CC BY
375
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
С.С.ЯКИМОВА, к.м.н., Центральный госпиталь МВД, Москва
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОРВИ -
ПОИСК ОПТИМАЛЬНОГО РЕШЕНИЯ
В последние годы заболевания верхних отделов дыхательных путей являются наиболее распространенными из всех болезней ЛОР-органов. Из них более 50% заболеваний носят инфекционный характер, причем это наиболее часто встречающиеся инфекции в амбулаторной практике [1, 3]. А самая частая патология — острый тонзиллофарингит в 90% случаев имеет вирусную этиологию (аденовирусы, риновирус, вирусы гриппа) [3].
Ключевые слова: острая респираторная вирусная инфекция, симптоматическая терапия, комбинированные препараты, парацетамол, фенилэфрин
Ежегодно, по данным ВОЗ, каждый третий житель мирового сообщества переносит ОРВИ [2]. По частоте инфицирования грипп составляет около 15% (тип А — 12%, тип В — 3%), парагрипп — до 50%, аденовирусы — до 5%, респираторносинцитиальный вирус (РС) — 4%, энтеровирусы — 1%, смешанные инфекции — около 23% случаев. В частности, грипп во время ежегодных эпидемий поражает не менее 10% населения земного шара, в России - около 30 млн человек. Многолетний анализ свидетельствует о ежегодном подъеме уровня заболеваемости гриппом в России в период с января по март [3, 4, 5].
Под термином острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) понимают группу острых инфекционных заболеваний дыхательных путей со сходными клиническими симптомами, вызываемыми вирусными агентами. Возбудителями являются РНК- и ДНК-содержащие вирусы. Грипп, для которого характерно более тяжелое течение и развитие серьезных осложнений, выделяют из общей рубрики ОРВИ. ОРВИ передаются воздушно-капельным путем (при кашле, чиханьи). После перенесенного заболевания формируется непродолжительный типоспецифический иммунитет.
Возбудители ОРВИ обладают высоким сродством к слизистой оболочке верхних дыхательных путей. При проникновении их в клетки эпителия дыхательных путей сначала развивается локальная воспалительная реакция. Затем всасывание в системный кровоток продуктов воспаления и клеточного распада приводит к системным токсическим проявлениям. В результате этих процессов развивается типичный для ОРВИ симптомоком-плекс: системные проявления - лихорадка, головная боль, слабость, адинамия, миалгии и артралгии; местные проявления - ринорея, кашель, боли или першение в горле, осиплость голоса и др. Особенностью ОРВИ является этиологический полиморфизм возбудителей, что усложняет этио-тропную фармакотерапию, а чаще всего делает ее невозможной. В связи с этим основной акцент в лечении делается на симптоматические средства, направленные на ликвидацию основных проявлений болезни и наиболее тяжелых в субъективном отношении симптомов.
Наличие в аптечной сети комбинированных препаратов для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа облегчает жизнь врачам, провизорам и пациентам. Врачу нет необходимости подбирать лекарственные средства под конкретные симптомы заболевания у больного ОРВИ. Для больных же существенно упрощается процесс самолечения -одна таблетка, капсула или пакетик против всех основных симптомов болезни. Это значительно
повышает приверженность пациентов к проводимой терапии.
Комбинированные препараты для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа удобны для назначения и применения, но любая схема лечения заболевания должна быть оценена с позиций необходимости, эффективности и безопасности. В состав комбинированных препаратов для симптоматической терапии ОРВИ и гриппа могут входить следующие компоненты: анальгетик/антипиретик, деконгестант, антигистаминное средство, аскорбиновая кислота, кофеин, противокашлевое средство. Компоненты подобраны таким образом, чтобы устранить практически все симптомы ОРВИ - лихорадку, заложенность носа, ринорею, неприятные ощущения в носоглотке и гортани, кашель, слабость.
Так, например, в состав некоторых лекарственных средств для лечения ОРВИ и гриппа включены
компоненты, обеспечивающие противокашлевое (декстрометорфан) или, наоборот, отхаркивающее (терпингидрат) действие. Эти средства обладают различным механизмом действия и должны применяться в разных клинических ситуациях - при сухом и влажном кашле соответственно. Следует помнить, что применение отхаркивающих средств при сухом кашле может усилить его выраженность, а противокашлевые средства при влажном кашле -нарушить эвакуацию мокроты.
Целый ряд исследований показал нецелесообразность применения аскорбиновой кислоты для профилактики и лечения ОРВИ в общей популяции [1, 9, 14]. Также не было обнаружено убедительных данных и о влиянии антигистаминных средств на выраженность симптомов ОРВИ (заложенность носа, ринорею) [6, 9, 14].
Кардинальным требованием, предъявляемым к мультисимптоматическому средству, является нали-
Таблица. Сравнительные симптомы простуды и гриппа (методический материал по острым респираторным вирусным инфекциям) [13]
Признак Риновирусная инфекция Грипп Парагрипп Аденовирусная инфекция РСВ
Начало Острое Острое, с внезапным ухудшением состояния Подострое Подострое Подострое
Лихорадка Отсутствует или субфебрильная Высокая -до 38—40оС Субфебрильная Высокая, длительная Умеренная
Симптомы интоксикации Слабо выражены Сильная головная боль, боль в глазах, слабость Слабо выражены, головная боль, слабость Слабо выражены, головная боль, слабость Умеренная, головная боль, слабость
Катаральные явления Насморк, чиханье, ринорея Сухой кашель, сухость и першение в горле, реже - заложенность носа, ринорея С первого дня сухой кашель, грубый, осиплый голос, гиперемия зева Выраженная ринорея, гиперемия зева, отек миндалин Сухой кашель с обструктивным компонентом
Лимфаденит Нет Редко Нет Часто генерализованный Редко
Осложнения Отит, синусит, обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ Острый бронхит, пневмония, неврологические нарушения, поражение почек, сердечно-сосудистой системы, обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ,синдром Рея Острый бронхит, обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ Ангина, отит, синусит, миокардит, обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ Пневмония, обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ
Источник: http://prostudainfo.ru/for-doctors/artides/546-manuals-sars.html, http://www.newizv.ru/lenta/2010-12-29/138862-rospotrebnadzor-prodolzhaetsja-rost-zabolevaemosti-grippom-i-orvi-statistika.html)
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
чие в его составе не более трех фармакологических групп, из каждой группы - не более одного активного вещества. Также при выборе препарата необходимо особое внимание обращать на риск развития побочных эффектов.
Примером современного комбинированного препарата является Лемсип® (КесШ Вепскізег НеакЬсаге (иК) Ltd.), включающий 2 компонента -парацетамол и фени-
лэфрин. Парацетамол, входящий в состав препарата, применяется несколько десятилетий.
С 1963 г. после включения в Британскую фармакопею парацетамол широко используется в медицинской практике
в качестве болеутоляющего и жаропонижающего средства. В настоящее время только в Европе и Северной Америке потребляется до 24 млрд таблеток парацетамола ежегодно [1, 6]. Он не обладает противовоспалительным эффектом и относится к группе анальгетиков-антипиретиков, т.е. к препаратам, способным эффективно бороться с болью и лихорадкой любого происхождения. Выраженное анальгетическое действие препарата связано с его способностью накапливаться в центральной нервной системе, головном и спинном мозге и уменьшать образование простагландинов за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который контролирует образование простагландинов из арахидоновой кислоты. В то же время ингибирующее действие препарата на функцию других изоформ - ЦОГ-1 и ЦОГ-2 - во внутренних органах выражено незначительно. Отсутствие эффекта в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в периферических тканях определяет незначительные риски при приеме парацетамола для системы органов пищеварения, практическое отсутствие проульцерогенного действия и диспепсии, что было показано в исследовании PAIN у пациентов с ОРВИ [1, 12]. Это очень важно, т.к. установлено, что 50% всех острых желудочно-кишечных кровотечений связаны с приемом НПВП. И 84% из этого количества обу-
■ Парацетамол применяется несколько десятилетий, и признан препаратом выбора в педиатрической практике. Фенилэфрин - системный деконгестант, адреномиметик, при местном применении оказывает выраженное сосудосуживающее действие.
словлены именно приемом безрецептурных анальгетиков и НПВП [1]. В отличие от ацетилсалициловой кислоты и других НПВП парацетамол не оказывает значимого повреждающего действия на желудок и может применяться даже пациентами с язвенной болезнью. Это выгодно отличает комбинированные анальгетики, в состав которых входит парацетамол, от аналогичных по составу препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту или НПВП. По сравнению с НПВП безопасен препарат и при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Было доказано, что прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВП увеличивает частоту госпитализаций больных с сердечной недостаточностью. В то же время использование парацетамола снижает риск госпитализаций таких больных [11]. Парацетамол признан препаратом выбора в педиатрической практике.
Фенилэфрин - системный деконгестант, адре-номиметик, при местном применении оказывает выраженное сосудосуживающее действие. Сужение сосудов, снижение их проницаемости, уменьшение отека слизистой оболочки носа, количества отделяемого из носа ведет к облегчению носового дыхания. При местном применении после всасывания через слизистую оболочку может вызывать системный эффект, в связи с чем не рекомендован к применению у детей. Но в отличие от фенилэф-рина блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I поколения обладают седативными свойствами, в связи с чем их следует с осторожностью назначать пациентам, занимающимся деятельностью, требующей повышенного внимания и быстрых реакций, в первую очередь вождением автомобиля. Это особенно актуально для пациентов, пытающихся перенести ОРВИ «на ногах». Прием препарата так же не показан пациентам с тяжелой сердечно-сосудистой патологией. Более безопасным деконгестантом для приема внутрь является именно фенилэфрин, он разрешен для безрецептурного отпуска в составе
медицинский
СОВеТ №i2012
комбинированных средств для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа на территории РФ [8, 9].
Таким образом, сочетание двух компонентов — парацетамола и фенилэфрина способно устранять основные симптомы простудного заболевания. Растворимая форма препарата в сочетании с высокой температурой напитка способствует быстрому всасыванию вещества. Эффект наступает через 15-20 минут, сохраняется до 6 часов. Принимают Лемсип® каждые 4—6 часов, максимально - до 4 пакетиков в сутки (до 5 дней). Препарат представлен в аптеках в нескольких вариантах: Лемсип® Лимон и Лемсип® Черная смородина, которые рекомендованы при первых симптомах простуды и гриппа, Лемсип® Макс - при сильной простуде и гриппе.
Конечно, несмотря на достаточно высокий уровень безопасности отдельных ингредиентов, составляющих Лемсип®, и безрецептурный статус препарата, врачам, фармацевтам и провизорам следует предостерегать пациентов от приема доз, пре-
вышающих рекомендованные. Естественно, что превышение дозировок может оказать токсическое действие на паренхиму печени. Гепатотоксические эффекты парацетамола у пациентов с интактной печенью проявляются только при его значительной передозировке (более 10 г одномоментно) [15].
В заключение следует подчеркнуть, что препарат Лемсип®, несомненно, является эффективным и интересным по составу комплексным аналь-гетиком-антипиретиком-деконгестатом, позволяющим широко использовать его для фармакотерапии ОРИ и гриппа. Компоненты препарата путем комплексного воздействия на основные симптомы, типичные для этих заболеваний, значительно улучшают самочувствие больного. Все эти соображения позволяют рекомендовать Лемсип® к активному применению при ОРИ и гриппе.
Однако не следует забывать, что определяющим фактором в борьбе против вирусных инфекций является профилактика и повышение собственных защитных сил организма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю.Б., Зырянов С.К., Гуревич К.Г Эффективность и безопасность лекарственных средств, применяемых при ОРВИ и гриппе // РМЖ. - 2004. - Т. 12. - № 2. - С.80.
2. Якимова С.С. Рациональная фармакотерапия и профилактика гриппа.
3. Ершов Ф. Рациональная фармакотерапия гриппа и ОРВИ // Фармацевтический вестник. - 2003. - № 39.
4. Учайкин В.Ф. Диагностика, лечение и профилактика гриппа и острых респираторных заболеваний у детей. -Москва, 2001. - 16 с.
5. Крамарев С.А. Современные подходы к лечению гриппа и ОРВИ у детей / / Здоров’я Украши. - 2004. - № 21. - С. 33-36.
6. Малый В.П. и соавт. Грипп. Пособие для врачей. СПб., 2007.
7. Синопальников А.И. Внебольничные инфекции дыхательных путей. М., 2007.
8. Белоусов Ю.Б., Гуревич К., Зырянов С.К. Эффективность и безопасность современных анальгетиков // Русский медицинский журнал, 2004. — №5. —С. 283.
9. Жаркова Н.Е. Симптоматическое лечение ОРВИ: будущее за комбинированными препаратами // Русский медицинский журнал, 2007. — №22. — С.1636.
10. McQuay H.J., Edwards J.E., Moore R.A. Mechanism of action of anti-inflammatory drugs// Am. J. Ther.- 2000.- Vol. 9.- P 179-187.
11. Merlo J., Broms K., Lindblad U., et al. Association of outpatient utilization of non-steroidal anti-inflammatory drugs and hospitalised heart failure in the entire Swedish population // Eur. J. Clin. Pharmacol.- 2001.- Vol. 57.- P. 7l-75.
12. Le Parc J.M., Van Ganse E., Moore N., Wall R., Schneid H, Verriere F. Comparative tolerability of paracetamol, aspirin and ibuprofen for short-term analgesia in patients with muskoloskeletal conditions: results in 4291 patients.// Clin. Rheumatol., 2002, Feb; 21 (1): P. 28-31. http://www.vidal.ru/ poisk_preparatov/act_826.htm.
13. http://pharmacologia.narod2.ru/obschaya_farmakologiya/ farmakokinetika/
14. Методический материал по острым респираторным вирусным инфекциям http://prostudainfo.ru/for-doctors/ articles/546-manuals-sars.html, http://www.newizv.ru/ lenta/2010-12-29/138862-rospotrebnadzor-prodolzhaet-sja-rost-zabolevaemosti-grippom-i-orvi-statistika.html.
15. Prescott L.F. Hepatotoxicity. In: Prescott L.F., ed. Paracetamol (Acetaminophen): a Critical Bibliographic Review. London: Taylor&Francis, 1996.- P. 285-351.
16. Douglas R.M., Hemila H., Chalker E., Treacy B. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3): CD000980.
17. Sutter A.I., Lemiengre M., Campbell H., Mackinnon H.F. Antihistamines for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3): CD001267.
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
