CC BY
23УДК 616.95. 053.9
СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
© 2019 Н.А. Лысов1, И.Г. Лещенко1, 2, А.А. Супильников \ С.А. Столяров1, 2, И.К. Александров2
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара 2НИИ клинической геронтологии и реабилитации ветеранов войн Медицинского университета «Реавиз», Самара
В хирургическом отделении Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн (клиническая база медицинского университета «Реавиз») с 1994 по 2018 гг. в плановом порядке прооперировано 5145 гериатрических больных. Среди них плановые симультанные операции выполнены 932 (18,1 %) больным. Возраст пациентов - от 60 до 92 лет. Мужчин было 77,4 %, женщин - 22,6 %. Установлено, что выполнение плановых симультанных операций у гериатрических больных не сопровождается увеличением частоты местных, общих осложнений и летальности по отношению к изолированным плановым операциям. Выполнение симультанных операций гериатрическим больным позволяет существенно улучшить качество их жизни за счет уменьшения числа госпитализаций, снижения возможных осложнений от второго сочетанного хирургического заболевания.
Ключевые слова: гериатрические больные, хирургические симультанные операции.
Введение. В гериатрической хирургии проблема симультанных операций (СО) является весьма актуальной и в настоящее время далека от своего решения. Дело в том, что по данным ВОЗ сочетанные хирургические заболевания встречаются у 20-30 % больных. Среди них каждый десятый пациент пожилого и старческого возраста нуждается в симультанной операции. Многоэтапное лечение с повторными госпитализациями этих пациентов требует больших материальных затрат, а главное - задержка со своевременной операцией чревата наступлением осложнений со стороны одного из заболеваний [1-10].
Целесообразность симультанных оперативных вмешательств сейчас никто не оспаривает, но возможность одновременного выполнения двух и более операций у больного преклонного возраста может вызывать обоснованные сомнения у участников лечебного процесса -хирурга, анестезиолога, консультанта-терапевта, а также у самого пациента и его родственников.
В отдельных случаях коррекция второго, «второстепенного» заболевания, минимально отражается на продолжительности и травматичности операции. Однако во многих ситуациях одномоментные вмешательства требуют высокой хирургической техники, анестезиологического, технического обеспечения, сопровождаются повышенным непосредственным риском. Последний определяется наличием у большинства пожилых людей множественных хронических заболеваний (сердечно-сосудистых, бронхолегочных, урологических и других), что в каждом случае требует индивидуального, продуманного подхода.
Хирургу необходимо каждый раз решать непростую клиническую задачу - насколько оправдан риск сочетанного оперативного вмешательства у пациента, имеющего сложный полиморбидный фон. У пожилого хирургического больного наряду с показаниями нередко имеются и относительные противопоказания к операции, в том числе - и к симультанной.
Тем не менее, неоправданный отказ больному в плановой симультанной операции, следование тезису, что в пожилом и старческом возрасте операция должна выполняться только по жизненным показаниям, могут обернуться тяжелыми последствиями. Общеизвестно, что летальность при ущемлении грыжи живота, остром холецистите, язвенных гастродуоденаль-ных кровотечениях у пожилых в несколько раз превышает частоту неблагоприятных исходов, чем у лиц в возрасте до 60 лет.
Новые возможности в решении этой проблемы появились в условиях полноценного предоперационного обследования этих пациентов, определяющих четкие критерии о показаниях и противопоказаниях к симультанным операциям, благодаря успехам современной анестезиологии и реаниматологии, а также в связи с внедрением в гериатрическую практику ма-лоинвазивных хирургических технологий и эффективных методов послеоперационной реабилитации [11-18].
Хотя симультанные операции увеличивают тяжесть и сложность вмешательства, общие сроки лечения при этом сокращаются, снижается риск развития возможных осложнений в виде сопутствующих заболеваний из-за дополнительного наркоза и эмоциональных переживаний, связанных с необходимостью повторного вмешательства. Одновременно у части пациентов восстанавливается трудоспособность, у других - возможность самообслуживания и социальная адаптация. При этом очевиден и экономический эффект в рамках системы страховой медицины [2, 11, 17].
Несмотря на значительное число исследований по лечению хирургических заболеваний, в том числе и у людей преклонного возраста, практически не изучена частота и структура сочетанных хирургических заболеваний в гериатрии, не разработаны показания, последовательность в многоэтапных операциях, устраняющих сочетанную хирургическую патологию у больных пожилого и старческого возраста. Не разработана удобная для практического применения классификация сочетанных операций при хирургическом лечении этих пациентов. Отсутствуют четкие критерии экономической целесообразности выполнения подобных операций.
Таким образом, становится очевидным, что решение этой проблемы лежит в русле изучения особенностей подхода к лечению больных пожилого и старческого возраста с учетом выполнения им симультанных операций, влияния сопутствующих терапевтических и хирургических заболеваний, использования современных методов интраоперационной анестезии и профилактики послеоперационных осложнений. Проведение такого исследования со сравнительным анализом основных параметров одноэтапных и многоэтапных операций позволят разработать тактику ведения больных пожилого и старческого возраста.
Цель исследования: определить клинические, социальные и экономические приоритеты плановых симультанных операций в гериатрической практике.
Материалы и методы. В хирургическом отделении Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн (клинической базе медицинского университета «Реавиз») с 1994 по 2018 г.г. в плановом порядке прооперировано 5145 гериатрических больных. Среди них плановые симультанные операции выполнены 932 (18,1 %) больным. Возраст пациентов - от 60 до 92 лет. Мужчин было 77,4 %, женщин - 22,6 %.
При обследовании больных изучали жалобы, анамнез заболевания, физикальные и лабораторные данные, проводили фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование ор-
ганов брюшной полости и забрюшинного пространства, по показаниям - компьютерную томографию, рентгенографию органов грудной клетки. Больные консультированы терапевтом, неврологом, урологом, гинекологом, анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами. При этом у каждого больного было выявлено от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, которые нуждались в предоперационной коррекции.
Операции выполняли как с использованием лапароскопической техники, так и традиционным способом. По сочетанию выполненные операции были весьма разнообразными - более 30 вариантов симультанных вмешательств. Большую долю из них (85,3 %) составили симультанные операции среднего и малого объема. Так, наиболее часто выполняли лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) с другими вмешательствами (грыжесечение, флебэкто-мия, операция Винкельмана и другие), две или три герниопластики (ГП) по поводу паховых и послеоперационных вентральных грыж.
Результаты исследования. Нами 760 (81,4 %) больным одновременно выполнено две операции; 153 (16,5 %) - три; 16 (1,75 %) - четыре, 3 (0,35 %) - пять.
Обязательным условием внедрения плановых симультанных операций в гериатрическую хирургию явился учёт показаний и противопоказаний к этим вмешательствам. Так, по опыту нашей работы, к наиболее важным абсолютным противопоказаниям относятся: перенесенный инфаркт миокарда в первые 6 месяцев, нестабильная стенокардия; хроническая дыхательная недостаточность III степени; хроническое нарушение мозгового кровообращения III степени; последствия мозговых инсультов; хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма в стадии обострения или нестойкой ремиссии; некомпенсированный сахарный диабет; пиелонефрит в активной фазе; хроническая почечная недостаточность в ин-термиттирующей и терминальной стадиях; аденома предстательной железы III степени; нарушение свёртываемости крови; желтухи различной этиологии; ожирение III-IV степени.
Индивидуальный подход к определению показаний к выполнению симультанных операций определялся и тем, что на основании вышеизложенных критериев проводили тщательный отбор пожилых пациентов для этих операций. Это, с одной стороны, позволило на догоспитальном этапе выделять больных, которым эти вмешательства были противопоказаны. С другой стороны, тщательное обследование этих пациентов в условиях стационара также позволило выявить 21 % больных, которым симультанные операции были противопоказаны. В этой связи им выполнено только одно оперативное вмешательство, как наиболее необходимое в этот период.
В ходе нашей работы мы использовали более щадящие методы для интраоперационного обезболивания во втором периоде (2006-2018 гг.) по сравнению с первым периодом (1994-2005 гг.) (рис. 1). Так, под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) в первом периоде оперировано 53,4 % больных, а во втором - 20,6 % (р < 0,01); под внутривенной анестезией (ВВА) соответственно 27,1 % и 14,1 % (р < 0, 05); под спинномозговой анестезией (СМА) 18,5 % и 65,3 % (р < 0,01). В итоге это способствовало существенному снижению процента функциональных нарушений мозгового кровообращения и послеоперационных пневмоний.
Рис. 1. Виды анестезии (в %) при симультанных операциях по периодам лечения больных пожилого
и старческого возраста
Выработанная нами лечебная тактика позволила улучшить качество лечения пожилых больных с сочетанной хирургической патологией. Об этом свидетельствуют сравнительные результаты лечения пациентов трех репрезентативно сравниваемых групп (основной, контрольной 1, контрольной 2). Они сопоставимы по возрасту, тяжести сопутствующей патологии, но отличались объемом выполненных оперативных вмешательств. Основной группе пациентов (932) выполнена симультанная операция, контрольной группе 1 (442) - ЛХЭ, контрольной группе 2 (803) - ПГ по Лихтенштейну (табл. 1).
Таблица 1
Местные и общие послеоперационные осложнения в сравниваемых группах пожилых пациентов
Группы больных
Осложнения, летальность Основная Контрольная 1 Контрольная 2
(п = 932) (ЛХЭ, п = 442) (ПГ, п = 803)
п % п % п %
Местные:
- нагноение раны 6 0,6 2 0,5 3 0,3
- гематома мошонки 3 0,3 - - 6 0,6
- эпидидимит 7 0,7 - - 11 1,4
- другие 3 0,3 5 1,2 3 0,3
В с е г о 19 1,9 7 1,7 23 2,6
II. Прочие:
- легочные 5 0,5 6 1,3 4 0,5
- сердечно-сосудистые 2 0,2 4 0,8 - -
- тромбофлебит вен нижних конечностей - - 5 1,2 - -
- острая задержка мочеиспускания 5 0,5 6 1,3 12 1,5
- другие 2 0,2 - - 4 0,5
В с е г о 14 1,4 21 4,3 20 2,5
И т о г о 33 3,3 28 6,0 43 5,1
Летальность 2 0,2 2 0,4 1 0,12
Как видно из таблицы, местные и общие осложнения, а также летальность, у больных основной группы не превышали эти же показатели у пациентов контрольной 1 -й и 2-й контрольных групп (р > 0,05). Более того, они были несколько ниже у пациентов основной группы в связи с более тщательной оценкой показаний и противопоказаний к симультанным операциям.
В целом, это стало возможным в связи с повышением профессиональной подготовки всех специалистов, участвующих в лечении этих больных, и внедрением новых технологий в обследование и лечение: четкое определение абсолютных и относительных противопоказаний к операции, оценка эффективности предоперационной подготовки, совершенствование мануальной техники выполнения малоинвазивных и обычных операций, более широкое применение не эндотрахеальной анестезии.
Приводим пример пациента старческого возраста, которому одновременно с ЛХЭ выполнены еще три операции.
Больной В., 82 года, поступил в хирургическое отделение госпиталя с диагнозом: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный рецидивирующий холецистит. Вправимая прямая паховая грыжа слева. Вправимая гигантская косая пахово-мошоночная грыжа справа.
Сопутствующие заболевания: ИБС. ХСН 2 функ.кл. Атеросклероз мозговых артерий. ДЭП II ст. Вестибуло-атактический синдром. Распространенный остеохондроз, вертеброген-ный болевой синдром. ДГПЖ I ст., хронический пиелонефрит, латентная стадия. ХПНо.
ЭГДС: недостаточность кардии. Антральный очаговый атрофический гастрит. Умеренный дуоденит.
Консультирован терапевтом, неврологом, урологом, анестезиологом.
После предоперационной подготовки выполнена плановая симультанная операция: ЛХЭ, дренирование подпеченочного пространства; грыжесечение, пластика левого пахового канала по Лихтенштейну; грыжесечение, орхофуникулэктомия, пластика правого пахового канала полипропиленовой сеткой.
Препарат: желчный пузырь 9*3 см, в просвете множество мелких конкрементов от 0,3 до 0,7 см в диаметре, темная густая желчь.
Длительность операции 2 часа 30 мин.
Послеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением (рис. 2). Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Рис. 2. Больной В., 82 года (перед выпиской). Симультанная операция: лапароскопическая холецистэктомия; две герниотомии с герниопластикой по Лихтенштейну; правосторонняя орхофуникулэктомия
Приведенный клинический пример больного В. показателен в нескольких отношениях. Во-первых, он демонстрирует, что в условиях специализированного гериатрического хирургического стационара в настоящее время имеется возможность удачного выполнения плановых СО, относящихся по нашей классификации к категории тяжелой степени. Во-вторых, этому больному выполнены операции с использованием современных технологий: ЛХЭ и герниопластика двух паховых грыж по Лихтенштейну.
Внедрение в хирургическую практику СО у гериатрических больных оказало существенное влияние на снижение экономических затрат в системе ОМС. Расчет экономических затрат проведен с учетом структуры затрат на медицинские услуги в системе ОМС Самарской области по состоянию на 1.02.2014 г. (стоимость 1 койко-дня составляет 2997,58 руб.).
За анализируемый период симультанные операции выполнены 932 больным хирургического профиля: 2 операции выполнены 760 больным, 3 операции - 153, 4 операции - 16, 5 операций - 5. В итоге 932 больным выполнили 2058 операций.
Длительность оплачиваемого пребывания на койке одного прооперированного хирургического больного на 1.01.2014 г. составила 19,7 койко-дня. В итоге затраты на одного прооперированного хирургического больного составили: 2997,58 руб. х 19,7 койко-день = = 59 052,33 руб.
На 932 хирургических больных, которым выполнили симультанные операции суммарные затраты составили:
59 052,33 руб. х 932 больных = 55 036771,56 руб.
При условии выполнения этим больным за одну госпитализацию только одной операции суммарные затраты на 2058 операций составили:
59 052,33 руб. х 2058 больных = 121 529695,14 руб.
В итоге условный экономический эффект от выполнения 932 симультанных операций хирургическим больным за период 1994-2018 гг. (по состоянию структуры затрат на медицинские услуги в системе ОМС на 1.02.2014г., утвержденной МЗ Самарской области) составил: 121 529695,14 руб. - 55 036771,56 руб. = 66 492873,58руб. (это в 2,2 раза меньше по сравнению с раздельными операциями).
Обсуждение. Наиболее важным демографическим феноменом на рубеже XX-XXI веков явились глобальное увеличение продолжительности жизни населения и, как следствие, существенный рост доли пожилых людей в общей популяции населения стран всего мира. При этом темп прироста пожилого населения значительно опережает темп прироста всего населения.
Одной из составляющих обеспечения здорового долгожительства является доступная и качественная медицинская помощь, учитывающая особенности состояния здоровья пожилого населения России. Первостепенное значение здесь имеет создание в Российской Федерации гериатрической службы, включающей в себя и гериатрическую хирургию.
Противоречивость решения проблемы СО у гериатрических больных состоит в том, что она являет собой симбиоз негативных и позитивных факторов.
К негативным факторам относится недостаточный уровень санитарной культуры некоторых пациентов, которые откладывают «на потом» необходимые оперативные вмешательства. Наиболее часто это операции по поводу хронического калькулезного холецистита, аденомы простаты II-III ст., вентральных грыж, варикозной болезни нижних конечностей, во-
дянки яичка и др. Параллельно с этим у этих больных возникают и прогрессируют сопутствующие соматические заболевания: терапевтические, неврологические, эндокринологические и др., число которых в пожилом возрасте достигает 5-6. Естественно, они затрудняют предоперационную подготовку и увеличивают операционный риск.
Следует также учитывать, что в силу сложившихся в настоящее время обстоятельств, в муниципальных ЛПУ плановые симультанные операции практически не выполняют в связи с их экономической нерентабельностью. Ибо в системе ОМС оплата выполненной симультанной операции производится как за одну операцию. Такой неоправданный подход к пожилым людям может привести к тому, что где-то в «глубинке» этот пациент, ожидая очереди на поэтапные операции, может уйти из жизни в силу, скажем, ущемления вентральной грыжи. К счастью, это исключено в отношении ветеранов и инвалидов Великой Отечественной войны, о чём свидетельствуют материалы этой статьи.
Вышеизложенный негативный фон нам удалось преодолеть с внедрением четких организационных и медицинских инноваций с учетом достижений современной медицины. Так, с целью приближения медицинской помощи к пожилым пациентам в течение последних десяти лет при СОКГВВ работает выездная врачебная консультативная поликлиника. Это позволило приблизить оказание специализированной консультативной помощи в Самарскую глубинку и отбирать профильных пациентов для симультанных операций.
Важными факторами улучшения качества лечения гериатрических пациентов с сочетан-ными хирургическими заболеваниями в СОКГВВ явились:
- использование современной структуры показаний и противопоказаний при определения лечебной тактики для выполнения симультанных операций. Такой подход в условиях гериатрического стационара позволил установить высокий операционно-анестезиологический риск выполнения плановой симультанной операции у 21 % пожилых больных, что способствовало профилактике возможных послеоперационных осложнений и летальности;
- использование усовершенствованного метода прогнозирования риска и профилактики ранних послеоперационных гастродуоденальных кровотечений, позволивший снизить это тяжелое послеоперационное осложнение с 0,8 % (первый период) до полного его отсутствия во втором периоде (р < 0,01);
- перевод больных на несколько суток из хирургического отделения в ОРИТ с тяжелыми сопутствующими заболеваниями для более эффективной предоперационной подготовки. В первом периоде таких пациентов было 2,6 %, а в третьем - 7,8 % (р < 0,05).
- увеличение числа больных с применением малоинвазивной спинномозговой анестезии от первого периода (18,5 %) до третьего (65,3 %) (р < 0,01).
Таким образом, обоснованием более широкого внедрения в гериатрическую хирургию СО является их преимущество по нескольким направлениям. К ним в первую очередь относятся клиническая целесообразность, существенное улучшение качества жизни больного, экономическая эффективность.
Клинические приоритеты СО в гериатрической хирургии включают:
• уменьшение риска развития осложнений при повторном хирургическом вмешательстве, в связи с возникновением технических трудностей, причиной которых явилась первая операция;
• возможность в ряде ситуаций исключить развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде со стороны второго заболевания;
• увеличение риска появления противопоказаний со стороны сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и других органов для проведения второй плановой операции;
• избавление от интоксикации повторного наркоза, отягощающего течение сопутствующих хронических сердечно-сосудистых заболеваний, печени;
• избавление от риска возникновения «ложных пострезекционных, постхолецистэкто-мических синдромов»;
• устранение (или снижение в значительной мере) риска малигнизации доброкачественных образований или генерализации ракового процесса.
Своевременное и эффективное выполнение СО существенно улучшает качество жизни пожилых людей, которое включает:
• снижение психологической нагрузки на больного, так как каждая операция является стрессом, и подчас, снижает нежелательную или невозможную нагрузку на бюджет больного, отказ пациента в дальнейшем от второй операции может привести к осложнениям и даже летальному исходу;
• восстановление комфортного самочувствия и физической активности для занятий любимым делом или хобби;
• появление возможности исключения зависимого повторного постороннего ухода как со стороны медицинских, социальных работников, так и со стороны родственников, в случае второй хирургической операции;
• более быстрое восстановление трудоспособности.
Внедрение в клиническую практику симультанных операций оказало существенное влияние на снижение экономических затрат в системе ОМС.
Выводы: 1. В специализированных гериатрических хирургических отделениях 18,1 % пациентов нуждаются в выполнении плановых симультанных операций. При этом 85,3 % составляют операции среднего и малого объема.
2. Непременным условием в обследовании и подготовке к плановой симультанной операции является участие анестезиолога, терапевта (кардиолога), у мужчин - уролога.
3. В специализированных гериатрических стационарах улучшение качества лечения пациентов с сочетанными хирургическими заболеваниями возможно за счет отказа от этих операций у 21 % больных в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском, индивидуальным подбором наиболее щадящих методов интраоперационной анестезии и совершенствованием мануальной техники как малоинвазивных, так и обычных оперативных вмешательств, высокой эффективности послеоперационной реабилитации.
4. Выполнение симультанных операций больным пожилого и старческого возраста позволяет существенно улучшить качество их жизни за счет уменьшения числа госпитализаций, снижения возможных осложнений от второго и третьего сочетанного хирургического заболевания.
5. Внедрение в более широкую хирургическую практику симультанных операций пожилым пациентам позволяет добиться достаточно высокого клинического и экономического эффекта.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Лысов Н.А., Лещенко И.Г., Супильников А.А. Руководство по абдоминальной хирургии. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2016. - 436 с.
2 Лысов Н.А., Лещенко И.Г., Яковлев О.Г. Симультанные операции в хирургической практике. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2017. - 417 с.
3 Лысов Н.А., Александров И.К., Лещенко И.Г., Столяров С.А. Симультанные операции в общехирургическом стационаре у больных варикозной болезнью вен // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». -2018. - № 1. - С. 3-8.
4 Лещенко И.Г. Руководство по хирургическим болезням пожилых / И.Г. Лещенко. Р.А. Галкин. - Самара: ГП «Перспектива», 2004. - 432 с.
5 Лещенко И.Г. Руководство по хирургическим болезням пожилых / И.Г. Лещенко. Р.А. Галкин, - 2-е изд., перераб. и доп. - Самара: ООО «Офорт», 2016. - 494 с.
6 Осипова Н.А. Анестезия в гериатрии у больных с сопутствующими заболеваниями / Н.А. Осипова, В.Е. Хо-роненко // Анестезиология : национальное рук. / под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - С. 973-1004.
7 Руководство по анестезиологии: учеб. пособие / под ред. Ф.С. Глумчера, А.И. Трещинского. - К.: Медицина, 2008. - 608 с.
8 Галкин Р.А., Лещенко И.Г. Ошибки в хирургической практике и их предупреждение: монография / Р.А. Галкин, И.Г. Лещенко. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2013. - 432 с.
9 Лещенко И.Г., Супильников А.А. Наружные вентральные грыжи // Симультанные операции в хирургической практике ; под ред. Н.А. Лысова, И.Г. Лещенко, О.Г. Яковлева. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2017. -С. 287-312.
10 Лещенко И. Г., Александров И. К., Кречко Н. А. Новая проблема гериатрической хирургии - плановые соче-танные операции // Хирургия. - 2007. - № 4. - С. 28-31.
11 Лещенко И. Г., Александров И. К., Кречко Н.А. Дифференцированный подход к плановым сочетанным операциям у пожилых // Альманах «Геронтология и гериатрия». Выпуск 7. - М. : Российский НИИ геронтологии Росздрава, 2007. - С. 245-248.
12 Лещенко И.Г., О.Г. Яковлев, Н.А.Кречко и др. Приоритеты симультанных операций у гериатрических больных // Сб. научных трудов сотрудников СамМИ «РЕАВИЗ». - Самара: Изд-во СамМИ «РЕАВИЗ», 2010. -С. 34-37.
13 Лещенко И.Г., Пряников С.А., Александров И.К., Сливкин В.В. Предоперационная подготовка ветеранов войн в отделении реанимации и интенсивной терапии // Госпитальная медицина. - 2012. - № 8. - С. 149-150.
14 Лещенко И.Г. Философия и практика симультанных операций в гериатрической хирургии. Ратнеровские чтения - 2013: сборник научно-практических работ / под ред. профессора А.Н. Вачева. - Самара: ООО «Офорт»; ГБОУ ВПО «СамГМУ Росздрава», 2013. - С. 24-36.
15 Лещенко И.Г., Александров И.К., Каплан Б.И., и др. Малоинвазивные симультанные операции у пожилых пациентов с хроническим калькулезным холециститом // Вестник Российского хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2015. - № 4. - С. 54-61.
16 Яковлев, О.Г., Лещенко И.Г., Александров И.К. Симультанные операции у ветеранов Великой Отечественной войны : монография / О.Г. Яковлев, И.Г. Лещенко, И.К. Александров. - Самара: АЗИМУТ, 2009. - 216 с.
17 Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Сливкин В.В. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2012. - 163 с.
18 Александров И.К., Столяров С.А., Лещенко И.Г. и др. Опыт лечения гериатрических пациентов с паховыми грыжами // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». - 2017. - № 3. - С. 49-52.
Рукопись получена: 6 декабря 2019 г. Принята к публикации: 17 декабря 2019 г.
