленные при проведении эндоскопического исследования у пациентов с FPIES, включают отечность и гиперемию слизистой желудка, наличие эрозий в антральном отделе [15]. В отсутствие диареи у пациентов колоноско-пия может не выявить никаких патологических изменений [16-18]. У больных, страдающих диареей, при проведении эндоскопического исследования могут отмечаться смазанность сосудистого рисунка, спонтанная кровоточивость, эрозивные и язвенные дефекты
слизистой. При морфологическом исследовании био-птатов слизистой оболочки толстой кишки изменения варьируют от незначительной лимфоцитарной инфильтрации до выраженной полиморфноклеточной инфильтрации собственной пластинки и желез с наличием крипт-абсцессов, деструкцией поверхностного эпителия. В течение нескольких часов после употребления причинного аллергена обычно отмечаются выраженная гиперемия и кровоточивость слизистой. Морфологическая картина при этом характеризуется выраженными воспалительными изменениями со значительным количеством эозинофилов в клеточном инфильтрате [17]. При проведении морфологического исследования слизистой тонкой кишки у ряда пациентов может отмечаться частичная атрофия ворсин [19], при этом клинически энтеропатия характеризуется симптомами мальабсорбции углеводов, водянистой диареей, наличием в стуле непереваренных остатков пищи [4, 18]. Визуальные и морфологические изменения могут полностью исчезать в течение 2 дней после элиминации причинного аллергена из рациона ребенка [20].
Авторы консенсуса подчеркивают, что в настоящее время отсутствуют какие-либо четкие лабораторные критерии, позволяющие подтвердить диагноз FPIES, однако указывают на целесообразность комплексного обследования ребенка, в частности с целью исключения иных патологических состояний, имеющих сходную с FPIES клиническую симптоматику (табл. 4).
комплекс лечебных мероприятий
Формулируя основные рекомендации по ведению пациентов с FPIES, авторы консенсуса подчеркивают, что острый FPIES относится к неотложным состояниям в педиатрии, может осложняться развитием гиповолеми-ческого шока и требует незамедлительного начала терапии. Комплекс лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния и возрастом ребенка и включает в себя адекватную регидратацию (оральную или путем внутривенной инфузии), коррекцию нарушений кислотно-основного состояния, использование противо-рвотных препаратов и стероидных гормонов, дотацию
^ А
Friso
Frisolac Gold Pep AC
ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ
в диетотерапии тяжелых и среднетяжелых проявлений аллергии к белкам коровьего молока
На основе глубокого гидролизата казеина, без лактозы
98 % пептидов менее 2 кДа
Отсутствуют
иммунореактивные пептиды*
У 100% пациентов не вызывает lgE-реактивности*
Соответствует стандартам AAP, предъявляемым к лечебным гидролизатам**
Infant milk formulas differ regarding their allergenic activity and induction of T-cell and cytokine responses, HYPERLINK https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 27455132 Allergy. 201 7 Mar;72<3):416-424
An extensively hydrolysed casein-based formula for infants with cows' milk protein allerg/: tolerance/hypo-allergenicity and growth catch-up British Journal of Nutrition {2015), 113,1102-1112
f ►
Frisolac
GOLD
PEP AC
Сухая смесь для детей с аллергией к белкам коровьего молока
С 0 до месяцев
Продуктспециал ьнога медицинского ншмния Яетскогр питания
Масса нетто.
400г<? -
Горячая линия Friso: 8-800-333-25-08 Hotline.Friso<afrieslandcampina.com
Важно« замена ни«.
Лучшим питанием для ребенка является грудное молоко! Всемирная Организация Здравоохранения" рекомендует кормить малыша исключительно грудным молоком в первые 6 месяцев жизни и поддерживать грудное вскармливание в дальнейшем. Компания ФРИСЛАНДКАМПИНА РУ полностью поддерживает эти рекомендации. Необходимо информировать беременны* женщин и рожениц о преимуществах грудного вскармливания, способах повышения и поддержания лактации, обратить их внимание на то, что при подготовке к грудному вскармливанию, а также в период кормления грудью, маме нужно употреблять здоровую и сбалансированную пищу. Следует предупредить мам о том. что необоснованный переход на частичное питание смесью из бутылочки может негативно повлиять на грудное вскармливание, так как обратный переход к кормлению малыша грудью будет затруднен. При полном переходе на искусственное вскармливание необходимо информировать маму о финансовых последствиях такого решения: если ребенок полностью находится на искусственном вскармливании, то в неделю для его кормления потребуется более 1 упаковки {400 г) смеси. Если принято решение об искусственном вскармливании, необходимо проконсультировать женщину о методах правильного приготовления смеси (с использованием инструкции, указанной на упаковке продукта). *См «Международный свод правил по сбыту заменителей грудного молока», Всемирная организация Здравоохранения, Женева, 1981 г.
Информация только для медицинских работников
таблица 4. дифференциальная диагностика FPIES [3]
состояние клиническая характеристика
Инфекционный гастроэнтерит Контакт с больными в анамнезе, повышение температуры, единичный эпизод заболевания
Сепсис Инфузионная терапия в качестве монотерапии не приносит эффекта
Некротизирующий энтероколит Новорожденные и младенцы первого месяца жизни, быстрое нарастание клинической симптоматики, примесь крови в стуле, характерные изменения на рентгенограммах брюшной полости
Анафилаксия Симптомы появляются в течение нескольких минут - 2 ч после попадания аллергена в организм, повышение уровня общего и специфических 1дЕ, как правило, сопутствующие клинические проявления (например, уртикарная сыпь)
Пищевая непереносимость Характерный наследственный анамнез
Наследственные нарушения обмена веществ (нарушения цикла мочевины, мальабсорбция фруктозы, ацидемии, нарушения р-окисления жирных кислот, гиперинсулинизм-гипераммониемия, дефицит пируватдегидрогеназы, дефекты митохондриального окисления и т.д.) Задержка психомоторного развития, неврологические нарушения, органомегалия, реакция на употребление фруктов (при мальабсорбции фруктозы)
Непереносимость лактозы Клиническая картина развивается после употребления цельного молока или кисломолочных продуктов, содержащих лактозу, и характеризуется повышенным газообразованием, метеоризмом, диареей, рвотой
Неврологические заболевания (синдром циклических рвот) Отсутствует взаимосвязь с употребляемыми продуктами питания
Гастроэзофагеальный рефлюкс Симптоматика со стороны верхних отделов ЖКТ, рвота повторная, однако не настолько интенсивная (не приводит к развитию дегидратации)
Болезнь Гиршпрунга Задержка отхождения мекония, выраженное увеличение живота
Эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастроэнтерит Отсутствует четкая взаимосвязь с употребляемыми продуктами, клиника персистирует более стойко, нежели имеет эпизодический характер, рвота менее интенсивная, может отмечаться повышенный уровень специфических 1дЕ к пищевым аллергенам
Целиакия Отсутствует временная взаимосвязь между возникновением симптомов и употреблением продуктов, прогрессирующее нарастание синдрома мальабсорбции, повышенный уровень специфических антител в сыворотке
Иммунные энтеропатии (включая воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунную энтеропатию, поражение ЖКТ при первичных иммунодефицитных состояниях) Редко отмечаются в младенчестве. Отсутствует взаимосвязь с употреблением определенных продуктов
Пороки развития ЖКТ (включая незавершенный поворот кишечника, синдром Ледда и т.д.) Отсутствуют взаимосвязь с употребляемыми продуктами, характерные изменения на рентгенограмме брюшной полости
Коагулопатии Отсутствует взаимосвязь с употребляемыми продуктами
Недостаточность агантитрипсина Отсутствует взаимосвязь с употребляемыми продуктами, сопутствующее поражение печени
Первичные иммунодефициты Отсутствует взаимосвязь с употребляемыми продуктами, частые инфекционные заболевания
кислорода, коррекцию артериальной гипотонии, перевод ребенка на искусственную вентиляцию легких при наличии показаний (табл. 5).
FPIES легкой и средней степени тяжести может быть купирован амбулаторно при проведении оральной ре-гидратации. При тяжелом FPIES коррекция гиповоле-мии проводится путем инфузии глюкозо-солевых растворов (болюсами по 10-20 мл/кг, повторяя их по показаниям). Существуют данные о том, что разовая доза метилпреднизолона внутривенно (1 мг/кг, максимально 60-80 мг) может уменьшить активность Т-кле-точного иммунного ответа, однако к настоящему времени отсутствуют исследования, которые однозначно подтвердили бы целесообразность данной рекомендации [21]. Результаты двух исследований продемонстрировали эффективность внутривенного введения он-дансетрона - антагониста 5-НТ3-рецепторов серото-нина - с целью купирования рвоты при остром FPIES [22, 23]. Указывая на возможность использования данного препарата, авторы консенсуса призывают с осторожностью применять его у детей с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, учитывая возможность формирования удлиненного интервала QT на фоне терапии.
После стабилизации состояния ребенка в основе лечения FPIES лежит адекватная диетотерапия. У младенцев, находящихся на грудном вскармливании, авторы консенсуса рекомендуют продолжение кормления грудным молоком при условии элиминации из ра-
циона матери причинно значимых аллергенов. При сохранении симптомов, несмотря на соблюдение диеты матерью, необходимо рассмотреть возможность прекращения грудного вскармливания и перевода ребенка на лечебную смесь. В случае искусственного вскармливания ребенку показано назначение смеси на основе глубокого гидролиза белка [2, 24], такой как смесь на основе глубокого гидролизата казеина. Показано, что 80% детей с FPIES отвечают на диетотерапию глубоким гидролизатом казеина с разрешением симптомов в течение 3-10 дней [26, 27]. В случае неэффективности лечебного гидролизата около 10-20% детей могут потребовать перевода на аминокислотную смесь [2, 25, 27]. При FPIES, индуцированном изолированно белками коровьего молока, по мнению экспертов, может обсуждаться возможность вскармливания ребенка старше 6 мес соевыми смесями, однако с учетом возможности перекрестной аллергической реакции введение соевой смеси должно проводиться строго под медицинским наблюдением и четким контролем за переносимостью. В соответствии с консенсусом вскармливание цельным молоком или смесями на основе молока других животных (коз или овец) с целью диетотерапии FPIES не рекомендуется.
По имеющимся данным, у большинства младенцев FPIES провоцируется каким-то одним аллергеном, преимущественно коровьим молоком. При этом результаты крупного американского исследования проде-
таблица 5. терапевтическая тактика при остром FPIES [3]
степень тяжести
легкая среднетяжелая тяжелая
1-2 эпизода рвоты Отсутствует слабость Более 3 эпизодов рвоты и умеренно выраженная слабость Более 3 эпизодов рвоты, выраженная слабость, появление цианоза кожных покровов
• Попытка проведения оральной регидратации (грудное молоко, вода) • У детей старше 6 мес: рассмотреть возможность применения ондансетрона внутримышечно в разовой дозе 0,15 мг/кг (максимум до 18 мг) • У детей старше 6 мес: рассмотреть возможность применения ондансетрона внутримышечно в разовой дозе 0,15 мг/кг (максимум до 18 мг) • Постановка периферического венозного катетера для внутривенного введения физиологического раствора в объеме 20 мл/кг, повторить введение при необходимости • При выраженной вялости, сохранении/нарастании гипотонии, развитии шока, респираторного дистресс-синдрома -перевод ребенка в отделение интенсивной терапии • Мониторинг витальных функций • Контроль за состоянием ребенка в течение минимум 4-6 ч от появления симптомов • Выписка домой при условии, что ребенок может усваивать воду • Постановка периферического венозного катетера для внутривенного введения физиологического раствора в объеме 20 мл/кг, повторить введение при необходимости • У детей старше 6 мес введение ондансетрона внутривенно или внутримышечно в разовой дозе 0,15 мг/кг (максимум до 18 мг) • Рассмотреть возможность внутривенного введения метилпреднизолона, 1 мг/кг (максимум 60-80 мг) • Коррекция нарушений кислотно-основного состояния и электролитных нарушений • Коррекция метгемоглобинемии при наличии • Мониторинг витальных функций • Выписка через 4-6 ч от появления симптомов при условии, что ребенок может усваивать воду • Перевод пациента в отделение интенсивной терапии в случае развития тяжелой артериальной гипотонии, шока, выраженной вялости, респираторного дистресс-синдрома
монстрировали, что около 5-10% детей реагируют развитием клиники FPIES на 3 и более продуктов, а часть пациентов - на 6 и более аллергенов [25, 28]. Авторы консенсуса указывают на то, что у детей с FPIES, индуцированным белками коровьего молока или сои, риск развития реакции на последующие продукты прикорма (в частности на такие злаки, как рис или овес) остается высоким. При этом в соответствии с существующими рекомендациями отсроченное введение определенных продуктов прикорма в рацион (позже 6 мес) с целью профилактики FPIES не считается обоснованным [2, 29, 30]. Авторы консенсуса указывают на то, что прикорм у детей группы риска целесообразно начинать с овощей или фруктов с последующим постепенным введением мясных продуктов (красного мяса) и злаков. При отсутствии реакции при постепенном введении первых нескольких продуктов прикорма последующее расширение рациона может происходить более спокойно, при этом переносимость одного продукта из группы часто свидетельствует о возможной хорошей переносимости всей группы продуктов [31]. Каждый новый продукт целесообразно вводить изолированно от других с интервалом не менее 4 дней с целью контроля за возможной реакцией [32]. Эксперты подчеркивают необходимость индивидуального и тщательного планирования рациона питания ребенка, избегая неоправданных ограничений, с целью профилактики дефицитных состояний и стимуляции вкусовых ощущений. С учетом риска развития недостаточности питания у младенцев, страдающих FPIES, тактика ведения пациентов включает обязательный регулярный контроль параметров физического развития.
Обсуждая прогноз для пациентов, страдающих FPIES, авторы консенсуса указывают, что сроки формирования толерантности зависят от характера аллергена, а также имеют регионарные особенности. Результаты проведенных исследований демонстрируют, что формирование толерантности при FPIES, индуцированном белками коровьего молока или сои, наступает раньше, чем при FpIES, ассоциированном со злаками или другими продуктами. Средний возраст развития толерантности к злакам определяется как 35 мес, к другим продуктам - 42 мес, к белкам сои - 12 мес, варьируясь, по данным исследований, от 6 мес до 22 лет [25, 28, 33]. По данным крупного когортного исследования, проведенного в Израиле среди детей с FPIES, индуцированным белками коровьего молока, 60% пациентов сформировали толерантность к аллергену к 1 году, 75% - к 2 годам, 85% - к 3 годам [5]. По результатам исследования американских авторов средний возраст формирования толерантности к белкам
коровьего молока составил 5,1 года, по данным британских исследователей 2 5% пациентов с FPIES сохраняли клинические проявления до 8 лет [27, 34]. В то же время корейские авторы, применившие в своем исследовании провокационные тесты, указали на возможно более ранний возраст формирования толерантности к белками коровьего молока и сои (12 и 6 мес соответственно) [35]. Представляя доступные в настоящее время данные, авторы консенсуса указывают на необходимость проведения дополнительных хорошо организованных клинических исследований для изучения регионарной динамики FPIES.
Авторы консенсуса указывают на то, что до настоящего времени не определены оптимальные сроки проведения контрольных провокационных тестов с целью оценки формирования толерантности. Американские и корейские исследователи, использовавшие провокационные пробы в собственных исследованиях, указывают на возможные сроки от 12 до 18 мес с момента возникновения последнего эпизода FPIES [30, 35, 36].
Литература/References
1. Ванденплас И., Захарова И.Н., Дмитриева ЮА. Комментарии к практическим рекомендациям ESPGHAN по диагностике и лечению аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2016; 3: 7-12. / Vandenplas I., Zakharova I.N., Dmit-rieva Iu.A. Comments to the practical recommendations ESPGHAN diagnosis and treatment of allergy to cow's milk protein in infants and young children. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2016; 3: 7-12. [in Russian]
2. Koletzko S, Niggemann B, Arato A et al. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55 (2): 221-9.
3. Nowak-W^grzyn A, Chehade M, Groetch ME et al. International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome: Executive summary—Workgroup Report of the Adverse. Reactions to Foods Committee, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J Allergy Clin Immunol 2017; 139 (4): 1111-26.
4. Powell GK. Milk- and soy-induced enterocolitis of infancy. Clinical features and standardization of challenge. J Pediatr 1978; 93 (4): 553-60.
5. Katz Y, Goldberg MR, Rajuan N et al. The prevalence and natural course of food protein-induced enterocolitis syndrome to cow's milk: a large-scale, prospective population-based study. J Allergy Clin Immunol 2011; 127 (3): 647-53.
6. Burks AW, Casteel HB, Fiedorek SC et al. Prospective oral food challenge study of two soybean protein isolates in patients with possible milk or soy protein enterocolitis. Pediatr Allergy Immunol 1994; 5: 40-5.
7. Hwang JB, Sohn SM, Kim AS. Prospective follow-up oral food challenge in food protein-induced enterocolitis syndrome. Arch Dis Child 2009; 94: 425-8.
8. Nomura I, Morita H, Hosokawa S et al. Four distinct subtypes of non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies in neonates and infants, distinguished by their initial symptoms. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 685-8.
9. Morita H, Nomura I, Matsuda A et al. Gastrointestinal food allergy in infants. Aller-gol Int 2013; 62: 297-307.
10. Fogg MI, Brown-Whitehorn TA, Pawlowski NA, Spergel JM. Atopy patch test for the diagnosis of food protein-induced enterocolitis syndrome. Pediatr Allergy Immunol 2006; 17: 351-5.
11. Jarvinen KM, Caubet JC, Sickles L et al. Poor utility of atopy patch test in predicting tolerance development in food protein-induced enterocolitis syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol 2012; 109: 221-2.
12. Hwang JB, Lee SH, Kang YN et al. Indexes of suspicion of typical cow's milk protein-induced enterocolitis. J Korean Med Sci 2007; 22: 993-7.
13. Mehr S, Kakakios A, Frith K, Kemp AS. Food protein-induced enterocolitis syndrome: 16-year experience. Pediatrics 2009; 123: e459-64.
14. Murray K, Christie DL. Dietary protein intolerance in infants with transient methemoglobinemia and diarrhea. J Pediatr 1993; 122: 90-2.
15. Coello-Ramirez P, Larrosa-Haro A. Gastrointestinal occult hemorrhage and gastro-duodenitis in cow's milk protein intolerance. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1984; 3: 215-8.
16. Halpin TC, Byrne WJ, Ament ME. Colitis, persistent diarrhea, and soy protein intolerance. J Pediatr 1977; 91: 404-7.
17. Vandenplas Y, Edelman R, Sacre L. Chicken-induced anaphylactoid reaction and colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 19: 240-1.
18. Powell GK. Food protein-induced enterocolitis of infancy: differential diagnosis and management. Comp Ther 1986; 12: 28-37.
19. Chung HL, Hwang JB, Park JJ, Kim SG. Expression of transforming growth factor beta1, transforming growth factor type I and II receptors, and TNF-alpha in the mucosa of the small intestine in infants with food protein-induced enterocolitis syndrome. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 150-4.
20. Gryboski J. Gastrointestinal milk allergy in infancy. Pediatrics 1967; 40: 354-62.
21. Sicherer SH. Food protein-induced entercolitis syndrome: clinical perspectives. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 45-9.
22. Holbrook T, Keet CA, Frischmeyer-Guerrerio PA, Wood RA. Use of ondansetron for food protein-induced enterocolitis syndrome. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 1219-20.
23. Sopo SM BA, Greco M, Monaco S. Ondansetron for food protein-induced enterocolitis syndrome. Int Arch Allergy Immunol 2014; 164: 137-9.
24. Boyce JA, Assa'ad A, Burks AW et al Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAID-sponsored Expert Panel Report. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 1105-18.
25. Caubet JC, Ford LS, Sickles L et al. Clinical features and resolution of food protein-induced enterocolitis syndrome: 10-year experience. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 382-9.
26. Diagnosis and rationale for action against cow's milk allergy (DRACMA) guidelines World Allergy Organization. 2010.
27. Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Wood RA, Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins. Pediatrics 2003; 111: 829-35.
28. Ruffner MA, Ruymann K, Barni S, Cianferoni A Food protein-induced enterocolitis syndrome: insights from review of a large referral population. J Allergy Clin Immunol Pract 2013; 1: 343-9.
29. Fleischer DM, Spergel JM, Assa'ad AH, Pongracic JA. Primary prevention of allergic disease through nutritional interventions. J Allergy Clin Immunol Pract 2013; 1: 29-36.
30. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy 2014; 69: 1008-25.
31. Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome: case presentations and management lessons. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 149-56.
32. Groetch M, Henry M, Feuling MB, Kim J. Guidance for the nutrition management of gastrointestinal allergy in pediatrics. J Allergy Clin Immunol Pract 2013; 1: 323-31.
33. Nomura I, Morita H, Hosokawa S et al. Cluster analysis revealed four distinct subtypes of non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies in neonates and infants, distinguished by their initial symptoms. Allergy 2011; 66: 395.
34. Meyer R, Fleming C, Dominguez-Ortega G et al. Manifestations of food protein induced gastrointestinal allergies presenting to a single tertiary paediatric gastroenterology unit. World Allergy Org J 2013; 6: 13.
35. Hwang JB, Sohn SM, Kim AS. Prospective follow-up oral food challenge in food protein-induced enterocolitis syndrome. Arch Dis Child 2009; 94: 425-8.
36. Jarvinen K, Nowak-Wegrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome: current management strategies. J Allergy Clin Immunol Pract 2013; 1: 317.
сведения об авторах
захарова ирина николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО, засл. врач России. E-mail: [email protected]
дмитриева Юлия Андреевна - канд. мед. наук, ассистент каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО
