CC BY
16XVIII съезд педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». 18 февраля 2017 г.
Симпозиум «Инфекциям - занавес!» (обзор)
Для цитирования: Симпозиум «Инфекциям - занавес!» (Обзор). XVIII съезд педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». 18 февраля 2017 г. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 1: 31-37.
Symposium "Infections: the curtain falls!" (Review)
For citation: Symposium "Infections: the curtain falls!" (Review). Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 1: 31-37.
Часто болеющий ребенок, или Что скрывают кулисы? (Взгляд инфекциониста)
Обзор выступления доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела профилактики инфекционных заболеваний ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России Сусанны Михайловны Харит.
Вначале своего выступления проф. С.М.Харит напомнила, что часто болеющие дети (ЧБД) - это термин, который применяют обычно к детям, повторно болеющим респираторными заболеваниями; согласно отечественным критериям это дети, болеющие более 6-7 раз в год. В мире для таких детей принят термин «страдающие рецидивирующими респираторными заболеваниями», и если заболевания детей протекают без осложнений, циклически и их частота до 10 раз в год, это не является причиной беспокойства, требующего медицинских вмешательств. Известно, что по мере взросления частота инфекций снижается. Поэтому в большинстве случаев ЧБД требуют лишь терпения и понимания со стороны родителей, симптоматической терапии, нормализации режима, питания, закаливания, профилактической вакцинации.
Причины развития рецидивирующих респираторных инфекций у детей различны. Это как эндогенные факторы и, в частности, особенности развития иммунной системы в онтогенезе, так и экзогенные.
Сегодня достаточно хорошо изучена система врожденного и приобретенного иммунитета, центральные
и периферические органы иммунной системы, клетки (антигенпрезентирующие клетки - АПК, субпопуляции лимфоцитов), а также рецепторный аппарат клеток, цитокины, система лейкоцитарных антигенов главного комплекса гистосовместимости человека, участвующих в формировании иммунных реакций. Однако исследования продолжаются, и не исключено, что сегодняшние наши знания будут существенно скорректированы в будущем.
Система врожденного иммунитета - наиболее филогенетически «древняя» и включает анатомические, физиологические барьеры и группу клеток, осуществляющих фагоцитоз. Врожденный иммунитет не формирует иммунологической памяти, но обеспечивает первый барьер защиты, а также инициирует специфический иммунный ответ, участвует в развитии острого и хронического воспаления, а также процессах репарации. Клетки врожденного иммунитета, а именно АПК (дендритные клетки, фагоциты, макрофаги и др.), благодаря набору своих рецепторов, среди которых последнее время особое внимание уделяют Toll-рецеп-торам, распознают антигены возбудителя инфекций (патогенассоциированные белковые молекулы - pathogen associated molecular protein, PAMP), или молекулы собственных измененных или поврежденных
клеток (damage associated molecular protein, DAMP). АПК поглощают и дезинтегрируют чужеродный антиген и либо инициируют адаптивный иммунный ответ, либо процесс заканчивается полной дезинтеграцией в результате фагоцитоза. В системе адаптивного иммунитета запускаются механизмы Thl-ответа с формированием специфических супрессорно-цитотоксических клеток и/или %2-ответа с продукцией плазматическими клетками специфических антител (АТ).
У ребенка иммунная система начинает формироваться очень рано, примерно с 5-6-й недели беременности, в частности, в этот период начинается продукция иммуноглобулинов - Ig (см. рисунок). Механизм переключения В-лимфоцитов на продукцию того или иного класса Ig под действием цитокинов также закладывается в антенатальном периоде, хотя взрослого уровня продукции Ig дети достигают примерно к 5-6 годам.
Анатомо-физиологические особенности структур врожденного иммунитета и функции приобретенного иммунитета могут предрасполагать к развитию заболеваний в раннем возрасте. К таким возрастным особенностям относят:
• Барьерные противомикробные функции слизистых и кожи (низкий уровень секреторного IgA).
• Особенности нейтрофилов (по сравнению со взрослыми) - меньшая скорость перемещения, снижение хемотаксиса, адгезии, киллинга, способности к изменению формы (что уменьшает их способность проходить через эндотелиальные клетки капилляров), замедленное движение к хемоаттрактантам.
• Незрелость натуральных киллеров.
• Меньшую активность продукции цитокинов, в частности трансформирующего фактора роста a и интерферона (ИФН) g.
• Меньшую активность альтернативного пути комплемента, снижение уровня его компонентов С8 и С9. Эти особенности предрасполагают к инвазивным
формам бактериальных инфекций (в частности ме-нингококковой, пневмококковой, гемофильной типа b), так как для защиты от этих инфекций необходим комплементзависимый ответ фагоцитов. Меньшая функциональная активность фагоцитов определяет и сниженную продукцию цитокинов при активации АПК, в частности синтеза ИФН-a, а это одно из условий для возникновения вирусных инфекций.
Если говорить о системе адаптивного иммунитета, то у новорожденного преобладает Th2 тип ответа над Th1. Это защитный механизм, так как во время внутриутробного периода активация клеточных реакций может стать условием для отторжения плода, который на 50,0% антигенно чужероден матери, поэтому гормоны матери (прогестерон) и вещества, продуцируемые плацентой, подавляют клеточный тип реакций. После рождения ребенка за счет «знакомства» с окружающими микроорганизмами (родовые пути, микрофлора матери) происходит активация клеточного ответа. Однако этот механизм зависит от многих условий. Так, при кесаревом сечении, как показывает ряд исследований, микрофлора, заселяющая ребенка, существенно отличается от таковой при родах естественным путем, и активация клеточного звена менее выражена. При инфицировании матери различными патогенными вирусами и бактериями этот процесс также меняется. В результате сохраняется преобладание гуморального типа ответа, и это служит предрасполагающим фактором для атопии и повторных инфекций у младенца. Показано, что частота атопических проявлений у детей, рожденных с применением кесарева сечения, в 4 раза выше, чем у рожденных естественным путем. Был установлен и другой интересный факт: сухая туберкулезная вакцина БЦЖ-М (бацилла Кальметта-Герена -Bacillus Calmette-GuOrin, BCG) неспецифически стимулирует натуральные киллеры и является фактором, снижающим частоту серьезных инфекций в ближайшие месяцы после рождения.
Продукция Ig в онтогенезе.
Развитие АТ-ответа у детей
Материнские
-1-1--т-г i-1—9
-6 мес -Змее 0 1 год 3 года 14 лет
При рождении доношенный ребенок имеет дополни-теьную защиту от инфекций за счет трансплацентарно полученных материнских АТ. Однако период их полураспада (АТ класса IgG) - 8 нед, следовательно, начиная с 2 мес жизни происходит постепенное снижение этой защиты, что также сказывается в увеличении частоты развития инвазивных бактериальных инфекций, особенно если ребенок не получает грудного молока. Но наиболее страдают недоношенные дети, так как у них уровень переданных трансплацентарных АТ меньше. Учитывая динамику созревания различных компонентов иммунной системы, принято выделять несколько критических периодов ее развития, в течение которых повышена чувствительность к инфекциям.
• Период новорожденности — 0—28 дней. В этот период иммунная защита обеспечивается материнскими АТ, а фагоцитоз еще недостаточно хорошо сформирован. Как следствие - повышенная чувствительность к инфекциям. Поэтому разумно не подвергать новорожденного ранней социализации.
• От 4 до 6 мес жизни. Отмечается снижение пассивного иммунитета, нарастают собственные АТ класса IgМ, повышена чувствительность к инфекциям, как вирусным, так и бактериальным, появляются аллергические реакции.
• Второй год жизни. Происходит активизация клеточного звена иммунитета, нарастает синтез IgG; система местного иммунитета недостаточно развита, чувствительность к инфекции сохранена; появляются иммунопатологические болезни. Это возраст активного контакта с другими детьми, в том числе в детских учреждениях, с чем связано начало периода частых респираторных инфекций.
• От 6 до 7 лет. Уровень IgG и ^М как у взрослых, IgA - снижен, максимальный уровень ^Е, соотношение Т^Тв как у взрослых. Это период формирования хронической патологии. Большую роль в повышенной заболеваемости респираторными инфекциями в этот период играет школа и связанный с ней стресс.
• Пубертатный период. Характерен всплеск синтеза половых гормонов, что приводит к подавлению клеточного и активации гуморального иммунитета. Учитывая все сказанное, следует правильно оценивать повышенную восприимчивость к инфекциям у детей. Если заболевания протекают циклично, без осложнений, - это не отклонение от нормы, не дефект иммунитета.
Если же у пациента имеет место атипичное, затяжное, хроническое течение, с осложнениями - тогда возникает вопрос о причинах, возможном дефекте иммунитета и дальнейшей лечебной тактике.
Считается, что в развитии затяжного, хронического течения инфекционных заболеваний «виноваты» обе стороны - и микроорганизм, и макроорганизм. У микроорганизма может быть высокая гидрофобная и адгезивная активность, разнообразные механизмы анти-биотикорезистентности. У ребенка помимо индивидуальной особенности созревания иммунной системы, а возможно дефекта иммунитета (частота селективного дефицита IgА или ИФН-а встречается у 1 из 500 чело-
век), отмечаются возрастная недостаточная электро-форетическая активность эпителия, особенности биохимических процессов, генетическая предрасположенность к определенным заболеваниям и силе иммунного ответа, которые влияют на формирование тяжелого, затяжного течения инфекционного процесса.
Традиционно различают экзогенные и эндогенные факторы, определяющие появление частых заболеваний у ребенка. К экзогенным относят большой спектр возбудителей, их селекцию, мутации, изменение свойств вирулентности, антибиотикорезистентность, а также раннюю социализацию, неблагоприятное с эпидемической точки зрения окружение, экологические условия - так, проживание в большом городе, по данным CDC (Center for Disease Control, США), приводит к ежедневному воздействию 10 нг/м3 ртути, которая относится к иммуно-токсичным веществам. Поэтому многие отечественные исследователи у детей, проживающих в экологически неблагополучных районах, выявляли более позднее созревание иммунной системы, дисбаланс иммунного ответа, изменение активности медиаторов межклеточного взаимодействия (цитокинов, интерлейкинов) и т.д. Нельзя забывать и о вреде пассивного курения.
Эндогенные факторы, каждый из которых может менять функцию клеток иммунной системы, также весьма разнообразны. У детей раннего возраста это внутриутробные (врожденные) инфекции, бронхоле-гочная патология, недоношенность, иммунодефицит-ные состояния, поражения желудочно-кишечного тракта и др. По современным взглядам, состояние мик-робиома кишечника оказывает существенное влияние на состояние иммунитета и в конечном итоге на течение и частоту инфекций. К эндогенным факторам у детей старшего возраста относят: наличие очагов хронической инфекции, тубинфицирование, аллергические процессы, первичные селективные иммунодефициты, в том числе в системе ИФН, фоновые соматические заболевания с развитием вторичных иммунных нарушений как за счет самого процесса, так и за счет его терапии, приобретенный иммунодефицит.
Первичные иммунодефицитные состояния могут быть причиной частых респираторных заболеваний, если это дефицит IgA, ИФН-a, функции фагоцитов, но все же выраженные первичные иммунодефициты определяют спцифические особенности клинических проявлений заболеваний:
• Тяжелое, хроническое или рецидивирующее течение, склонность к прогрессированию; септические состояния.
• Политопность (множественные поражения различных органов и тканей).
• Полиэтиологичность (восприимчивость ко многим возбудителям одновременно).
• Неполнота очищения организма от возбудителей
или неполный эффект лечения (отсутствие нормальной цикличности здоровье - болезнь - здоровье).
• Вакциноассоциированные заболевания.
Если возникают такие ситуации - это показание к иммунологическому обследованию и консультации иммунолога.
С.М.Харид отметила, что, к сожалению, сегодня иммунологическое обследование назначают необоснованно широко, цель этого не очень понятна. Определение только количественных характеристик субпопуляций лимфоцитов, если не выявляется отсутствие или резкое снижение какого-то показателя, мало информативно, поскольку эти показатели достаточно вариабельны даже в течение суток. Для чего же проводят такое обследование ЧБД, у которых нет клинических подозрений на первичный иммунодефицит? Для решения вопроса о терапии?
Терапия ЧБД в настоящее время весьма разнообразна. Это антибактериальная (к сожалению, часто не оправданная и способствующая росту антибиотикоре-зистентности микробов), противовирусная, иммуно-модулирующая терапия, средства, корригирующие дисбиоз носоглотки, кишечника, витамины, микроэлементы. Попытки повысить эффективность терапии ЧБД очень часто приводят к полипрагмазии. Метод, который видится перспективным, но еще не разработан - применение средств, переключающих иммунный ответ с одного типа на другой за счет активации цитокинов ТЫ или №2.
В последние десятилетия очень широко применяются иммунотропные препараты. При использовании таких средств важно понимать, на какое звено иммунного ответа произойдет воздействие: на фагоцитарное звено, на Т- или В-клетки, на синтез интерферона. К сожалению, четкие критерии выбора препаратов отсутствуют, затруднена и оценка их эффективности. Сегодня применение иммунотропных препаратов - результат суровой жизненной необходимости, врачу нужно каким-то образом «оздоровить» часто болеющего ребенка, так как этого требуют от него родители. Поэтому необходимо помнить и о других возможностях, которые Всемирная организация здравоохранения рассматривает как факторы, снижающие заболеваемость детей респираторными и кишечными инфекциями. Это - грудное вскармливание до 6 мес, мытье рук с мылом, вакцинация, контроль применения антибиотиков, а также оздоровление окружающей среды. Вакцинация против пневмококковой, гемофильной (тип Ь) инфекций, гриппа, кори, коклюша считается основным средством профилактики пневмоний и других респираторных заболеваний, а вакцинация против ротавирусной инфекции -острых кишечных инфекций. Для ЧБД это может быть даже важнее, чем для их мало болеющих сверстников.
Иммуномодуляторы - на сцену! Некоторые вопросы иммунотерапии респираторных инфекций у детей (взгляд иммунолога)
Обзор выступления доктора медицинских наук, профессора, заведующей научно-консультативным отделением клиники ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России Людмилы Васильевны Лусс.
Вначале своего выступления профессор Л.В.Лусс напомнила о ежегодных докладах Всемирной организации здравоохранения, указывающих на постоянный рост заболеваний, обусловленных нарушениями в системе иммунитета. В докладах подчеркивается, что необходимо усилить внимание врачебного сообщества к необходимости выявления факторов,
способствующих снижению функций иммунитета, и адекватной оценке роли инфекционных факторов, в частности вирусов и бактерий, имеющих тропность к иммунокомпетентным клеткам.
К одним из факторов, способствующих ослаблению функций иммунитета у человека, особенно у детей, относятся рецидивирующие вирусные инфекции. В частности вирусы, обладающие тропностью к иммуноком-петентным клеткам - лимфоцитам и макрофагам, подавляют их функциональную активность, способность к синтезу цитокинов, антител, разрушению клеток-ми-
рис. 1. основные иммуномодуляторы, используемые в клинической практике.
Какой иммуномодулятор выбрать?
Основные иммуномодуляторы, используемые в клинической практике
Экзогенные препараты
Химически чистые синтетические
Эндогенные препараты
Микробные
Растительные
Нуклеиновые кислоты и др.
—*■ Низкомолекулярные
Аминодигидрофталазиндион натрия, 5-амино-2,3-дигидро-1,4-фталазиндион натрия, треонил-глутамил-лизил-лизил-аргинил-аргинил-глутамил-треонил-валил-глута мил-а р ги н и л-глу та м ил-л и зи л-глутамат, глутамил-цистеи нил-глицин ди натрия, гистидин-глицин-валин-серин-глицин-гистидин-глицин-глутамин-гистидин-глицин-валин-гистмдин-глицин и др.)
lie
+ Высокомолекулярные
Азоксимера бромид
Наиболее эффективные и безопасные
Цитокины,
интерфероны,
интерлейкины,
факторы
некроза опухоли,
креатинфосфокиназа,
индукторы
интерферонов и др.
Иммуно-регуляторные пептиды: тимические костн о-мозговые
Другие
XVIII Съезд педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»
шеней. Инфицируя макрофаги, вирусы нарушают процессы презентации антигена, подавляют способность макрофагов к поглощению и перевариванию чужеродных антигенов, что становится причиной развития бактериальных осложнений при вирусных инфекциях (отиты, пневмонии, менингит, сепсис и др.).
Бактерии, также имеющие тропность к иммуноком-петентным клеткам, снижают их функциональную активность, поглотительную активность фагоцитов при бактериальных процессах (особенно при генерализованных инфекциях, сепсисе, перитоните), снижают активность системы комплемента, его отдельных компонентов, уровень пропердина, что приводит к вторичному инфицированию слизистых и кожи (стафилококком, кишечной палочкой, грибами Aspergillus, Candida и др.) и является одной из основных причин возникновения затяжных и хронических форм бактериальных инфекций, длительного бактерионосительства.
Перечисленные обстоятельства способствуют усилению тяжести клинического течения инфекционных заболеваний, развитию осложнений, свидетельствуют о необходимости совершенствования методов диагностики, профилактики и терапии рецидивирующих инфекций.
Основные усилия врача при лечении различных инфекционных заболеваний в первую очередь должны быть направлены на оптимизацию этиотропной терапии, конечно же, на борьбу с неоправданными назначениями антибактериальных, противовирусных и других средств. Также следует предпринимать усилия для снижения тяжести клинических проявлений заболевания, нормализации сниженных функций иммунитета, профилактики осложнений. Это задачи в том числе и иммунотропной терапии.
Иммунотропная терапия направлена на лечение и/или профилактику заболеваний, обусловленных нарушениями в системе иммунитета, и включает препараты химической или биологической природы, обладающие способностью восстанавливать нарушенный иммунный ответ при иммунных дисфункциях. Выде-
ляют специфические и неспецифические методы регуляции иммунных дисфункций. Специфические методы направлены на регуляцию иммунного ответа только в отношении определенного антигена и конкретных групп антигенов. К ним относятся вакцинация, введение специфических иммуноглобулинов и сывороток, специфическая адаптивная клеточная иммунотерапия.
Одним из важных методов неспецифической коррекции дисфункций иммунной системы является им-муномодулирующая терапия с использованием имму-номодуляторов (ИМ).
ИМ - лекарственные препараты, которые в терапевтических дозах восстанавливают нарушенный иммунный ответ.
К сожалению, в настоящее время существуют глубокие разногласия и разночтения в необходимости и обоснованности назначения ИМ в клинической практике. Легкомысленное, необоснованно широкое применение препаратов этой группы может приводить к целому ряду осложнений. Неоправданно частое и без всяких показаний назначение ИМ, особенно в педиатрии, здоровым лицам для якобы профилактики мифических иммунодефицитов, приводит к дискредитации этого важного метода коррекции нарушенных функций иммунитета, в виду ее неэффективности. А ведь эффективность в таких случаях в принципе невозможна. В то же время такой неграмотный подход к назначению ИМ вызывает недоверие врачей и пациентов к их использованию в комплексной терапии заболеваний, протекающих с клиническими проявлениями вторичной иммунной недостаточности (ВИН).
Л.В.Лусс обратила внимание на то, что до настоящего времени существует ошибочное мнение о безвредности иммунотропных препаратов, это не соответствует действительности. ИМ - не безопасная конфетка.
Иммунотропные препараты - лекарственные средства, которые прошли доклинические и клинические исследования в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и методическими
Азоксимера бромид
полиоксидонии
ft ^ |врачисДеп^ «ой выбору
2016
Победа в номинации
ИММУНОМОДУЛЯТОР ВЫБОРА
в острый период респираторной инфекции у часто болеющих детей
Восстанавливает сниженную иммунную защиту1
Снижает риск бактериальных осложнений2
Облегчает течение острой фазы ОРВИ3
ПЕТРОВАКОар'-'
• полиоксидонии
тК 6 ДО'
тсуппомтар«"
Гарячая iihui:
+7(495)411-66-34
palgDxldanlani.ru
НПО
ПЕТРОВАКСфарм
Препараты будущего - сегодня
1. Инструкция ю применению лвкарсгоанного препарата Полжжмдоний. 2. Фвдооява т.г. Применение иммуномодртягороп в педиатрической практике. Роль в протквоинфекционной терапии и обоснование выбора. Обаор выступления. Consilium Medlcum,
Педиатрия (Прип.). 2016; 1.3. Вавилова В.П. Возможности современной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей. Consilium Medlcum. Педиатрия (Прип.) 2018; 3
ЕЙ ПРО!
'ЕЛ ПРИМЕНЕНИЕ!
ПЕЙ.
указаниями, регламентирующими все этапы доклинических и клинических исследований. Данные препараты получили разрешение на медицинское применение в качестве ИМ и зарегистрированы как ИМ или иммуностимуляторы. При назначении ИМ, как и любого медикамента, должны соблюдаться дозы, схемы назначения, показания и противопоказания, указанные в инструкции по применению. Необходимо отметить, что, как 10 лет назад, так и сейчас, ИМ в подавляющем числе случаев назначают терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи и лишь в небольшом - специалисты-иммунологи (около 1%). В то время как ИМ - это лекарственные средства, требующие очень грамотного, профессионального подхода к их назначению.
Далее Л.В.Лусс рассказала о целях, показаниях и противопоказаниях к назначению ИМ.
Следует обратить внимание практических врачей на то, что при наличии прямых указаний к назначению ИМ отказ от их использования или позднее назначение (в данных случаях - патогенетически обоснованное), как правило, является причиной усиления тяжести течения инфекции, развития осложнений и ухудшения прогноза.
Показания к назначению ИМ:
• Основное - наличие клинических признаков ВИН: повышенная инфекционная заболеваемость. Например, частых, рецидивирующих респираторных инфекций (нормой у взрослых считается частота свыше 4-6 раз в год, о повышенной заболеваемости у детей говорится в случае частоты острых респираторных вирусных инфекций - ОРВИ свыше 10 раз).
• Рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания различной локализации (кожа, верхние и нижние дыхательные пути, урогенитальный тракт и др.), торпидные к стандартной терапии.
• Профилактика инфекций и восстановление иммунного ответа после радио- и химиотерапии у онкологических больных.
• Профилактика инфекций и восстановление иммунитета у часто болеющих детей (ЧБД), подвергающегося постоянному воздействию малых доз радиации или химических факторов.
• Септические состояния.
• Для профилактики частых ОРВИ перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) у ЧБД, когда частые инфекции затрудняют проведение специфического лечения, поскольку АСИТ проводится в период сезонных инфекций.
Наряду с клиническими симптомами существуют и лабораторные признаки ВИН. Л.В.Лусс отметила, что при ВИН, необязательно сразу проводить исследование иммунного статуса.
В клинической практике врач может на основании простых методик, доступных для любых медицинских учреждений, провести лабораторное обследование, позволяющее предположить или опровергнуть наличие иммунной недостаточности. Например, при оценке гемограммы можно судить о состоянии иммунитета, в частности при наличии снижения содержания форменных элементов (лейкопения, лимфопе-ния и т.п.).
Также простым и доступным методом является исследование содержания сывороточных ^ - IgА, ^М, IgG, ^Е. Снижение содержания ^ в сыворотке крови (IgА, ^М, IgG) будет служить мотивацией к назначению консультации иммунолога, по результатам которой и назначается исследование тех показателей иммунитета, которые, по мнению специалиста, нарушены у данного ребенка. Среди этих тестов иммунолог может назначить исследование функциональной активности фагоцитов, комплемента; уровень продукции интер-феронов, цитокинов, состояние спонтанного и индуцированного апоптоза, исследование аффинности антител к общей антигенной детерминанте и др.
Далее Л.В.Лусс рассказала о противопоказаниях к назначению иммунотерапии. ИМ не должны назначаться:
• здоровым лицам;
• в отсутствие клинических проявлений ВИН или в случае необоснованно установленного диагноза ВИН;
• ИМ не относятся к этиотропным средствам и назначаются не вместо, а вместе с этиотропной терапией;
• при отсутствии клинических проявлений ВИН, но имеющих незначительные отклонения в иммуно-грамме; в таких случаях, как правило, в течение нескольких недель показатели иммунограммы нормализуются без всякого лечения.
Нельзя подменять применение ИМ назначением средств, стимулирующих иммунный ответ (биологически активные добавки, пищевые добавки, комплексы минералов, витаминов и других биологически активных средств). Кроме того, ИМ не подбираются на основании тестов in vitro, которые неинформативны.
В случае необходимости назначения ИМ встает вопрос оптимального выбора препарата. Профессор Л.В.Лусс привела наиболее известную классификацию ИМ (рис. 1).
Необходимость включения иммунотропных лекарственных средств в комплексную терапию различных заболеваний, протекающих с клиническими признаками ВИН, определяется течением болезни, возрастом, особенностями механизма действия, свойств и строения ИМ и пр.
По мнению Л.В.Лусс, в настоящее время иммунологами и врачами первичного звена отдается предпочтение химически чистым синтетическим ИМ. Это связано с тем, что при химическом синтезе в молекулу ИМ закладывают именно те свойства, которыми должны обладать ИМ. Кроме того, химически синтезированные препараты отличает чистота, они не содержат балластные вещества, за счет которых и развиваются многие нежелательные эффекты, не являются противопоказанием для назначения при аллергических, онкологических, аутоиммунных заболеваниях и должны быть совместимы с различными группами медикаментов (антибиотики, сердечно-сосудистые средства и др.), которые, как правило, принимают пациенты по поводу множественных сопутствующих заболеваний. Таким образом, химически чистые ИМ однозначно более безопасны.
Л.В.Лусс рассмотрела преимущества химически чистых препаратов на примере азоксимера бромида (По-лиоксидоний).
Азоксимера бромид относится к высокомолекулярным соединениям, идеально соответствующим требованиям, предъявляемым к ИМ. Он прошел все стадии исследований на доклиническом и клиническом уровнях и показал высокую клиническую эффективность при многолетних исследованиях. Врач может назначить азоксимера бромид любому пациенту, добавив его к любому курсу лечения. Азоксимера бромид не обладает побочными эффектами, хорошо переносится, сочетается с любыми лекарственными препаратами. Перечисленные преимущества этого препарата - следствие заданности структуры молекулы для химического синтеза.
Л.В.Лусс привела структуру молекулы азоксимера бромида (рис. 2). Наличие N-оксидных групп в молекуле придало этому препарату свойство, которое отсутствует у большинства ИМ, - способность сорбировать на себе токсические вещества. Иными словами -это препарат с выраженным антитоксическим эффек-
Otorhinolaryngology and ри1топо1оду
том. Кроме того, присутствие в молекуле карбоксильных групп придает препарату высокую антиоксидант-ную активность. Выраженная антиоксидантная и антитоксическая активность нашла применение помимо терапии инфекций в комплексном лечении многих заболеваний, сопровождающихся выраженной интоксикацией.
Говоря об иммуномодулирующей активности препарата, Л.В.Лусс перечислила ряд его преимуществ. Так, азоксимера бромид активирует синтез цитоки-нов - интерлейкина-1, 6, фактора некроза опухоли и других только при исходно пониженных уровнях их продукции, а на исходно высокий уровень не влияет или несколько понижает их продукцию. Это исключает возможность поликлональной стимуляции иммунной системы.
Применение азоксимера бромида не истощает резервных возможностей кроветворной системы, т.е. не приводит к изменению клеточного состава периферической крови и не только не снижает содержание форменных элементов крови (лейкоцитов, эритроцитов), но при низких исходных значениях (лейкопения, эритропения и т.п.) способствует повышению их содержания, что особенно важно при проведении химиотерапии и необходимости введения препаратов с иммунодепрессивными эффектами.
Перечисленные свойства азоксимера бромида определяют показания для его назначения при часто реци-
дивирующих респираторных вирусных инфекциях, торпидных к стандартной терапии, особенно протекающих с выраженной интоксикацией. Азоксимера бромид может выступать как индуктор интерферона, поэтому препарат назначают в острую стадию инфекции, что значительно облегчает тяжесть течения и прогноз заболевания.
Азоксимера бромид как синтетический ИМ может использоваться у больных с аллергическими заболеваниями, протекающими с признаками ВИН, что отличает его от многих других ИМ. Более того, азоксимера бромид можно назначать ЧБД с атопией для профилактики респираторных заболеваний перед проведением АСИТ, когда частые инфекции затрудняют применение этого специфического метода терапии.
В заключение Л.В.Лусс отметила, что для ВИН, как правило, характерен благоприятный прогноз и нередки случаи спонтанного выздоровления.
Больных с ВИН чаще всего курирует врач первичного звена, который при необходимости может направить пациента на консультацию иммунолога. Однако, если у педиатра есть основания предполагать наличие ВИН, он может самостоятельно выбрать патогенетически обоснованный для этого пациента ИМ, исходя из механизма его действия, выбрать дозу, схему, длительность, последовательность ведения терапии. В неясных случаях может помочь консультация иммунолога или консилиум специалистов.
