CC BY
22УДК 616.5
DOI: 10.24412/1999-6780-2022-2-24-27
СИМУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПРЕПОДАВАНИИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
Разнатовский К.И. (зав. кафедрой), Корнише-ва В.Г. (профессор кафедры)*, Вашкевич A.A. (доцент), Чаплыгин A.B. (доцент), Котрехова Л.П. (доцент)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (кафедра дерматовенерологии), Санкт-Петербург, Россия
Целью симуляционного обучения дерматовенерологии является формирование профессиональных компетенций (умений и навыков), необходимых для самостоятельной работы врача. Наглядные пособия для отрабатывания практических навыков включают муляжи, презентации клинических случаев, фотографии, таблицы первичных и вторичных элементов сыпи, основных пато-гистологических процессов в коже, схем обследования дерматологического пациента, гистологических препаратов и набор ситуационных задач. Симуляционный курс «Неотложная помощь» в программе обучения врачей по специальности «Дерматовенерология» способствует поддержанию необходимых практических умений по оказанию помощи при неотложных и экстремальных состо-яниях. В статье представлен обзор имитационных технологий в дерматологии.
Ключевые слова: симуляционное обучение в дерматологии, имитационные методы, формирование практических компетенций
SIMULATION TECHNOLOGIES IN TEACHING DERMATOVENEREOL-OGY
Raznatovsky K.I. (head of the department), Kor-nisheva V.G. (professor of the department), Vashkevich A.A. (associate professor), Chap-lygin A.V. (associate professor), Kotrekhova L.P. (associate professor)
North-Western State Medical University named after I.I. Mech-nikov (Department of Dermatovenereology), St. Petersburg, Russia
The purpose of simulation training in dermatovenereology is the formation of professional competencies (skills and abilities) necessary for the independent work of a doctor. Visual aids for practicing practical skills include models, presentations of clinical cases, photographs, tables of primary and secondary elements of the rash, the main pathological processes in the skin, examination schemes for a dermatológica! patient, histological preparations and a set of situational
* Контактное лицо: Корнишева Вера Гавриловна, e-mail: v.g.kornisheva@gmail.com
tasks. The simulation course "Emergency Care" in the training program for doctors in the specialty "Dermatovenereology" helps to maintain the necessary practical skills to provide assistance in emergency and extreme conditions. The article presents an overview of simulation technologies in dermatolo-
Key words: simulation training in dermatology, simulation methods, development of practical competencies
Основные изменения в системе медицинского образования - это внедрение профессиональных стандартов, непрерывного медицинского образования (НМО) и аккредитация специалистов. По завершении разных этапов медицинского образования проводится аккредитация — «экзамен» врача на соответствие профессиональным стандартам (знаний, умений и навыков). Система оценивания включает: тестирование обучающегося, решение ситуационных задач, демонстрацию практических навыков в стандартизированных симулированных условиях и анализ портфолио. Обучение работника с применением дистанционных и симуляционных образовательных технологий проводится в течение всех 5 лет [1].
На основании требований федерального государственного образовательного стандарта высшего образования, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации (РФ) от 25.08.2014 г. № 1074, и профессионального стандарта «Врач-дерматовенеролог», утвержденного приказом Министерства труда РФ от 14.03.2018 г. № 142н, на кафедре дерматовенерологии была разработана программа «Практика по получению навыков по специальности в симуляционных условиях» по специальности 31.08.32 «Дерматовенерология».
Целью практики является формирование профессиональных компетенций (умений и навыков), необходимых для самостоятельной работы врача-дерматовенеролога.
Приобретение компетенций (набора знаний, навыков и отношений, требующихся для выполнения работы на профессиональном уровне) считается фундаментальной частью медицинской подготовки. Компетенции дерматолога должны включать в себя, в дополнение к эффективному клиническому опросу и подробному описанию кожных поражений, диагностику, дифференциальный диагноз, лечение распространенных кожных заболеваний и опухолей.
Задачами являются формирование и отработка практических навыков для закрепления компетенций, необходимых для самостоятельной работы в качестве врача-дерматовенеролога, включающие в себя способность/готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм (в соответствии с Международной статистической классификацией болезней) и проблем, связанных со здоро-
вьем. Симуляционные методы преподавания применяются при подготовке врачей-дерматовенерологов, в аккредационных циклах непрерывного медицинского образования (НМО). Клинические ординаторы должны определять первичные и вторичные морфологические элементы сыпи, дать характеристику клинической картины поражения кожи, применяя стандартную схему описания локального статуса, и овладеть специальными приемами обследования дерматологического больного (пальпация, поскабли-вание, диаскопия). Контроль уровня знаний осуществляется посредством решения задач (тест-контроль письменный или компьютерный) и коррекции допущенных ошибок. Наглядные пособия для отрабатывания практических навыков включают муляжи, презентации клинических случаев, фотографии, таблицы первичных и вторичных элементов сыпи, основных патогистологических процессов в коже, схем обследования дерматологического пациента, локального статуса дерматологического пациента, гистологических препаратов и набор ситуационных задач. Также выполняется самостоятельная работа с электронными интерактивными образовательными модулями. Профессиональные компетенции можно приобрести во время обучения в стационаре или на амбулаторном приеме. В существующих законах и стандартах, регламентирующих подготовку медицинских работников (Федеральный закон РФ №323-Ф3 от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федеральные государственные требования к подготовке специалистов на послевузовском этапе), показано, что практическая подготовка последних обеспечивается путем их участия в осуществлении медицинской деятельности под контролем работников образовательных организаций. Пациент должен быть проинформирован и вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. Получить согласие больного на участие в оказании ему медицинской помощи студентов и ординаторов становиться всё труднее.
Обучение на основе моделирования является широко используемым инструментом экспериментального обучения. Муляж — одна из таких техник. Применение восковых моделей в учебном процессе по дерматологии началось с 19 столетия. Профессор Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии В.М. Тарновский считал важнейшим элементом в преподавании демонстративность лекций и практических занятий, что имело важное значение в изучении сифилидологии, где требовалось выработать у учащихся навыки в распознавании многообразных проявлений сифилиса на коже и слизистых оболочках и их дифференцирование. В.М. Тарновский организовал при кафедре сифилидологии «собрание учебных муляжей». Первый муляжный музей в России был организован в Военно-медицинской академии в конце XIX в. В учебном процессе широко ис-
пользовали наглядные пособия в виде восковых слепков, рисунков и атласов. Эти методы преподавания кожных и венерических болезней стали широко внедряться на всех медицинских факультетах университетов. В настоящее время, несмотря на широкое использование в преподавании дерматологии и венерологии современных технических средств (цветные слайды, фотографии, видеофильмы, мультимедийные установки), муляжи остаются незаменимым пособием, передающим рельефное изображение очага поражения с мельчайшими подробностями патологического процесса на коже и слизистых оболочках. Муляжи не только обладают художественной ценностью, но и представляют собой удивительно качественное хранилище историй болезни для медиков многих поколений [2]. В работе кафедры применяются симуляционные методики преподавания дерматоскопии, видеодерматоскопии, трихоскопии, телемедицины.
В настоящее время появились новые имитационные технологии [3]. С помощью муляжа, специально изготовленного предмета, имитирующего оригинал, создаются специальные эффекты для воспроизведения различных болезненных процессов. Появившаяся в 1960-х годах методология «симулированный пациент» (СП) широко применяется в симу-ляционном обучении и оценке обучения медицинским профессиям. Используются симуляторы (например, родоразрешение), тренажеры с частичной нагрузкой (например, ректальное исследование) или материал, представленный в виде видео (например, припадки), аудио (например, шумы в сердце) или фотографии (например, сыпь). Обучающиеся, освоившие практические навыки при помощи имитаторов, манекенов, тренажеров и виртуальных симуля-торов, значительно быстрее и увереннее переходят к настоящим исследованиям и вмешательствам, а их дальнейшие реальные результаты становятся более профессиональными. Это снижает потенциальный риск для пациентов и повышает качество медицинской помощи [4].
За рубежом для имитации или моделирования поражений распространенных кожных заболеваний создают муляжи, которые используют как инструмент для стандартизации дерматологических экзаменов у ординаторов. Имитация (муляж) дерматоза наносится на стандартизированного пациента во время симулированного клинического контакта. Предварительно применение имитационной модели дерматоза на стандартизированном пациенте (волонтере) утверждается и дается этическое разрешение от комитета по учебной программе. За участие в учебном процессе волонтерам выплачивают соответствующую материальную компенсацию. За неделю после получения согласия от добровольцев для каждого экзамена отбирают муляжи, которые создаются в день экзамена. Наиболее предпочтительные модели - псориаз, экзема, чесотка, дерматомикоз, много-
25
формная эритема, пурпура. Имитация дерматоза выполняется из легкодоступного материала — папье-маше (для лепки выпуклых очагов и крупных чешуек), талька (для мелких чешуек), красителей (эритема/ пигментные изменения), нетоксичного клея/вазелина (для фиксации), тонких целлофановых полосок (для блистеров) и косметического тонального крема (для текстуры). Например, при псориазе изначально создается красный фон с помощью маркеров, далее - слой клея, затем - папье-маше для крупных чешуек и немного талька для имитации мелких чешуек [5]. Также применяют «переносные татуировки» при использовании специализированного программного обеспечения, моделирующего случай. Окончательно полученный файл цифрового изображения печатается на копировальной бумаге. После осуществляется нанесение и фиксация на предполагаемом носителе, обычно это симулированный пациент. Подлинность имитационного изображения подтверждается, и делаются дальнейшие переносные татуировки [6]. Эти муляжи используют при обучении клиническим навыкам по обнаружению и лечению поражений кожи.
Одна из практических трудностей проведения экзамена в дерматологии — это получение пациентов с типичными поражениями кожи, которые можно использовать для всей группы, обеспечив единообразие оценки. Для наиболее распространенных кожных заболеваний создание муляжей для имитации соответствующих поражений — это процедура, кот-рая может быть эффективным инструментом для стандартизации дерматологических экзаменов как для студентов, так и для ординаторов и улучшит стандартизацию путем объединения унифицированных историй болезни с простыми муляжами [5].
Кафедрой дерматовенерологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова в соответствии приказом МЗ РФ №837 от 11.11.13 г. и №328 от 09.06.15 г. с 2016 года в рамках реализации отработки основных принципов НМО проводится обучение дерматовенерологов по новой программе с использованием современных образовательных технологий. В медицинскую практику внедряются новые медицинские диагностические и лечебные технологии, применение которых требует от врачей дополнительных знаний и практических умений для обеспечения безопасности пациентов. Соответственно, необходимы новые технологии обучения, в том числе симуляционные, которые позволяют значительно улучшить результаты лечения и повысить безопасность пациентов.
Целью обучающего симуляционного курса является подготовка высококвалифицированного специалиста, обладающего системой профессиональных компетенций, способного и готового для самостоятельной профессиональной деятельности в области дерматовенерологии, отработки и усовершенствования навыков и умений оказания медицинской помощи больным.
На площадке обучающего симуляционного центра СЗГМУ для повышения уровня безопасности пациента для ординаторов проводится симуляцион-ный курс «Неотложная помощь». Задачей этого курса является подготовка врача-ординатора по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи больным в критических и терминальных состояниях на догоспитальном этапе с учетом правовых и профессиональных аспектов. Основная форма занятия — симуляционный тренинг.
Преподаватель проводит пребрифинг, уточняет уровень профессиональных компетенций слушателей (тестирование/собеседование), участвующих в тренинге, при необходимости осуществляет предварительное обучение. Перед началом симуляционного тренинга обучающиеся знакомятся с операционной средой в симуляционном центре, кейсом и ситуационной задачей, стоящей перед ними, затем выполняют ее индивидуально или в команде. Эта задача имитирует реальную ситуацию с использованием специальных средств обучения, таких как манекены, фантомы, муляжи, тренажеры, «симулированные пациенты» и др. Процесс обучения и отработка навыков, транслируемые в соседнюю аудиторию, позволяют провести дебрифинг для детального разбора и анализа ошибок. Посредством видеотрансляции находящиеся в отдельной аудитории слушатели, не участвующие в выполнении задачи, наблюдают за тем, как проводится симуляция.
Так как в обычной практике ургентность для дерматолога, косметолога - редкое явление, только в симулированных условиях обучающийся получает уникальную возможность отработать редкие для его профессиональной деятельности виды практических навыков без ущерба для здоровья пациента. Простые тренинги, в основе которых лежит принцип «делай, как я!» проводятся для формирования отдельных мануальных навыков. Комплексные симуляционные тренинги — эффективная форма получения и закрепления командных навыков [7].
Для приобретения профессиональных умений и навыков по оказанию неотложной медицинской помощи больным с анафилактическим шоком применяют тренажеры и компьютеризированные манекены, использование которых позволяет сформировать у обучающихся следующие умения и навыки:
1. Навык обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.
2. Навык обеспечения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
3. Навык непрямого массажа сердца: выбор точки для компрессии грудной клетки; прекардиальный удар; техника закрытого массажа сердца.
4. Навык сочетания ИВЛ и массажа сердца при базовой реанимации.
5. Умение выбора медикаментозной терапии при базовой реанимации.
6. Навык введения препаратов:
• внутривенно струйно (через катетер в подключичной вене);
• внутрисердечно;
• эндотрахеально (при произведенной интубации трахеи).
7. Навык согласованной работы в команде.
Часть профессиональных компетенций осваивается с помощью методики симулированного пациента. Для отработки навыков и умений по венерологии используются манекены мужской и женской половых систем.
Большинство слушателей сталкиваются с симу-ляционными технологиями на этом цикле впервые. Это усложняет и удлиняет процедуру брифинга, так как навык работы с симуляционным оборудованием, особенно высокотехнологичным, у данной категории обучающихся отсутствует. Много времени уходит на «знакомство» курсанта с особенностями и возможностями симулятора, ориентацию в окружающей остановке. Такое занятие позволят оценить поведение каждого члена команды, групповой потенциал, способствует росту коллективной ответственности за результаты и эффективность работы.
Для овладения умениями и навыками по забору биоптата кожи для гистологического исследования с ординаторами проводятся занятия по диссекции свиной кожи. При обучении биопсии кожи применяются следующие методики: эксцизионная биопсия (удаление всего участка аномальной кожи), инцизи-
онная биопсия (удаление части патологически измененного участка), пункционная биопсия (небольшой цилиндр из кожи удаляется с помощью специального инструмента).
ВЫВОДЫ
1. Симуляционные образовательные технологии дают возможность:
• формировать профессиональные компетенции в ходе решения клинических задач, максимально приближенных к условиям реальной профессиональной деятельности медицинских работников;
• осваивать профессиональные компетенции индивидуально или в команде;
• осуществлять многократное выполнение практических навыков;
• объективно контролировать качество выполнения медицинских манипуляций.
2. Симуляционный курс «Неотложная помощь» в программе обучения врачей по специальности «Дерматовенерология» способствует поддержанию необходимых практических умений по оказанию помощи при неотложных и экстремальных состояниях. Включение командного тренинга содействует формированию способности управлять и координировать действия других членов команды, навыков взаимной поддержки и коммуникации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баткаее Э.А., Доготарь О.А. Современная система организации непрерывного медицинского образования в косметологии и дерматовенерологии в РФ с 2016 г. Вестник последипломного медицинского образования. 2016; 3: 6.-11. [Batkacv Е.А., Dogotar О.A. Modem system of medical education from 2016. Post-Qualifying Medical Education Herald. 2016; 3: 6.-11 (In Russ)].
2. Утц С.P., Завьялов А.И., Якупов И.А., Пархоменко А.А. Роль муляжных музеев в преподавании дерматовенерологии в медицинских университетах России и Европы. Саратовский научно-медицинский журнал. 2015; 11 (3): 435-438. [Utz S.R., Zavyalov A.I., Yakupov I.A., Parkhomenko A.A. Role of wax model museums in the teaching of dermatovenerology at medical universities of Russia and Europe. Saratov Scientific and Medical Journal. 2015; 11 (3): 435-438 (In Russ)].
3. Zorn J., Snyder J., Guthrie J. Use of moulage to evaluate student assessment of skin in an objective structured clinical examination. J. Physician Assist. Educ. 2018; 29 (2): 99-103. doi: 10.1097/JPA.0000000000000205
4. Sabzwari S.R., Afzal A., Nanji K. Mimicking rashes: Use of moulage technique in undergraduate assessment at the Aga Khan University, Karachi. Education for Health Change in Learning & Practice. 2017; 30 (1): 60-63
doi: 10.4103/efh.EfH_3 8_ 16
5. Kaliyadan /■'., Grover C., Kuruvilla J., et al. Simple moulage for improving simulation for objective structured clinical examinations in undergraduate dermatology courses. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2020; 86 (5): 606. doi: 10.4103/ijdvl.TJDVL_596_l 9
6. Bauer D., Lorwald A.C., Wiist S., et al. Development, production and evaluation of 2-dimensional transfer tattoos to simulate skin conditions in health professions education. BMC Med. Educ. 2021; 21 (1): 350. doi: 10.1186/s 12909-021-02763-z
7. Юдаева Ю.А. Симуляционный курс «Неотложная помощь» в программе повышения квалификации врача-косметолога. Современные проблемы науки и образования. 2017; 2: 59. [Yudaeva Y.A. Simulation course "Emergency care" in refresher training program of doctor-cosmetologist. Modern problems of science and education. 2017; 2: 59 (In Russ)].
Поступила в редакцию журнала 27.04.2022 Рецензент: Т.Н. Королъкова
