CC BY
3210 Sareen J. Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. 2017. P. 1-11. URL: https://www.coursehero.com/file/24891375/PTSDpdf/ (дата обращения: 04.10.2019).
11 Sareen J. Posttraumatic Stress Disorder in Adults: Impact, Comorbidity, Risk Factors, and Treatment // The Canadian Journal of Psychiatry. - 2014. - V. 59. - N. 9. - P. 460-467.
12 Steptoe A., Rosengren A., Hjemdahl P. Introduction to Cardiovascular Disease in Stress and Adaptation // Stress and Cardiovascular Disease. - 2012. - P. 1-14.
Рукопись получена: 10 декабря 2019 г. Принята к публикации: 19 декабря 2019 г.
УДК 616.284-002 + 691.175.5/.8
СИМУЛЬТАННАЯ СЕПТО-ТУРБИНО- И МИРИНГОПЛАСТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГНОЙНОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ
© 2019 Б.М. Заргарян1, С.Д. Литвинов2
1 Городская больница, отделение оториноларингологии, Рустави, Грузия
2 Частное учреждение образования организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
Аннотация: в настоящей статье авторы сообшают о разработке и внедрении в клиническую практику модифицированного симультанного метода регенерационной трансмеатальной консервативной мирингопластики и бестампонного метода септо- и турбинопластики с использованием биорезорбируемого коллаген-апатитового материала «ЛитАр» и тканевого латексного клея «ЛТК».
Ключевые слова: мирингопластика, септопластика, турбинопластика, имплантат «ЛитАр», клей «ЛТК».
Одной из основных причин тугоухости остается хронический гнойный средний отит, при каждом обострении которого претерпевают патологические изменения не только множество анатомических структур, но и повышается риск возникновения угрожающих жизни внутричерепных осложнений. Именно из-за вероятности развития этих осложнений и необходимости сохранения анатомических структур следует соблюдать строгий лечебный алгоритм, который заключается в последовательном применении консервативных и хирургических методик. Несмотря на повышающуюся эффективность консервативных методик, большинство дефектов тимпанооссикулярной системы при хронических средних отитах требуют хирургического лечения [1, 2, 3]. Однако максимальной эффективности операции можно достигнуть лишь при условии адекватной предоперационной подготовки, основной принцип которой предполагает терапевтическое медикаментозное воздействие на воспаленную слизистую оболочку среднего уха [4]. Существенным недостатком обычных способов внутриушного введения лекарственных препаратов считается их ограниченный доступ в ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу.
В связи с этим перед нами была поставлена задача повысить эффективность предоперационной подготовки больных к слухоулучшающим операциям путем разработки и апробации методики глубокого дренирования полостей среднего уха с последующей локальной ан-тибиотикотерапией, а также применение бестампонного ведения послеоперационного рино-хирургического периода с использованием при обеих операциях биодеградируемого композитного материала «ЛитАр» и тканевого латексного клея «ЛТК».
Как всякая воздушная биологическая полость, среднее ухо нуждается в очистке от продуктов метаболизма, инородных частиц, слизи, что осуществляется дренажной функцией слуховой трубы, которую можно рассматривать и как защитную для среднего уха. Роль этой функции особенно велика в условиях воспаления. Эвакуация воспалительного экссудата происходит в основном за счет отсасывающего действия слуховой трубы в момент закрытия, т.к. в результате сокращения мыщц труба функционирует подобно насосу. Наряду с этим имеют значение степень поверхностного натяжения, градиент давления между средним ухом и носоглоткой, разница площадей б/перепонки и тимпанального устья слуховой трубы.
Хорошей вентиляционной функции слуховой трубы всегда соответствует хорошая эва-куаторная ее способность, а нарушенной вентиляционной функции - плохое дренирование. Такая надежная корреляция степени вентиляционной и дренажной функций при хронических гнойных и сухих перфоративных средних отитах избавляет вообще от необходимости проверки вентиляционной функции.
Наряду с механическими факторами самой слуховой трубы (геометрия, податливость, внешнее и внутреннее механическое сужение), существуют и другие, относящиеся к носоглотке (давление, наличие секрета, количество и вязкость его) и к среднему уху (давление, объем, свойства б/перепонки, количество и вязкость экссудата), которые имеют отношение к возникновению и постоянству экссудата в среднем ухе.
Антибиотики не всегда приводят к полной санации среднего уха. Воспалительный процесс в слизистой оболочке продолжается в «стерильных» условиях или в условиях вторичной инфекции. В связи с нерациональной антибиотикотерапией следует подчеркнуть и отрицательное значение в господствующей в литературе установки на обязательность выполнения мирингопластики на сухом ухе. Эта рекомендация дезориентирует врачей поликлиник. Они неоправданно долго проводят консервативную терапию среднего отита с применением антибиотиков, хотя она уже неэффективна.
Клиническими исследованиями доказано, что фармацевтические препараты, наиболее часто применяемые для местного лечения хронического гнойного среднего отита (Комбинил Дуо, Ципрофлоксацин, Дексаметазон, Ципромед, Отофа, Нормакс) обладают цилиостатиче-ским эффектом. Поэтому применение ушных капель у пациентов с хроническим средним отитом должно ограничиваться короткими курсами и рассматриваться в основном в качестве предоперационной подготовки. Использование данных препаратов более длительными курсами для консервативного лечения может быть оправдано лишь в случаях, когда хирургическое лечение противопоказано [5].
При всех пластических операциях, когда звукопроводящая система повреждена или разрушена воспалительным процессом, необходимо ликвидировать воспалительный процесс или во время операции, или перед нею. Для операций следует отбирать больных, у которых намечается тенденция к ликвидации воспалительного процесса. При достаточном опыте во
многих случаях можно одномоментно произвести операцию для ликвидации воспалительного процесса и пластику. Благодаря наличию современных антибиотиков стало возможным первичное заживление полости и использование трансплантата при нагноительных процессах в среднем ухе. Тем не менее, конечно, первичный воспалительный процесс должен быть ликвидирован полностью. С другой стороны, является сомнительным, ликвидируется ли процесс аллергического характера. В таких случаях наблюдаются преимущественно слизистые выделения, непрекращающиеся под воздействием антибиотиков, и большие центральные перфорации б/перепонки. В подобных случаях бесполезно пытаться производить пластическую операцию до полного и стойкого прекращения выделений.
Бактерии при хроническом воспалении среднего уха не играют особой роли. Остаточные явления воспалительного процесса в б/полости не влияют на трансплантат, потому что после ликвидации раздражающей причины процесс выздоровления под трансплантатом наступает быстро. Бактерии в большинстве случаев являются сапрофитами и не нарушают процесс излечения.
По современным наблюдениям, в настоящее время превалирует точка зрения возможно более раннего проведения мирингопластики, как только это станет возможным после относительно кратковременного предварительного лечения.
Путем разработки и апробации нашей новой методики консервативного лечения с использованием глубокого дренирования полостей среднего уха и последующей локальной ан-тибиотикотерапией повысилась эффективность предоперационной подготовки больных с ме-зотимпанитом, подлежащих пластическому закрытию перфорации в благоприятных условиях, т.е. на «сухом» ухе.
Существенным недостатком обычных способов внутриушного введения лекарственных препаратов считается их ограниченный доступ в ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу. Решить эту проблему поможет применение новой методики консервативного лечения больных с мезотимпанитом, обеспечивающая эвакуацию патологического содержимого из глубоких воздухоносных ячеек среднего уха и восстанавливающая проходимость слуховой трубы.
Мы используем методику лечения средних отитов, имеющих перфорацию в б/перепонке, в основе которого лежит искусственно создаваемое чередующееся по знаку и направлению, управляемое по величине и времени воздействия воздушное давление в полостях и каналах среднего уха через слуховой проход.
Новая методика предоперационной подготовки больных с частыми обострениями мезо-тимпанита вначале обеспечивает эвакуацию патологического содержимого из глубоких воздухоносных ячеек среднего уха и восстанавливает проходимость слуховой трубы. Используемое устройство, создающее чередующееся отрицательное и положительное давление в 75 мм рт. ст, обеспечивает глубокое проникновение лекарственного вещества в б/полость, пещеру, клетки сосцевидного отростка и костный отдел слуховой трубы.
Методика осуществляется с использованием аппарата для пневмомассажа б/перепонки. За 10-15 минут до начала прицедуры при сидячем положении больного в обе половины носа производится 2-кратное впрыскивание раствора називина. После предварительного туалета слухового прохода электроотсосом в положении лежа на боку больным ухом кверху в слуховой проход закапывается подогретый на водяной бане лекарственный раствор диоксидина в
количестве 0,5-1,0 мл. В перепончато-хрящевой отдел слухового прохода вводится воронка Зигле с надетой на нее обтурационной манжетой для создания устойчивого, герметичного положения воронки Зигле в слуховом проходе. К воронке присоединяется резиновой трубкой пневмоаппарат (рис. 1).
После удалении полученного патологического отделяемого из слухового прохода и б/полости в них создается по возрастающей чередующееся отрицательное и положительное до 75-80 мм рт. ст. воздушное давление. Данный режим выполнения процедуры позволяет продолжить эвакуацию патологического содержимого из полостей и каналов среднего уха в б/полость и далее слуховой проход, при проходимости слуховой трубы вытолкнуть ее содержимое в носоглотку. После удалении патологического отделяемого из слухового прохода и б/полости в них создается по возрастающей чередующееся отрицательное и положительное до 75-80 мм рт. ст. воздушное давление. Данный режим выполнения процедуры позволяет продолжить эвакуацию патологического содержимого из полостей и каналов среднего уха в б/полость и далее слуховой проход, при проходимости слуховой трубы вытолкнуть ее содержимое в носоглотку. Длительность выполнения данного этапа с перерывами на 5-7 минут для восстановления кровоснабжения слизистой может составлять от 5-10 до 30-40 мин.
После санации полостей среднего уха в положении лежа на боку больным ухом кверху в слуховой проход через ушную воронку закапывается или вливается свежеприготовленный подогретый на водяной бане лекарственный раствор, состоящий из антибиотика и гормонального препарата. В слуховой проход вводится воронка Зигле с надетой на нее обтураци-онной манжетой для создания устойчивой герметичности и положения между ушной воронкой и слуховым проходом. К воронке присоединяется остальная часть устройства. После прекращения поступления воздуха врач приступает к следующему этапу выполнения процедуры. Создавая попеременно отрицательное и положительное воздушное давление над лекарственным раствором в слуховом проходе и б/полости, может ввести его в более глубокие отделы. Благодаря тому, что происходит возвратно-поступательное движение лекарства из б/полости в слуховой проход и обратно, осуществляется отмывание структур б/полости от патологических наложений. При достижении величины воздушного давления равного вели-
Ц'
Рис. 1. Воронка Зигле с обтурационной манжетой
чине дренажной проходимости слуховой трубы происходит выброс части лекарственного раствора в носоглотку.
В течение двухнедельного курса консервативного лечения модифицированным методом терапии по данным тональной пороговой аудиометрии было достигнуто улучшение слуха у всех больных, что, по-видимому, связано с улучшением подвижности тимпанооссикулярной системы в процессе воздействия чередующегося положительного и отрицательного давления, а также с уменьшением отека слизистой оболочки среднего уха. Автор [6], анализируя данные своих исследований, пришел к выводу, что в условиях гнойного воспалительного процесса начало процесса хронизации воспаления (развитие грануляционной ткани) в слизистой оболочке среднего уха происходит на 3-й неделе от начала заболевания. Именно поэтому до этого срока требуется проведение комплексной терапии, направленной на санацию очага инфекции и недопущение развития хронического процесса. Именно на 3-й неделе заболевания происходит явный дисбаланс в местной иммунной защите, являющийся переломным моментом в течении заболевания. Начиная с 6-го месяца и более выявлено подавление иммунного ответа.
Следует обратить внимание на работу [7], посвященную экспериментальному гнойному среднему отиту у животных. Выявлено, что наибольшая синтетическая активность дифференцированных фибробластов в соединительной ткани б/перепонке наблюдается с конца первой до конца второй недели от начала воспаления. Выраженность ангиогенеза наиболее рельефно проявлялась в сроки с конца первой до конца второй недели. Проведение антибактериальной терапии приводило к снижению воспалительного процесса и способствовало активизации синтетической активности клеток соединительной ткани, при этом и пролифера-тивная активность эпителия оставалась на достаточно высоком уровне (особенно у многослойного эпителия), что способствовало восстановлению целостности б/перепонки. Однако в ряде случаев и после консервативного лечения в б/перепонке сохраняются перфорации различного размера, что требует последующего хирургического лечения с использованием различных видов трансплантатов.
Хроническое раздражение, которому подвергаются остатки б/перепонки, ведут к ряду реактивно-воспалительных изменений всех трех ее слоев. Наружный слой в поверхностных своих пластах ороговевает и мацерируется, параллельно с этим идет прорастание глубоких клеточных его комплексов в глубину, особенно вблизи краев перфорации, нередко с заходом в средный слой. Изменения со стороны последнего менее характерны, главным образом, вследствие бедности его сосудами. Соединительно-тканные элементы его набухают, гипер-плазируются. Что касается внутреннего слоя б/перепонки, то он претерпевает те же изменения, что и вся слизистая, выстилающая полости среднего уха, главным образом, б/полости, где по преимуществу концентрируется весь процесс.
Хроническое воспаление среднего уха представляет собой хроническое гиперпластическое воспаление слизистой оболочки и перитубарную инфильтрацию в мембранозно-хрящевой части трубы. Нарушение аэрации б/полости с частичной или полной блокадой слуховой трубы практически всегда приводит к развитию в ней хронического воспаления с нарушением мукоцилиарного транспорта. Застойный отек в тесных условиях слуховой трубы приводит к контактированию соседних слизистых оболочек и остановке мукоцилиарного механизма, что делает беззащитной ее слизистое покрытие, в котором активно развивается
микрофлора, и даже накопившаяся сапрофитная микрофлора может приводить к развитию воспалительного процесса.
Таким образом, при хроническом гнойном среднем отите имеются фиброзные изменения разной степени выраженности в среднем ухе, атрофические изменения соединительнотканного слоя и нарушение функции многослойного эпителия б/перепонки. Аэрация полостей среднего уха через перфорацию приводит к метаплазии эпителия среднего уха, его склерозированию, уменьшению образования слизи, прекращению синтеза сурфактантов-фосфатидилхолина, сфингомиэлина, врастанию эпидермиса, что ведет к развитию холестеа-томы, кариесу кости, дегенерации мукопериоста. Полное отсутствие ЦА (цилиарная активность) у большинства больных с ХГСО (хронический гнойный средний отит) может быть связано с замещением слизистой оболочки полости среднего уха рубцовой тканью. Именно этим можно объяснить длительные ремиссии, отсутствие выделений из уха.
При лечении хронического гнойного среднего отита важное значение имеет коррекция тубарной дисфункции, потому что одним из условий успешной мирингопластики является нормальное дренирование и аэрация полостей среднего уха. Наиболее частая причина развития патологии слуховой трубы - внешняя обтурация ее глоточного отверстия, вызванная заболеваниями носа. Однако при наличии хронического гнойного среднего отита тубарная дисфункция усугубляется также дефектом б/перепонки. Сформировавшийся хронический гнойный средний отит, как следствие острого среднего отита, или как следствие длительного нарушения вентиляционной функции слуховой трубы с формированием перфорации, приводит к вторичным тубарным расстройствам или усугублению нарушений. Вторичные тубар-ные расстройства при хронических гнойных средних отитах обусловлены тем, что отток гноя и вентиляция среднего уха осуществляется главным образом через перфорацию и физиологическая роль слуховой трубы отходит на второй план [8]. В хронической стадии нарушение дренажной функции слуховой трубы, по нашему мнению, происходит в основном не только за счет отека, но и сформировавшегося рубцового процесса в толще слизистой. Анатомические и функциональные нарушения слуховой трубы могут быть не условием возникновения патологии среднего уха, а выступать в качестве одного из этиологических факторов, может быть даже решающего.
Важным этапом хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом является восстановление целостности б/перепонки (мирингопластика). Она проводится как самостоятельная операция при дефектах б/перепонки с сохранением целостности костных звукопроводящих структур, а также как звено тимпанопластики с ревизией б/полости и трансформационного аппарата среднего уха [9].
Многие годы лечение больных хроническим гнойным средним отитом определялось общепринятым положением: больным хроническим гнойным эпитимпанитом показано хирургическое лечение, больным хроническим гнойным мезотимпанитом - консервативная терапия [10]. Вместе с тем клиническая практика убедительно показала, что консервативные лечебные мероприятия, как самостоятельный метод лечения, не обеспечивают санации гнойного очага в среднем ухе, не всегда эффективны и часто возникают рецидивы отита [1]. Данные обстоятельства, наряду с патоморфологическими находками в последние годы (кариес костной ткани, наличие холестеатомы), заставили отохирургов изменить тактику лечения больных хроническим мезотимпанитом [11].
На сегодняшний день общепризнано: больной хроническим гнойным средним отитом вне зависимости от диагноза эпитимпанит или мезотимпанит должен быть оперирован [12, 13]. Консервативная терапия у больных хроническим гнойным средним отитом в основном используется как звено предоперационной подготовки больных [14].
Наличие перфорации б/перепонки и нарушение анатомической целостности тимпанальной полости при хронических средних отитах снижают слуховую функцию, угнетают местный иммунный статус, нарушают функцию слуховой трубы, поддерживают воспалительный процесс в среднем ухе и повышают риск образования холестеатомы, развития тимпаноскле-роза [11, 15].
Принимая во внимание вышеперечисленные факты и соглашаясь с мнением большинства отохирургов, мы считаем, что все же не всегда существует необходимость в хирургическом лечении хронического гнойного мезотимпанита. Считаем необходимым подчеркнуть, что при определенных показаниях можно добиться положительных результатов после проведения мирингопластики, в частности, ее консервативного метода. Для этого необходимо добиться восстановления функций слуховой трубы и «сухости» перфорации б/перепонки, т. е. ликвидации воспалительного процесса в среднем ухе за счет проведения активного, современного, но кратковременного консервативного лечения. Затем, создавая замкнутую полость среднего уха путем пластического закрытия перфорации перепонки, врач восстанавливает физиологические условия в ней, что в дальнейшем приводит к регенерации поврежденной б/перепонки и слизистой оболочки б/полости и слуховой трубы с повышением их иммунного статуса, а также нормализуется слуховая функция. Таким образом, консервативной терапии больных хроническим гнойным мезотимпанитом действительно отводится ведущее место. Кроме того, не следует забывать, что при наличии у данных больных сопутствующих риногенных заболеваний, ухудшающих функции слуховой трубы, необходимо в лечение добавить и ринохирургическое вмешательство.
Резюмируя вышеперечисленное, мы считаем, что всесторонняя подготовка среднего уха, включающая восстановление или улучшение (в зависимости от степени морфологических изменений тканей среднего уха) ее физиологических условий, приводит к регенерации поврежденных хроническим воспалительным процессом тканей и улучщением или восстановлением слуха. В тех случаях, когда не удается добиться стойкого улучшения функций слуховой трубы (определяется проведением исследования ее дренажной функции) и полной регенерации б/перепонки, больной направляется на хирургическое лечение, т. к. данный факт свидетельствует о глубоких гисто-морфологических изменениях поврежденных тканей, требующих радикальных вмещательств.
Было обследовано 36 больных (21 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 12 до 67 лет с различными заболеваниями полости носа, из них у 12 пациентов был выявлен хронический гнойный средний отит и у 4 - хронический сухой мезотимпанит. В исследование были включены больные только с ринологическими заболеваниями, что позволило оценить восстановление дренажной функции слуховой трубы.
Группу контроля составили 20 больных без ушной патологии, пролеченных по традиционной методике. У этих больных после операции в полость носа на 24 часа вводились само-раздувные латекс-поролоновые тампоны, обработанные синтомициновой мазью. Больным исследуемой группы (16 человек) в операционные полости вводился латексный тканевой
клей для профилактики кровотечений и полость носа тампонировалась самораздувными латекс-поролоновыми тампонами на 2 часа. Продолжительность заболевания в исследуемой группе варьировала от 1 года до 33 лет (7,27 ± 3,22 лет), а в группе контроля - от 2 до 39 лет (8,77 ± 3,67 лет). Перед хирургическим вмешательством в полости носа всем пациентам назначали топические глюкокортикостероиды и деконгестанты.
Всем пациентам было проведено комплексное предоперационное и послеоперационное обследование, которое включало общеклиническое и риноотологическое исследование.
Нами разработана методика периоперационного лечения, позволяющая обеспечить профилактику геморрагических осложнений без тампонады полости носа, а также уменьшить реактивные явления у больных с носовой обструкцией до и после симультанного риноотохи-рургического лечения. Предложен и опробирован способ гемостаза после симультанного ри-ноотохирургического лечения с использованием латексного тканевого клея «ЛТК» и композитного материала «ЛитАр».
Методика периоперационного пособия включает следующие лечебные мероприятия (табл. 1).
Таблица 1
Методика периоперационного пособия
До операции 1. «Назонекс» - по 1 дозе 2 раза в сутки в течение 7 дней. 2. «Снуп» - по 1 дозе 3 раза в сутки в течение 7 дней. 3. «Дицинон» - внутрь по 1 табл. 2 раза в день в течение 3 дней. 4. «Цефтриаксон» - парентерально 1 гр. За 10 мин. до операции.
Во время операции 1. Техника эндовидео- и микроскопической малоинвазивной ринохирургии. 2. Применение композитного материала «ЛитАр» для восстановления костно-хрящевого каркаса ПН и латексного тканевого клея «ЛТК» для облитерации полостей после септо и турбинопластики. 3. Введение интраназально самораздувных латекс-поролоновых тампонов на 24 и 2 часа.
Ранний послеоперационный период 1. «Снуп» - 0,05 % по 1 дозе через каждые 2 часа в течение 3 дней. 2. «Назонекс» - по 1 дозе 2 раза в сутки в течение 7 дней. 3. «MAR PLUS» - по 2 дозы 3 раза в день в течение 15 дней. 4. Мазь «Бепантен» - 3 раза в день смазывание полости носа в течение 15 дней.
Таким образом, всем пациентам перед хирургической операцией назначали фармацевтические средства, позволяющие подготовить слизистую оболочку полости носа, создать благоприятные условия во время операции и далее во время реабилитации пациентов. В структуре предоперационной коррекции для профилактики геморрагических осложнений использовали дицинон.
Деконгестанты обеспечивают доступность топических глюкокортикоидов в предоперационном периоде, являющихся мощными противовоспалительными и противоаллергическими средствами. Кроме того, деконгестанты (детская доза) после удаления тампонов через 2 часа после операции, а также в первые сутки после операции (после удаления тампонов через 24 часа) используются для восстановления носового дыхания, а также их применение через каждые 2 часа поддерживают нижние носовые раковины в состоянии вазоконстрикции, что позволяет имитировать эффект тампонады полости носа.
Учитывая разработанные нами способы лечения, направленные на повышение эффективности и качества лечения больных хроническим гнойным мезотимпанитом, всем больным
была произведена симультанная оторинохирургия (одномоментная санирующая и рекон-структивно-восстановительная ринохирургия и мирингопластика). Показания к виду и объему операции определялись в зависимости от формы заболевания, характера патологического процесса, наличия или отсутствия осложнений, степени понижения слуха, а также с учетом индивидуальных особенностей клинического течения хронического гнойного мезотимпанита и предыдущего лечения.
Во время операции для обеспечения гемостаза использовали эндовидео- и микроскопическую технику, способствующую малоинвазивности операции. Обработка внутренных поверхностей отсепарованных мукоперихондральных и мукопериостальных лоскутов ПН ла-тексным тканевым клеем «ЛТК» позволяет добиться облитерации послеоперационной полости и способствует надежной фиксации трансплантатов любых видов. К тому же композитный материал «ЛитАр» сам по себе обладает кровоостанавливающим эффектом. При разных видах турбинопластики для облитерации послеоперационных полостей нижних носовых раковин после разрушения кавернозных тел и склеивания послеоперационных разрезов слизистой оболочки также использован латексный тканевой клей. Склеивание слизистых оболочек латеральной поверхности нижней носовой раковины и боковой поверхности полости носа после латерализации раковины обеспечивает стабильность ее положения в послеоперационном периоде (рис. 2).
А В С О
Рис. 2. Септопластика и турбинопластика (субмукозная электродезинтеграция): В-С - до операции; А-Б - после операции
При хронических гипертрофических ринитах иногда с помощью простого приема -смещения носовых раковин - удается достичь эффективной коррекции нарушенных функций носа. Фактически, это идеальный способ хирургического вмешательства, когда конечный положительный результат операции достигается при полностью сохраненной анатомической целостности органа. Общеизвестно, что пространство нижнего носового хода в дыхании не участвует, поскольку оно закрыто передним концом нижней носовой раковины. Смещение раковины в сторону уменьшает это пространство и, как следствие - возможность улучшить носовое дыхание. К сожалению, после турбинопластики не исключено возвращение заложенности носа. Эффект компрессионной латеропексии может оказаться временным в результате послеоперационного отека слизистой оболочки полости носа, поскольку нижние носовые раковины могут вернуться в прежнее положение, что отрицательно скажется на результате операции. Кроме того, в послеоперационном периоде может иметь место флотация раковины, лишенной костного остова, что вызовет нарушение носового дыхания. И все же у
большинства пациентов нормальное носовое дыхание сохраняется еще как минимум 2-3 года после процедуры.
С целью предупреждения вышеперечисленных осложнений нами предложена модифицированная методика турбинопластики, максимально приближенная к септопластике. Суть ее заключается в том, что реконструированная нижняя носовая раковина полностью сохраняет слизистую оболочку, прибретает оптимальные размеры и форму, сохраняя при этом свой костный остов.
Известно [16], что пленка «ЛТК» биодеградирует с 7-го по 14-й день с момента ее нанесения, что способствует надежной фиксации нижней носовой раковины к боковой стенке полости носа, удерживая раковину медиально и снижая вероятность ее латерализации во время восстановительного периода.
Нами проведены исследования 30 больных с хроническим гнойным мезотимпанитом как без сопутствующих ринологических заболеваний (п = 15) - 50,0 %, так и с ними (п = 15) -50,0 %. Бестампонное ведение послеоперационного периода осуществлено 15 (50,0 %) больным и у 15 (50,0 %) использованы интраназальные тампоны.
При отоскопии и отомикроскопии у наблюдаемых больных имелась перфорация б/перепонки в натянутой ее части диаметром до 5 мм. Остатки б/перепонки у всех наблюдавшихся пациентов данной группы были серого цвета, в наружном слуховом проходе и б/полости определялось умеренное количество слизисто-гнойного отделяемого. Видимая через перфорацию б/перепонки слизистая оболочка медиальной стенки б/полости была циано-тично-розовой, умеренно отечной и инфильтрированной. Кожа костного отдела наружного слухового прохода слегка гиперемирована и отечна. Просвет наружного слухового прохода у некоторых больных был узким, у большинства - средней ширины или широким (рис. 3).
Рис. 3. Центральные перфорации барабанной перепонки, гнойное отделяемое
Мы предлагаем модифицированную классификацию исследования дренажной функции слуховой трубы, в которой проходимость трубы оценивается количественно по времени, прошедшему от момента введения линкомицина на слизистую оболочку б/полости до появления вкусовых ощущений.
Первые 4 степени расцениваются после 2-3-х «пустых» глотательных движений:
I степень - в течение первых 2 мин. появляется ощущение горечи во рту;
II степень - от 2 до 4 мин.;
III степень - препарат не попадает в носоглотку (слуховая труба непроходима).
Последние 3 степени - после трёхкратного активного внешнего воздействия на жидкость в б/полости:
IV степень - раствор линкомицина проходит в носовую полость при надавливании на козелок уха пальцем руки (хорошая проходимость);
V степень - раствор линкомицина проходит в носовую полость при использовании баллона Политцера для нагнетания жидкости (удовлетворительная проходимость);
VI степень - жидкость не проходит в носовую полость даже при создании большого давления в наружном слуховом проходе (слуховая труба непроходима).
Наша классификация представляет собой определение степени дренажной функции слуховой трубы при пассивном продвижении жидкости из б/полости в сторону носоглотки за счет глотательных движений (1-11-111) и заканчивая исследование активным внешним воздействием на жидкость в б/полости (ГУ^-"УГ). Таким образом, исследование начинают пассивным и заканчивают, по мере необходимости, активным внешним воздействием.
Считаем необходимым напомнить, что при оценке функционального состояния среднего уха функция слуховой трубы стоит на втором месте после функции внутреннего уха. Если возможно, то мы должны еще до операции установить, создадут ли состояние слуховой трубы и ее функция трудности для последующего заживления и вентиляции б/полости. Выяснению этого вопроса препятствует то обстоятельство, что во многих случаях мы лишены возможности проверить до операции проходимость слуховой трубы для воздуха, а также то, что и с помощью тщательного лечения до операции не удается побороть воспаление в трубе. Тогда мы стоим перед выбором - либо отказаться от мирингопластики, либо все же провести ее в надежде, что вместе с воспалительным процессом в б/полости ликвидируется воспаление и в слуховой трубе. Весьма удивительно, насколько часто при хроническом среднем отите удается излечить даже тяжелое воспаление слизистой оболочки, а также насколько часто и в какой значительной степени нормализуются состояние и функция слуховой трубы после того, как создается в определенном смысле «нормальное», т. е. вновь изолированное от наружного слухового прохода среднее ухо. Представляется вероятным, что прекращается не только поддержание инфекции среднего уха снаружи, но и реинфекция из носоглотки, потому что физиологическая вентиляция барабанно-глоточной трубы вновь наталкивается на противодавление новой б/перепонки, ток воздуха в среднее ухо количественно становится меньше, естественное мерцательное движение эпителия трубы в сторону носоглотки вновь оказывается эффективным и вследствие этого нормализуется слизистая оболочка слуховой трубы и перитубарных клеток. Кроме предшествующего лечения, этому содействует дренаж трубы композитным материалом, пропитанным большим количеством антибиотика. Слуховая труба является естественной дренирующей трубкой для воспалительно измененного среднего уха, без которой мирингопластика вообще не была бы возможной. Критическим временем, к которому должна наступить свободная безупречная вентиляция новой б/полости после произведенной мирингопластики, по нашему мнению, является третья неделя.
Главенствующую роль в выравнивании давления играют слуховая труба, регулирующая газообмен между носоглоткой и средним ухом, и слизистая оболочка, выстилающая полости среднего уха и обеспечивающая обмен газами между воздухом б/полости и кровью, протекающей по сосудам слизистой оболочки. При нормальном атмосферном давлении и интакт-ной слизистой оболочке газообмен через слуховую трубу происходит в объеме 1 мкл при од-
ном открытии трубы (всего слуховая труба открывается до 500-1000 раз в сутки). При резких перепадах атмосферного давления (погружение в воду, полет в самолете, при взрыве) слуховая труба играет роль защитного клапана, регулируя поступление воздуха в среднее ухо, и обеспечивает таким образом оптимальные условия для трансмиссии звука к внутреннему уху. При медленном, постепенном перепаде давления основную роль в регуляции играет слизистая оболочка среднего уха за счет газообмена между сосудами и воздухом, содержащимся в полости среднего уха (в кровоток переходят кислород и азот, а выделяются углекислый газ и вода). Интенсивность газообмена зависит от состояния слизистой оболочки: ее толщины, степени развития сосудистой сети, объема протекающей через сосуды крови. При воспалении нарушаются нормальные процессы газообмена за счет ухудшения функционирования как слуховой трубы, так и воспалительно измененной слизистой оболочки среднего уха, в результате чего в б/полости создается отрицательное давление.
При наличии перфорации изменяется работа слуховой трубы, т. к. атмосферное давление в б/полости является постоянным, что не вызывает периодического рефлекторного акта глотания для раскрытия слуховой трубы и выравнивания давления в б/полости и атмосфере. Известно, что слуховая труба вентилирует среднее ухо не только во время акта глотания, но и при незначительных изменениях атмосферного давления в б/полости, являющихся результатом природных колебаний барометрического давления в окружающей среде. Кроме того, защитная функция слуховой трубы осуществляется благодаря наличию цилиндрического мерцательного эпителия. Реснички его движутся по направлению к носоглотке, препятствуя, таким образом, проникновению инфекции в б/полость. Большую роль играет не только вентиляционная, но и эвакуаторная способность слуховой трубы (движение ресничек мерцательного эпителия), благодаря которой жидкость из среднего уха может выделяться в носоглотку.
Как всякая воздушная биологическая полость, среднее ухо нуждается в очистке от продуктов метаболизма, инородных частиц, слизи, что осуществляется дренажной функцией слуховой трубы, которую можно рассматривать и как защитную для среднего уха. Роль этой функции особенно велика в условиях воспаления. Эвакуация воспалительного экссудата происходит в основном за счет отсасывающего действия слуховой трубы в момент закрытия, т.к. в результате сокращения мыщц труба функционирует подобно насосу. Наряду с этим имеют значение степень поверхностного натяжения, градиент давления между средним ухом и носоглоткой, разница площадей б/перепонки и тимпанального устья слуховой трубы.
Большую роль играет не только вентиляционная, но и эвакуаторная способность слуховой трубы (движение ресничек мерцательного эпителия), благодаря которой жидкость из среднего уха может выделяться в носоглотку. Значение функций слуховой трубы особенно возрастает после операции мирингопластики. При этом чрезвычайно важна не только вентиляционная функция, но и выведение из реконструированной б/полости раневого секрета, частиц крови и слизи. В тех случаях, когда в реконструированную б/полость вводятся те или иные рассасывающиеся губки, эвакуация их в значительной мере осуществляется также через слуховую трубу.
Поэтому перед мирингопластикой необходимо определение проходимости слуховой трубы. С этой целью рекомендуется применять следующий контроль: листок бумаги, которым закрывают перфорацию, оставляют в ухе на неделю. Если в течение этого срока в среднем ухе не скапливается слизь, слуховую трубу следует считать функционирующей. При
больших перфорациях рекомендуется наблюдать за больным в течение 6 месяцев. Отсутствие выделений за этот период также можно считать одним из показателей нормального состояния слуховой трубы.
Обычно, при наличии перфорации в б/перепонке дренажная функция слуховой трубы оценивается при хромосальпингоскопии по модифицированной С. С. Зарубиным методике [6]. В б/полость вводится красящее вещество, больной наклоняет голову вперед под углом 45° и в сторону, противоположную исследуемой трубе, затем делает глотательные движения. Определяется появление красящего вещества в носоглотке при задней риноскопии. Появление препарата в носоглотке в течение первых 2 мин. расценивается как I степень дренажной функции; от 2 до 4 мин. - как II степень; и от 4 до 10 мин. - как III степень; если препарат не попадает в носоглотку, то это следует считать IV степенью дренажной функции.
Кроме того, возможно определение дренажной функции евстахиевой трубы посредством измерения времени прохождения 5 %-го раствора сахарина в носоглотку из б/полости.
Для определения дренажной функции слуховой трубы у больных с рецидивирующим средним отитом в стадии перфорации используется методика транстимпанального нагнетания раствора фурацилина 1:5000. Перед исследованием производили туалет наружного слухового прохода, затем вливается около 1 мл раствора фурацилина и ритмичным надавливанием на козелок подается раствор в б/полость. При хорошей дренажной функции слуховой трубы раствор выливается через носовую полость. Больной находится в лежачем положении, его голова наклонена вперед и в здоровую сторону. Если жидкость не выливается через носовую полость, то с помощью баллона Политцера через резиновый переходник с оливой ее проталкивают в б/полость.
Различают 3 степени дренажной проходимости слуховой трубы. При I степени (хорошая проходимость) раствор фурацилина проходит в носовую полость при надавливании на козелок уха пальцем руки. При II степени (удовлетворительная проходимость) раствор фураци-лина проходит в носовую полость при использовании баллона Политцера для нагнетания жидкости. При III степени жидкость не проходит в носовую полость даже при создании большого давления в наружном слуховом проходе - слуховая труба непроходима.
Хорошей вентиляционной функции слуховой трубы всегда соответствует хорошая эва-куаторная ее способность, а нарушенной вентиляционной функции - плохое дренирование. Такая надежная корреляция степени вентиляционной и дренажной функций сухих перфора-тивных средних отитах, по мнению некоторых авторов, избавляет вообще от необходимости проверки дренажной функции.
В таблице 2 приведены результаты исследования дренажной функции больных хроническим гнойным мезотимпанитом без сопутствующих ринологических заболеваний.
Анализ данных результатов исследований, приведенных в таблице 2, показал, что до проведенного курса консервативного лечения превалирует регистрация II (60,0 %) и V степени (66,7 %), в 26,7 % случаев отмечена I, а III и VI степень проходимости слуховой трубы в 13,3 %. После лечения картина резко изменилась: дренажная функция слуховой трубы в 73,3 % стала I степени, в 86,7 % - IV степени, а непроходимость трубы исчезла при VI степени.
Данное исследование показало высокую эффективность нашей методики консервативного лечения хронического гнойного мезотимпанита.
Таблица 2
Хронический гнойный мезотимпанит без сопутствующих ринологических заболеваний
Период Степень проходимости Всего
I II III IV V VI больных
4 9 2 3 10 2
До лечения, % 15
26,7 60,0 13,3 20,0 66,7 13,3
11 2 2 13 2 -
После лечения, % 15
73,3 13,3 13,3 86,7 13,3 -
В таблице 3 приведены данные результатов исследования дренажной функции больных хроническим гнойным мезотимпанитом с сопутствующими ринологическими заболеваниями.
Таблица 3
Хронический гнойный мезотимпанит с сопутствующими ринологическими заболеваниями
Период Степень проходимости Всего
I II III IV V VI больных
2 4 9 5 6 4
До лечения, % 15
13,3 26,7 60,0 33,3 40,0 26,7
7 4 4 10 3 2
После лечения, % 15
46,7 26,7 26,7 66,7 20,0 13,3
Анализ данных результатов исследований, приведенных в таблице 3, показал, что до начала консервативного лечения у больных хроническим гнойным мезотимпанитом наблюдается дренажная функция III (60,0 %), V (40 %) степени, в то время как II и VI - в (26,7 %), что свидетельствует о значительном ее снижении в первых двух степенях, а в 26,7 % при VI степени - об отсутствии дренажной функции. Что же касается результатов, полученных после проведенного лечения, то можно констатировать заметный положительный ее результат. Следует отметить увеличение количества больных с улучшением дренажной функции до 46,7 % и 66,7 % соответственно от общего числа (I и IV степени). В то же время нельзя не заметить того, что в половине случаев (13,3 % из 26,7 %) нам не удалось восстановить проходимость слуховой трубы (VI степень), что связано с наличием сопуствующих ринологических заболеваний.
Сравнение полученных данных результатов исследований показало, что сопутствующие ринологические заболевания существенно ухудшают функцию слуховой трубы, а проведенное консервативное лечение не всегда позволяет заметно ее улучшить.
Из сопутствующих ринологических заболеваний следует отметить искривление ПН и гипертрофию нижних носовых раковин. Особое значение имеет расположение искривления в костной части ПН и увеличение задних концов раковин, т. е. наличие патологии в непосредственной близости от носоглоточного устья слуховой трубы, что способствует возникновению нарушений ее функций.
Все больные с сопутствующими ринологическими заболеваниями после проведенного курса отологического консервативного лечения были прооперированы. Причем объем хи-
рургической операции по поводу патологии полости носа предполагал по возможности одномоментную коррекцию с применением канонов современной микроэндоскопической ма-лоинвазивной ринохирургии. Так, при искривлении ПН осуществлялась септопластика с использованием биодеградируемого материала «ЛитАр», позволяющего в кратчайшие сроки регенерировать резецированные участки ПН. Гипертрофированные нижние носовые раковины моделировали субмукозной электродезинтеграцией и/или их латерализацией с последующей обработкой участка латеральной поверхности клеем «ЛТК» для стабильной фиксации в новом положении. По возможности при наличии показаний осуществлялось бестампонное ведение послеоперационного периода.
В таблице 4 приведены данные о видах ринохирургических операций у больных хроническим гнойным мезотимпанитом с сопутствующими ринологическими заболеваниями.
Таблице 4
Ринохирургические операции
Послеоперационный период
Вид хирургической операции Без тампонов С тампонами
абс. % абс. %
Электродезинтеграция нижних носовых раковин и их латерализация 2 13,3 1 6,7
Септопластика 4 26,7 10 66,7
Электродезинтеграция нижних носовых раковин и их латерализация + септопластика 8 53,3 1 6,7
Септопластика + латерализация 1 6,7 3 20,0
В С Е Г О 15 100 15 100
Всем 30 больным сразу после ринохирургического вмещательства произведена консервативная мирингопластика (симультанная риноотохирургия) (рис. 4).
A B C Б
Рис. 4. Консервативная мирингопластика: А - перфорация барабанной перепонки, гнойные выделения; В - после двухнедельного консервативного лечения, отсутствие гнойных выделений; С - мирингопластика; Б - неотимпанальная мембрана
Как видно из результатов исследования, приведенных в таблице 4, в группе больных с бестампонным послеоперационным периодом (п = 15) чаще всего (53,3 %) была произведена комбинированная операция - субмукозная электродезинтеграция носовых раковин и их ла-терализация с септопластикой, в 26,7 % - септопластика и в 13,3 % - субмукозная электродезинтеграция носовых раковин с их латерализацией. Что касается частоты ринохирургиче-ских операций в группе больных (п = 15), которым использовали интраназальные тампоны,
то здесь наблюдается несколько иная картина: чаще всего была произведена септопластика (66,75 %), затем - в 20 % случаев септопластика с латерализацией и только в 6,7 % - комбинированная операция - септопластика с субмукозной электродезинтеграцией нижних носовых раковин и их латерализацией.
По нашему мнению, ведущая роль в производстве симультанной риноотхирургии принадлежит постоперационным реактивным явлениям в полости носа, временно ухудшающим функции слуховой трубы. По-видимому, они будут тем меньше, чем меньше операционная травма. Принимая данный факт во внимание, мы стараемся во время операции по возможности как можно меньше травмировать носовые раковины, последующая отечность которых сразу же ухудшает дренажную и вентиляционную функции слуховой трубы, что негативно сказывается в дальнейшем на результате мирингопластики. Кроме того, даже при производстве только септопластики возникают различной степени реактивные явления со стороны слизистой оболочки полости носа, которые мы стараемся уменьшить, применяя малоинва-зивную методику с использованием эндоскопов и микроскопа, а также латексный тканевой клей «ЛТК». Обрабатывая им медиальную поверхность слизистой оболочки носовых раковин, мы получаем стягивающий эффект, а нанесение его на небольшой участок латеральной поверхности и боковой стенки полости носа приводит к прочной фиксации раковины в заданном положении. Этот прием позволяет нам значительно уменьшить отек слизистой оболочки носовых раковин и тем самым предотвратить возврат раковины в прежнее положение.
Применение бестампонного метода ведения послеоперационного периода после септо- и турбинопластики позволяет осуществить раннее использование необходимых внутриносо-вых препаратов и уменьшает отечность слизистой оболочки полости носа, что позволяет осуществлять симультанные риноотохирургические вмещательства, в частности, миринго-пластику.
Таким образом, из приведенных результатов исследований можно заключить, что у больных хроническим гнойным мезотимпанитом при бестампонном методе ведения послеоперационного периода чаще применяли септопластику с субмукозной электродезинтеграцией носовых раковин и их латерализацией (53,3 %), а септопластика в большинстве случаев (66,7 %) использовалась при тампонировании полости носа в послеоперационном периоде.
В таблице 5 приведены данные дооперационного риноотоскопического исследования 15 больных.
Таблица 5
Данные риноотоскопии
Болезни полости носа Наличие перфорации
Искривление перегородки носа 3 (20,0 %)
Хронический гипертрофический ринит 4 (26,7 %)
Искривление перегородки носа + хронический гипертрофический ринит 8 (53,3 %)
В С Е Г О 15 (100 %)
Анализ приведенных данных результатов исследования в таблице 5 показал, что у больных хроническим гнойным мезотимпанитом с сопутствующими ринологическими заболеваниями чаще всего диагностировано комбинированное заболевание - искривление ПН с хро-
ническим гипертрофическим ринитом (53,3 %). Хронический гипертрофический ринит диагностирован в 26,7 %, а изолированное искривление ПН диагностировано в 20,0 %. Таким образом, в основном диагностирована комбинированная патология полости носа, по нашему мнению, вызванная первоначально искривлением ПН, за которым развилась компенсаторная гипертрофия нижней носовой раковины на стороне, противоположной искривлению перегородки. Такой вид патологии полости носа требует более расширенного хирургического вме-щательства.
В таблице 6 приведены данные результатов исследования, позволяющие ответить на вопрос: как влияет на регенерацию перфорированной б/перепонки произведенная ринохирур-гическая операция с бестампонным ведением послеоперационного периода?
Таблица 6
Бестампонный послеоперационный период и регенерация б/перепонки
Виды носовых операций Количество больных Закрытие перфорации б/перепонки
Полное Частичное
Септопластика 5 (33,3 %) 5(100 %) -
Электродезинтеграция нижних носовых раковин и их латерализация 2 (13,3 %) 2(100 %) -
Септопластика + электродезинтеграция нижних носовых раковин и их латерализация 8 (53,3 %) 7 (87,5 %) 1 (12,5 %)
В С Е Г О 15 (100 %) 14 (93,3 %) 1 (6,7 %)
Проведенный анализ данных результатов, приведенных в таблице 6 показал, что 100 %-я регенерация перфорированной б/перепонки отмечена после септопластики и субмукозной электродезинтеграции нижних носовых раковин и их латерализацией. Что касается комбинированной операции (септопластика+субмукозная электродезинтеграция нижних носовых раковин и их латерализация), то полное закрытие выявлено в 87,5 %, а частичное - в 12,5 %.
Таким образом, отмечено негативное влияние расширенного по объему и площади рино-хирургического вмещательства на процент регенерации перфорированной б/перепонки. В то же время степень полного закрытия перфорации б/перепонки остается высокой - 93,3 %.
Обращает на себя внимание тот факт, что после проведенной септопластики по нашей методике и временного введения (обычно на 2 часа) самораздувных латекс-поролоновых тампонов (исследуемая группа) реконструированная ПН выглядит так, как будто и не было произведено хирургическое вмещательство - ПН находится в сагиттальной плоскости, слизистая оболочка розовая, влажная, отечности нет, носовые ходы чистые. Нижние носовые раковины деконгестированы, на их медиальной поверхности видны 2 или 4 точки, покрытые «ЛТК» клеем, носовые ходы чистые и нормальной ширины. У хирурга рука не поднимается ввести в нос тампоны! (рис. 5).
Пациенты оценивали свое состояние как удовлетворительное уже с первых суток после хирургического вмещательства. Затруднения носового дыхания в раннем послеоперационном периоде оценивались ими как незначительные и, соответственно, не причиняли значимого дискомфорта, а носовое дыхание было возможно с первых суток после операции.
Рис. 5. Септотурбинопластика без интраназальных тампонов
После удаления латексных тампонов у пациентов наблюдались реактивные явления в виде незначительной отечности слизистой оболочки полости носа в задних отделах. ПН по средней линии, зоны проекции удаленного четырехугольного хряща и костного отдела ПН при пальпации упругие, при дыхании флотации ПН нет. Края послеоперационного разреза склеены, кровотечения нет.
В таблице 7 приведены данные результатов исследования, позволяющие ответить на вопрос: как влияет на успешное закрытие перфорации б/перепонки произведенная ринохирур-гическая операция с тампонным ведением послеоперационного периода?
Таблица 7
Интраназальная тампонада в послеоперационном периоде и регенерация б/перепонки
Виды носовых операций Количество больных Закрытие перфорации б/перепонки
Полное Частичное
Септопластика 3 (20,0 %) 3 (100,0 %) -
Электродезинтеграция нижних носовых раковин и их латерализация 5 (33,3 %) 4 (80,0 %) 1 (20,0 %)
Септопластика + электродезинтеграция нижних носовых раковин и их латерализация 7 (46,7 %) 5 (71, 4 %) 2 (28,6 %)
В С Е Г О 15 (100 %) 12 (80,0 %) 3 (20,0 %)
Анализируя данные результатов исследования, приведенные в таблице 7, можно заключить, что регенерация перфорированной б/перепонки в 100 % случаев имеет место только после произведенной септопластики. Что касается других ринологических вмещательств, то после них процент закрытия перфорации отмечен в 80,0 % и 71,4 % случаях. Данный факт вновь подтверждает то, что с увеличением объема операции, когда увеличивается и травма элементов полости носа, наблюдаются выраженные послеоперационные реактивные явления, которые усугубляются введением интраназальных тампонов (рис. 6).
По нашему мнению, после операции на нижних носовых раковинах и удаления интра-назальных тампонов реактивные явления в носу особенно ярко выражены, что негативно влияет на функции слуховой трубы и регенерацию перфорации б/перепонки. Следовательно, при производстве операций на раковинах желательно не употреблять интраназальных тампонов.
К настоящему времени сформировалась концепция одномоментной риноотохирургиче-ского лечения хронического гнойного среднего отита (симультанной хирургии), когда за од-
но оперативное вмешательство производится коррекция внутриносовых структур и реконструктивное вмешательство на ухе. Первым этапом выполняется коррекция внутриносовых структур. После завершения ринологического этапа больным сразу выполняется ушной этап оперативного лечения.
Результаты исследования убедительно показывают, что симультанная риноотохирургия обеспечивает не только хороший анатомо-функциональный результат, по и позволяет получить вполне конкретный положительный экономический эффект за счет снижения количества госпитализаций и ускорения сроков реабилитации больных хроническими средними отитами. Результаты исследований позволяют утверждать, что симультанный способ хирургического лечения хронических гнойных средних отитов обоснован и эффективен как с медицинской, так и с экономической точки зрения.
В результате проведенных исследований было установлено, что реактивные явления в полости носа и носоглотки у пациентов исследуемой группы были менее выражены по сравнению с таковыми у пациентов контрольной группы. Так, у пациентов исследуемой группы были выявлены следующие особенности:
- менее выраженный отек и кровоточивость при выполнении туалета полости носа;
- меньшее количество патологического отделяемого в полости носа;
- менее выраженные реактивные явления в носоглотке;
- восстановление носового дыхания сразу после операции;
- восстановление вентиляционной функции слуховых труб к 5-м суткам.
У пациентов контрольной группы нормальному носовому дыханию в первые сутки после операции препятствовали тампоны в полости носа, на 2-5-е сутки - отек слизистой оболочки и патологическое отделяемое в полости носа. Дренажная функция слуховых труб восстанавливалась к 10 -м суткам после операции.
Динамика показателей в пред- и послеоперационном периодах свидетельствовала о более быстром восстановлении функции глоточного отверстия слуховой трубы у больных исследуемой группы. Полученные результаты согласуются с данными клинического наблюдения. В исследуемой группе пациенты оценивали свое состояние как удовлетворительное уже с первых суток после хирургической операции. Затруднения носового дыхания в раннем послеоперационном периоде оценивались ими как незначительные и, соответственно, не причиняли значимого дискомфорта, а носовое дыхание было возможно с первых суток после
Рис. 6. Интраназальные тампоны «Doyle»
операции. В то же время, пациенты контрольной группы тяжело переносили тампонаду полости носа и отсутствие носового дыхания.
Таким образом, необходимость дополнительного медикаментозного лечения при операциях в полости носа является бесспорной. Использование комплекса лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья послеоперационных изменений, позволяет значительно улучшить процесс восстановления пациентов в раннем послеоперационном периоде.
Разработанная методика периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии направлена на создание благоприятных условий для радикального лечения хронического среднего отита, сопутствующей патологии полости носа и дисфункции слуховой трубы во время одного хирургического лечения. Методика затрагивает все этапы лечения ринологической патологии и предполагает профилактику реактивных явлений в полости носа, отказ от тампонады после операции, восстановление носового дыхания сразу после хирургического лечения. Такая лечебная тактика способствует уменьшению реактивных явлений в полости носа и позволяет корректировать дисфункцию слуховой трубы в раннем послеоперационном периоде.
Предложенная методика периоперационного лечения патологии полости носа позволяет ускорить восстановление ее морфологической структуры и функций. Применение методики позволяет избежать тампонады полости носа и эффективно осуществлять профилактику послеоперационных осложнений (гематом ПН, носовых кровотечений) при симультанных ри-ноотохирургических и ринологических операциях. Бестампонное ведение пациентов в послеоперационном периоде значительно уменьшает негативное воздействие ринохирургиче-ского пособия на функцию слуховой трубы. Полученные результаты позволяют предположить, что применение предложенной методики в клинической практике позволит уменьшить длительность периода реабилитации, сократить сроки госпитализации, а также улучшить качество жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде.
В результате проведенного исследования мы пришли к выводам:
1. Ринохирургические операции с последующей тампонадой полости носа ухудшают функцию слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.
2. Разработана методика периоперационного лечения патологии полости носа, основными элементами которой являются предоперационная фармакологическая коррекция, местная аппликационная и инфильтрационная анестезиологическая техника, применение латексного тканевого клея для облитерации послеоперационных полостей, периоперационное применение антибиотиков, позволяющие отказаться от использования тампонады полости носа в послеоперационном периоде.
3. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии позволяет создать благоприятные условия для профилактики кровотечений и восстановления функции носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.
4. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа позволяет улучшить реабилитацию пациентов после симультанных риноотохирургиче-ских, а также ринохирургических операций.
5. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности использованных приемов во время ринологического этапа в структуре симультанных риноотохирургических вмешательств.
Практическая значимость полученных результатов состоит в том, что применение предложенной методики периоперационного лечения позволяет создать благоприятные условия для симультанного риноотохирургического лечения, обеспечить эффективную профилактику геморрагических осложнений во время хирургической операции, добиться более быстрого восстановления функции полости носа, уменьшения реактивных явлений в ближайшем послеоперационном периоде. Применение разработанной методики периоперационного лечения позволит практикующим оториноларингологам ускорить восстановление функции полости носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде, повысить эффективность лечения и уменьшить сроки госпитализации больных как при симультанном риноото-хирургическом, так и ринохирургическом лечении. Полученные данные могут быть использованы в клинической практике для оптимизации лечения больных с носовой обструкцией и хроническим средним отитом.
Как известно, одним из направлений совершенствования тактики лечения хронического среднего отита является уменьшение временного разрыва между этапами лечения. Одним из решений этой проблемы состоит в том, что нами разработан метод симультанного хирургического лечения хронического среднего отита и сопутствующей патологии полости носа.
Считается общепризнанным, что течение послеоперационного периода и восстановление функций носа и слуховой трубы во многом зависит от эффективности гемостаза. Общепринятая тактика хирургического лечения патологии полости носа предполагает тампонаду для обеспечения гемостаза в послеоперационном периоде. В то же время тампонада полости носа приводит к отсутствию носового дыхания, дисфункции слуховой трубы и дискомфорту для больных в ближайшем послеоперационном периоде. Кроме того, удаление тампонов вызывает сильный реактивный отек, что увеличивает сроки восстановления функций полости носа и слуховой трубы [32].
Применение разработанной нами методики периоперационного лечения патологии полости носа позволяет избежать тампонады носа и эффективно осуществлять профилактику послеоперационных осложнений (гематом ПН, носовых кровотечений) при симультанных ри-ноотохирургических и ринологических операциях. Отказ от тампонады полости носа позволяет значительно снизить негативное воздействие ринохирургического пособия на функцию слуховой трубы.
Реализация разработанных положений позволяет повысить качество и эффективность диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом. При этом в отохи-рургии практически реализуются три принципа современного здравоохранения: принцип высокой медицинской результативности, принцип высокой социальной результативности и принцип высокой экономической результативности. Одновременное проведение реконструктивной операции на среднем ухе и реконструктивно-восстановительной операции в полости носа позволяет достичь стойкого положительного морфологического и функционального эффектов. Использование композитного материала «ЛитАр» является эффективным в качестве материала для восстановления структур среднего уха, что является одним из дополнительных положительных аспектов симультанной оторинохирургии. Для повышения эффек-
тивности и качества лечения больных хроническим средним гнойным отитом целесообразно применять принципы симультанной риноотохирургии, подразумевающей одноэтапность проведение реконструктивно-восстановительных операций на полостях среднего уха и в полости носа при наличии сочетанной отиатрической и ринологической патологии.
Результаты проведенных исследований позволяют сделать следующие практические рекомендации:
1. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа при симультанных риноотохирургических и ринохирургических операциях требует выполнения комплекса мероприятий на предоперационном, интраоперационном и послеоперационном этапах.
2. Латексный тканевой клей («ЛТК») может быть использован для облитерации полостей после септопластики и электродезинтеграции нижних носовых раковин при симультанном риноотохирургическом и ринохирургическом лечении.
По современным представлениям, стойкое нарушение целостности б/перепонки является абсолютно хирургической патологией. В настоящее время лечение пациентов со стойкой перфорацией б/перепонки предполагает выполнение хирургического вмешательства, направленного на закрытие перфорации б/перепонки, - мирингопластики или тимпанопластики. Эти операции относятся к высокотехнологичным методам лечения, являются дорогостоящими и предполагают длительную тампонаду наружного слухового прохода (в среднем около 14 дней). При этом вероятность положительного морфофункционального результата хирургического лечения варьирует от 75 до 92 % и не исключает возникновения реперфорации б/перепонки [23].
В то же время нами предложена высокотехнологичная консервативная недорогостоящая мирингопластика, без тампонады наружного слухового прохода и вероятностью ближайшего положительного морфофункционального результата 96 %.
Выделяют следующие основные проблемы, препятствующие регенерации б/перепонки: отсутствие структурной опоры, недостаточный ангиогенез, дефицит межклеточного матрик-са, который ведет к недостаточной клеточной адгезии [18].
Согласно основным канонам регенеративной медицины восстановление б/перепонки может быть достигнуто тремя способами:
1) создание на основе скаффолда, факторов роста и стволовых клеток конструкта для последующего закрытия дефекта;
2) введение в дефект скаффолда с последующим нанесением факторов роста в форме капель;
3) введение в дефект скаффолда, предварительно пропитанного раствором факторов роста [18].
Зарубежными авторами проведен ряд исследований, доказывающих эндогенный регенеративный потенциал б/перепонки. Согласно результатам, в области фиброзного кольца б/перепонки и рукоятки молоточка обнаружены фибробласты [24]. Данный вывод позволяет воспользоваться методикой тканевой инженерии in situ, то есть использовать лишь два компонента - скаффолд и регуляторный фактор для эффективного закрытия стойкой перфорации б/перепонки.
Таким образом, из использования исключаются стволовые клетки, так как имеется эндогенный регенеративный потенциал б/перепонки.
Процессы регенерации в б/перепонке несколько отличаются от других тканей, что обусловлено отсутствием опоры для миграции эпителиальных клеток. Именно по этой причине цель хирургических вмешательств сводится к воссозданию этой опоры посредством использования различных доступных аутотканей пациента (фасции, хряща, перихондрия). Тканево инженерный подход сфокусирован на поиске новых материалов, близких по механическим свойствам к б/перепонке, и их использовании в качестве скаффолдов для достижения лучшей регенерации. Среди известных скаффолдов выделяют децеллюляризированные ткани и полимеры.
Таким образом, полимеры обладают существенными преимуществами. Размер, форма и структура полимерных скаффолдов вариабельны и могут быть изменены в зависимости от необходимых механических параметров. Более того, в настоящее время разработаны биосовместимые и биодеградируемые скаффолды, использование которых считается наиболее безопасным. При этом полимеры не способны полностью воспроизводить структуру натив-ной б/перепонки [17].
В качестве матрицы композита «ЛитАр» нами выбран биополимер (коллагеновое или альгинатное волокно), т.е. коллаген использован в качестве скаффолда. Биополимер коллаген, являясь биодеградируемым, сам не способен полностью воспроизводить структуру б/перепонки. Композитность подразумевает наличие фибриллярной матрицы, на волокнах которой расположены наноразмерные кристаллы соли (гидрокси- или гидроксилфторапати-та). Для стимулирования клеточной активности на генетическом уровне необходимо проникновение кристаллов апатита внутрь стволовой клетки. Это предполагает наличие в композитном материале наноразмерных кристаллов. Наличие наночастиц «малого» диаметра позволяет предположить о возможности диффузии их в протоплазму клетки. Гидролиз гид-роксил- или гидроксилфторапатита в замкнутом пространстве (протоплазме или ядре клетки) приводит к изменению рН, что ослабляет водородные связи между гетероциклами двойной спирали ДНК, что достаточно для раскрытия и запуска регенераторного механизма. Пористость необходима для диффузии внутрь полипатентных малодифференцированных (стволовых) клеток, а солевой компонент - для стимуляции этих клеток к «пуску» регенерации.
Несколько зарубежных клинических работ посвящено использованию желатиновой губки в сочетании с факторами роста [25]. Достаточное количество экспериментальных работ посвящено сокращению времени закрытия перфорации б/перепонки, а также восстановлению трехслойной структуры б/перепонки при использовании фиброина шелка для закрытия перфораций барабанной перепонки [26].
Эпидермальный фактор роста стимулирует синтез ДНК, РНК, белков и гиалуроновой кислоты. Более того, существует высокая аффинность рецепторов к EGF в эпителиальных и стромальных клетках б/перепонки. Несмотря на то что количество рецепторов к EGF не увеличивается при возникновении дефекта, именно ингибирование этих рецепторов приводит к формированию стойкой перфорации б/перепонки [27].
Наиболее часто используемым и хорошо изученным среди семейства факторов роста фибробластов является основной фактор роста фибробластов Ь (FGF-b). Данный фактор роста вырабатывается после травмирования б/перепонки и усиливает регенерацию посред-
ством активации различных механизмов. Основной фактор роста фибробластов работает преимущественно в наружном слое, где отмечается наибольшая концентрация специфических рецепторов к нему, однако эти рецепторы также расположены и в клетках внутреннего слоя б/перепонки [28]. В настоящее время эффективность использования фактора роста фиб-робластов при закрытии острых и стойких перфораций б/перепонки, в том числе и в комбинации с различными скаффолдами, доказана во многих экспериментальных работах [29, 30].
Таким образом, «ЛитАр» - этот биоматериал, запускающий (иницирующий регенерацию) на генетическом уровне, который без привлечения клеток in vitro, благодаря своему химическому составу, стимулирует клеточную деятельность самого организма, т. е. запускает регенераторный механизм, аппелируя к малодифференцированным клеткам самого организма-хозяина.
В ходе экспериментальной работы [22] получены данные о восстановлении трехслойной структуры б/перепонки при использовании желатинового скаффолда и фактора роста фибробластов. При этом положительный результат был достигнут у 100 % животных основной группы, в то время как в контрольной группе, где использовался только желатиновый гель, полноценное закрытие дефекта наблюдалось у 61 % [21].
В рандомизированном клиническом исследовании [31] оценивал эффективность закрытия больших стойких дефектов б/перепонки с применением фактора роста фибробластов и коллагеновой губки. В основной группе после деэпидермизации краев перфорации дефект укрывался истонченным фрагментом желатиновой губки, пропитанной раствором фактора роста фибробластов, и фиксировался фибриновым клеем, в контрольной группе закрытие дефекта не проводилось. Полное закрытие дефекта наблюдалось у 52 из 53 пациентов основной группы и лишь у 1 из 10 пациентов контрольной группы [22].
Аналогичный метод мирингопластики применяем и мы, однако в качестве имплантата используем вышеописанный материал «ЛитАр», который фиксируется в перфорации б/перепонки латексным тканевым клеем «ЛТК».
Использование тканево инженерных клеточных технологий в настоящее время весьма ограниченно и сводится лишь к экспериментальным исследованиям. В тканевой инженерии б/перепонки это обусловлено, с одной стороны, наличием ряда возможных трудно прогнозируемых побочных явлений, дороговизной испытаний и этическими аспектами, а с другой стороны, эндогенным регенеративным потенциалом б/перепонки и отсутствием острой необходимости использования стволовых клеток.
Таким образом, на современном этапе применение тканево инженерного подхода к закрытию стойких перфораций б/перепонки представляется весьма актуальным. Преимуществами тканеинженерного подхода, по сравнению с классическим, является сохранение ауто-тканей пациента, уменьшение времени пребывания пациента в стационаре, экономическая выгода. Особенно перспективным является дальнейшее исследование эффективности и безопасности применения комбинации скаффолдов и факторов роста.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Кротов Ю.А. Хирургическая реабилитация слуха у больных хроническим средним отитом / Ю.А. Кротов // Вестн. оторинолар. - 1999. - № 6. - С. 47-49.
2 Дворянчиков В.В. Симультанная хирургия хронических гнойных средних отитов (одномоментная риноото-хирургия): автореф. дис. ... докт. мед.наук. - М., 2007.
3 Корвяков B.C. Хирургические методы лечения больных хроническим гнойным средним отитом /
B.C. Корвяков // Материалы XVII съезда оторинолар. России. - Н. Новгород, 2006. - С. 109-110.
4 Косяков С.Я. Острый, затянувшийся и рецидивирующий средний отиты: выбор лечения на распутье / С.Я. Косяков, A. C. Лопатин // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6. - № 4. - С. 270-274.
5 Хайманова Ю. В. Функциональные нарушения уха при хроническом среднем отите: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2013.
6 Пальчун В. Т., Гуров А. В., Михалева Л. М., Гордиенко М. В. Клинико-морфологические особенности хро-низации воспаления в слизистой оболочке среднего уха в современных условиях // Медицинский совет. -2017. - № 16. - С. 44-47.
7 Шевлюк Н.Н., Долгов В.А., Иванова Н.И., Лунькова Л.Б. Морфофункциональная характеристика тканей барабанной перепонки в процессе развития экспериментального среднего отита // Вестник новых медицинских технологий. - 2016. - Т. 23, № 3. - С. 143-148.
8 Дворянчиков В.В. Симультанная хирургия хронических гнойных средних отитов (одномоментная риноото-хирургия): автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 2007.
9 Забиров Р.А., Рахматуллин Р.Р. Пластика дефектов барабанной перепонки биопластическим материалом «Гиаматрикс». - Оренбург: ДИМУР, 2013. - 140 с.
10 Енин И. П. Реабилитация больных хроническим гнойным средним отитом / И. П. Енин // Вестн. оторинолар. -1999. - № 2. - С. 5-7.
11 Юнусов А. С. Антродренаж как вариант хирургической санации при хроническом гнойном среднем отите у детей / А. С. Юнусов, В. Р. Пакина, А. Г. Рябинина // Проблемы реабилитации в оторинолар.: труды Всероссийской конф. с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии». - Самара, 2003. -
C. 198-200.
12 Забиров Р. А. Хронический гнойный средний отит и его лечение / Р. А. Забиров // Материалы юбилейной научно-практ. конф., посвященной 25-летию гор. клин, больницы скорой мед. помощи № 1. - Оренбург, 2002. - С. 150-152.
13 Косяков С. Я. Оптимизация технологий слухоулучшающих хирургических вмешательств на наружном и среднем ухе: автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 2002. - 39 с.
14 Джапаридзе Ш. В., Вачарадзе Д. В., Ломидзе Л. С. и др. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего, отита // Вестник оториноларингологии. - 2005. - № 3. - С. 46-47.
15 Янов Ю. К. Любая перфорация барабанной перепонки должна быть закрыта / Ю. К. Янов, В. И. Егоров, А. В. Козаренко // Материалы Российской конф. оторинолар. - Москва, 2003. - С. 194-195.
16 Заргарян Б. М., Литвинов С. Д. Биодеградируемый материал «ЛитАр» и консервативная мирингопластика // Вестник медицинского института «Реавиз». - 2019. - № 1 (37). - С. 121-139.
17 Lott D. G. & Janus J. R. Tissue Engineering for Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. Mayo Clinic Proceedings. 2014; 89 (12):1722- 1733.
18 Hong P., Bance M. & Gratzer P. F. Repair of tympanic membrane perforation using novel adjuvant therapies: A contemporary review of experimental and tissue engineering studies. International Journal of Pediatric Otorhinolar-yngology. 2013; 77 (1):3-12.
19 Villar-Fernandez М. A. & Lopez-Escamez J. A. Outlook for tissue engineering of the tympanic membrane. Audiol-ogy Research. 2015; 5 (1):9-19.
20 Свистушкин В. М., Тимашев П. С., Золотова А. В., Мокоян Ж. Т. Тканеинженерный подход к закрытию стойких перфораций барабанной перепонки // Медицинский совет. - 2019. - № 8. - С. 132-136.
21 Kato M., Jackler R. Repair of chronic tympanic membrane perforations with fibroblast growth factor. Otolaryngol Neck Surg. 1996;115(5):38-47.
22 Hakuba N., Tabata Y., Hato N., Fujiwara T. and Gyo K. Gelatin Hydrogel With Basic Fibroblast Growth Factor forTympanic Membrane Regeneration. Otol Neurotol. 2014; 35 (3):540-544
23 Плужников М. С., Дискаленко В. В., Курмашова Л. М. Современное состояние проблемы хирургической реабилитации больных с хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха // Вестник оториноларингологии. - 2006. - № 5. - С. 63-66.
24 Immich A. P. S., Pennacchi P. C., Naves A. F., Felisbino S. L., Boemo R. L., Maria-Engler S. S, & Catalan, L. H. Improved tympanic membrane regeneration after myringoplastic surgery using an artificial biograft. Materials Science and Engineering: C. 2017; 73: 48-58.
25 Schwarz D., Pazen D., Gosz K., Schwarz S., Nünning M., Gostian A.-O. Beutner D. Acoustic Properties of Collagenous Matrices of Xenogenic Origin for Tympanic Membrane Reconstruction. Otology & Neurotology. 2016; 37 (6):692-697.
26 Mota C., Danti S., D'Alessandro D., Trombi L., Ricci C., Puppi D. et al. Multiscale fabrication of biomimetic scaffolds for tympanic membrane tissue engineering. Biofabrication. 2015; 7 (2):15-19.
27 Saliba I., Woods O. Hyaluronic acid fat graft myringoplasty: a minimally invasive technique. Laryngoscope. 2011; 121 (3):75-80.
28 Santa Maria P. L., Redmond S. L., Atlas M. D., Ghasse mi far R. The role of epidermal growth factor in the healing tympanic membrane fol-lowing perforation in rats. Journal of Molecular Histology. 2010; 41 (6):309-314.
29 Santa Maria Pl, Gottieb P, Santa Maria C, Kim S, Puria S, Yang Yp. Functional Outcomes of Heparin-Binding Epidermal Growth Factor-Like Growth Factor for Regeneration of Chronic Tympanic Membrane Perforations in Mice. Tissue Eng Part A. 2017 May; 23 (9-10):436-444
30 Kakigi A., Uchida A., Nishimura M., Takeda T., Takeda S., Nakatani H. Expression of fibroblast growth factor receptors 1-4 in human chronic tympanic membrane perforation. J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2010; 71:67-70.
31 Kanemaru S.-I., Umeda H., Kitani Y., Nakamura T., Hirano S., Ito J. Regenerative treatment for tympanic membrane perforation. Otol Neurotol. 2011; 32 (12):18-23.
32 Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б. Оригинальный способ определения формы и фиксации сеп-тальных стентов // Вестник оториноларингологии. - 2008. - № 3. - С. 42-45.
Рукопись получена: 11 ноября 2019 г. Принята к публикации: 22 ноября 2019 г.
УДК 691.175.5/.8 + 616.711
НАНОРАЗМЕРНЫЙ ЦИТОАКТИВНЫЙ МАТЕРИАЛ «ЛИТАР» И МЕЖПОЗВОНКОВАЯ ДИСКОВАЯ ГРЫЖА
© 2019 С.Д. Литвинов, И.И. Марков, В С. Попов, А.В. Иващенко
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
Эффективным материалом для восполнения дефектов тканей человеческого организма является нанораз-мерный композитный цитоактивный материал «ЛитАр». В статье представлено исследование направленной тканевой регенерации в реконструктивных операциях на позвоночном столбе с помощью композита «ЛитАр». Установлено, что применение материала «ЛитАр» по истечении более чем года исследования не оказало патологического воздействия на костную ткань смежных позвонков и позволило констатировать полное восстановление хрящевой ткани межпозвонкового диска Ь4-Ь5. Выявлено, что твердотканый компонент позвонков Ь4-Ь5 соответствовал Б4 типу костной ткани и равнялся 265,4 Ни. Рентгенологическая плотность ткани изучаемых позвонков соответствовала интактной костной ткани. Данные плотности межпозвонкового диска ровнялись 145,5 НИ и соответствовали интактной хрящевой ткани, что свидетельствует о высокой эффективности материала «ЛитАр».
Ключевые слова: материал «ЛитАр», костная ткань, тканевая регенерация.
По данным литературы [1, 2] эффективным материалом для восполнения дефектов тканей человеческого организма является наноразмерный композитный цитоактивный материал «ЛитАр», запускающий регенерацию тканей в различных анатомических областях.
