CC BY
16
10.21518/2079-701Х-2017-20-96-102
СИМПОЗИУМ
«СПЕКТР ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ»
В рамках XXIII Объединенной Российской гастроэнтерологической недели, в работе которой приняли участие отечественные и зарубежные врачи различных специальностей, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) академик РАН В.Т. Ивашкин провел симпозиум, посвященный спектру проблем пациента с метаболическим синдромом, таких как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), сердечно-сосудистые осложнения и ятрогенная коморбид-ность. С докладами на симпозиуме выступили ведущий гастроэнтеролог профессор М.В. Маевская и кардиолог кандидат медицинских наук М.Р. Схиртладзе.
Открывая симпозиум, профессор М.В. Маевская
представила аудитории результаты собственного клинического наблюдения пациента, страдающего неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и ишемической болезнью сердца (ИБС) (многососудистое поражение коронарных артерий и стентирование), у которого развилось желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) на фоне 5-летнего приема ацетилсалициловой кислоты. Возраст пациента при обращении в клинику -69 лет, жалобы - слабость. Профессор, обратив внимание на универсальность симптома (он может встречаться у пациентов с различными патологиями), рекомендовал использовать шкалу оценки слабости или усталости, в которой необходимо ежедневно заполнять графы, касающиеся активности пациента (умственной и физической) и наблюдать динамику. Чем больше баллов набирает пациент, тем хуже его состояние, при максимальном количестве баллов - 32 - пациент, скорее всего, не сможет себя обслуживать и ограничится пребыванием в постели. В наблюдаемом случае пациент набрал 7 баллов, он отмечал ограничение физической активности, профессиональной деятельности и постоянное чувство слабости.
Профессор отметил, что наблюдали этого пациента с 1997 г., при обследовании был установлен диагноз алкогольного гепатита нетяжелого течения, угрозы жизни не было. Путем длительной абстиненции, которой пациент придерживается до сих пор, удалось решить проблему. С 1997 по 2009 г. он прибавил в весе, и его
М.В. Маевская
индекс массы тела (ИМТ) с 27,5 увеличился до 30,2, в последующие почти 10 лет пациент еще прибавил в весе. Необходимо обратить внимание на то, что в 2009 г. у него возникли ангинозные боли, что послужило причиной экстренной госпитализации и выполнения коронарографии, по результатам исследования был выявлен стеноз передней коронарной артерии в средней трети, выполнено стентирование. После операции пациент вел активный образ жизни. На протяжении всего послеоперационного периода (с 2009 по 2017 г.), как и положено, пациент получал дезагрегантную терапию: сначала комбинацию препаратов - аспирин и клопидогрел, а в последние годы только аспирин, причем в достаточно низкой дозе - 75 мг/сут. Однако в апреле 2017 г. пациент почувствовал себя очень плохо: беспокоила выраженная слабость, предобморочное состояние, стул черного цвета. Он был экстренно госпитализирован в хирургическое отделение, где при эндоскопическом исследовании было выяв-
лено тотальное эрозивно-язвенное поражение желудка, язва луковицы двенадцатиперстной кишки и язва постбульбарная. Пациенту была проведена эндоскопическая локальная терапия и назначены ингибиторы протонной помпы (ИПП). После купирования острого состояния и предотвращения угрозы рецидива кровотечения пациент был выписан и направлен для дальнейшего лечения в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепа-тологии им. В.Х. Василенко. Из анамнеза пациента известно, что на протяжении всего периода наблюдения (с 1997 по 2017 г.) он достаточно много курил, и до этого в течение 10 лет также курил, не обращая внимания на предупреждения врачей о связи курения с атеросклерозом сосудов. При обращении в клинику состояние пациента удовлетворительное, ИМТ 33,2, достаточно большой вес компенсируется высоким ростом, нельзя выявить симптомы абдоминального ожирения, т. к. у пациента хорошо развита и мышечная масса. Со стороны органов дыхания и кровообращения принципиальных отклонений не выявлено, печень не увеличена. На основании анамнеза, жалоб и объективного осмотра был поставлен предварительный диагноз, который включал 2 компонента: НПВС-ассоцииро-ванная гастропатия, эрозивно-язвен-ное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки; ИБС, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий с ангиопластикой в 2009 г. В качестве фонового заболевания установлено ожирение 1-й стадии по критериям ВОЗ. Осложнением заболевания яви-
лось открывшееся 1 апреля 2017 г. желудочно-кишечное кровотечение, что обусловило развитие постгеморрагической анемии.
При подробном разборе данного клинического случая профессора М.В. Маевская и В.Т. Ивашкин еще раз убедились в правильности постановки основного диагноза - НПВС-ассоци-ированной гастропатии, т. к. именно это заболевание послужило причиной обращения пациента к врачу. И если вернуться к моменту, когда пациент вызвал скорую помощь, то осложнения именно этого заболевания и представляли угрозу его жизни, что подтверждает анализ крови, констатирующий анемию с истинным железо-дефицитом (низкий процент насыщения трансферрина, низкий ферритин, низкое сывороточное железо, низкие эритроциты, гемоглобин и гемато-крит). Других отклонений от нормы не было. Более того, при оценке липид-ного спектра было отмечено, что только липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) имели показатель чуть ниже целевой нормы 2,5, который, наверное, для него оптимален с учетом его коронарного анамнеза. Но в целом отклонений от нормы не было и показатели были достаточно низкие.
Гастроскопия, выполненная на 11-й день после кровотечения, показала положительную динамику: осталась одна язва желудка в препилори-ческом отделе и эрозия слизистой желудка. При гистологическом исследовании этой язвы в последующем никаких данных в пользу злокачественного роста, дисплазии или метаплазии не было.
Профессор подчеркнул, что у пациента с ожирением следует предполагать стеатоз печени, но у данного пациента более серьезное поражение, например, стеатогепатит вряд ли имеет место, поскольку у него абсолютно нормальные биохимические тесты. Кроме УЗИ, была проведена тест-система, где учитывался уровень три-глицеридов, значение АГГТ, окружность талии и ИМТ, и если этот показатель больше 60, то с высокой достоверностью можно говорить именно о стеатозе. У данного пациента индекс составил 74, и по УЗИ были выявлены характерные признаки стеатоза -
яркая печень. Ни клинических, ни лабораторных данных в пользу фиброза или цирроза печени у пациента не обнаружено. Главная проблема пациента и его жизненный прогноз в первую очередь определяются стенозиру-ющим атеросклерозом коронарных артерий. Усугубило ситуацию осложнение со стороны верхних отделов ЖКТ.
Профессор М.В. Маевская подробно рассказала о лечебных мероприятиях. Сначала полная отмена аспирина в острый период заболевания, но поскольку данному пациенту ни в коем случае нельзя без дезагре-гантов, то по согласованию с кардиологами ему назначили аспирин в дозе 75 мг, более того, больному были назначены статины - розувастатин в низкой дозе, но не для снижения уровня ЛПНП, а с противовоспалительной целью и для профилактики образования атеросклеротических бляшек в сосудах. С учетом того, что пациент пожилого возраста и не отказывается от курения, существует угроза атеросклероза периферических артерий, в первую очередь артерий нижних конечностей. Поэтому назначенная комбинация препаратов оправданна.
пациента. Желательно не превышать данную дозировку препарата без необходимости, кроме того, есть исследования, которые советуют также уменьшать дозировку статинов, поскольку УДХК обладает гиполипи-демическим эффектом и нивелирует гепатотоксичность статинов.
Для лечения основного заболевания пациента - НПВС-ассоцииро-ванной гастропатии - была назначена комбинация двух препаратов: первый - ингибитор протонной помпы внутривенно в суточной дозе 80 мг, затем пациента перевели на перо-ральную форму препарата с полной отменой после выписки; второй препарат - гастроэнтеропротектор реба-мипид (препарат Ребагит). Механизм действия ребамипида заключается в индукции синтеза простагландинов, т. е. в улучшении защитных свойств слизистой желудка и кишечника, а также в улучшении кровотока в слизистой оболочке желудка, уменьшении ее проницаемости. Вначале пациент получал комбинированную терапию, а потом был переведен на поддерживающую терапию препаратом Ребагит (ребамипид). Для лечения
Профессор М.В. Маевская подробно рассказала о лечебных мероприятиях. Сначала полная отмена аспирина в острый период заболевания, но поскольку данному пациенту ни в коем случае, нельзя без дезагрегантов, то по согласованию с кардиологами ему назначили аспирин в дозе. 75 мг, более, того, больному были назначены статины - розувастатин в низкой дозе, но не. для снижения уровня ЛПНП, а с противовоспалительной целью и для профилактики образования атеросклеротических бляшек в сосудах
Если раньше специалисты не уделяли особого внимания стеатозу печени, считая это доброкачественным состоянием, не вызывающим развития цирроза и печеночной недостаточности, то сегодня результатами недавно проведенного исследования доказано, что стеатоз - фактор риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. В связи с этим, кроме обязательного снижения веса, нормализации физической активности и правильного питания, необходима медикаментозная терапия урсодезокси-холиевой кислотой. Пациенту был назначен препарат Урсосан в дозе 1 000 мг/сут исходя из массы тела
железодефицитной анемии (ЖДА) пациент получал препараты железа.
Завершая выступление, профессор М.В. Маевская сделала акцент на правильно выбранной тактике лечения данного пациента, ссылаясь на клинические рекомендации гастроэнтерологической ассоциации. Кроме этого, она привела результаты нескольких исследований, демонстрирующих эффективность ребамипида в лечении НПВС-ассоциированных гастро-патий и при применении низких доз аспирина. Также профессор обратил внимание на такие факторы, как возраст пациента и курение, которые создают высокий риск кардиоваску-
лярных осложнений. Маевская отметила, что своевременный контроль веса, адекватные физические нагрузки и правильное питание могли предотвратить развитие ИБС, ангинозный приступ и клинически значимый стеноз коронарных артерий.
Далее последовал доклад кардиолога к.м.н. М.Р. Схиртладзе на тему «Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома и фактор риска сердечно-сосудистых катастроф». Доктор обратил внимание на то, что о связи метаболического синдрома (МС) и кардиоваскулярного риска известно давно, и в настоящее время специалисты убеждены, что НАЖБП является проявлением МС, а значит, у больных с НЖБП также повышен кардиоваску-лярный риск. Докладчик напомнил, что МС - это метаболические, гормональные и клинические нарушения, являющиеся факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. С каждым годом ужесточаются критерии МС, но главным показательным критерием является центральное ожирение. Если раньше окружность талии у женщин 88 см считалась нормой, то в настоящее время более 80 см - признак МС. У мужчин стандарты прежнего времени допускали окружность талии 104 см, а сегодня более 94 см -это признак МС. Также пересмотрены нормы артериального давления (АД): раньше вызывало опасение увеличение давления выше 140/90 мм рт. ст., а сегодня - 130/85. Кроме того, пересмотрены нормы уровня триглицери-дов, ЛПВП, ЛПНП, гипергликемии.
М.Р. Схиртладзе привела статистические данные о распространенности ожирения в современном обществе, назвав эту проблему бичом нашего времени. Каждый четвертый россиянин - с ожирением, 39% населения планеты - люди с избыточным весом, почти 40% страдают МС. В России зарегистрировано около 3 млн больных с сахарным диабетом (СД), а по данным эпидемиологических исследований, их число составляет почти 9 млн.
Доктор обратил внимание на то, что факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, НЖБП и МС одни и те же: немодифицируе-
мые - пол, возраст, наследственность; модифицируемые - гиподинамия, дислипидемия, ожирение, артериальная гипертензия (АГ), инсулинорези-стентность. Докладчик отметил, что НЖБП - одна из самых распространенных печеночных патологий, каждый третий в популяции страдает НЖБП. В России, по данным исследований 2007 и 2015 гг., отмечался прирост НЖБП на 10%, риск заболевания увеличивается с возрастом и чаще у мужчин. Почти 90% пациентов с ожирением имеют НЖБП, у лиц с СД и дислипидемией почти в 70% случаев диагностируется данная патология. Кроме того, почти в 11 раз увеличивается риск НЖБП при МС, у каждого третьего пациента с НЖБП имеется 3 и более признаков МС.
Доктор привел данные давнего исследования с участием более 15 тыс. пациентов о связи инфаркта миокарда с факторами риска, в котором было установлено, что дислипидемия, СД, АГ, абдоминальное ожирение, гиподинамия являются основными факторами риска наравне с курением, а это и факторы риска НЖБП. Также она рассказала о современных исследованиях, демонстрирующих связь прогрессирования атеросклероза и ИБС с НЖБП, выделив наиболее интересное исследование, в котором участвовали 445 пациентов с острой болью в грудной клетке без ЭКГ-признаков и без биохимических показателей ишемии миокарда или инфаркта. Этим больным было проведено УЗИ, выявившее почти у 40% НЖБП. Одновременно выполнялась мульти-спиральная компьютерная коронаро-ангиография, в результате чего неста-
бильная атеросклеротическая бляшка была выявлена в большинстве случаев у пациентов с НЖБП в сравнении с пациентами, не имеющими НЖБП. Таким образом, подтверждена связь между НЖБП и формированием нестабильной бляшки, независимо от выраженности коронарного атеросклероза и традиционных факторов риска, а нестабильная атеросклероти-ческая бляшка - это морфологическая основа инфаркта миокарда.
В докладе были представлены результаты диссертационной работы О.Н. Корнеевой «Клинические варианты метаболического синдрома», проведенной несколько лет назад в Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепа-тологии им. В.Х. Василенко. В исследовании участвовало 60 пациентов, у которых был установлен стеатоз печени, у каждого пятого пациента -стеато гепатит. Была предложена классификация клинических вариантов МС в зависимости от преобладания той или иной нозологической формы: гипертонический, коронарный, диабетический, печеночный, желчнокаменный, дислипидемиче-ский и смешанный. В основе классификации лежала инсулинорезистент-ность. Однако докладчик подчеркнул, что самыми тяжелыми больными в отделении кардиологии, конечно, являются больные с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Она привела результаты другой диссертационной работы «Особенности клинического течения ХСН у пациентов с метаболическим синдромом», защищенной в 2016 г. Один из результатов, полученных в ходе работы, свидетельствует о том, что у пациентов с ХСН и МС наблюдалась более высокая, чем у больных с ХСН без МС, частота НЖБП (77%) и фиброза печени (почти 40%). У больных с ХСН и МС также наблюдалась выраженная гипертрофия массы миокарда и толщины эпикардиального жира.
Современными исследованиями подтвержден тот факт, что НЖБП является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, а статистические данные демонстрируют увеличение риска развития сердечно-сосудистых забо-
леваний при НЖБП в 4 раза, причем у женщин риск в 7 раз выше, чем у мужчин. Доктор М.Р. Схиртладзе констатировала, что больные с НЖБП, к сожалению, не всегда доживают до фиброза, цирроза, гепатоцеллюляр-ной карциномы. Смертность у данной категории пациентов от сердечнососудистых заболеваний коррелирует с морфологическими изменениями: при стеатозе - 14%, а при циррозе - уже более 50%. Поэтому гастроэнтерологи и гепатологи должны в любом случае учитывать кардиова-скулярный риск у больных с НЖБП.
Предикторами высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с НЖБП можно считать толщину эпикардиального жира, изменение толщины комплекса intima-media, структурно-функциональные нарушения сердечной деятельности - гипертрофию миокарда и диа-столическую дисфункцию; изменение жесткости сосудистой стенки, удлинение интервала QT по ЭКГ, повышение уровня ГГТ и АЛТ, а также УЗ-признаки стеатоза печени. Но кроме общих факторов риска развития МС, НЖБП и сердечно-сосудистых заболеваний, в настоящее время выявлено огромное количество генетических детерминант. Например, полиморфизм генов адипонектина, адипонутрина и альфалипопротеина С3 приводит к инсулинорезистент-ности, развитию атеросклероза, сердечно-сосудистым заболеваниям, развитию ожирения и НЖБП.
Главный вопрос, который осветила доктор М.Р. Схиртладзе: чем можно помочь таким больным? Лечение НЖБП - это в первую очередь профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, воздействие на этиологические и патогенетические факторы: изменение образа жизни, двигательной активности, снижение веса, соблюдение диеты, влияние на инсу-линорезистентность, дислипидемию, процессы воспаления и окислительного стресса. Соблюдение диеты предполагает снижение калорийности суточного рациона на 700 ккал, за основу рекомендуется брать средиземноморскую диету: рыбу, большое количество овощей, фруктов. Контроль двигательной активности предусма-
тривает ходьбу по 30-40 мин в день 3-4 раза в неделю, т. к. 30 мин ходьбы - это минус 200 ккал. Нормализация липидного профиля означает, что ЛПНП стремятся к отметке менее чем 1,8 ммоль/л, триглицериды - к 1,7, а уровень общего холестерина - к 4,5. Необходимо поддержание АД на уровне ниже 140/80 мм рт. ст., снижение веса в среднем на 5-7%. Известно, что снижение веса на 3-5% уменьшает проявление стеатоза, при снижении на 7-10% уменьшается воспалительная активность печени.
Доктор представил результаты клинического наблюдения пациента 43 лет, поступившего в клинику с жалобами на головные боли, головокружение, слабость, повышение АД, в течение 5 лет максимальное значение достигало 180/100 мм рт. ст., в связи с чем пациент получал амлоди-пин, но без выраженного терапевтического эффекта. Наследственность не изменена, вредные привычки отрицает. При осмотре выявлено повышение ИМТ до 32, окружность талии 105 см, АД 175/100 мм рт. ст., тенденция к тахикардии - признаки МС. Анализ крови свидетельствовал о повышенном уровне АЛТ и АСТ (больше трех норм), повышении ГГТ, креа-тинина до 1,03 мг/дл, что соответствует хронической печеночной недостаточности (ХПН) 2-й стадии, глюкоза на верхней границе нормы, изменение липидного профиля в рамках 2В-типа по Фредериксону. На ЭКГ - синусовый ритм, тенденция к тахикардии, по ЭхоКГ - гипертрофия миокарда левого желудочка. УЗИ брюшной полости выявило признаки стеатоза печени. Обращалось внимание на то, что пациент - мужчина, с дислипидемией, абдоминальным ожирением, с неотя-гощенным семейным анамнезом. Имелись поражения органов-мишеней - миокарда по ЭхоКГ, офтальмологом выявлены изменения глазного дна. Учитывая максимальные цифры АД, можно сказать, что риск кардио-васкулярных осложнений у данного пациента очень высокий. НЖБП в стратификации риска той же гипертонической болезни (ГБ) находится на уровне таких патологий, как ХПН и СД. Определяя патогенез АГ у данного пациента, доктор выявил ожирение и
НЖБП с инсулинорезистентностью в основе. У больного наблюдались ате-рогенная дислипидемия, повышенный уровень цитокинов и свободных жирных кислот, что приводит к эндо-телиальной дисфункции, вазокон-стрикции. Кроме того, происходит активация симпатоадреналовой системы, повышается уровень ангиотен-зина II, повышается гормон лептин, который через ренин приводит к задержке натрия и воды в почках. Активируется локальная ренин-анги-отензин-альдостероновая система в сердце, почках, печени и мозге, что приводит к АГ Основной диагноз у пациента формулируется как ГБ 2-й стадии 3-й степени очень высокого риска. Но кроме этого, при выявлении общих этиологических и патогенетических связей было определено фоновое заболевание - стеатогепа-тит. Поэтому больному была назначена модификация образа жизни: низкокалорийная диета, снижение веса, адекватная двигательная активность; фармакотерапия для лечения ГБ - бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, а также диуретики. С учетом того, что у больного более чем в 3 раза повышен уровень АЛТ и АСТ, имеется дислипидемия, ему следовало назначить статины. Однако, согласно рекомендациям Российского общества по изучению инфекционных заболеваний, больным, у которых повышены уровни АЛТ и АСТ более чем в 3 раза, необходимо назначить УДХК сроком на 3 нед., а затем добавить статины. В результате пациенту был назначен препарат Урсосан в дозе 500 мг 3 раза в день на 3 нед., а затем добавлен розувастатин.
В заключение своего выступления доктор М.Р. Схиртладзе привела данные исследования об эффективности и безопасности применения УДХК (препарата Урсосан) на фоне терапии статинами у больных с заболеваниями печени. В исследование было включено 262 пациента, средний возраст составлял 60 лет, все пациенты с повышенным ИМТ. Одна группа на момент начала исследования уже получала статины, а другой группе они были только назначены сроком на 1 месяц. Через месяц к терапии статинами был добавлен
препарат Урсосан. В результате комбинированная терапия (статины + Урсосан) в течение 6 мес. приводила к снижению уровня общего холестерина и ЛПНП в обеих подгруппах у пациентов со стеатозом и стеатогепа-титом, не вызывала нежелательных явлений, к тому же в подгруппе пациентов со стеатогепатитом приводила к уменьшению и нормализации АЛТ.
Заключительным выступлением на симпозиуме стала лекция профессора В.Т. Ивашкина на тему «Профилактика и лечение ятрогенных желудочно-кишечных кровотечений на фоне антиагрегантной терапии».
Профессор обратил внимание аудитории на тот факт, что почти треть российского населения относится к группе полиморбидных пациентов, имея признаки ожирения и другие патологии, что неизбежно приводит к возникновению поли-прагмазии в лечении. Он подчеркнул, что сочетание полипрагмазии и полиморбидности резко повышает риск развития побочных эффектов и осложнений терапии, отметил ежегодно фиксируемую высокую смертность пациентов от грозного осложнения - тяжелого кровотечения из ЖКТ, преимущественно верхних его отделов. Но в настоящее время нарастают и «оккультные» кровотечения, получившие свое название из-за отсутствия реальных доказательств и способов определения локализации, к ним относятся кровотечения из тонкой кишки и верхних отделов толстой кишки, где эндоскописту сложно в ургентной обстановке провести обследование и осмотреть неподготовленную кишку. Таким образом, речь идет о гастропатии и энтеропатии, которые часто проявляются геморрагическим синдромом, и нередко фатальным.
Профессор В.Т. Ивашкин привел собственные данные из книги 1981 г., подчеркнув их актуальность сегодня. Он остановился на ЖК слизи, эпителиальном пласте и кровотоке, выступающих, по существу, ключевыми факторами в организации барьеро-резистентности желудка и кишки. Докладчик напомнил, что желудочная слизь человека точно соответствует желудочной слизи свиньи, в ее состав
входят гексозы, гексозамины, фукоза и белок; строение слизи, как кишечной, так и желудочной, однотипно, но организация слоев этой слизи в желудке, в тонкой и толстой кишке различается. В желудке и толстой кишке это однослойный муциновый барьер, а в тонкой кишке - двухслойный, что имеет очень большое функциональное значение. Основными клетками, продуцирующими муцин, являются клетки поверхностного эпителия желудка, активно поглощающие глюкозу и сульфат, как строительные блоки желудочной слизи. В тонкой и толстой кишке бокаловидные клетки активно поглощают глюкозу, галактозу и сульфат. Глюкоза и галактоза -это основные субстраты для создания муцина, из них образуются гликопро-теиды, гликолипиды и мукополисаха-риды. Важным компонентом слизистого барьера желудка и кишки является лимфопенический градиент, электрический заряд клеток эпителиального пласта. В основе электрической стабильности, которая важна для сохранения межклеточной стабильности, плотных межклеточных контактов, лежит работа ионных насосов, натрий-калиевых помп. Одним из важных доказательств, критериев того, что муцино-эпителиальный барьер нарушается, служит измерение обратной диффузии водородных ионов. При эксперименте или в научной работе в желудок вводится кислота определенной концентрации, соответствующая примерно рН 1,1. В норме обратной диффузии быть не должно, а у пациентов с поверхностным гастритом наблюдается обратная диффузия, ионы водорода проникают
сквозь эпителиальный барьер, сквозь межклеточные контакты и через клеточную мембрану поверхностного эпителия. При гастрите с атрофией обратная диффузия ионов водорода приводит к ацидификации слизистой и последующим неблагоприятным изменениям, достигая очень значительных размеров.
Профессор напомнил, что поддержание электрических градиентов - один из важных факторов целостности эпителиального барьера. Одним из важнейших механизмов этого поддержания являются натрий-калиевые аденозинтрифосфатазы (АТФ-азы), которые как в желудке, так и в кишке зависят от концентрации магния, натрия и калия в крови, чем больше их в среде, тем активнее работает помпа. Также АТФ-азы поддерживаются холинергическими влияниями, чем больше ацетилхолина, тем выше активность натрий-калиевой АТФ-азы. Есть безусловная связь этой электрической стабильности с регуляторикой ЖКТ.
Еще одним важным фактором работы защитного барьера является кровоток слизистой желудка и кишечника. Нарушение кровотока приводит к ишемизации и нарушению эпителиального и муцинового барьера. По мере уменьшения скорости кровотока в слизистой обратная диффузия водородных ионов существенно возрастает. На фоне дефицитного кровотока слизистой эта обратная диффузия обязательно приводит к нарушению барьерной функции, например в результате кровотечения.
Кроме факторов, повышающих резистентность слизистой желудка и кишечника, профессор В.Т. Ивашкин перечислил факторы, снижающие их защитную функцию: активация пере-кисного окисления липидов, тканевая гипоксия, нарушение клеточного водно-электролитного баланса с последующим осмотическим повреждением мембран, взаимодействие антигенов с антителами, нарушение липидного слоя.
Для восстановления и поддержания защитного барьера слизистых, предотвращения желудочно-кишечных кровотечений необходимо выбрать правильную тактику лечения
пациента. Поэтому вторую часть выступления профессор посвятил зарубежным и отечественным данным по клиническому применению и влиянию препарата ребамипид, отнеся его к числу немногих молекул, которые заслуживают доверия и рекомендованы к использованию в клинической практике. Благодаря механизму действия препарата - стимуляции включения активных предшественников муцина (глюкозы, сульфатов) в аппарат Гольджи (что происходит в клетках поверхностного эпителия желудка и бокаловидных клетках кишечника) - повышается продукция муцина. Кроме этого, ребамипид, как показали проведенные уже более 10 лет назад исследования, обладает собственным антихеликобактерным эффектом. Под влиянием ребамипида создается как бы дополнительная прослойка муцина, которая является препятствием для движения этого инфекта к желудочным ямкам и проникновения в желудочные железы. Ребамипид также может блокировать точки связывания хеликобактера с клеточной поверхностью за счет структурного сходства. Антиадгезивные свойства ребамипида неспецифичны по отношению к хеликобакте-ру, это просто влияние дополнительного слоя муцина.
вести целую серию новых работ, о которых рассказал профессор В.Т. Ивашкин. В частности, китайские исследователи решили проверить влияние ребамипида на аспирин-индуцированную гастропатию. Одной группе животных вводился аспирин в чистом виде, другой - аспирин и ребамипид. Изучался ядерный антиген пролиферирующих клеток покровного эпителия. Результаты показали, что при назначении аспирина происходят изменения со стороны слизистой, уменьшается содержание этого ядерного антигена, происходит снижение индикатора пролиферации без его восстановления. А назначение аспирина совместно с ребамипи-дом позволяет сохранить ядерный антиген в пролиферирующих клетках. Таким образом, ребамипид доказал способность поддерживать про-лиферативную активность с первого дня приема. Также препарат изначально снижает индикатор пролиферации, но затем снижение сменяется активным восстановлением и высокой пролиферативной активностью эпителия, которая превосходит даже таковую в контрольных группах.
Очень важным исследованием было изучение белков плотных контактов эпителия слизистых оболочек. Было продемонстрировано, что на
В настоящее время нарастают и «оккультные» кровотечения, получившие свое название из-за отсутствия реальных доказательств и способов определения локализации, к ним относятся кровотечения из тонкой кишки и верхних отделов толстой кишки, где эндоскописту сложно в ургентной обстановке провести обследование и осмотреть неподготовленную кишку. Таким образом, речь идет о гастропатии и энтеропатии, которые часто проявляются геморрагическим синдромом, и нередко фатальным
Профессор привел данные мета-анализа 6 исследований о совместном применении ребамипида с эра-дикационной терапией хеликобакте-ра, проведенных японскими специалистами, которые и являются разработчиками этой молекулы. Было показано на 611 пациентах, что процент эрадикации по протоколу был выше при добавлении ребамипида -73,3 против 61%.
Эти результаты заинтересовали исследователей, что побудило про-
чистом аспирине происходит угнетение продукции этих белков, а в случае назначения аспирина с ребамипидом первоначальное снижение на пятый день сменяется их значительным увеличением. Следовательно, ребамипид обладает защитными свойствами в отношении белков плотных контактов и увеличивает их продукцию.
Профессор также привел результаты, полученные исследователями при изучении влияния ребамипида на активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2, а также
НАДЕЖНАЯ ЗАЩИТА ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА
> СТИМУЛИРУЕТ ФИЗИОЛОГИЧЕСКУЮ ЗАЩИТУ И РЕГЕНЕРАЦИЮ СЛИЗИСТОЙ НА ВСЕМ ПРОТЯЖЕНИИ ЖКТ
> ИМЕЕТ ДОКАЗАННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА В ЗАЩИТЕ СЛИЗИСТОЙ ЖКТ
ОТ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ НПВП
> СУЩЕСТВЕННО ПОВЫШАЕТ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖКТ, ВКЛЮЧАЯ ЭРАДИКАЦИЮ НР
> ВХОДИТ В КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, НПВП-ИНДУЦИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖКТ, ЭРАДИКАЦИИ НР
И КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ»
/^гасшго.св
•www.rebagit.ru РгаЬаа.8.
УРСОСАН
БОЛЬШЕ ЧЕМ ГЕПАТОПРОТЕКТОР
УРСОСАН - препарате высоким уровнем эффективности, доказательности и множественными регуляторными эффектами для патогенетической терапии заболеваний печени, желчевыводящих путей, билиарного рефлюкса и метаболического синдрома.
УРСОСАН - ЭТАЛОННЫЙ ПРЕПАРАТ УДХК В РОССИИ
• Большинство российских исследований УДХК выполнены именно на препарате Урсосан.
• Урсосан - лидер врачебных назначений среди препаратов УДХК и гепатопротекторов в России."
• Мультицентровое исследование «РАКУРС». "СРК, ноябрь 2016
WWW.URSOSAN.RU
CPRO.MED.CS У РгаЬа а.5.
ЕЛ НАЗНАЧЕНИЕМ ПРЕПАРАТС
на содержание простагландинов в тканях. Выяснилось, что чистый аспирин угнетает активность ЦОГ-1, и особенно ЦОГ-2, и снижает содержание простагландина (ПГ) Е-2 в слизистой. Однако добавление ребами-пида ведет к тому, что первоначальное угнетение активности ЦОГ и снижение содержания ПГ сменяется повышением активности ЦОГ-2, но не ЦОГ-1. Одновременно увеличивается содержание ПГ Е-2.
Не меньший интерес, по словам профессора В.Т. Ивашкина, вызывает изучение активности бета-кате-нинового пути регуляции экспрессии. Это основной внутриклеточный сигнальный путь, который обеспечивает пролиферативную активность клеток. Введение аспирина приводит к постепенному снижению содержания бета-катенина на 5-й день и тем более на 10-й. Однако если ввести животному аспирин совместно с ребамипидом, то первоначальное снижение сменяется к 10-му
дню активным увеличением бета-катенина.
Завершая выступление, профессор подвел итог, напомнив о патогенетических эффектах ребамипида в отношении профилактики ЖК-крово-течений при назначении НПВП и аспирина. Ребамипид блокирует отрицательное влияние аспирина на активность ЦОГ-2 и значительно повышает ее активность, что приводит к повышению синтеза ПГ Е-2. В свою очередь, ПГ Е-2 способствует купированию воспаления, улучшает кровоток в слизистой, увеличивает продукцию муцина, способствует заживлению эрозий за счет стимуляции пролиферативной активности эпителиального пласта и восстанавливает функцию плотных контактов. ПГ Е-2 также увеличивает продукцию бета-катенина, который проникает в ядро, связывается с регулятором генетической активности, регулирует определенные гены, которые увеличивают продукцию внутриклеточных
сигнальных молекул и различных факторов роста, тем самым повышая активность клеточного цикла, пролиферацию клеток, синтез белка и регенерацию поврежденных тканей.
Профессор подчеркнул, что реба-мипид весьма эффективен при лечении целого ряда других патологий, связанных с проблемами портальной гипертензии и избыточного бактериального роста. Поэтому российские специалисты учли благоприятные эффекты ребамипида и в проекте Национальных клинических рекомендаций «Рациональное использование НПВП», принятом в апреле 2017 г., а также указали, что при длительном использовании НПВП, при развитии НПВП-гастропатии и при наличии НПВП-энтеропатии дополнительным методом профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ, тонкой и толстой кишки может быть прием ребамипида.
Подготовила Юлия ЧЕРЕДНИЧЕНКО
ОБНАРУЖЕННЫЙ УЧЕНЫМИ БЕЛОК ПОМОЖЕТ УДЕРЖИВАТЬ УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА ПОД КОНТРОЛЕМ
Новое понимание того, как клетки реагируют на высокий уровень холестерина, может привести к разработке новых методов защиты здоровья сердца. Американские ученые определили белок, который помогает держать уровень холестерина под контролем на клеточном уровне. Он может стать мишенью в лечении заболеваний, в которые вовлечен метаболизм холестерина. Клетки стремятся избегать повышения уровня холестерина, поскольку они не способны переносить слишком высокие и слишком низкие его показатели. Избыточный уровень холестерина может вызвать воспаление и в конечном счете гибель клеток. Ученых заинтересовало то, как клетки справляются с высоким уровнем холестерина. Это заставило их обратить внимание на эндоплазматический ретикулум, органеллу, окруженную мембраной, с низким уровнем холестерина, которая является особенно уязвимой во время скачков холестерина. В ходе исследования были выявлены несколько молекул, вовлеченных в регуляцию холестерина. Целью ученых стал белок N^1, показатели которого повышаются вместе с повышением уровня холестерина. Когда ученые блокируют N^1 на мышиной модели, печень увеличивается и заполняется холестерином. N^1 контролирует высокий уровень холестерина, соединяясь с ним напрямую. Данное соединение вызывает ряд процессов в клетке, которые сдерживают воспаление и стимулируют вывод холестерина. Высокий уровень холестерина не имеет симптомов, но может привести к атеросклерозу, который является причиной болей в груди, инфаркта миокарда и инсульта. Исследователям удалось показать, что белки N1^1 и
5ЮР2 совместно могут поддерживать уровень холестерина в клетках в безопасных узких пределах. Ученые полагают, что результаты их исследования могут помочь разработать альтернативный метод борьбы с высоким уровнем холестерина.
УЧЕНЫМИ ОБНАРУЖЕН ПРОСТОЙ СПОСОБ БОРЬБЫ С ОЖИРЕНИЕМ
Снижение концентрации гормона аспрозина ослабляет чувство голода. Учеными США было выявлено влияние снижения концентрации гормона аспрозина, отвечающего за уровень глюкозы в крови, на ослабление чувства голода и уменьшение количества потребляемой человеком пищи.
Ученые Медицинского колледжа Бейлора в США в ходе проведения клинических наблюдений обнаружили у некоторых пациентов с аномально слабым аппетитом мутацию в гене FBN1. Оказалось, что у данной группы людей отсутствует небольшой фрагмент белка, из которого в организме здорового человека формируется аспрозин. Последующее изучение действия гормона показало, что соединение взаимодействует с нейронами в гипоталамусе. В соответствии с полученными в исследовании данными, аспрозин оказывает различное влияние на два типа нервных клеток - нейроны Ад1^Р, стимулирующие аппетит, и нейроны РОМС, подавляющие его. В результате данного воздействия гормон усиливает чувство голода, тем самым заставляя организм требовать больше пищи. Помимо этого, учеными было обнаружено, что люди с избыточной массой тела имеют высокий уровень аспрозина в крови. Ученые также отметили, что уже разработано средство, которое полностью нейтрализует действие гормона, а также проведены первые клинические испытания.
©
