CC BY
48
9. Ольхова Е.Б., Щитинин В.Е., Арапова А.В. и др. Ультразвуковая диагностика в неотложной абдоминальной хирургии новорожденных. Детская хирургия. 2003; 6: 42—6.
REFERENCES
1. Grigorovich I.N. Congenital chronic obstraction of the duodenum. In: [Redkie khirurgicheskie zobolevaniya pishchevaritel'nogo tracta u detey]. Rare Surgical Illnesses of the Intestinal Tract in Children. Moscow: Meditsina; 1985: 186 — 96. (in Russian)
2. Oynarbaeva E.A. Diagnostics and Surgical Treatment of Duodenal Obstruction of Organic Nature in Children: Diss. Almaty; 1996. (in Russian)
3. Ergashev N.Sh., Sattarov Zh.B. Diagnostics and surgical tactics in case of inverse rotation of the intestine in children. Detskaya khirur-giya. 2014; 3: 29—32. (in Russian)
4. Mashkov A.E., Shcherbina V.I., Tarasova O.V., Filyushkin Yu.N. et al. Surgical tactics in case of different variants of misrotation of the intestines in children. Vestnik eksperimental'noy kliniches-
koy khirurgii. Pril. 2: Materials of Scientific-practical Conference "Actual Questions of Pediatric Surgery, Traumatology and Orthopedics."',Voroneg, 06.06.2014: 43—5. (in Russian)
5. Ashkraft K.U., Kholder T.M. Child Surgery. [Detskaya khirurgiya]. St. Petersburg; 1996: vol. 1357—65. (in Russian)
6. Toulokian R.J., Smith E.I. Disorders of rotation and fixation. In: Pediatric Surgery. St. Louis etc.: Mosby; 1998: 1199—214.
7. Sherif N. Kaddah, Khaled H.K. Bahaa-Aldin, Hisham Fayad Aly, Hosam Samir Hassan. Congenital duodenal obstruction. Ann. Pedi-atr. Surg. 2006; 2(2): 130—5.
8. Jimenez J.C., Emil S., Y Podnos: Nam Ngugen Annular pancreas in children: A recent decade s experience. J. Pediatr. Surg. 2004; 39: 1654—7.
9. Ol'khova E.B., Shchitinin V.E., Arapova A.V. et al. Ultrasonic diagnosis in urgent abdominal surgery of infants. Detskaya khirurgiya. 2003; 6: 42—6.
Поступила 07.04.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.329+616.342]-007.21-089
Козлов Ю. А.1'2, Новожилов В. А.1'3, Ковальков К. А.4, Чубко Д. М.5, Михайлов Н. И.1, Барадиева П. Ж.3, Тысячный А. С.1, Ус Г. П.1, Кузнецова Н. Н.1
СИМУЛЬТАННАЯ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Тородская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования; 3Иркутский государственный медицинский университет; 4МБУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово; 5Краевая детская больница, Красноярск, 664007, Иркутск, ул. Советская, 57
Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич, yuriherz@hotmail.ru
Публикуемый клинический случай демонстрирует возможность одновременной коррекции атрезии пищевода и двенадцатиперстной кишки у новорожденного ребенка с использованием методов минимально-инвазивной хирургии.
К л ю ч е в ы е с л о в а: атрезия пищевода; дуоденальная атрезия; торакоскопия; лапароскопия.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (5): 12—15.
Kozlov Yu.A.12, Novozhilov V.A.'-3, Koval'kovK.A.4, ChubkoD.M.5, MikhailovN.I.1, Baradieva P.Zh.3, Tysyachny A.S.1, Us G.P.1, Kuznetsova N.N.1
SIMULTANEOUS SURGICAL CORRECTION OF OESOPHAGEAL AND DUODENAL ATRESIA
1Ivano-Matreninskaya Children's Hospital, Irkutsk; 2Irkutsk State Medical Academy of Post-Graduate Education; 3Irkutsk State Medical University; 4City Chldren's Clinical Hospital, Kemerovo;
5Regional Chldren's Clinical Hospital, Krasnoyarsk
This case demonstrates the possibility of simultaneous correction of oesophageal and duodenal atresia in a newborn baby by minimally
invasive surgical methods.
Key words: oesophageal and duodenal atresia; toracoscopy; laparoscopy.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015: 19 (5): 12—15. (In Russ.)
For correspondence: Kozlov Yuriy; yuriherz@hotmail.ru
Received 17.05.15
Недавние достижения в области конструирования эндоскопических камер высокого разрешения и микроинструментов для видеоэндоскопии позволили выполнять оперативные вмешательства у новорожденных, казавшиеся ранее сложными и недостижимыми. За последние 20 лет число и виды минималь-но-инвазивных процедур у младенцев резко возросли. Современные исследования достоверно показывают, что сложные эндоскопические операции у новорожденных не только возможны, но и приводят к лучшим
результатам, чем стандартные открытые операции. Однако две из них — эзофагеальный и дуоденальный анастомозы — долго оставались невыполнимыми. Постепенно цель была достигнута. T. Lobe и соавт. в 1999 г. [1] продемонстрировали первого пациента после успешной торакоскопической реконструкции эзофагеальной атрезии, а в 2001 г. K. Bax и соавт. [2] — первого больного после лапароскопической коррекции дуоденальной атрезии. Эти исследования способствовали более широкому распространению
малоинвазивных методов лечения, и многие хирургические центры во всем мире теперь применяют минимально-агрессивный подход к лечению изолированных форм атрезии пищевода и двенадцатиперстной кишки [3—11].
В настоящее время сообщения о применении ви-деоассистированных операций для симультанной коррекции эзофагеальной и дуоденальной атрезии отсутствуют. Кроме того, не совсем ясно, может ли этот комбинированный подход использоваться вообще с оптимальными результатами. В сообщении поднимается один из главных споров, касающийся хирургического лечения сочетанных атрезий кишечника: предоставляет ли эндохирургия дополнительную улучшенную возможность для последовательного формирования двух анастомозов. Цель сообщения состоит в демонстрации возможности одновременной минимально-инвазивной коррекции сочетанных кишечных атрезий. Особый акцент сделан на безопасности такого подхода в лечении сопутствующих аномалий, связанных с атрезией пищевода и двенадцатиперстной кишки.
Описание случая
Доношенный (40 нед гестации) и полновесный (масса тела при рождении 3250 г) новорожденный появился на свет в стабильном состоянии в городском перинатальном центре Иркутска. До рождения установлен диагноз «дуоденальная атрезия», которая сопровождалась значительным многово-дием у матери и симптомом «двойного пузыря» у плода, что косвенно и прямо свидетельствовало о наличии у пациента атрезии двенадцатиперстной кишки. После рождения у младенца отмечены «пенистое» отделяемое изо рта и незначительные дыхательные расстройства. Зондирование пищевода установило препятствие, располагающееся в 6—7 см от альвеолярного отростка нижней челюсти. Новорожденный переведен в региональный неонатальный хирургический центр, где выполнено рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости с контрастным зондом, помещенным в верхний сегмент пищевода (рис. 1). Поставлен диагноз атрезии пищевода типа С (классификация R. Gross), которая сочеталась с обструкцией двенадцатиперстной кишки. Предоперационная подготовка заняла немного времени, и ребенок был перемещен в операционную, где последовательно выполнены эндохирургические операции наложения пищеводного и дуоденального анастомозов, техника которых освещена ниже.
Техника торакоскопического анастомоза пищевода (рис. 2, см. на вклейке)
Хирург находился с левой стороны от пациента, ассистент — у ножного конца операционного стола. Три торако-порта позиционировали V- образно по отношению к углу правой лопатки или при малых размерах тела ребенка — в ряд. Создавали карботоракс с давлением 4—5 мм рт. ст. и потоком 0,5 л/мин. Задний листок плевры вскрывали в проекции v. azygos. Сразу после этого идентифицировали дистальный сегмент пищевода, сообщающийся с трахеей свищом. Устье свища выделяли и производили его наружную окклюзию с помощью полипропиленовой лигатуры. Дальнейший этап операции заключался в диссекции проксимального эзофа-геального сегмента и наложении анастомоза. Первые швы накладывали на заднюю стенку анастомоза с латеральной стороны. За зону анастомоза в желудок проводили находящийся в верхнем отрезке пищевода зонд и затем завершали формирование соустья между сегментами. Через нижний торакопорт к зоне оперативного вмешательства подводили дренажную трубку.
Рис. 1. Рентгенограмма новорожденного с атрезией пищевода, трахеопищеводной фистулой и атрезией двенадцатиперстной кишки (стрелкой отмечен зонд, свернувшийся в проксимальном сегменте пищевода; в брюшной полости определяется симптом «двойного пузыря»).
После окончания торакоскопии производили смену положения пациента на операционном столе в позицию на спине с ротацией тела на 30о в левую сторону для выполнения реконструкции двенадцатиперстной кишки.
Лапароскопический дуоденальный анастомоз (рис. 3, см. на вклейке)
Выполняли лапароцентез и устанавливали 3 лапаропор-та: первый в левой подвздошной области (оптический), второй в левом верхнем квадранте (инструментальный), третий в правой подвздошной области (инструментальный). Использовали мягкий карбоперитонеум — поток 2 л/мин, давление 8 мм рт. ст. Выполняли диссекцию печеночного угла толстой кишки. Затем идентифицировали проксимальную и дистальную порции двенадцатиперстной кишки и проводили их мобилизацию. Проводили продольную дуоденотомию над местом обструкции со вскрытием проксимальной и дис-тальной порций двенадцатиперстной кишки. Выполняли захват мембраны "деликатным" атравматичным зажимом и ее циркулярное иссечение с помощью коагуляционных микроножниц Метценбаума. Заключительный момент операции состоял в поперечном ушивании просвета двенадцатиперстной кишки. После окончания манипуляции проводили герметизацию отверстий после стояния торако- и лапаропортов (рис. 4, см. на вклейке).
Энтеральное кормление больного после операции начиналось на 3-и сутки — с того момента, когда объем желудочного содержимого снижался до 10 мл/кг/сут. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Длительность искусственной вентиляции легких составила 4 сут. Переход на полный энтеральный объем пищи осуществляли на 7-е сутки послеоперационного периода. Выписку пациента для амбулаторного наблюдения и долечивания производили на основании внутрибольничного протокола, предусматривающего полную адаптацию больного к вскармливанию и позитивный баланс весоростовых показателей на фоне стабильного гомеостаза.
После восстановления нутритивного статуса пациент был переведен в отделение выхаживания новорожденных детей. Контроль послеоперационных осложнений проводили в период нахождения пациента в больнице и во время повторных визитов через 1, 3, 6 и 12 мес после выписки. В ходе наблюдения за младенцем при повторных осмотрах хирургом обнаружено развитие умеренного стеноза пищеводного анастомоза на фоне гастроэзофагеального рефлюкса, которые были успешно корригированы с помощью однократной дилатации сужения и медикаментозной антирефлюксной терапии. Через год после проведенных операций пациент находится в хорошем состоянии. Следы от стояния торако- и лапаропортов стали практически невидимыми.
Дискуссия
По данным L. Spitz и соавт. [12], около 50% пациентов с атрезией пищевода имеют сопутствующие аномалии развития других органов. По степени вовлеченности в этот процесс на долю сочетанных кишечных атрезий прихожится 14%. Комбинация атрезии пищевода с дуоденальной и(или) анальной атрезией обозначается как синдром «средней линии». Известно, что частота выявления атрезии двенадцатиперстной кишки у пациентов с атрезией пищевода составляет около 1%. Ассоциированные аномалии снижают выживаемость пациентов приблизительно на 10% [13].
Центр интереса специалистов, занимающихся исследованием врожденных пороков развития пищеварительного тракта, в последние годы сместился в сторону изучения более трудных случаев заболеваний. Эти состояния связаны в основном с ассоциированной недоношенностью, «трудным» с позиций технического исполнения анастомозом, а также с со-четанными формами аномалий, при которых атрезии различных сегментов кишечной трубки встречаются совместно.
В последнее десятилетие взгляд на новорожденных с атрезией пищевода в сочетании с врожденной дуоденальной обструкцией изменился. В настоящее время детский хирург благодаря стараниям перинатальных специалистов заблаговременно готов к появлению пациентов с подобными аномалиями. Поэтому в случаях, когда диагноз установлен пренатально, операция выполняется в течение первых суток жизни.
Современная тактика лечения пациентов с соче-танными атрезиями предполагает выполнение симультанных операций, направленных на восстановление полной проходимости желудочно-кишечного тракта [13]. Лечение состоит в применении стратегии одномоментной коррекции аномалии пищевода и двенадцатиперстной кишки. Очередность выполнения операций достоверно не определена, однако теоретически необходимо в кратчайшие сроки лигировать трахеопищеводную фистулу и исходя из оценки кар-диореспираторного статуса последовательно выполнить конструкцию пищеводного анастомоза и соединить разобщенные сегменты двенадцатиперстной кишки. Однако эти утверждения получены из опыта выполнения открытых операций.
Подобные выводы можно с осторожностью перенести на минимально-инвазивный подход. Существующие представления о последовательности эндохи-рургической коррекции сочетанных аномалий кишеч-
ника заключаются в этапном лечении первоначально эзофагеального порока и затем дуоденальной аномалии [14]. Такие воззрения связаны со сложностью исполнения каждого из хирургических вмешательств в отдельности, неоднократным воздействием углекислого газа на организм младенца в результате его инсуффляции в грудную клетку и брюшную полость.
Абсолютных противопоказаний к операциям по восстановлению проходимости пищевода и двенадцатиперстной кишки, очевидно, не существует. Считается, что врожденные пороки развития сердца, которые часто сопровождают эти аномалии, являются противопоказанием к минимально-инвазивной операции из-за риска развития гемодинамической нестабильности. Современный взгляд на эту проблему состоит в том, что подобные осложнения встречаются очень редко при использовании торакоскопии и лапароскопии. Относительные противопоказания к выполнению эндохирургических операций у детей заключаются в плохой переносимости карботоракса и карбоперитонеума на фоне критических расстройств газообмена или нарушений кровообращения. Вместе с тем эти состояния не могут препятствовать операции, которая носит обязательный характер, исходя из патогенетической сущности.
С современных позиций подготовка к операции ограничивается временем из-за высокого риска развития респираторных расстройств в результате аспирации содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. Эффективная кратковременная предоперационная терапия с коррекцией водно-электролитных расстройств стала необходимым компонентом лечения сочетанных кишечных атрезий.
Революционный подход в лечении атрезии пищевода, предпринятый впервые Tom Lobe и Steven Rothenberg в 1999 г. [1], и двенадцатиперстной кишки, выполненный первоначально Klaas Bax в 2001 г. [2], произвели технологический переворот, который позволил выполнять анастомозы при врожденной непроходимости различных сегментов пищеварительной трубки при помощи торакоскопии и лапароскопии. Дальнейшие исследования показали, что минимально-инвазивная хирургия является предпочтительной хирургической техникой в лечении изолированных форм врожденной эзофагеальной и дуоденальной обструкции и может быть применена у большинства новорожденных с хорошими ранними послеоперационными результатами. Научные публикации, посвященные успешному использованию ми-нимально-инвазивного подхода в лечении врожденной атрезии пищевода и двенадцатиперстной кишки, по-прежнему встречаются редко, а в результате известных в настоящее время исследований сообщается лишь об относительно небольшом количестве больных, прооперированных таким способом [3—11]. Инновационная концепция минимально-инвазивного подхода обеспечила минимальную травму пациентов, предоставив тем самым возможность быстрого послеоперационного восстановления больных и сокращения сроков их пребывания в хирургическом стационаре.
Невзирая на успехи, по-прежнему существует настороженность в отношении физиологического стресса во время торакоскопии вследствие нагнетания CO2
в плевральную полость и опасения возможной ги-перкапнии, ацидоза и церебральной гипоперфузии при торакоскопической операции. В этом вопросе консенсус до сих пор не найден. Недавно проведенный анализ [15] торакоскопического и открытого лечения врожденной диафрагмальной грыжи и атре-зии пищевода обнаружил значительное увеличение гиперкапнии и ацидоза в группе минимально-инва-зивной хирургии. Однако в других исследованиях, выполненных в рамках Европейского союза детских хирургических ассоциаций и 1РЕО, не выявлены данные проблемы [16, 17]. В этих работах проводилось измерение показателей гиперкапнии, ацидоза и церебральной перфузии и не обнаружена достоверная разница в указанных показателях между пациентами группы торакоскопического лечения и группой открытого лечения.
Таким образом, минимально-инвазивные операции, предназначенные для коррекции атрезии пищевода и двенадцатиперстной кишки, являются одними из сложных операций в детской хирургии и остаются проблемой для большинства хирургических центров в основном из-за сложности освоения технологий ви-деоассистированных операций у новорожденных и недоношенных детей. В настоящее время для хирурга очень важно оценить свои возможности в выполнении одновременных эндохирургических операций по восстановлению проходимости пищевода и двенадцатиперстной кишки. Необходимо понимать, что симультанная эндохирургическая коррекция этих состояний не должна выполняться абсолютно всеми хирургами. Очень важно накопить опыт минимально-инвазивной хирургии до начала выполнения таких вмешательств на пищеводе и двенадцатиперстной кишке. Собственное наблюдение, если учесть компетенцию в области эндохирургии новорожденных и младенцев, убеждает нас, что торакоскопическая реконструкция атрезии пищевода и лапароскопическая коррекция атрезии двенадцатиперстной кишки могут проводиться си-мультанно с минимальным риском для больного.
Заключение
Окружающий мир меняется, меняются стандарты красоты, и все чаще пациенты и их родители задаются вопросами не только эффективности операций, но и их косметических последствий. Преодолевая многие ограничения и трудности, некоторым исследователям удалось минимизировать операционный доступ для соединения разобщенных сегментов кишечной трубки при ее атрезии на любом уровне таким образом, что он стал невидимым. Однако стремление к косметическому совершенству явилось определенным вызовом для хирурга, предъявив ему новые требования к технике
манипулирования, инструментам и средствам их доставки в грудную клетку и брюшную полость. Публикация случая показала, что инновационные технологии лечения и выхаживания новорожденных позволяют выполнять одновременную коррекцию и могут улучшить исходы лечения сочетанных атрезий кишечника.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Lobe T.E., Rothenberg S.S., Waldschmidt J. Thoracoscopic repair of esophageal atresia in an infant: A surgical first. Pediatr. Endosurg. Innovat. Tech. 1999; 3: 141—8.
2. Bax N.M., Ure B.M., van der Zee D.C. et al. Laparoscopic duodeno-duodenostomy for duodenal atresia. Surg. Endosc. 2001; 15: 217.
3. Bax K.M., Zee D.C. Feasibility of thoracoscopic repair of esophageal atresia with distal fistula. J. Pediatr. Surg. 2002; 37: 192—6.
4. Al Tokhais T., Zamakhshary M., Aldekhayel S. et al. Thoracoscop-ic repair of tracheo-esophageal fistulas; a case controlled matched study. J. Pediatr. Surg. 2008; 43: 805—9.
5. Lugo B., Malhotra A., Guner Y. et al. Thoracoscopic versus open repair of tracheoesophageal fistula and esophageal atresia. J. Lapa-roendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2008; 18: 753—6.
6. Allal H., Perez-Bertolez S., Maillet O. et al. Comparative study of thoracoscopy versus thoracotomyin esophageal atresia. Cir. Pediatr. 2009; 22: 177—80.
7. Borruto F.A., Impellizzeri P., Montalto A.S. et al. Thoracoscopy versus thoracotomy for esophageal atresia and tracheoesophageal fistula repair: Review of the literature and metanalysis. Eur. J. Pediatr. Surg. 2012; 22: 415—9.
8. Rothenberg S. Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula in neonates: the current state of the art. Pediatr. Surg. Int. 2014; 30: 979—85.
9. Rothenberg S.S. Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal obstruction in infants and children. J. Pediatr. Surg. 2002; 37: 1088—9.
10. Kay S., Yoder S., Rothenberg S. Laparoscopic duodenoduodenostomy in the neonate. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 906—8.
11. Spilde T.L., St Peter S.D., Keckler S.J. et al. Open versus laparoscopic repair of congenital duodenal obstruction: a concurrent series. J. Pediatr. Surg. 2008; 43: 1002—5.
12. Spitz L., Kiely E.M., Morecroft J.A., Drake D.P. Oesophageal atresia: at risk groups for the 1990s. J. Pediatr. Surg. 1994; 29: 723—5.
13. Grosfeld J.L., Rescorla F.J. Duodenal atresia and stenosis: reassessment of treatment and outcome based on antenatal diagnosis, pathologic variance and long-term follow-up. World J. Surg. 1993; 17: 301—9.
14. Hill S., Koontz C., Langness S. et al. Laparoscopic versus open repair of congenital duodenal obstruction. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2011; 21: 961—3.
15. Bishay M., Giacomello L., Retrosi G. et al. Hypercapnia and acidosis during open and thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia and esophageal atresia: results of a pilot randomized controlled trial. Ann. Surg. 2013; 25: 895—900.
16. Lai D., Miyano G., Juang D., Sharp N., St Peter S. Current patterns of practice and technique in the repair of esophageal atresia and tra-cheo-esophageal fistula: an IPEG survey. J. Laproendosc. Adv. Surg. Tech. 2013; 7: 635—8.
17. Stolwijk L., Tytgat S., Keunen et al. The effects of CO2-insufflation with 5 and 10 mmHg during thoracoscopy on cerebral oxygenation and hemodynamics in piglets. In: Proceedings of 24th Congress of International Pediatric Endosurgery Group. Edinburgh; 2014: 90—1.
Поступила 17.05.15
