CC BY
17XXIV Конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей». Москва, 15 марта 2017 г.
Симпозиум «Внедрение рекомендаций Всероссийской ассоциации для больных муковисцидозом и Общества детских гастроэнтерологов в клиническую практику. Кому? Сколько? Когда?» (обзор)
для цитирования: Внедрение рекомендаций Всероссийской ассоциации для больных муковисцидозом и Общества детских гастроэнтерологов в клиническую практику. Кому? Сколько? Когда? Обзор симпозиума. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 2: 10-15.
Symposium "Implementation of the recommendations of the All-Russian Association for patients with cystic fibrosis and the Society of Pediatric Gastroenterologists in clinical practice. To whom? How many? When?" (review)
For citation: Symposium "Implementation of the recommendations of the All-Russian Association for patients with cystic fibrosis and the Society of Pediatric Gastroenterologists in clinical practice. To whom? How many? When?" (review). Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 2: 10-15.
Консенсус по муковисцидозу: диагностика, диета, ферментная терапия
Обзор выступления доктора медицинских наук, профессора, руководителя Российского центра муковисцидоза Елены Ивановны Кондратьевой
В своем сообщении Е.И.Кондратьева представила новый, принятый в декабре 2016 г., Национальный консенсус «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». Полный текст консенсуса размещен на сайте http://mukoviscidoz.org
В подходах к классификации и диагностике муковисцидоза (МВ) за последние годы произошли изменения. Критерии диагноза, принятые в российском консенсусе, соответствуют европейским. «Золотым стандартом» остается положительная потовая проба и/или обнаружение двух мутаций гена муковисцидозного трансмембранного регулятора (СРТК)*, которые вызывают МВ. Следующая группа признаков - это натальная гипертрипсиногенемия и/или характерные клинические признаки МВ (экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери соли, патология дыхательной системы и др.).
В настоящее время выделяются следующие формы МВ:
• Классический МВ с панкреатической недостаточностью (смешанная или легочно-кишечная форма заболевания).
• Классический МВ с ненарушенной функцией поджелудочной железы - ПЖ (преимущественно легочная форма заболевания).
• Неопределенный диагноз при положительном нео-натальном скрининге на МВ.
Последний, новый, пункт классификации добавлен для того, чтобы дети, у которых сохранна функция ПЖ, выявлено носительство «мягких» мутаций и отмечается поздний старт бронхолегочных осложнений, наблюдались специалистами по МВ, главным образом пульмонологами.
В классификации МВ теперь отсутствует кишечная форма. Это связано с тем, что у любого больного МВ рано или поздно наряду с поражением желудочно-кишечного тракта разовьется поражение и дыхательного тракта.
Приведенная классификация, основанная на клинических проявлениях заболевания, дополняется данными молекулярно-генетической и микробиологической диагностики. Заболевания, ассоциированные с геном СБТК
• изолированная обструктивная азооспермия;
• хронический панкреатит;
• диссеминированные бронхоэктазы.
Диагностика МВ проводится в специализированных
отделениях и центрах. Она включает 3 этапа: I этап -30 наиболее часто встречающихся мутаций, II этап -секвенирование генов, III этап - выделение специальными методами протяженных перестроек в случае недостаточности секвенирования. Диагностическая панель из 30 мутаций была составлена благодаря существованию регистра больных МВ. В нем учтены 2894 пациента из 3006, зарегистрированных в Минздраве России. В настоящее время известны 156 мутаций.
Консультация генетиков требуется не только при диагностике заболевания, но и при решении вопроса о необходимости заместительной терапии конкретному пациенту. Хотя экзокринная панкреатическая недостаточность (ЭПН) отмечается у 85-90% больных МВ, панкреатит может иметь место у пациентов с сохранной функцией ПЖ, и в ряде зарубежных стран всем пациентам с МВ параллельно с определением мутации генов на МВ определяют мутации на панкреатит. К сожалению, в нашей стране этот вопрос еще не решен.
подходы к диете при мВ
Правильный подход к диетотерапии и заместительной ферментной терапии больного МВ определяет сохранность его здоровья. Дело в том, что нутритивный статус напрямую связан с функцией легких и продолжительностью жизни. Как принятый в российском консенсусе, так и постулированный European Society for Paedi-atric Gastroenterology Hepatology and Nutrition подход заключается в практически полном отсутствии ограничений в выборе продуктов у детей с МВ. Многие больные МВ имеют избирательный и/или плохой аппетит, и нужно ребенка кормить тем, что он предпочитает.
Диетотерапия для МВ подразумевает высококалорийное питание с высоким содержанием белка, не ограниченное по жиру питание с адекватной ферментной заместительной терапией (у больных с ЭПН) и дополнительным введением жирорастворимых витаминов. Увеличение калорийности не должно сопровождаться увеличением объема потребляемой пищи, в
'Мутации гена CFTR обусловливают развитие МВ. Ген CFTR содержит 27 экзонов и расположен в регионе 311 длинного плеча хромосомы 7 (7q3l.1). Все мутации в гене CFTR можно разделить на 4 группы: мутации, приводящие к муковисцидозу; мутации, приводящие к CFTR-связанным заболеваниям; варианты нуклеотидной последовательности, не имеющие клинического значения; варианты нуклеотидной последовательности с недоказанным или неясным клиническим проявлением.
том числе чтобы не стимулировать гастроэзофагеаль-ный рефлюкс. В консенсусе даются рекомендации по калорийности, составу пищи, высокобелковым продуктам, способы компенсации потери соли и жидкости и т.д. Также приведены типичные ошибки питания детей разного возраста.
Отсутствие прибавки массы тела или ее снижение в течение 6 мес может быть показанием для установки гастростомы. Отмечено, что использование ферментного препарата Пангрол® при установленной гастро-стоме является более удобным, поскольку мини-таблетки Пангрола не слипаются между собой.
Экзокринная панкреатическая недостаточность
ЭПН при МВ является первичной, имеет место сочетание абсолютной и относительной недостаточности.
Клинические признаки ЭПН (выраженность варьируется в широком диапазоне, а у части пациентов они могут наблюдаться в минимальной степени):
• диспептические признаки (метеоризм, неустойчивый стул, жирный стул, полифекалия);
• болевой абдоминальный синдром;
• нарушение нутритивного статуса (снижение массы тела, уменьшение выраженности подкожно-жирового слоя, гипоальбуминемия, гиполипидемия и другие признаки белково-энергетической недостаточности). Методы диагностики ЭПН и признаки неблагополучия:
• копрограмма (в серии) - стеаторея за счет нейтрального жира (основной лабораторный признак ЭПН);
• определение эластазы-1 в стуле - снижение уровня эластазы-1 ниже 200 мг/г;
• липидограмма кала - увеличение экскреции тригли-церидов.
Коррекция ЭПН. Больным МВ с сохранной функцией ПЖ в момент постановки диагноза назначение препаратов не рекомендуется, если физическое развитие ребенка не страдает. Через 3 мес после установления диагноза и потом ежегодно следует проводить иммуно-ферментный тест на определение панкреатической эластазы-1 в стуле для выявления возникновения ЭПН и начала заместительной терапии. Больным с ЭПН заместительную панкреатическую терапию следует назначать сразу после установления диагноза.
В соответствии с международными рекомендациями при МВ следует применять только современные препараты панкреатина в микросферической форме (микрогранулы, мини-таблетки). Применение панкреатических ферментов может вызывать нежелательные явления, они приведены в консенсусе.
В стране имеется проблема неоправданного назначения панкреатических ферментов при сохранной функ-
ции ПЖ. Поэтому очень важно подтверждать ЭПН с помощью не только общепринятых методов (копрология, эластаза-1), но и прицельных генетических тестов.
Дозирование ферментов. Доза панкреатина индивидуальна для каждого больного. У большинства пациентов доза не должна превышать 10 000 ЕД по липазе на 1 кг массы тела в сутки или 4000 ЕД на 1 г потребленного жира. В европейских странах метод расчета по содержанию липазы на 1 г жира в пище, а не расчет на 1 кг массы тела, является приоритетным. В течение жизни функция ПЖ может меняться, поэтому и дозы ферментных препаратов могут корректироваться.
В консенсусе приведены три схемы расчета ферментных препаратов:
• протокол, разработанный в Royal Brompton Hospital (Великобритания), помогающий ориентироваться в количестве капсул на прием пищи;
• рекомендации по подбору доз в ЕД липазы микросферических панкреатических ферментов;
• схема, ориентированная на содержание липазы на 1 г жира в пище.
Средняя доза у детей старше года должна составлять 2000-6000 ЕД/кг в сутки, что равноценно 500-4000 ЕД липазы на 1 г жира в съедаемой пище. Дозы выше 6000 Ед/кг в пище или 18 000-20 000 ЕД/кг в сутки угрожают развитием фиброзной колонопатии.
В настоящее время в государственном реестре присутствуют препараты для заместительной терапии при МВ Креон, Пангрол® и Эрмиталь. Каждый из перечисленных препаратов имеет свою нишу. В настоящее время в центрах МВ в Москве и Санкт-Петербурге активно накапливается опыт по использованию препарата Пангрол® у больных МВ, получены доказательства эффективности препарата по хорошей динамике клинических и лабораторных (копрология) параметров. По опросу, проведенному среди родителей пациентов с МВ, Пангрол® удобно дозировать (1 мини-таблетка содержит примерно 500 ЕД липазы), кроме того, на вопрос о выборе ферментного препарата получены следующие ответы: 45% пациентов предпочитают Креон, 13% - Пангрол®, а 42% считают, что эти препараты одинаково эффективны.
Таблетка Пангрола имеет свои особенности строения - функциональную мембрану, через которую происходит постепенное освобождение фермента, что является физиологичным.
Помощь в расчете ферментных препаратов. В Российском центре муковисцидоза разработана компьютерная система для врачей, помогающая врачам рассчитывать количество ферментного препарата в зависимости от потребляемой пищи.
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы у детей
Обзор выступления доктора медицинских наук, профессора, заведующего отделением гастроэнтерологии ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е.Вельтищева» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России Анатолия Ильича Хавкина
Вначале своего выступления А.И.Хавкин отметил, что за последнее время было принято несколько программных документов, посвященных патологии поджелудочной железы (ПЖ). Так, недавно был представлен согласительный документ, разработанный в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии, в котором сделан акцент на нутритивную поддержку пациентов с патологией ПЖ.
Далее А.ИХавкин рассказал о физиологических и патофизиологических процессах, сопровождающих внешнесекреторную функцию ПЖ.
ПЖ является одним из центральных органов, принимающих участие в переваривании, расщеплении пищевых ингредиентов. Ацинозные клетки ПЖ синтезируют ферменты постоянно, но они находятся в «упакован-
ном», неактивном состоянии, хранятся в зимогенных гранулах и главным образом в неактивной форме. В ПЖ вырабатывается большой пул ферментов - амилаза, липаза, фосфолипаза А, карбоксилэстераза, трипсин, хи-мотрипсин, эластаза (наиболее стабильный фермент, определение которого является «золотым стандартом» состояния ПЖ), карбоксипептидаза А и В. Это неактивные проферменты, их активация происходит непосредственно в двенадцатиперстной кишке. Бикарбонаты и хлориды, определяющие рН, формируют среду, наиболее оптимальную для активации ферментов.
Холецистокинин-рилизинг фактор (ХКРФ), продуцируемый в двенадцатиперстной кишке, обеспечивает достаточный уровень ферментов. При инактивации ХКРФ идут снижение выработки холецистокинина и, соответственно, снижение выработки ферментов. При низком
уровне ферментов ХКРФ не инактивируется, продукция холицистокинина повышается и происходит стимуляция выработки ферментов ПЖ. Эта логично регулируемая система зависит от состава потребляемой пищи: жировые компоненты стимулируют выработку липазы, белковые - протеазы, углеводные - амилазы.
Снижение пищеварительной функции ПЖ может наблюдаться при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Экзокринная недостаточность ПЖ может быть абсолютной и относительной. Абсолютная недостаточность обусловлена уменьшением объема функционирующей ПЖ. При относительной недостаточности сама ПЖ не повреждена и ее функция не нарушена, однако в силу тех или иных причин ферменты не могут в полной мере оказывать свое действие.
При сниженной функции ПЖ пациенты нуждаются в ферментной заместительной терапии. Энзимная активность ПЖ в норме составляет от 300 000 до 600 000 ЕД в сутки по липазе. Объем заместительной терапии определяется уровнем недостаточности, возрастом и количеством потребляемых жиров. При муковисцидозе (МВ) количество капсул с ферментами может быть значительным, но благодаря такой терапии больные МВ продолжают жить. Заместительная терапия - это инструмент помощи ранее бесперспективным больным.
Пациенты с относительной недостаточностью ПЖ -крайне гетерогенная группа детей, требующая дифференцированного подхода к выбору препарата. Лекарство должно назначаться обоснованно, не всегда пациенту нужно помогать фармакологически.
Клинические признаки внешнесекреторной недостаточности:
• диарея жирным зловонным калом более 200 г/сут;
• падение массы тела в сочетании с нормальным или повышенным аппетитом;
• дефицит витамина В12 и жирорастворимых витаминов (редко).
Лабораторные тесты для уточнения экзокрин-ной функции ПЖ:
• копрологическое исследование (нейтральный жир, мыла);
• липидограмма кала;
• панкреатическая эластаза-1. Это фермент, сохраняющий свою активность на всем протяжении кишечного тракта, поэтому его уровень косвенно позволяет оценить состояние ПЖ. Показатель ниже 200 мкг/г кала говорит о снижении функциональной активности ПЖ.
Инструментальные методы исследования:
• ультразвуковое исследование ПЖ (увеличение размеров, гиперэхогенная структура, отек, объемные образования, кисты различного диаметра и т.д.);
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато-графия и магнитно-резонансная холангиопанкреа-тография (не для рутинной практики).
В рутинной педиатрической практике нужно делать акценты на оценке клинической картины, на лабораторных методах и ультразвуковом исследовании, особенно с применением современных датчиков. Для улучшения качества исследования пациенты должны быть подготовлены в течение 3 дней с помощью диеты и/или препарата на основе симетикона, например препарата Эспумизан. Это позволяет уменьшить газообразование и значительно улучшить визуализацию ПЖ.
Последовательная оценка экзокринной функции ПЖ выглядит следующим образом: стеаторея («жирный стул») ^ копрограмма (липидограмма кала): увеличение нейтрального жира (триглицеридов) ^ определение эластазы-1 в стуле: снижение ^ решение вопроса о заместительной терапии. Подбор дозы, в свою очередь, следует по возможности проводить под контролем липидограммы кала и эластазы-1 в стуле.
Показание для назначения высокоактивных доз панкреатина - заболевания, сопровождаю-
Таблица 1. Рекомендации по подбору доз (ЕД липазы) панкреатических ферментов при абсолютной экзокринной панкреатической недостаточности
Дети грудного возраста Дети старше 1 года
Около 2500-3300 ЕД на 120 мл молока (молочной смеси), что примерно равно 400-800 ЕД липазы на 1 г жира в питании 2000-6000 ЕД/кг в сутки, равноценно 500-4000 ЕД липазы на 1 г жира в съедаемой пище
500-1000 ЕД/кг на основной прием пищи
250-500/ЕД/кг на дополнительный прием пищи
Дозы выше 3000 ЕД/кг в еде или 10 000 ЕД/кг в сутки говорят о необходимости дополнительного обследования ЖКТ у больного МВ
Дозы выше 6000/кг в еде или 18 000-20 000 ЕД/кг в сутки угрожают развитием фиброзирующей колонопатии
Таблица 2. Обоснование расчетов дозы панкреатина (из расчета 300 ЕД на 1 г жира в питании - 50% от дозы при абсолютной недостаточности - и потребности 6 г жира на 1 кг в сутки)
Возраст, лет Масса тела, кг Физиологическая суточная потребность в жире, г/сут Необходимо липазы из расчета 300 ЕД/сут Суточная липаза в перерасчете на 1 кг, ЕД/кг в сутки Дозировка препарата с 10 000 ЕД липазы в 1 капсуле, капсул в сутки
0,5-1 8-10 45 13 500 1687-1350 1/4 - 5 раз
1-1,5 10-12 48 14 400 1440-1200 1/3 - 4 раза
1,5-3 12-15 53 15 900 1325-1040 1/3 - 4 раза
3-4 15-17 63 19 000 1266-1117 1/2 - 4 раза
5-6 19-22 72 21 600 1000 1/2 - 4 раза
7-10 25-30 80 24 000 960-800 2/3 - 3 раза
11-13 35-40 96 28 800 822-720 1 - 3 раза
14-17 50 100 30 000 600 1 - 3 раза
Таблица 3. Коррекция вторичной/относительной экзокринной недостаточности (дети старше 1 года)
Возраст, лет Доза препарата (ЕД липазы/кг в сутки) примерная масса тела, кг Доза препарата из расчета 10 000 ЕД липазы в 1 капсуле
1-5 1000-1500 10-20 1/3-1/2 капсулы 4 раза в день
5-17 500-1000 20-50 1/2-1 капсула 4 раза в день
Примечание. Суточная доза ферментного препарата разделяется на 3-4 основных приема пищи, а во время приема легкого перекуса принимают 1/2 индивидуальной дозы.
щиеся экзокринной недостаточностью разной степени выраженности. Применение препаратов имеет патогенетическое значение, оно восстанавливает нутритивный статус, качество жизни. Очень важно, что современные препараты имеют особую лекарственную форму, позволяющую активным ферментам продвигаться по ЖКТ вместе с пищей, равномерно перемешиваясь с ней, таким образом, ферменты имеют больший контакт с субстратами, что улучшает качество переваривания. Также современные препараты отличает высокая биодоступность (98%), обеспеченная рН-чувствительной оболочкой, которая защищает ферменты от инактивации в кислой среде желудка.
Ферментные препараты следует принимать в начале или во время каждого приема пищи, капсулы не следует разжевывать. У детей раннего возраста рН желудка ближе к нейтральному, поэтому допускается раскрывать капсулы и использовать размещенные в них микрокапсулы или микротаблетки. Капсулы нужно запивать достаточным количеством воды. Допускается добавлять минимикросферы/микротаб-летки к мягкой негорячей пище, не требующей пережевывания и имеющей кислый вкус (рН<5,5), например к яблочному пюре, йогурту, или принимать с жидкостью, также имеющей кислый вкус (рН<5,5), например с яблочным, апельсиновым или ананасовым соком.
Особенность ферментного препарата Пангрол® заключается в том, что микротаблетки препарата содержат около 500 ЕД липазы, что облегчает дозирование препарата. Микротабетки плотные, гладкие, не прилипают к небу и внутренней поверхности щек, что важно для маленьких детей. Технологичная мембрана пропускает ферменты постепенно, и это способствует поступательному перевариванию субстрата.
Осложнения заместительной терапии. В настоящее время врачи практически не сталкиваются с осложнениями при применении высокоактивных ферментов, в отличие от препаратов старого поколения (возможны гиперурикемия, гиперурикозурия, раздражение слизистой оболочки ротовой полости, пе-рианальное раздражение, запоры, колопатия).
Расчеты дозы панкреатина указаны в табл. 1-3.
Приведенные дозы в целом соответствуют европейским рекомендациям - консенсусу по назначению высокоактивных ферментов при относительной недостаточности ПЖ.
В заключение своего выступления АИ.Хавкин привел критерии эффективности заместительной терапии:
• исчезновение болевого абдоминального синдрома;
• нормализация стула;
• уменьшение стеатореи 1-го типа вплоть до полного
исчезновения нейтрального жира в копрограмме;
• восстановление нутритивного статуса.
В большинстве случаев для достижения указанных эффектов необходима комплексная терапия, важным компонентом которой является заместительная терапия высокоактивными препаратами панкреатических ферментов.
При отсутствии эффекта, наличии нейтрального жира в копрограмме в течение 4-5 дней заместительной терапии необходимо оценить правильность основного диагноза, и, если сомнений нет, можно повысить дозу ферментного препарата.
Важно понимать, что относительная ферментная недостаточность вторична, необходимо выявлять и лечить основное заболевание. Терапия основного заболевания определяется характером патологического процесса и продолжается от 2-4 нед до нескольких месяцев.
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у детей. Клинический разбор
Обзор сообщения доктора медицинских наук, профессора, заведующей кафедрой педиатрии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России Ирины Николаевны Захаровой и кандидата медицинских наук, доцента кафедры педиатрии Ирины Владимировны Бережной
Хронический панкреатит - группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), при которых повторяющиеся эпизоды воспаления приводят к замещению паренхимы ПЖ фиброзной тканью с развитием вследствие этого экзокринной и эндокринной недостаточности органа.
Основные признанные причины рецидивирующего панкреатита у детей (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition - ESPGHAN и North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition - NASPGHAN): поражение желчевыводящих путей (в 33% случаев), применение лекарственных препаратов (26%), идиопатический панкреатит (20%), панкреатит как результат травмы (9%) и т.д.
Для практического применения ESPGHAN и NASPGHAN предложена следующая классификация панкреатита у детей:
1. Острый панкреатит с гистологическим разрешением после полного клинического выздоровления.
2. Острый рецидивирующий панкреатит.
3. Хронический панкреатит, приводящий к развитию необратимого воспалительного фиброза: хронический панкреатит легкого, среднетяжелого и тяжелого течения.
У детей острый панкреатит диагностируются на основании наличия 2 следующих признаков и более:
• боль в животе;
• повышение амилазы или липазы в 3 раза и более
выше верхней границы нормы;
• данные визуализирующих методов исследования,
свидетельствующие об остром панкреатите.
Отмечено, что при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) ПЖ часто не соблюдаются требования по подготовке больного к данному исследованию, что приводит к некорректным выводам, и картина трактуется как реактивный панкреатит, хотя это заболевание не представлено ни в одной из классификаций.
В сообщении были приведены 2 клинических случая со сложным диагностическим поиском.
клинический пример 1, мальчик давид м.
Впервые мальчик поступил в Тушинскую детскую городскую больницу осенью 2009 г. в возрасте 6 лет. Ребенок госпитализирован с жалобами на острые боли в животе, многократную рвоту без лихорадки. По тяжести состояния ребенок госпитализирован в отделение реанимации.
Ранний анамнез без особенностей, грудное вскармливание до 1 года, с 1,5 года склонность к запорам, других жалоб не было.
С 2 лет у ребенка избыточная масса тела, повышенный аппетит, запоры часто сменялись поносом. Кал чаще жирный, светло-желтого или сероватого цвета.
По УЗИ с 2,5-3 лет выявлялись реактивные изменения ПЖ, по поводу которых назначались разные препараты. При приеме ферментных препаратов состояние ребенка временно улучшалось, но при нарушении диеты или острой респираторной инфекции ребенка вновь госпитализировали по поводу остро возникающих гастроэнтерологических симптомов.
При первой госпитализации в Тушинскую ДГБ отмечалось значительное увеличение амилазы крови
(до 1279 ЕД/л), липазы крови (до 160 ЕД/л), диастазы мочи (до 19 000 ЕД/л) . По данным копрологии - нейтральный жир в большом количестве (++++), при этом эластаза кала в пределах нормы - более 290 мкг на 1 г кала, что говорит об отсутствии экзокринной недостаточности. По данным УЗИ при первой госпитализации: «Печень: размеры возрастные, усилен сосудистый рисунок. Желчный пузырь: перегиб в теле, стенки уплотнены и утолщены до 3 мм, просвет эхонегатив-ный. Селезенка: размеры возрастные, у нижнего полюса свободная жидкость 17x20 мм. Почки без патологических изменений. Выражен метеоризм».
Исследование проводилось последовательно в течение госпитализации, постепенно размеры ПЖ восстанавливались. Подготовка к УЗИ проводилась препаратом на основе симетикона (Эспумизан).
В течение 2 лет самочувствие ребенка удовлетворительное. Аппетит повышен, ребенок активный, стул на фоне приема заместительной ферментотерапии ежедневный оформленный, без патологических примесей, при ее отмене - жирный и часто разжижен. При любом нарушении диеты у мальчика многократная рвота, боль в животе, жидкий стул и отказ от еды. Улучшение самочувствия только на фоне применения сорбентов, ферментов и ингибиторов протонной помпы.
При очередном нарушении диеты (пачка чипсов) развиваются боли в животе, многократная рвота, выражены бледность, слабость, тахикардия, синкопальное состояние. По скорой ребенок госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. Выявлены выраженные изменения амилазы, липазы крови, диастазы мочи, снижение уровня эластазы-1 кала.
В связи с отсутствием органических изменений ПЖ по данным инструментальных обследований и рецидивами заболевания ребенку проводится генетическое тестирование. Основные мутации генов, ответственные за развитие панкреатита у детей, связаны с нарушением синтеза разных ферментов, входящих в состав панкреатического сока. Самые распространенные из них - PRSS1 (ген катионного трипсиногена), SPINK1 (ген панкреатического секреторного ингибитора трипсиногена), С№С (ген химотрипсина). Нередко клинические проявления панкреатита у детей могут быть первыми проявлениями таких заболеваний, как МВ, дефицит а1-антитрипсина, наследственный гемо-хроматоз. У мальчика выявлены гены PPARG (генотип СС), SPINK1 и TCF7L2 (генотип ТТ, который может быть ассоциирован с развитием сахарного диабета типа 2), что обусловило развитие хронического панкреатита с частыми рецидивами обострений.
Диагноз:
• Хронический панкреатит, рецидивирующее течение,
средней степени тяжести.
• Экзокринная недостаточность ПЖ.
• Метаболический синдром.
• Угроза развития сахарного диабета типа 2.
Назначенная терапия:
1. Диета с ограничением жирных и сладких продуктов.
2. Заместительная ферментотерапия из расчета 500 МЕ на 1 кг массы по липазе (Пангрол® 10 000 по 4 капсулы в сутки).
3. Ингибиторы протонной помпы - 2 раза в день.
4. Симптоматические препараты - Эспумизан.
С момента последней госпитализации прошло 1,5 года, состояние стабильное, данных за обострение панкреатита не отмечено. Однако ребенок 6 мес назад перестал соблюдать диету, после чего вновь попал в отделение реанимации и интенсивной терапии. При госпитализации отмечено повышение диастазы мочи, липазы и глюкозы крови в момент острого состояния.
клинический случай 2, мальчик Артем С.
Поступил в стационар Тушинской ДГБ с жалобами на вялость, боли в животе, рвоту. Ребенок получил тупую травму живота в детском саду за 6 ч до госпитализации. Постепенное ухудшение самочувствия в течение нескольких часов.
рис. 1. изменения в области хвоста пЖ на 7-й день болезни (данные узи).
рис. 2. данные лабораторного обследования в течение госпитализации.
Сутки 1-е 7-е 14-е 21-е
В раннем анамнезе патологии желудочно-кишечного тракта не отмечалось, ребенок рос и развивался нормально. Физическое развитие гармоничное среднее.
При поступлении по данным УЗИ ПЖ видна лишь частично из-за метеоризма.
В отделении экстренной хирургии проводилась консервативная терапия.
По данным УЗИ брюшной полости на 7-й день болезни (рис. 1) и на фоне нарастания болевого абдоминального синдрома выявлены гематома (?) в проекции ворот селезенки, псевдокиста хвоста ПЖ (?). Выражен метеоризм.
Данные лабораторного обследования приведены в рис. 2.
Учитывая тяжесть состояния и для уточнения диагноза выполнена болюсная компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием: выявлены множественные посттравматические псевдокисты тела, хвоста ПЖ, выраженные диффузные изменения паренхимы ПЖ (посттравматический панкреатит?).
На 13-е сутки заболевания проведено оперативное вмешательство. Выявлены:
• напряженная киста сальниковой сумки (получено 50 мл светлого серозного содержимого);
• в области хвоста ПЖ - признаки стеатонекроза, тканевой детрит;
• выраженный инфильтративный процесс в области хвоста ПЖ, ворот селезенки;
Правила подготовки к УЗИ ПЖ, постпрандиальному УЗИ-тесту и параметры оценки этого исследования
Подготовка к УЗИ ПЖ [1]*
• Голод не менее 6-8 ч для достоверности исследования
• Избыточное газообразование в кишечнике часто отмечается у пациентов с панкреатитом, особенно в детской практике. Поэтому рекомендуется симптоматическое применение препаратов на основе симетикона (Эспумизан), диметикона или использование комбинированных ферментных препаратов
Постпрандиальный УЗИ-тест
• УЗИ проводят натощак и повторяют через 1,5-2 ч после пищевой нагрузки с измерением размеров головки, тела и хвоста железы, оценкой характера изменений паренхимы и вирсунгова протока после стимуляции
Параметры оценки постпрандиального УЗИ-теста
• Изменение размеров и акустической плотности ПЖ после пищевой нагрузки, содержащей 20 г жира (100 г 20% сметаны, или 20 г сливочного масла, или 2 желтка, которые являются естественными стимуляторами панкреатической секреции)
• Увеличение размеров ПЖ на 15-40% по сравнению
с исследованием натощак позволяет констатировать адекватную сосудистую реакцию (нормальную «рабочую» гиперемию) на нагрузку
• Отсутствие увеличения и особенно уменьшения размеров после нагрузки свидетельствует о хроническом панкреатите
• Сомнительная реакция - постпрандиальное увеличение на 5-10%
^Захарова И.Н., Холодова И.Н. Заместительная терапия экзокринной недостаточности поджелудочной железы у детей ферментными препаратами на основе панкреатина. Фарматека. 2017; 1
• отрыв, некроз хвоста ПЖ;
• невозможность гемостаза из селезеночных сосудов при выделении хвоста ПЖ привела к спленэктомии. Выполнены вскрытие кисты сальниковой сумки, резекция хвоста ПЖ, спленэктомия, дренирование брюшной полости.
У ребенка оформлена инвалидность. В течение 6 мес после проведенного лечения отмечается незначительное изменение стула (стул полуоформленный, сероватого цвета, жирный). На фоне нарушения диеты - боль в животе, метеоризм. По УЗИ - незначительные изменения паренхимы ПЖ, размер в норме. Диастаза мочи увеличена на 10-15% от нормы, липаза крови - на 25-50% от нормы, в копрограмме нейтральный жир ++++, эла-стаза-1 кала в норме.
В течение года после госпитализации состояние ребенка стабильное, первые 6 мес в копрограмме сохраняется стеаторея 1-го типа. Далее изменений в анализе крови, мочи, копрограмме нет. Для оценки функции ПЖ и прогноза заболевания в течение года проводился постпрандиальный УЗИ-тест (правила подготовки к проведению УЗИ ПЖ, постпрандиальному УЗИ-тесту и параметры оценки этого исследования приведены в таблице).
У ребенка отмечалась постепенная нормализация измененных размеров и акустической плотности ПЖ после пищевой нагрузки (+8% ^ +15% ^ +28% ^ >40%). Увеличение размеров ПЖ на 15-40% по сравнению с исследованием натощак позволяет констатировать адекватную сосудистую реакцию ПЖ на нагрузку, что говорит о полном функциональном восстановлении. Через год после травмы липаза, амилаза крови, эла-стаза-1 кала в норме, стеаторея 1-го типа (+). Диагноз:
• Посттравматический панкреатит с экзокринной недостаточностью средней тяжести.
• Состояние после резекции хвоста ПЖ.
В данном случае у ребенка имеется генетичеки здоровая ткань, и после серьезного травматического повреждения ПЖ полностью восстановилась. Инвалидность была снята.
МОСКОВСКИЙ
городской съезд педиатров
Нг 4-6 октября 2017 года
«ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ» В ПЕДИАТРИИ «Мультидисциплинарный подход. От простого к сложному»
Организаторы • Правительство города Москвы • Департамент здравоохранения города Москвы • ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ» Место проведения: Здание Правительства Москвы, Новый Арбат, д.36 В рамках Съезда пройдёт представление педиатрических лечебно-профилактических учреждений: • детских больниц (стационары) • детских поликлиник • диспансеров • детских отделений родильных домов • детских санаториев
Подробности на сайте: www.pediatr-mos.ru
Технический организатор Организационно-технические вопросы, участие в выставочной экспозиции 1 ,/ОпГ 000 «КСТ Интерфорум» Ц\0 б Москва, ул. Профсоюзная, 57 телефон/факс: +7 (495) 722-64-20, +7 (495) 518-26-70 электронная почта: таПй^еКогит.рго Научный комитет По вопросам участия в научной программе Петряйкина Елена Ефимовна Москва, 4-ый Добрынинский переулок, дом 1/9 Административный корпус, 3 кабинет телефон:+7 [903] 170-23-69 электронная почта: lepet_morozko0mail.ru ® Реклама
