CC BY
44
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
therapeutic gastroenterology
СИМПТОМЫ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И АССОЦИИРОВАННЫЕ ФАКТОРЫ У ПОДРОСТКОВ: ПОПУЛЯЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Решетников О. В.1, Курилович С. АУ, Денисова Д. В.1
1 ФГБУ «Институт терапии и профилактической медицины» Сибирского отделения РАМН
2 ФГБУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава
SUMMARY
Objectives. Gastroesophageal reflux (GER) is frequent among the general population affecting 10 - 20% of adults. However, there is a notable lack of epidemiological data describing prevalence of GER in children. The aims of the present study were to assess the prevalence of GER symptoms (GERS) in adolescents and to evaluate factors associated with GERS including markers of H. pylori infection.
Methods. All school students in grades 9 - 11 in four randomly selected secondary schools in Novosibirsk participated (449 adolescents, 189 boys, 260 girls aged 14 - 17). They completed the Bowel Disease Questionnaire, life-style questionnaire, and sera were tested for antibodies against Helicobacter pylori infection. Results. Overall, 60% of adolescents experienced GERS (heartburn and/or acid regurgitation) over the previous year. GER symptoms on a monthly basis were reported by 22% of students, weekly GERS were reported by 9% of adolescents with the same frequency in both genders. GERS were related to family history of dyspepsia or GER, mother's lower educational attainment, overweight, unhealthy eating patterns, alcohol consumption, smoking, and H. pylori infection, as well as concomitant dyspepsia and irritable bowel syndrome. The majority of associations were more prominent in girls. Visiting a physician, endoscopic study, and school absenteeism were reported in the last year more frequently by adolescents with GERS vs those without GERS.
Conclusions. Gastroesophageal reflux symptoms are frequent among the adolescent population and result in frequent use of health care resources. Some precipitated factors found in this study are modifiable and may be corrected in adolescent population.
Keywords: adolescents, risk factors, gastroesophageal reflux, prevalence
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является следствием аномального ретроградного поступления желудочного содержимого в пищевод. Изжога и отрыжка кислым (или регургитация кислоты) являются наиболее распространенными и специфическими симптомами ГЭР [1]. ГЭР довольно часто встречается среди населения в целом, его симптомы отмечают 10 - 20% взрослых в западном мире [2].
В России были проведены 2 многоцентровых исследования выявляемости симптомов ГЭР у взрослого населения: МЭГРЕ, охватившее 6 крупных городов [3], и АРИАДНА, в котором участвовали 11 городов [4]. В результате еженедельная распространенность изжоги обнаружена у 13,3% и у 17,6% взрослых городских жителей соответственно. В по-пуляционном исследовании в Новосибирске частота еженедельных симптомов ГЭР составила 17,0% [5].
Таким образом, при существенных различиях в дизайне исследований (опрос пациентов поликлиник, телефонный опрос и др.) в целом каждый 6-й горожанин в России испытывает симптомы ГЭР раз в неделю и чаще.
Согласно данным единичных исследований, ГЭР не редкость и у детей и подростков [6]. Однако эпидемиологических исследований, характеризующих распространенность симптомов ГЭР у детей школьного возраста и их факторов риска, в РФ не проводилось.
Среди взрослых лиц существует несколько групп факторов, связанных с ГЭР, а именно генетические, демографические, поведенческие и сопутствующие ассоциации [2]. Тем не менее факторы риска для ГЭР четко не установлены в педиатрической популяции, несмотря на то, что симптомы ГЭР у условно «здоровых детей» могут сохраняться
со
в подростковом и взрослом возрасте у значительной части пациентов, которые продолжают испытывать симптомы ГЭР и использовать антисекреторные препараты [7].
Несмотря на несколько десятков публикаций, по-прежнему существует дискуссия по поводу отношений между инфекцией H. руЬп и ГЭР. Недавний систематический обзор показал, что распространенность инфекции H. руЬп была значительно ниже у пациентов с ГЭР, чем без желудочно-пищеводно-го рефлюкса, и у пациентов в Юго-Восточной Азии с рефлюксной болезнью отмечалась более низкая распространенность инфекции H. pylori, чем у пациентов в Западной Европе и Северной Америке, несмотря на более высокую распространенность среди азиатского населения в целом [8]. Наиболее вероятным механизмом, посредством которого инфекция H. pylori может защитить от рефлюкса, может быть снижение агрессивности рефлюксата желудка у пациентов с преобладанием гастрита тела желудка [9]. Наиболее изученный фактор вирулентности H. pylori, CagA-белок, приводит к снижению распространенности рефлюкс-эзофагита у взрослых в результате развития выраженной атрофии слизистой тела желудка [10].
У детей некоторые исследования демонстрируют связь между инфекцией H. руЬп и ГЭР, тогда как другие постулируют протективную роль H. руЬп для ГЭР [11]. Отношения между CagA-статусом и ГЭР не были исследованы у детей.
Целью настоящего исследования было изучить распространенность симптомов ГЭР у подростков и оценить факторы, связанные с ГЭР, включая маркеры инфекции H. pylori.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследуемая популяция. Новосибирск является самым крупным городом Сибири и третьим по величине в России с населением около 1,5 млн человек. Жители Новосибирска представлены выходцами из разных частей бывшего Советского Союза (в основном русские, украинцы, белорусы).
Исследование было проведено в одном из типичных районов Новосибирска, где распределение по возрасту, полу, доходам, роду занятий и другим социально-экономическим переменным не отличается от средних показателей по городу. Население района составляет 150 тыс., что примерно соответствует 10% населения города.
Четыре средние школы были выбраны случайным образом для проведения исследования. Все школьники 9 - 11-х классов в возрасте 14 - 17 лет были приглашены к участию. Исследование было одобрено этическим комитетом НИИ терапии СО РАМН.
В утреннее время выделялся 1 учебный час для обследования одного класса. Всего в исследовании приняло участие 449 подростков в возрасте 14 - 17 лет, учеников 9 - 11-х классов (189 мальчиков,
260 девочек). Обследовано практически 100% из числа пришедших в тот день на занятия школьников. Подростки самостоятельно (под контролем исследователя) заполняли вопросники, которые затем тщательно проверялись для выявления пропущенных вопросов и ошибок. У 423 школьников (94,2% всех участников) проведен забор крови после ночного голодания. Кровь забирали из локтевой вены, центрифугировали при 1500 оборотах в минуту в течение 15 минут. Полученные сыворотки замораживали и хранили при -20 °C до анализа.
Серологические методы
1. В сыворотке крови определяли антитела класса IgG к H. pylori при помощи иммуноферментного анализа (диагностикумы Pyloriset — New EIA-G производства Orion Diagnostica, Финляндия). Данные тест-системы обладают 95,8% чувствительностью и 95,5% специфичностью [12].
2. Сывороточные антитела (IgG) против CagA белка H. pylori определяли в соответствии с инструкцией производителя, используя ELISA (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия).
3. Антитела (IgG) против антигенов лямблий (Giardia lamblia) трофозоитов определяли в соответствии с инструкцией производителя, используя ELISA (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия).
Вопросники
Для выявления гастроэнтерологических симптомов использовался Bowel Disease Questionnaire [13], переведенный нами на русский язык и адаптированный после предварительного обследования группы из 35 подростков. Выбор вопросника определялся его высокой воспроизводимостью и валидностью, а также большим количеством публикаций с его использованием и их высоким индексом цитирования.
Изжога была определена как жгучая боль или дискомфорт за грудиной; отрыжка кислым (или ре-рургитация кислоты) была определена как горькая или кислая на вкус жидкость, поступающая в горло или рот. Частоту симптома измеряли по шкале от 1 до 6 в следующих категориях: «нет в течение последнего года», «менее чем один раз в месяц», «примерно раз в месяц», «примерно один раз в неделю», «несколько раз в неделю» или «ежедневно» [14].
Диспепсия определялась как боли или дискомфорт в верхней части живота более чем шесть раз в течение предыдущего года. Синдром раздраженного кишечника (СРК) был определен как боль в животе, произошедшая более чем шесть раз в прошлом году, с тремя или более критериями Manning [15]. Были включены вопросы о семейном анамнезе диспепсии или ГЭР, структуре питания (количество приемов пищи в день, снеки днем и закуски перед сном, нерегулярное питание, долгие (более 6 часов) периоды между приемами пищи).
Кроме того, использовались стандартизованные вопросники для выявления курения, приема алкоголя. Родителями заполнялась специальная анкета, касающаяся их образования, профессии и других социальных показателей.
Б >■
о
So
1_ ° ОД
<s ое
и о НУ
№ о О -
¡Г5
и га
L Б
га
Ü ш т s
I-0 ш с га а ш i-
Вопросник был разослан родителям каждого школьника за 1 неделю до обследования. Вопросник раскрывал вопросы о родителях, их образовательном уровне, профессии, условиях жизни. Родители дали информированное согласие об участии их детей в исследовании.
Статистический анализ
Данные анализировали с использованием программы SPSS 10.0. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался как вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах. Критерий хи-квадрат Manthel — Haenzsel и точный критерий Фишера были использованы для сравнения частот. Кроме того, употребляли одномерные отношения шансов (ОШ) и их 95%-ные доверительные интервалы (ДИ). Уровень значимости был установлен на уровне 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анкету заполнили 449 подростков (189 мальчиков, 260 девочек) в основном в возрасте 15 - 16 лет (табл. 1). В целом 59,5% подростков испытывали симптомы ГЭР (изжога и/или регургитация кислоты) в течение предыдущего года, 66,1% мальчиков и 54,6% девочек (р = 0,014) (табл. 2). О симптомах ГЭР ежемесячно сообщили 22,0% школьников, 23,8% мальчиков и 20,8% девочек (р = 0,44). Еженедельная частота ГЭР отмечена у 8,9% подростков (6,3% мальчиков и 10,8% девочек, р = 0,10). Среди 40 опрошенных с еженедельными симптомами у 30 (75,0%) имелась еженедельно изжога и у 13 (32,5%) — еженедельно регургитация кислоты. Общая распространенность еженедельной изжоги составила 6,7% и еженедельной регургитации кислоты — 2,9%.
Ассоциации ГЭР с различными потенциальными факторами риска представлены в табл. 3. Еженедельные симптомы ГЭР отмечала лишь небольшая часть обследованных (9%), поэтому мы использовали дефиницию ежемесячного ГЭР для достижения достаточного числа субъектов для анализа.
Семейная история диспепсии или ГЭР сообщена 24,7% с небольшой, но значимой ассоциацией с симптомами у подростков. Профессия родителей не влияла на распространенность ГЭР (данные не показаны), однако более низкий уровень образования матери был связан с ГЭР у детей обоих полов.
Среди изученных параметров привычек питания, все, кроме закуски перед сном, были тесно связаны с ГЭР. Курение ежедневно и потребление алкоголя несколько раз в месяц значительно увеличивали распространенность ГЭР у девочек (в 3,6 и 2,5 раза соответственно), но не у мальчиков. Индекс массы тела > 23 кг/м2 был связан с ГЭР только у девочек.
Общая распространенность инфекции H. руЬп была 56,3%, доля CagA-положительных школьников среди хеликобактер-положительных составила 63,7%, без гендерных различий. Оба фактора — хе-ликобактерная инфекция и CagA-позитивность — были связаны с ГЭР. Антитела против лямблий
были обнаружены в 12,1% (7,6% у мальчиков, 15,5% у девочек, р = 0,02). Отрицательная связь была обнаружена между ГЭР и серопозитивностью в отношении лямблий.
О диспепсии сообщили 20,7% школьников с более высокой распространенностью у девочек (25,4%), чем у мальчиков (14,3%, р = 0,004). Симптомы ГЭР и диспепсии обычно сочетались (ОШ = 2,8). Распространенность СРК составила 20,0%; 24,2% у девочек и 14,3% у мальчиков (р = 0,01). Так же как диспепсия, СРК был существенно ассоциирован с ГЭР.
Использование ресурсов здравоохранения было значительно выше среди подростков с ГЭР по сравнению с теми, кто не испытывал симптомы ГЭР, а именно посещения врача (36,9% против 19,5%, ОШ = 2,41, 95% ДИ 1,31 - 4,42, р = 0,0018), выполнение эндоскопических исследований (28,3% против 19,6%, ОШ = 1,63, 95% ДИ 0,98 - 2,70, р = 0,044). Большое негативное влияние на повседневную жизнь было продемонстрировано тем, что частые прогулы школьных занятий сообщали в прошлом году подростки с ГЭР (32,0% против 18,2%, ОШ = 2,11, 95% ДИ 1,28 - 3,49, р = 0,0016).
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Много популяционных исследований распространенности ГЭР у взрослых проводилось в последние годы, однако подобные исследования до сих пор не выполняются у детей и подростков.
Симптомы ГЭР — надежные и достоверные диагностические показатели ГЭРБ, поскольку изжога и регургитация кислоты являются высокоспецифичными для ГЭР [1] Кроме того, симптомы ГЭР у детей аналогичны таковым у взрослых [16].
Мы использовали подтвержденные у взрослых анкеты для оценки симптомов ГЭР в репрезентативной выборке подросткового населения. Проблемы с оценкой симптомов у детей ранее были связаны с неспецифическим определением Арр1еу «периодические боли в животе» у детей. Однако международная рабочая группа в 1999 году предложила использовать критерии диспепсии и СРК для педиатрической популяции, потому что они, как оказалось, в равной степени применимы и к детям [17].
В нашей работе о ежемесячной изжоге и/или регургитации кислоты сообщили 22% подростков, а еженедельные симптомы наблюдались у 9% из них.
Первым исследованием, которое оценило распространенность симптомов ГЭР у детей, было перекрестное обследование в 16 педиатрических практиках в Чикаго, США [6]. В этом исследовании 615 детей в возрасте 10 - 17 лет сообщили про изжогу и кислую отрыжку на прошлой неделе в 5,2 и 8,2%, соответственно. Эти показатели близки нашим, однако более распространенная регургитация кислоты, чем изжога, вызывает сомнения относительно дефиниций и понимания ребенка, что у него
Таблица 1
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДРОСТКОВ ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ
Возраст (лет) Все
14 15 16 17
Мальчики 23 (12,2%) 71 (37,6%) 68 (36,0%) 27 (14,3%) 189 (42,1%)
Девочки 33 (12,7%) 89 (34,2%) 95 (36,5%) 43 (16,5%) 260 (57,9%)
Оба пола 56 (12,5%) 160 (35,6%) 163 (36,3%) 70 (15,6%) 449 (100%)
Б >■
о
5 о
1_ 2 ОЯ <5
ое
и о
Н у
№ а
О -^
и га
I. Б
га
ч/ й Ш Т 5 I-0 Ш С
га а ш
I-
Таблица 2
ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ГЭР ЗА ПРОШЕДШИЙ ГОД (%)
Ни разу за прошлый год Реже чем раз в месяц Примерно раз в месяц Примерно раз в неделю Несколько раз в неделю Ежедневно р
Изжога Мальчики 41,3 39,7 13,8 4,2 1,1 0,0 0,007
Девочки 55,8 28,8 7,7 4,2 1,9 1,5
Всего 49,7 33,4 10,2 4,2 1,6 0,9
Кислая отрыжка Мальчики 76,7 16,4 5,8 0,5 0,5 0,0 0,46
Девочки 73,8 16,5 5,4 2,3 0,8 1,2
Всего 75,1 16,5 5,6 1,6 0,7 0,7
Таблица 3
ФАКТОРЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ГЭР
Переменная Категория Мальчики (П = 189) ОШ (95% ДИ) Девочки (П = 260) ОШ (95% ДИ) Всего (п = 449) ОШ (95% ДИ)
Диспепсия или ГЭР у родителей Нет Да 155 (21,3%) 34 (35,3%) 1 2,0 (0,8 - 4,9) 183 (18,0%) 77 (27,3%) 1 1,7 (0,9 - 3,4) 338 (19,5%) 111 (29,7%) 1 1,7 (1,0 - 2,9)
Возраст (годы) 14 - 15 16 - 17 94 (22,3%) 95 (25,3%) 1 1,2 (0,6 - 2,4) 122 (19,7%) 138 (21,7%) 1 1,1 (0,6 - 2,2) 216 (20,8%) 233 (23,2%) 1 1,2 (0,7 - 1,9)
ИМТ (кг/м2) < 23 > 23 179 (24,0%) 10 (20,0%) 1 0,8 (0,1 - 4,3) 239 (18,0%) 21 (52,4%) 1 5,0 (1,8 - 13,9) 418 (20,6%) 31 (41,9%) 1 2,8 (1,2 - 6,3)
Режим приема пищи Регулярно Нерегулярно 151 (20,5%) 38 (36,8%) 1 2,3 (1,0 - 5,2) 187 (17,6%) 73 (28,8%) 1 1,9(1,0 - 3,7) 338 (18,9%) 11 (31,5%) 1 2,0 (1,2 - 3,3)
Частота приема пищи в день 3 и более 2 181 (22,7%) 8 (50,0%) 1 3,4 (0,7 - 17,4) 232 (19,4%) 28 (32,1%) 1 2,0(0,8 - 2,0) 413 (20,8%) 36 (36,1%) 1 2,2 (1,0 - 4,7)
Закуски днем Нет Да 171 (22,8%) 18 (33,3%) 1 1,7 (0,5 - 5,3) 227 (16,3%) 33 (51,5%) 1 5,5 (2,4 - 12,7) 398 (19,1%) 51 (54,9%) 1 3,5 (1,8 - 6,7)
Большой период между едой Нет Да 135 (19,3%) 54 (35,2%) 1 2,3 (1,2 - 4,9) 166 (16,9%) 94 (27,7%) 1 1,9(1,0 - 3,6) 301 (17,9%) 148 (30,4%) 1 2,0 (1,2 - 3,3)
Закуски на ночь Нет Да 175 (24,0%) 14 (21,4%) 1 0,9 (0,2 - 3,6) 245 (20,4%) 15 (26,7%) 1 1,4 (0,4 - 5,2) 420 (21,9%) 29 (24,1%) 1 1,1 (0,4 - 2,9)
Поспешная еда Нет Да 133 (25,6%) 56 (19,6%) 1 0,7(0,3 - 1,6) 154 (14,9%) 106 (29,2%) 1 2,4(1,2 - 4,6) 287 (19,9%) 162 (25,9%) 1 1,4 (0,9 - 2,3)
Образование отца* Высшее Среднее 60 (15,0%) 48 (22,9%) 1 1,7 (0,6 - 5,0) 58 (15,5%) 101 (24,8%) 1 1,8 (0,7 - 4,6) 118 (15,3%) 149 (24,2%) 1 1,8 (0,9 - 3,5)
Окончание табл. 3
ФАКТОРЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ГЭР
Переменная Категория Мальчики (n = 189) ОШ (95% ДИ) Девочки (n = 260) ОШ (95% ДИ) Всего (n = 449) ОШ (95% ДИ)
Образование матери* Высшее Среднее 57 (12,3%) 55 (29,1% 1 2,9 (1,0 - 8,9) 58 (8,6%) 118 (25,4%) 1 3,6 (1,2 - 11,5) 115 (10,4%) 173 (26,6%) 1 3,1 (1,5 - 6,6)
Прием алкоголя Редко Ежемесячно 94 (24,5%) 95 (23,2%) 1 0,9 (0,5 - 1,9) 143 (14,0%) 117 (29,1%) 1 2,5 (1,3 - 4,9) 237 (18,1%) 212 (26,4%) 1 1,6(1,0 - 2,6)
Курение Редко Ежедневно 127 (25,2%) 62 (21,0%) 1 0,8 (0,4 - 1,7) 225 (17,3%) 35 (42,9%) 1 3,6(1,6 - 8,2) 352 (20,2%) 97 (28,9%) 1 1,6 (0,9 - 2,8)
Симптомы диспепсии Нет Есть 162 (22,2%) 27 (33,3%) 1 1,8 (0,7 - 4,6) 194 (14,4%) 66 (39,4%) 1 3,9 (1,9 - 7,7) 356 (18,0%) 93 (37,6%) 1 2,8 (1,6 - 4,7)
Симптомы СРК Нет Есть 162 (23,5%) 27 (25,9%) 1 1,1 (0,4 - 3,2) 197 (14,2%) 63 (41,3%) 1 4,2 (2,1 - 8,5) 359 (18,4%) 90 (36,7%) 1 2,6 (1,5 - 4,4)
G. lamblia* Нет Есть 158 (24,1%) 13 (0%) 191 (20,9%) 35 (11,4%) 1 0,5 (0,1 - 1,6) 349 (22,3%) 48 (8,3%) 1 0,3 (0,1 - 1,0)
H. pylori* Нет Есть 80 (17,5%) 100 (28,0%) 1 1,8 (0,8 - 4,1) 105 (16,2%) 138 (23,2%) 1 1,6(0,8 - 3,2) 185 (16,8%) 238 (25,2%) 1 1,7(1,0 - 2,8)
CagA H. pylori* Нет Есть 113 (20,4%) 61 (29,5%) 1 1,6 (0,8 - 3,6) 148 (13,5%) 81 (30,9%) 1 2,9(1,4 - 5,9) 261 (16,5%) 142 (30,3%) 1 2,2 (1,3 - 3,7)
Примечания:
Оценены симптомы ГЭР, отмечаемые ежемесячно. * Не у всех участников получены данные.
спрашивают. С другой стороны, индивидуальное восприятие чувства изжоги или наличия кислой жидкости в полости рта может варьироваться.
В исследовании в Северной Ирландии изучена эпидемиология верхних желудочно-кишечных симптомов у 1133 детей в возрасте 12 - 18 лет. Исследование показало, что еженедельно распространенность изжоги и регургитации кислоты были 3,2 и 5,1%, соответственно [18].
Другое сравнение может быть сделано при сопоставлении с взрослым населением на основе опубликованного систематического обзора, касающегося эпидемиологии гастроэзофагеальной реф-люксной болезни. Были процитированы 15 статей, которые использовали репрезентативные выборки взрослых, симптомы были сообщены за последний 1 год, а определение ГЭР было «как минимум 1 раз в неделю изжога и/или регургитация кислоты» [2]. Распространенность симптомов ГЭР у подростков в нашем исследовании (9%) было примерно в два раза ниже, чем у взрослых в США и европейских популяциях (16,7 - 28%).
Факторы риска ГЭР трудно оценить в одномоментном перекрестном популяционном исследовании. Полагаем, что более целесообразно использовать термин «факторы, ассоциированные с ГЭР», которые могут быть классифицированы как генетические, демографические, поведенческие и наличие сопутствующих коморбидных состояний. Мы попытались оценить большинство из этих ассоциаций в нашем исследовании.
Генетические. Существует все больше доказательств в пользу генетической предрасположенности к ГЭР [19]. Семейная история диспепсии или ГЭР были незначительно связаны с ГЭР у подростков в нашем исследовании. Другие исследователи показали сильную связь между подростком и родителями в отношении симптомов диспепсии [18].
Демографические. Не было различия в распространенности симптомов ГЭР между мальчиками и девочками в нашем исследовании. У взрослых ни в одном из пяти популяционных исследований не обнаружено гендерного влияния на распространенность ГЭР [2].
Возраст не был связан с симптомами ГЭР в нашем исследовании, однако разброс возрастных периодов был слишком мал, чтобы делать надежные сравнения. У взрослых эффект увеличения возраста на распространенность симптомов ГЭР неявен, однако согласно некоторым исследованиям выявлено небольшое увеличение частоты ГЭР с возрастом [2].
У взрослых ожирение связано со статистически значимым увеличением риска для симптомов ГЭР, эрозивного эзофагита и аденокарциномы пищевода. Риск этих заболеваний постепенно возрастает с увеличением массы тела [20]. В нашем исследовании показатель ИМТ > 23 кг/м2 был ассоциирован с ГЭР у девочек, но не у мальчиков. Возможным объяснением этого расхождения могут быть пубертатные преобразования, которые не происходят у мальчиков и девочек одновременно. Почти все девушки (98,2%) сообщили, что они уже менструировали.
OJ
Тем не менее средний ИМТ был одинаков у обоих полов и школьников всех возрастов. Ассоциация ожирения и ГЭР у детей и подростков была замечена и другими исследователями [18, 21].
Распространенность ГЭР среди взрослых находится в обратной зависимости от уровня образования [22] и социально-экономического статуса [23]. В нашем исследовании все дети были учениками государственных средних школ с аналогичными стандартами обучения, таким образом, более важной была оценка образования родителей. Невысокий уровень образования матери был существенно ассоциирован с повышенной частотой симптомов ГЭР у подростков. Возможным объяснением может быть то, что более образованные женщины поддерживают стандарты здорового образа жизни в семье, включая рациональное питание, контроль за употреблением алкоголя, табака и др.
Поведенческие. Наиболее частыми из исследуемых факторов являются курение и употребление алкоголя, которые являются триггерами для эпизодов ГЭР в клинических и эпидемиологических исследованиях. Оба фактора являются стимулами для уменьшения давления нижнего пищеводного сфинктера и пищевода, вызывая обратную перистальтику. Мы обнаружили, что ежедневное курение и употребление алкоголя несколько раз в месяц значительно увеличивает распространенность ГЭР у девочек (в 3,6 и 2,6 раза соответственно), но это не было верно для мальчиков. Этот вывод был в определенной степени неожиданным, так как воздействие на них у детей не является настолько интенсивным и долгосрочным, чем у взрослых. Однако в другом исследовании педиатров в США изжога у детей также была связана с использованием сигарет [6]. В исследовании в Северной Ирландии курение и потребление алкоголя было связано с ГЭР в одномерной, но не в многомерной модели [18].
Лекарственная терапия может спровоцировать ГЭР (НПВП, нитраты, антихолинергические средства, блокаторы кальциевых каналов и т. д.). Подавляющее большинство подростков не отмечали серьезных хронических заболеваний, и никто не использовал эти препараты.
Диетические факторы часто играют важную роль в развитии изжоги, например переедание может увеличить объем желудка, а также различные диетические компоненты могут способствовать релаксации нижнего пищеводного сфинктера. Мы изучили целый ряд пищевых привычек, которые априори считались провоцирующими симптомы ГЭР. Большинство из них на самом деле были связаны с ГЭР. Питание два раза в день и длительный период между едой может привести к перееданию позже. Длительное голодание может также предрасполагать к снижению рН желудка с последующим забросом более кислого желудочного содержимого в пищевод.
Более того, некоторые люди не считают закуску как полноценную еду. Фастфуд, особенно пряный,
может привести к стимуляции желудочных хемо-рецепторов с чрезмерной выработкой желудочного сока без достаточного эффекта буферизации белковых компонентов пищи или тормозящего действия жиров.
Мы изучили инфекции, которые потенциально могут вызвать желудочно-кишечные повреждения. В отличие от большинства исследований у взрослых H. pylori-инфекция была ассоциирована с симптомами ГЭР. Кроме того, CagA-позитивность была еще более тесно связана с ГЭР. В соответствии с нашими результатами эндоскопическое исследование у детей показало значительно более высокую распространенность H. pylori у больных с рефлюкс-эзофагитом по сравнению с пациентами с гипере-мической гастропатией [24]. Другое недавнее исследование подтвердило, что среди детей возрастной группы 1 - 10 лет 100% H. pylori-позитивных пациентов имели рефлюкс-эзофагит, в то время как лишь у 44,6% H. pylori-негативных пациентов был обнаружен рефлюкс-эзофагит, несмотря на возрастные и половые различия. Мультивариантный анализ для всей исследованной группы показал, что H. pylori-позитивные пациенты имели отношение шансов 5,79 для рефлюкс-эзофагита по сравнению с H. рylori-негативными пациентами (р < 0,05). [25]. Кроме того, обследование инфицированных здоровых взрослых добровольцев показало трехкратное увеличение выброса желудочной кислоты в ответ на гастрин-рилизинг пептид, которое исчезло после эрадикации хеликобактерной инфекции [26].
Неожиданной находкой была более низкая распространенность ГЭР у детей, серопозитивных в отношении лямблий. Эта ассоциация может быть случайной и требует дальнейшего уточнения.
Коморбидность. Как и у взрослых, значительная часть подростков с ГЭР сообщили о симптомах диспепсии и СРК. Оба эти состояния были ассоциированы с ГЭР. Совместные патофизиологические механизмы, такие как повышенная висцеральная чувствительность, аномальные желудочная секреция и функция, психологический стресс и т. д., могут объяснить эту ассоциацию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Достоинством настоящего исследования является популяционный характер формирования выборки подростков, высокий отклик, а также использование ранее валидизированых вопросников и иных методов обследования. В России почти все дети посещают общественные школы, таким образом, полученные данные практически полностью репрезентативны для всей популяции подростков. Кроме того, подростки в отличие от детей младшего возраста могут адекватно осознать и описать свои ощущения, касающиеся желудочно-кишечных симптомов.
В целом распространенность симптомов ГЭР у подростков ежемесячно составляет 22% и еженедельно симптомы отмечаются у 9%. Эти показатели
Б >■
о
So
1_ о ОД
<s ое
и о НУ
№ о О -
¡Г5
и га
L Б
га
ü ш т S н о ш с га а ш н
в два раза ниже, чем у взрослых. При этом большинство факторов, связанных с ГЭР у взрослых, оказались такими же у подростков. Многие из этих факторов являются потенциально модифицируемыми и могут быть эпицентром возможных целевых мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и соответственных медицинских расходов. Более того, не исключено, что адекватное управление симптомами ГЭР в подростковом
возрасте и образовательные программы, направленные на диетические и общие советы по формированию стиля жизни («не курить», «нет алкоголю», снижение веса, рациональная структура питания, эрадикация H. pylori), могут защитить их от га-строэзофагеальной рефлюксной болезни в дальнейшей жизни.
Работа выполнена при финансовой поддержке гранта РГНФ № 12 - 06- 00878.
ЛИТЕРАТУРА
1. Klauser A. G, Schindlbeck N. E., Muller-Lissner S. A. Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease // Lancet. — 1990. — Vol. 335. — P. 205 - 208.
2. Dent J., El-Serag H. B., Wallander MA., Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. — 2005. — Vol. 54. — P. 710 - 717.
3. ЛазебникЛ. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): Первые итоги // Тер. арх. — 2011. —
№ 1. — C. 45 - 50.
4. Исаков В. А., Морозов С. В., Ставраки Е. С., Комаров Р.М. Анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения (АРИАДНА) // Экс-перим. и клин. гастроэнтерол. — 2008. — № 1. — С. 20 - 30.
5. Решетников О. В., Курилович С. А., Симонова Г. И. и др. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса и качество жизни: популяционное исследование // Тер. арх. — 2008. — № 2. — С. 11 - 14.
6. Nelson S. P., Chen E. H., Syniar GM., Christoffel K. K. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during childhood: a pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2000. — Vol. 154. — P. 150 - 154.
7. El-Serag H. B., Gilger M., Carter J. et al. Childhood GERD is a risk factor for GERD in adolescents and young adults // Am. J. Gastroen-terol. — 2004. — Vol. 99. — P. 806 - 812.
8. Raghunath A., Hungin A. P., WooffD., Childs S. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with gastro-oesophageal reflux disease: systematic review // BMJ. — 2003. — Vol. 326. — P. 737 - 743.
9. Sharma P., Vakil N. Review article: Helicobacter pylori and reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2003. — Vol. 17. — P. 297 - 305.
10. Queiroz D. M., Rocha G. A., Oliveira C. A. et al. Role of corpus gastritis and cagA-positive Helicobacter pylori infection in reflux esophagitis // J. Clin. Microbiol. — 2002. — Vol. 40. — P. 2849 - 2853.
11. Gold B. D. Outcomes of pediatric gastroesophageal reflux disease: in the first year of life, in childhood, and in adults.oh, and should we really leave Helicobacter pylori alone? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2003. — Vol. 37, Suppl. 1. — S33-39.
12. MegraudF. The most important diagnostic modalities for Helicobacter pylori, now and in the future // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1997. — Vol. 9, Suppl. 1. — S13-15.
13. Talley N. J., Phillips S. F., Melton J. 3d. et al. A patient questionnaire to identify bowel disease // Ann. Intern. Med. — 1989. — Vol. 111. — P. 671 - 674.
14. Locke G.R. III, Talley N.J., Fett S.L. et al. Risk factors associated with symptoms of gastroesophageal reflux // Am. J. Med. — 1999. — Vol. 106. — P. 642 - 649.
15. Manning A. P., Thompson W. G., Heaton K. W., Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel // Br. Med. J. — 1978. — Vol. 2. — P. 653 - 654.
16. Cezard J. P. Managing gastro-oesophageal reflux disease in children. Digestion. — 2004. — Vol. 69, Suppl. 1. — P. 3 - 8.
17. Rasquin-Weber A., Hyman P. E., Cucchiara S. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders // Gut. — 1999. — Vol. 45, Suppl. 2.
—II60-68.
18. Murray L.J., McCarron P., McCorry R. B. et al. Prevalence of epigastric pain, heartburn and acid regurgitation in adolescents and their parents: evidence for intergenerational association // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — Vol. 19. — P. 297 - 303.
19. Gold B. D. Review article: epidemiology and management of gastro-oesophageal reflux in children // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 19, Suppl. 1. — P. 22 - 27.
20. Hampel H., Abraham N. S., El-SeragH. B. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications // Ann. Intern. Med. — 2005. — Vol. 143. — P. 199 - 211.
21. Stordal K., Johannesdottir G. B., Bentsen B. S. et al. Asthma and overweight are associated with symptoms of gastro-oesophageal reflux // Acta Paediatr. — 2006. — Vol. 95. — P. 1197 - 1201.
22. Diaz-Rubio M., Moreno-Elola-Olaso C., Rey E. et al. Symptoms of gastro-oesophageal reflux: prevalence, severity, duration and associated factors in a Spanish population // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 19. — P. 95 - 105.
23. Kennedy T., Jones R. The prevalence of gastro-oesophageal reflux symptoms in a UK population and the consultation behaviour of patients with these symptoms // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2000. — Vol. 14. — P. 1589 - 1594.
24. Daugule I., Rumba I., Alksnis J., Ejderhamn J. Helicobacter pylori infection among children with gastrointestinal symptoms: a high prevalence of infection among patients with reflux oesophagitis // Acta Paediatr. — 2007. — Vol. 96. — P. 1047 - 1049.
25. Moon A., Solomon A., Beneck D., Cunningham-Rundles S. Positive association between Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease in children // J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. — 2009. — Vol. 49. — P. 283 - 288.
26. El-Omar E.M., Penman I. D., Ardill J. E. et al. Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in patients with duodenal ulcer disease // Gastroenterology. — 1995. — Vol. 109. — P. 681 - 691.
