CC BY
46
]
la
Том 19, № 2 / 2013 СЕКЦИЯ РКО «ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА» ГИПерТеНЗИЯ
Симпатическая денервация почечных артерий для лечения резистентной гипертензии, ультразвуковой контроль безопасности метода
Т.М. Рипп, В.Ф. Мордовин, С.Е. Пекарский, Т.Р. Рябова, М.В. Злобина,
А.Л. Крылов, В.А. Лечикаки, С.В. Попов, Р.С. Карпов
ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН, Томск, Россия
Рипп Т.М. — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН (НИИ кардиологии СО РАМН); Мордовин В.Ф. — доктор медицинских наук, руководитель отделения артериальных гипертоний НИИ кардиологии СО РАМН; Пекарский С.Е. — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИИ кардиологии СО РАМН; Рябова Т.Р. — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИИ кардиологии СО РАМН; Злобина М.В. — врач ультразвуковой диагностики НИИ кардиологии СО РАМН; Крылов А.Л. — доктор медицинских наук, руководитель отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения НИИ кардиологии СО РАМН; Лечикаки В.А. — аспирант НИИ кардиологии СО РАМН; Попов С.В. — доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической и научной работе НИИ кардиологии СО РАМН; Карпов Р.С. — доктор медицинских наук, академик РАМН, директор НИИ кардиологии СО РАМН.
Контактная информация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН, ул. Киевская, д. 111а, Томск, Россия, 638012. Тел.: 8 (3822) 55-81-22. Факс: 8 (3822) 55-82-25. E-mail: ripp@cardio.tsu.ru, rripp@mail.ru (Рипп Татьяна Михайловна).
Резюме
Цель исследования — оценить безопасность транскатетерной радиочастотной денервации (ТРЧД) почечных артерий (ПА) у пациентов с резистентной артериальной гипертензией (АГ) по данным ультразвукового исследования почек. Материалы и методы. Исследование было одноцентровым проспективным с периодом наблюдения 48 недель. В анализ включены данные 35 пациентов (средний возраст — 52 ± 10 лет) с АГ, получавших полнодозовую терапию, включающую не менее 3 препаратов, одним из которых был диуретик. Контрольные исследования артериального давления (АД), определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, ультразвуковое исследование почек и ПА проводили исходно, через 1, 24 и 48 недель после ТРЧД ПА. Результаты. После проведения ТРЧД ПА офисное АД снизилось на 34,9/18,2 мм рт. ст. (p < 0,001 и р < 0,001) и 42,7/-21,7 мм рт. ст. (p < 0,01 и р < 0,01) через 24 и 48 недель соответственно. При этом не было выявлено значимых изменений скоростных показателей почечного кровотока и СКФ. Резистивный индекс (RI) ПА уменьшился c 0,62 ± 0,05 до 0,58 ± 0,06 и 0,59 ± 0,06 усл. ед. (p = 0,003, р = 0,049 и р = 0,063 соответственно). Выводы. ТРЧД ПА не приводила к изменению почечной функции, не сопровождалась значимыми нарушениями кровотока в общем стволе и сегментарных ветвях ПА и улучшала внутрипочечный кровоток.
Ключевые слова: резистентная гипертензия, симпатическая денервация почек.
Renal sympathetic denervation for the treatment of resistant hypertension — safety control by ultrasound technique
T.M. Ripp, V.F. Mordovin, S.E. Pekarskiy, T.R. Ryabova, M.V. Zlobina,
A.L. Krilov, V.A. Lechikaki, S.V. Popov, R.S. Karpov
Research Institute for Cardiology of SB RAMS, Tomsk, Russia
Corresponding author: Research Institute for Cardiology of SB RAMS, 111a Kievskaya st., Tomsk, Russia, 638012. Phone: 8 (3822) 55-81-22. Fax: 8 (3822) 55-82-25. E-mail: ripp@cardio.tsu.ru, rripp@mail.ru (Tatyana M. Ripp, MD, PhD, Senior Researcher at the Research Institute for Cardiology of SB RAMS).
УДК.616.61: 616.12-008.331.1
пгепшльная
]
А
гипертензия
THE HEADING OF RCS AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM
Том 19, № 2 / 2013
Abstract
Objective. To assess the safety of transcatheter radiofrequency denervation (TRFD) of renal arteries (RA) in patients with resistant hypertension (RH) by ultrasound of the kidneys. Design and methods. We assessed estimated glomerular filtration rate (eGFR) and performed ultrasound examination of the kidneys and RA at 1, 24 and 48 weeks after TRFD in 35 patients (mean age — 52 ± 10 years) with blood pressure (BP) > 160/100 mmHg despite 3 full-dose antihypertensive drugs as a part of the single-center prospective safety/efficacy study (NCT01499810). Results. Office BP decreased by 34,9/18,2 mmHg (p < 0,001/0,001) and -42,7/-21,7 mmHg (p < 0,01/0,01) at 24 and 48 weeks after TRFD, respectively. No significant changes of eGFR and renal blood flow were found, however, the resistive index (RI) decreased significantly in segmental RA: from 0,62 ± 0,05 initially till 0,58 ± 0,06 and 0,59 ± 0,06, respectively, at follow-up points (p = 0,003; p = 0,049 and p =0,063). Conclusions. TRFD of RA has no adverse effect on either renal function or blood flow in the trunk and segmental branches of the RA. On the contrary, the decrease of resistive index in segmental RA after the intervention indicates improvement of renal blood flow.
Key words: resistant hypertension, transcatheter renal denervation.
Статья поступила в редакцию: 17.12.12. и принята к печати: 20.02.13.
Введение
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска, определяющим прогноз заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний в мире и нашей стране [1-3]. По результатам исследования GBD2000 (Global Burden Disease 2000 Study) АГ является причиной смерти 7,6 миллиона человек и причиной потери трудоспособности у 92 миллионов человек в 2000 году [4]. При сохранении тенденции роста числа заболевших гипертензией в период с 1980 по 2002 годы количество лиц с неконтролируемой АГ к 2025 году увеличится до 1,56 миллиарда больных [5]. К настоящему моменту убедительно доказана связь между уровнем артериального давления (АД) и формированием поражения органов-мишеней, развитием ассоциированных клинических состояний и осложнений [6, 7]. В эпоху доказательной медицины нет сомнений в необходимости достижения целевого уровня АД, который определяется индивидуально с учетом степени риска развития осложнений [8, 9].
Несмотря на тщательно разработанную стратегию медикаментозного лечения, достичь целевых уровней АД удается лишь у 25-40 % пациентов [10]. В развитых странах число пациентов с нормальным уровнем давления, как правило, не превышает 1/3 всех больных, принимающих антигипертензивную терапию. Так, например, в США этот показатель составляет 31 %, в Греции — 27 %, в Италии — 22 %, в Германии — 11,8 %, в Англии — 9,3 % и в России — 8,3 % у мужчин; несколько выше у женщин — 13,4 % [1, 11-13]. Чем больше мы изучаем причины недостижения целевых значений АД при сугубо медикаментозном лечении, тем меньше оптимизма остается у врача, так как, по данным эпидемиологических исследований, многие пре-
пятствия не удается преодолеть в силу вмешательства самых различных факторов — социальных, экономических, личностных [10, 14]. Учитывая тот факт, что в среднем и пожилом возрасте повышение уровня АД на каждые 20 мм рт. ст. для систолического АД или на 10 мм рт. ст. для диастолического АД связано с более чем двукратным повышением смертности от ишемической болезни сердца и от других сосудистых причин [15], представляется очень важным найти и определить лучший безопасный и эффективный способ лечения АГ. В связи с этим в настоящее время весьма актуальными являются развитие и применение инновационных методов лечения АГ. Успехи электрофизиологии и технологий эндоваскулярного лечения обеспечили возможность целенаправленного локального физического воздействия на структуры симпатической нервной системы (СНС) почек, которая играет одну из ведущих ролей в формировании АГ и поддержании ее резистентности.
В настоящее время активно исследуется и внедряется в практику метод транскатетерной симпатической денервации почек. Первые клинические исследования, проведенные с применением системы Symplicity у человека, продемонстрировали снижение симпатической активности после билатеральной почечной радиочастотной аблации (РЧА). Были получены данные о снижении уровня экскреции норадреналина на 48 и 75 % (для левой и правой почки), что сопровождалось одномоментным уменьшением активности ренина от 0,30 до 0,15 мг/л/ч и повышением ренина во внутрипочечном кровотоке от 719 до 1126 мл/ мин. Транскатетерная радиочастотная денервация почечных артерий (ТРЧД ПА) приводила к стабильному снижению системного АД от 161/107 до 141/90 мм рт. ст. через 1 месяц и до 127/81 мм
140
]
Том 19, № 2 / 2013 СЕКЦИЯ РКО «ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА»
рт. ст. через год после выполнения вмешательства [16]. Результаты, полученные в многоцентровых исследованиях Symplicity HTN-1 (n = 153) и рандомизированном сравнительном Symplicity HTN-2 (n = 106), превзошли ожидания врачей, продемонстрировав высокую антигипертензивную эффективность метода: постпроцедурное офисное АД снижалось на 20/10, 24/11, 25/11, 23/11, 26/14 и 32/14, 24/19 мм рт. ст. через 1, 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев соответственно. Эффект действия оказался результативнее применения многих суммарных комбинаций фармакологических препаратов. В исследования включались пациенты только с резистентной АГ, принимавшие до процедуры в среднем 4,7 препарата в полнодозовой комбинации с обязательным включением в схему терапии диуретического препарата. Заслуживает внимания тот факт, что положительный антигипертензивный эффект симпатической денервации почек был длительным и стабильным [17, 18]. В этих исследованиях изучалась не только эффективность метода, но и безопасность процедуры. Анализировались все случаи осложнений, и было показано, что в 98 % вмешательств осложнений не отмечалось; у
1,9 % пациентов сформировались аневризмы бедренной артерии, что сравнимо с числом ятрогенных осложнений (0,8-2,2 %) при вмешательствах подобного рода с другими целями. У одного пациента (0,5 %) при введении катетера было отмечено расслоение интимы артерии до подачи радиочастотной энергии. По данным дуплексного ультразвукового сканирования, магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии ПА не было выявлено изменений, в том числе аневризм или стенозирования [19]. Однако общее количество наблюдений в этих двух исследованиях было небольшим, не изучались параметры внутрипочечного кровотока, не учитывалось изменение резистивных индексов.
Оценка эффективности и безопасности нового метода лечения требует тщательного и всестороннего подхода, поэтому целью настоящего исследования стала оценка безопасности ТРЧД ПА у пациентов с радиочастотной АГ с использованием ультразвукового контроля структуры и функции почек и ПА.
Материалы и методы
В исследование, одобренное Этическим Комитетом и утвержденное на заседании ученого совета ФБГУ «НИИ кардиологии» СО РАМН в Томске, включались пациенты, подписавшие добровольное информированное согласие для участия в проспективном одноцентровом исследовании, номер
L2L
гипертензия
NCT01499810 (www.QinicalTrials.gov). Критериями включения были: возраст от 18 до 80 лет (средний возраст — 52,4 ± 10,0 года), устойчивое повышение офисных значений АД более 160/100 мм рт. ст. на фоне приема не менее 3 медикаментозных антигипертензивных препаратов в полнодозовой комбинации с обязательным использованием диуретика. Клиническое и лабораторное обследование проводилось в специализированном отделении артериальных гипертоний во время визитов: исходно, через 1, 24 и 48 недель после ТРЧД ПА. Исключались пациенты с низким уровнем гломерулярной фильтрации почек, со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин/1,73 м2; с уровнем среднесуточного АД (по результатам суточного монторирования АД) менее 135/85 мм рт. ст.; с заболеваниями почек, крови, желудочнокишечного тракта, нервной системы, метаболическими нарушениями, приводящими к развитию признаков недостаточности любой системы; больные симптоматическими формами АГ; беременные или женщины, планирующие беременность в период наблюдения, а также лица, не подписавшие информированное согласие пациента на участие в исследовании. В промежуточный анализ были включены 35 пациентов (17 мужчин и 18 женщин), которым проводились оценка параметров суточного мониторирования АД, ультразвуковое исследование почек и допплерография ствола ПА и сегментарных артерий до 2-го порядка, исходно и через 1, 24 и 48 недель после вмешательства.
Исследование почек проводилось квалифицированным специалистом со стажем ультразвуковых сканирований более 5 лет на аппаратах экспертного класса секторным, конвексным датчиком с частотой 2,5-3,5 МГц. Пациенты были обследованы в первую половину дня. В случае значительного количества газов в кишечнике и затрудненной визуализации, исследование проводилось повторно после приема 80 мг семитекона в день осмотра. Ультразвуковое сканирование осуществлялось в стандартных положениях пациента из фронтальной или латеральной позиции Оценивались стандартные размеры, соотношение структур почек, наличие новых образований (гематом, кист и другое). Допплерография ствола и сегментарных артерий с использованием импульсно-волнового режима проводилась после коррекции угла сканирования (менее 600) относительно направления внутриартериального потока, контрольный объем составлял 2/3 потока. В контрольных точках исследования оценивались: PSV— пиковая систолическая, EDV — конечная диастолическая скорости и рассчитывались резистивные индексы (RI) для всех контрольных объемов.
141
