CC BY
4ПЕДИАТРИЯ I
40. Visness C. M., London S. J., Daniels J. L., Kaufman J. S. et al. Association of obesity with IgE levels and allergy symptoms in children and adolescents: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006 // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. Vol. 123. N 5. P. 1163-1169.
41. Visness C. M., London S. J., Daniels J. L., Kaufman J. S. et al. Association of childhood obesity with atopic and nonatopic asthma: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2006 // J. Asthma. 2010. Vol. 47. N 7. P. 822-829.
42. Von Kries R., Hermann M., Grunert V. P., von Mutius E. Is obesity a risk factor for childhood asthma? // Allergy. 2001. Vol. 56. N 4. P. 318-322.
43. Weiss S. T., Shore S. Obesity and asthma: directions for research // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. Vol. 169. N 8. P. 963-968.
44. Weng S. F., Redsell S. A, Nathan D., Swift J. A. et al. Estimating overweight risk in childhood from predictors during infancy // Pediatrics. 2013. Vol. 132. N 2. P. e414-421.
45. World Health Organization. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: A comprehensive approach, 2007. 155 p.
46. Xystrakis E., Kusumakar S., Boswell S., Peek E. et al. Reversing the defective induction of IL-10-secreting regulatory T cells in glucocorti-coid-resistant asthma patients // J. Clin. Invest. 2006. Vol. 116. N 1. P. 146-155.
47. Yoo S., Kim H. B., Lee S. Y., Kim B. S. et al. Association between obesity and the prevalence of allergic diseases, atopy, and bronchial hyperresponsiveness in Korean adolescents // Int. Arch. Allergy Immunol. 2011. Vol. 154. N 1. P. 42-48. H
Библиографическая ссылка:
Суровенко Т. Н., Глушкова Е. Ф., Лусс Л. В., Шартанова Н. В. Бронхиальная астма и ожирение. Все начинается с детства // Доктор.Ру. 2016. № 6 (123). С. 12-17.
Синдром бронхиальной обструкции у подростка после струмэктомии
Т. В. Спичак1, 2, О. Ф. Лукина3
1 Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздрава России
2 Детский центр диагностики и лечения имени Н. А. Семашко, г. Москва
3 Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева Минздрава России, г. Москва
Цель статьи: продемонстрировать клинический случай синдрома бронхиальной обструкции в подростковом возрасте, имеющего необычную причину — развитие переменной экстраторакальной обструкции вследствие пареза голосовых связок после тотальной струмэктомии.
Основные положения. Синдром бронхиальной обструкции у ребенка может быть связан с внешними (эффект сдавления) или внутренними факторами (воспаление, бронхоконстрикция, обтурация просвета дыхательных путей, нейрогенные нарушения). Алгоритм диагностики причины этого патологического состояния определяется выявлением затруднения вдоха или выдоха при аускультации, данными анамнеза и традиционных методов обследования, включая исследование функции внешнего дыхания и рентгенографию органов грудной клетки.
Заключение. В отдельных случаях, для установления редких причин синдрома бронхиальной обструкции, необходимо междисциплинарное сотрудничество детских аллергологов, пульмонологов, специалистов по функциональной диагностике и оториноларингологов. Ключевые слова: синдром бронхиальной обструкции, экстраторакальная обструкция, парез голосовых связок, дети.
Bronchial Obstruction Following Thyroidectomy in Adolescent Patient
T. V. Spichak1' 2, O. F. Lukina3
11. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia
2 N. A. Semashko Children's Diagnostic and Treatment Center, Moscow
3 Dmitry Rogachyov Federal Scientific and Clinical Center for Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, Moscow
Purpose of the Paper: To describe the clinical case of bronchial obstruction in an adolescent, whose condition was caused by an unusual problem — intermittent extrathoracic airway obstruction due to vocal-cord paresis that followed a total thyroidectomy. Key Points: In pediatric patients, bronchial obstruction can be caused by external (compression) or internal (inflammation, bronchoconstriction, airway blockage, or neurogenic disorders) factors. The diagnostic algorithm to identify the cause of this disorder depends on auscultation findings suggesting difficulty in inhalation or exhalation, medical history, and data obtained from conventional examinations, including pulmonary-function tests and chest X-rays.
Conclusion: In certain cases, multidisciplinary interaction of pediatric allergy specialists, pulmonologists, specialists in functional diagnostics, and otolaryngologists is required in order to identify rare causes of bronchial obstruction. Keywords: bronchial obstruction, extrathoracic obstruction, vocal cord paresis, children.
Все затруднения дыхания, возникающие у детей, можно i хоконстрикция, обтурация просвета дыхательных путей, разделить на связанные с внешними (эффект сдавле- j нейрогенные нарушения). Диагностический алгоритм и ния) или внутренними факторами (воспаление, брон- i спектр необходимых методов исследования в каждом кон-
Лукина Ольга Федоровна — д. м. н., профессор, врач отделения функциональной диагностики, главный научный сотрудник отделения клинической физиологии ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1. E-mail: olga.lukina@fccho-moscow.ru (Окончание на с. 18.)
| PEDIATRICS
кретном случае определяются прежде всего результатами аускультации, выявляющей затруднение вдоха или выдоха. Определенную корректировку в диагностический процесс вносят анамнестические данные больного (указания на аллергию, связь с эпизодом аспирации инородного тела или поперхиванием и кашлем во время еды и т. д.) и результаты традиционных методов обследования, включая исследование ФВД и рентгенографию органов грудной клетки.
Удлиненный выдох, сопровождающийся сухими и/или влажными разнокалиберными хрипами, определяется как синдром бронхиальной обструкции, которому педиатры уделяют наибольшее внимание. Причины синдрома повторной бронхиальной обструкции у дошкольников достаточно многочисленны, хорошо известны и, как правило, не представляют серьезных диагностических проблем. Среди них наиболее типичными являются перенесенные респираторные вирусные инфекции, особенно КБУ- и риновирусной этиологии, и бронхиальная астма. К более редким причинам относят аспирацию инородного тела или хроническую аспирацию пищи, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, трахеопи-щеводный свищ и некоторые другие [1-3, 6, 7].
Появление синдрома повторной бронхиальной обструкции в подростковом возрасте исключает большинство из перечисленных причин. Однако добавляет к спектру заболеваний для дифференциальной диагностики, помимо астмы, токсический или гиперсенситивный пневмонит, опухоли бронхов и ряд других факторов. Например, оперативные вмешательства на щитовидной железе являются причиной 60% случаев пареза голосовых связок, приводящего к затруднению прохождения воздуха по дыхательным путям и нарушению вентиляционной функции легких [4].
Выяснение причины затруднения прохождения воздуха по дыхательным путям и возникающих при этом вентиляционных нарушений невозможно без участия специалиста по функциональной диагностике и анализа показателей кривой «поток — объем», выявляющего признаки экстраторакальной обструкции. При переменной экстраторакальной обструкции, которая может наблюдаться в случаях паралича голосовых связок и увеличения щитовидной железы, возникает избирательное ограничение воздушного потока при вдохе. Во время выдоха давление внутри дыхательных путей увеличивается и превышает атмосферное, поэтому экспираторный поток меняется мало. При вдохе наблюдается обратная картина: атмосферное давление, воздействующее на зону поражения снаружи, значительно превышает давление в дыхательных путях, что приводит к снижению инспираторных потоков [5].
Цель статьи: демонстрация клинического случая синдрома бронхиальной обструкции в подростковом возрасте, имеющего необычную причину — развитие переменной экстраторакальной обструкции вследствие пареза голосовых связок после тотальной струмэктомии.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Анна М., 14 лет, проживающая в Москве, 13 марта 2015 г. обратилась к пульмонологу Детского центра диагностики и лечения им. Н. А. Семашко (директор — к. м. н. А. Ю. Нес-теровская) с жалобами на затрудненное дыхание после быстрой ходьбы и при подъеме по лестнице, появив-
шееся после операции по поводу диффузного токсического тиреоидита.
Анамнез жизни. Девочка от второй беременности (первая закончилась медицинским абортом), протекавшей с явлениями токсикоза на протяжении первых 6 месяцев. Роды в срок, со стимуляцией. Оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. В возрасте 1 года был диагностирован ДЦП с левосторонним гемипарезом, по поводу которого в дальнейшем девочка регулярно получала лечение в детской психоневрологической больнице № 18 (Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента здравоохранения города Москвы). В аллергоанамнезе — эпизод лекарственной аллергии (кожная сыпь) на комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты. Респираторными заболеваниями болела редко. Перенесла ротавирусную инфекцию и ветряную оспу. Семейный анамнез отягощен: у мамы ребенка аутоиммунный тиреоидит, нейродермит.
Анамнез болезни. 18.02.2014 произведена тотальная струмэктомия по поводу диффузного токсического тирео-идита. В послеоперационном периоде развилась афония, голос восстановился лишь через 6 месяцев. Во время реабилитации отмечалась аллергическая сыпь на вводившиеся медикаменты (какие — неизвестно, так как мать отказалась от дальнейшей терапии), появилось затрудненное дыхание при быстрой ходьбе. При исследовании ФВД (06.03.2015) выявлены комбинированные (рестриктивные и обструктивные) вентиляционные нарушения: ФЖЕЛ — 72%; ОФВ1 — 74%; максимальная объемная скорость экспираторного потока в интервале 25-75% ФЖЕЛ (МОС25_75) — 69%; пиковая скорость выдоха (ПСВ) — 51%; проба с сальбута-молом отрицательная. По данным ЭхоКГ, морфофункцио-нальные параметры сердца в пределах нормы, фальшхорда в полости левого желудочка, пролапс митрального клапана 0-1 степени без регургитации. Так как явной связи бронхиальной обструкции с астмой не прослеживалось, а проба с сальбутамолом была отрицательной, рекомендовалась консультация детского пульмонолога.
При осмотре общее состояние средней тяжести. Физически хорошо развита. Незначительные ограничения движения в левой руке и ноге (последствия левостороннего гемипареза), небольшая заторможенность. Девочка учится в обычной школе, успеваемость ниже средней. Кожные покровы чистые, без признаков акроцианоза. Периферические лимфоузлы без особенностей. Зев не гиперемирован, чист. Миндалины гипертрофированы (II степень), лакуны глубокие. Кашля, одышки в покое нет. Частота дыхания — 16 в минуту. Слышны дистанционные хрипы, перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Вдох и выдох умеренно затруднены, «музыкальные» хрипы выслушиваются на вдохе и выдохе. Сердечная деятельность удовлетворительная, выслушивается негрубый систолический шум.
С учетом наличия у ребенка лекарственной аллергии, комбинированных (рестриктивных и обструктивных) вентиляционных нарушений, выявленных при исследовании ФВД, а также аутоиммунных заболеваний в семейном анамнезе (аутоиммунный тиреоидит у матери) был проведен расширенный диагностический поиск. Помимо исключения сужения дыхательных путей с помощью современных методов
Спичак Татьяна Владимировна — д. м. н., профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России; консультант-пульмонолог ДЦДЛ им. Н. А. Семашко. 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. E-mail: tv.spichak@mail.ru (Окончание. Начало см. на с. 17.)
18 | Doctor.| Pediatrics No. 6 (123) / 2016
ПЕДИАТРИЯ |
лучевой диагностики, выполнялся комплекс исследований для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы, токсического или гиперсенситивного пневмонита.
При лабораторном исследовании гуморального иммунитета: IgM — 108 мг% (норма — 104 ± 46 мг%); IgA — 126 мг% (норма — 168 ± 54 мг%); IgG — 1150 мг% (норма — 1217 ± 261 мг%); общий IgE — 52 МЕ/мл (норма — до 100 МЕ/мл); циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) — 115 Мв (норма — 109-352 Мв).
При исследовании ФВД сохранялись умеренно выраженные генерализованные нарушения бронхиальной проходимости: ФЖЕЛ — 90%; ОФВ — 78%; МОС — 65%; МОС —
1 25 50
53%; МОС — 38%; МОС — 51%; ПСВ — 62%. Индекс
75 25-75
Генслера (ОВФ1/ФЖЕЛ) — 88%. Визуальный анализ кривой «поток — объем» выявил признаки переменной экстраторакальной обструкции: при повторных маневрах вдоха-выдоха ФЖЕЛ вдоха практически не меняется (рис.). Проба с саль-бутамолом положительная: прирост ОФВ1 — 10% (+ 270 мл), но кривые вдоха до и после ингаляции практически не меняются. Диффузионная способность легких, определенная методом одиночного вдоха (англ. Diffusion Single Breath), в границах нормы (76% от должного значения).
КТ области шеи и легких: патологических изменений в области шеи и легочных структурах не найдено.
Особенностями данного случая являются появление жалоб на затрудненное дыхание в подростковом возрасте и временная связь с перенесенной операцией на щитовидной железе, а также присутствие аускультативных признаков затруднения как вдоха, так и выдоха.
Проведенное обследование позволило исключить органические изменения в области шеи и легочной ткани. Нормальный уровень общего IgE, несмотря на положительную пробу с сальбутамолом, указывал на неаллергический генез бронхиальной обструкции.
Отсутствие изменений в легочной ткани при КТ легких, нормальные показатели гуморального иммунитета и ЦИК, а также отсутствие признаков гипоксемии, рестриктивных нарушений и нормальная диффузионная способность легких при исследовании ФВД свидетельствовали об отсутствии связи бронхиальной обструкции с токсическим и гиперсенситивным пневмонитом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зайцева С. В., Муртазаева О. А. Синдром бронхиальной обструкции у детей // Трудный пациент. 2012. Т. 10. № 2-3. С. 34-40.
2. Куличенко Т. В. Респираторная синцитиальная вирусная инфекция у детей: новые исследования // Педиатр. фармакология. 2009. Т. 6. № 6. С. 70-76.
3. Спичак Т. В. Вирусные бронхиолиты и их последствия в детском возрасте // Педиатрия. 2013. Т. 92. № 3. С. 89-96.
4. Филатова Е. А. Реабилитация голоса при парезах гортани и стойкой гипотонусной дисфонии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ярославль, 2015. 23 с.
Рис. Кривая «поток — объем» форсированного выдоха больной Анны М., 14 лет. Примечание. Верхняя часть кривой — выдох, нижняя часть кривой — вдох
- исходная наилучшая кривая
- кривая после ингаляции сальбутамола (200 мг
через спейсер)
поток, л/с
Лишь при анализе кривой «поток — объем» сохранявшиеся у больной умеренно выраженные генерализованные нарушения бронхиальной проходимости нашли объяснение, что позволило сформулировать окончательный диагноз: «Переменная экстраторакальная обструкция. Парез голосовых связок после тотальной струмэктомии?»
Диагноз пареза голосовых связок был в последующем подтвержден в ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России». Выполнено оперативное вмешательство на голосовых связках для расширения голосовой щели и восстановления вентиляционной функции легких.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенный пример расширяет клинический опыт и демонстрирует необходимость тесного междисциплинарного сотрудничества детских аллергологов, пульмонологов, специалистов по функциональной диагностике, а также оториноларингологов для установления редких причин синдрома бронхиальной обструкции.
5. Чучалин А. Г., Айсанов З. Р., Чикина С. Ю., Черняк А. В. и др. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии // Пульмонология. 2014. № 6. С. 11-24.
6. Brand P. L., Baraldi E., Bisgaard H., Boner A. L. et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach // Eur. Respir. J. 2008. Vol. 32. N 4. Р. 1096-1110.
7. Jartti T., Korppi M., Ruuskanen O. The clinical importance of rhinovirus-associated early wheezing// Eur. Respir. J. 2009. Vol. 33. N 3. P. 707-708. Ш
Библиографическая ссылка:
Спичак Т. В., Лукина О. Ф. Синдром бронхиальной обструкции у подростка после струмэктомии // Доктор.Ру. 2016. № 6 (123). С. 17-19.
