CC BY
5
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ■
Симультанная торакоскопическая лобэктомия и тимэктомия
Григорчук А.Ю., Базаров Д.В., Боранов Э.В., Выжигина М.А., Кабаков Д.Г.
Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
Сочетание опухоли легкого и средостения является крайне редкой клинической ситуацией. Лечение данной категории пациентов является сложной задачей для клиницистов, что связано с относительно небольшим числом наблюдений и отсутствием единой точки зрения на тактику лечения, особенно при ранней стадии немелкоклеточного рака легкого в сочетании с тимомой. Бурное развитие эндоскопических технологий в последнее десятилетие позволил значительно расширить границы возможностей торакоскопических операций. В статье описан клинический случай успешной симультанной торакоскопической лобэктомии и тимэктомии у пациентки с раком легкого и тимомой.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Григорчук А.Ю., Базаров Д.В., Боранов Э.В., Выжигина М.А., Кабаков Д.Г. Симультанная торакоскопическая лобэктомия и тимэктомия // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 1. С. 143-147. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-1-143-147 Статья поступила в редакцию 02.12.2022. Принята в печать 30.01.2023.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Боранов Эдуард Владимирович -торакальный хирург отделения торакальной хирургии и онкологии ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: mannix.xo@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-5250-1147
Ключевые слова:
рак легкого; тимома; симультанная операция; хирургическое лечение; ВАТС
Simultaneous thoracoscopic lobectomy and thymectomy
Grigorchuk A.Yu., Bazarov D.V., Boranov E.V., Vyzhigina M.A., Kabakov D.G.
Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
The combination of a tumor of the lung and mediastinum is an extremely rare clinical situation. The treatment of this category of patients is a difficult task for clinicians, due to the relatively small number of observations and the lack of a single point of view on treatment tactics, especially in early stage NSCLC in combination with thymoma. The rapid development of endoscopic technologies in the last decade has made it possible to significantly expand the boundaries of the possibilities of thoracoscopic operations. The article describes a clinical case of successful simultaneous thoracoscopic lobectomy and thymectomy in a patient with lung cancer and thymoma.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
OORRESPONDENCE
Eduard V. Boranov -Thoracic Surgeon, Department of Thoracic Surgery and Oncology, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: mannix.xo@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-5250-1147
Keywords:
lung cancer; thymoma; simultaneous operation; surgical treatment; VATS
For citation: Grigorchuk A.Yu., Bazarov D.V., Boranov E.V., Vyzhigina M.A., Kabakov D.G. Simultaneous thoracoscopic lobectomy and thymectomy. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (1): 143-7. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-1198-2023-11-1-143-147 (in Russian) Received 02.12.2020. Accepted 30.01.2023.
Благодаря инновационным технологиям в последнее десятилетие торакоскопия стала одним из ведущих методов диагностики и лечения в торакальной хирургии. В настоящее время
преимущества мини-инвазивной хирургии хорошо известны и не вызывают сомнений. Это прежде всего минимальные травматичность и кровопоте-ря, снижение числа осложнений, короткие сроки
Рис. 1. Новообразование нижней доли правого легкого
Fig. 1. Neoplasm of right lower lobe of lung
реабилитации и восстановления, косметический эффект. В то же время одной из актуальных проблем современной торакальной хирургии является увеличение числа больных, требующих оперативного вмешательства по поводу нескольких заболеваний [1]. Развитие торакоскопических технологий, по нашему мнению, позволит увеличить безопасность и эффективность подобных операций.
Первично-множественные опухоли легких встречаются у 2-3% пациентов со злокачественными заболеваниями грудной клетки [2, 3]. Сочетание опухоли легкого и средостения является крайне редкой клинической ситуацией. Симультанные вмешательства в таких случаях выполняются открытым способом, они травматичны и тяжело переносятся пациентами. В зарубежной литературе нам встретились единичные сообщения о симультанных торакоскопических вмешательствах по
Рис. 2. Новообразование средостения
Fig. 2. Neoplasm of mediastinum
I i
$'
I/
поводу первично-множественных опухолей легких и средостения [4, 5], в то время как среди отечественных публикаций подобных наблюдений нет. В качестве примера приводим описание успешной симультанной торакоскопическойлобэктомии и тим-эктомии у больной раком легкого и тимомой.
Клинический случай
Обследована больная, 60 лет, поступившая в отделение торакальной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с жалобами на повышение температуры тела до 38,2 °С, кашель со сли-зисто-гнойной мокротой.
Из анамнеза известно, что при обследовании в стационаре по месту жительства по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки выявлены образование средостения, а также очаг в нижней доле правого легкого, по поводу чего направлена в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.
При КТ органов грудной клетки в переднем средостении выявлено овоидное образование с четкими ровными контурами размерами до 7 см, слабо накапливающее контрастный препарат (до 20 Ни), образование широко прилежит к перикарду в проекции восходящей аорты, легочного ствола, дуги аорты, широко прилежит к верхней доле левого легкого. В Б9 правого легкого определяется образование размерами около 11 мм неоднородной структуры, в средостенном режиме -более плотный центр образования диаметром около 4 мм, по периферии образования отмечаются лучистость контура, тяжи к плевре. Плотный центр образования нижней доли правого легкого интенсивно накапливает контрастный препарат: с -33 до 110 Ни (рис. 1, 2).
При комплексном обследовании данных за вторичное поражение других органов не получено. Выставлены показания к симультанной торакоско-пической нижней лобэктомии справа с медиасти-нальной лимфодиссекцией с одномоментным удалением опухоли средостения из этого же доступа.
Хирургические аспекты. В пятом межреберье по среднеключичной линии установлен торакопорт 25 мм, в восьмом межреберье по задней подмышечной линии установлен торакопорт 12 мм, торако-порты 5 мм установлены в пятом межреберье по задней подмышечной линии, в третьем межреберье по передней подмышечной линии (рис. 3, 4).
Новообразование нижней доли правого легкого при инструментальной пальпации не определяется. При пальцевой пальпации (через торакопорт 12 мм) в Б9 нижней доли правого легкого на глубине нескольких миллиметров от поверхности плевры пальпируется плотный опухолевый узел размерами менее 1 см. Произведена сублобарная резекция нижней доли правого легкого, при срочном
гистологическом исследовании выявлена карти-набронхиолоальвеолярного рака. Решено выполнять нижнюю лобэктомию справа с медиастиналь-ной лимфодиссекцией. Удалены бифуркационные лимфоузлы с клетчаткой, лимфоузлы легочной связки, параэзофагеальной и паратрахеальной групп. С помощью эндоскопического степлера последовательно прошиты и пересечены артерия базаль-ных сегментов, VI сегмента, площадка паренхимы между верхней и нижней долями, нижняя легочная вена. Нижнедолевой бронх прошит и пересечен эндоскопическим степлером. Нижняя доля легкого извлечена в контейнере через передний торако-порт. При срочном гистологическом исследовании во всех удаленных лимфоузлах опухолевого роста не обнаружено.
В переднем средостении выявлено новообразование размерами 6,5x4 см, расположенное преимущественно слева от средней линии с четкой капсулой. Опухоль прилежала к левой и правой медиастинальной плевре, была спаяна с перикардом. Тимические вены клипированы и пересечены. Произведена мобилизация опухоли от грудины, перикарда, левой медиастинальной плевры. Выделена ножка опухоли, исходящая со стороны левой плечеголовной вены, клипирована и пересечена. Опухоль помещена в контейнер, края которого выведены через передний торакопорт наружу. Произведена фрагментация опухоли в пределах контейнера, после чего опухоль фрагментарно извлечена.
Продолжительность оперативного вмешательства составила 6 ч, кровопотеря - 100 мл.
Гистологическое исследование нижней доли правого легкого выявило картину бронхиолоальве-олярной карциномы. В лимфоузлах корня правого легкого, бифуркационных, параэзофагеальных, паратрахеальных лимфатических узлах признаков опухолевого роста не обнаружено. Гистологическое исследование образования средостения выявило картину тимомы В2 типа (по МаБаока) (рис. 5, 6).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 12-е сутки после операции. Диагноз при выписке: первично множественные синхронные злокачественные новообразования: 1) периферическая аденокарцинома нижней доли правого легкого T1aN0M0, стадия 1А; 2) тимома переднего средостения В2.
В настоящее время прошло 18 мес после операции. Данных за рецидив и прогрессирование опухолей не получено. Находится под наблюдением онколога.
Обсуждение
По данным литературы, частота развития первично-множественных злокачественных новообра-
Рис. 3. Расположение торакопортов
Fig. 3. Thoracoports placement
Рис. 4. Внешний вид после операции
Fig. 4. Appearance after surgery
Рис. 5. Аденокарцинома легкого
Fig. 5. Adenocarcinoma of the lung
Рис. 6. Тимома B2 типа (по Masaoka)
Fig. 6. Type B2 Thymoma (Masaoka)
зований (ПМЗО) составляет 5-21% [6]. В последние десятилетия доля рака легкого среди ПМЗО растет и составляет, по данным разных авторов, от 0,3 до 28,8% [7]. Совершенствование точности методов диагностики и скрининга позволяет выявлять ПМЗО на ранних стадиях, когда оправдано проведение хирургического лечения, в том числе с применением минимально инвазивных технологий.
В зарубежной литературе появляется все больше сообщений о проведении симультанных операций с использованием видеоэндоскопической техники по поводу различных заболеваний легких. При этом наиболее часто операция на легком сочетается с мини-инвазивным коронарным шунтированием, что типично для пожилых больных, которые подвержены как онкологическим заболеваниям, так и ишемической болезни сердца. Многочисленные сообщения подтверждают безопасность и эффективность подобных вмешательств. Однако все чаще описываются случаи симультанных торакоскопических вмешательств по поводу первично-множественных новообразований [5, 8-10]. Авторы в своих исследованиях отмечают преимущества симультанных торакоско-пических операций перед этапным хирургическим лечением.
Сочетание опухолей тимуса и легкого встречается крайне редко, речь идет о единичных случаях в мировой литературе [5, 11, 12]. Среди данной категории больных чаще всего рак легкого диагностируется у пациентов, которые ранее были оперированы по поводу злокачественного образования тимуса с последующей лучевой терапией. Механизмы этой ассоциации до сих пор не ясны. В качестве этиологических факторов предлагаются радиационно-индуцированные мутации, генетическая предрасположенность к развитию опухолей или патология клеточного иммунитета [12, 13]. Синхронное развитие тимомы и аденокарциномы легкого является еще более редкой находкой [2, 4, 12]. Отсутствие клинических наблюдений, исследований и, следовательно, руководств и рекомендаций по данной проблематике создает трудности при выборе тактики лечения.
В то же время данные литературы показывают, что и при изолированном раке легкого, и при ти-момах тщательный предоперационный отбор и оценка распространенности опухолевого процесса при планировании торакоскопической опе-
рации позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений, а также ускорить реабилитацию пациентов без ущерба онкологическому радикализму.
Успешный опыт выполнения в РНЦХ торакоско-пических лобэктомий при раке легкого и торако-скопических тимэктомий позволил рассмотреть в данном клиническом примере возможность одномоментной операции на легком и тимусе, поскольку и новообразование легкого, и новообразование тимуса отвечали критериям отбора для торакоско-пических операций. Особенностью данного клинического примера являлось контралатеральное расположение новообразований. При этом тимома располагалась слева от срединной линии в сочетании с опухолью правого легкого, что потребовало разработки оптимального доступа. Было рассмотрено два основных варианта. Один из вариантов: торакоскопический доступ справа для операции на правом легком и слева для торакоскопической тимэктомии. Недостатки двустороннего доступа -увеличение травмы, необходимость переворота пациента во время операции, а также наличие дренажей с двух сторон в послеоперационном периоде. В нашем случае был выбран другой вариант: торакоскопический доступ с одной стороны (справа). При этом сначала была произведена торакоско-пическая лобэктомия, а выполнение тимэктомии потребовало установки дополнительных торако-портов, которые позволили работать в левых отделах средостения и в левой плевральной полости через правосторонние порты. Также в процессе тимэктомии была резецирована левая медиасти-нальная плевра, в связи с чем через апертуру после удаления одного из торакопортов была дренирована левая плевральная полость. Таким образом, после операции все дренажи располагались с одной стороны, что более удобно для активизации пациента.
Заключение
Данный пример показал, что симультанная то-ракоскопическая операция при синхронной тимоме и аденокарциноме легкого технически возможна с хорошими результатами. Проблема расположения торакопортов заслуживает дальнейшего изучения. Вероятно, можно добиться большей оптимизации доступа, особенно в случаях с ипсилатеральным расположением новообразований.
Литература
1. Баулина Н.В. Симультанные операции в хирургии и гинекологии // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2004. Т. 163, № 2. С. 87-91.
2. Lin F., Xiao Z., Mei J. Simultaneous thoracoscopic resection for coexisting pulmonary and thymic lesions // J. Thorac. Dis. 2015. Vol. 7, N 9. P. 1637-1642.
3. Tsukahara T., Yamamoto S., Oshiro T. Simultaneous laparoscopic colorectal resection and pulmonary resection by minithoracotomy // Asian J. Endosc. Surg. 2014. Vol. 7. P. 160164.
4. Papatestas A.E., Osserman K.E., Kark A.E. The relationship between thymus and oncogenesis. A study of the incidence of non-thymic malignancy in myasthenia gravis // Br. J. Cancer. 1971. Vol. 25. P. 635-645.
5. Xie D., Xie H., Zhu Y., Jiang G. Simultaneous video-assisted thoracoscopic surgery sleeve lobectomy and thymectomy // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2014. Vol. 19, N 2. P. 313314.
6. Jung E.J. et al. Treatment outcomes for patients with synchronous multiple primary non-small cell lung cancer // Lung Cancer. 2011. Vol. 73, N 2. P. 237-242.
7. Liu M. et al. Surgical treatment of synchronous multiple primary lung cancers // J. Thorac. Dis. 2016. Vol. 8, N 6. P. 11971204.
8. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого. Москва, 2009. С. 517-522.
9. Aresu G., Weaver H., Wu L. Uniportal subxiphoid video-assisted thoracoscopic bilateral segmentectomy for synchronous bilateral lung adenocarcinomas // J. Vis. Surg. 2016. Vol. 2. P. 170.
10. Welsh J.S., Wilkins K.B., Green R., Bulkley G., Askin F., Diener-West M. et al. Association between thymoma and second neoplasms // JAMA. 2000. Vol. 283. P. 1142-1143.
11. Engels E.A., Pfeiffer R.M. Malignant thymoma in the United States: demographic patterns in incidence and associations with subsequent malignancies // Int. J. Cancer. 2003. Vol. 105. P. 546-551.
12. Song X., Shen H., Li J., Wang F. Minimally invasive resection of synchronous triple primary tumors of the esophagus, lung, and thymus // Int. J. Surg. Case Rep. 2016. Vol. 29. P. 59-62.
13. Patella M., Anile M., Vitolo D., Venuta F. Synchronous B3 thymoma and lung bronchoalveolar carcinoma // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011. Vol. 12. P. 75-76.
References
1. Baulina N.V. Simultaneous operations in surgery and gynecology. Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov. 2004; 163 (2): 87-91. (in Russian)
2. Lin F., Xiao Z., Mei J. Simultaneous thoracoscopic resection for coexisting pulmonary and thymic lesions. J Thorac Dis. 2015; 7 (9): 1637-42.
3. Tsukahara T., Yamamoto S., Oshiro T. Simultaneous laparoscopic colorectal resection and pulmonary resection by minithoracotomy. Asian J Endosc Surg. 2014; 7: 160-4.
4. Papatestas A.E., Osserman K.E., Kark A.E. The relationship between thymus and oncogenesis. A study of the incidence of non-thymic malignancy in myasthenia gravis. Br J Cancer. 1971; 25: 635-45.
5. Xie D., Xie H., Zhu Y., Jiang G. Simultaneous video-assisted thoracoscopic surgery sleeve lobectomy and thymectomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014; 19 (2): 313-4.
6. Jung E.J., et al. Treatment outcomes for patients with synchronous multiple primary non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2011; 73 (2): 237-42.
7. Liu M., et al. Surgical treatment of synchronous multiple primary lung cancers. J Thorac Dis. 2016; 8 (6): 1197-204.
8. Trakhtenberg A.Kh., Chissov V.I. Lung cancer. Moscow, 2009: 517-22. (in Russian)
9. Aresu G., Weaver H., Wu L. Uniportal subxiphoid videoassisted thoracoscopic bilateral segmentectomy for synchronous bilateral lung adenocarcinomas. J Vis Surg. 2016; 2: 170.
10. Welsh J.S., Wilkins K.B., Green R., Bulkley G., Askin F., Diener-West M., et al. Association between thymoma and second neoplasms. JAMA. 2000; 283: 1142-3.
11. Engels E.A., Pfeiffer R.M. Malignant thymoma in the United States: demographic patterns in incidence and associations with subsequent malignancies. Int J Cancer. 2003; 105: 546-51.
12. Song X., Shen H., Li J., Wang F. Minimally invasive resection of synchronous triple primary tumors of the esophagus, lung, and thymus. Int J Surg Case Rep. 2016; 29: 59-62.
13. Patella M., Anile M., Vitolo D., Venuta F. Synchronous B3 thymoma and lung bronchoalveolar carcinoma. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011; 12: 75-6.
Сканируя данный QR-код, вы имеете возможность посмотреть видеозапись операции.
