CC BY
21
© Д.Н. Астахов, А.А. Завьялов, Н.Г. Степанянц, Г.А. Баксиян, А.В. Аксененко, И.А. Шейнин, 2022 УДК 616.428-079.4:615.462-06 | DOI: 10.32000/2078-1466-2022-4-87-92
СИЛИКОНОВАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Д.Н. Астахов, А.А. Завьялов, Н.Г. Степанянц, Г.А. Баксиян, А.В. Аксененко, И.А. Шейнин ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации —
Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, г. Москва
SILICONE LYMPHADENOPATHY. LITERATURE REVIEW
D.N. Astakhov, A.A. Zavyalov, N.G. Stepanyants, G.A. Baksiyan, A.V. Aksenenko, I.A. Sheynin
State Scientific Center of the Russian Federation — The A.I. Burnazyan Federal Medical Biophysical Center of the FMBA of Russia, Moscow
Астахов Дмитрий Николаевич — кандидат медицинских наук, хирург-онколог онкологического отделения хирургических методов лечения ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, ассистент кафедры онкологии и радиационной медицины с курсом медицинской физики Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России
123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23, тел. +7-977-446-77-49, e-mail: astahovy@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-0263-6198, SPIN-код: 6585-4034
Astakhov Dmitriy N. — Cand. of Sci. (Med.), Surgeon-Oncologist of the Oncological Department of Surgical Methods of Treatment of the State Scientific Center of the Russian Federation — The A.I. Burnazyan Federal Medical Biophysical Center of the FMBA of Russia, Assistant of the Department of Oncology and Radiation Medicine with a course of medical physics of the A.I. Burnazyan Federal Medical Biophysical Center of the FMBA of Russia
23 Marshal Novikov Str., Moscow, 123098, Russian Federation, tel. +7-977-446-77-49, e-mail: astahovy@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-0263-6198, SPIN-code: 6585-4034
Реферат. Силиконовая лимфаденопатия является редким осложнением у пациентов с имплантами молочных желез, вызванным присутствием частиц силикона в лимфатических узлах с развитием специфического гранулематозного воспаления. Чаще всего она возникает на фоне нарушения целостности капсулы силиконового импланта и распространением силикона в окружающие ткани. В связи с редкостью данной патологии нет статистических данных о распространенности данного заболевания. В обзоре литературы представлены данные о клинической картине, диагностике и лечении данной патологии. Силиконовая лимфаденопатия — диагноз исключения, в первую очередь при злокачественных новообразованиях молочной железы, так как клиническая картина схожа с прогрессированием заболевания. Силиконовая лимфаденопатия должна быть включена в перечень дифференциального диагноза у пациентов с увеличенными лимфатическими узлами ранее перенесших пластические или онкопластические операции с использованием силиконовых эндопротезов. Ключевые слова: силиконовая лимфаденопатия, разрыв имплантов молочных желез, ультразвуковой синдром «снежной бури», лимфаденопатия ассоциированная с силоконовыми эндопротезами, силикон.
Abstract. Silicone lymphadenopathy is a rare complication in breast implant patients caused by the presence of silicone particles in the lymph nodes with the development of specific granulomatous inflammation. Most often, it occurs against the background of a violation of the integrity of the silicone implant capsule and the spread of silicone into the surrounding tissues. Due to the rarity of this pathology, there are no statistical data on the prevalence of this disease. The literature review presents the data of foreign authors on the clinical picture, diagnosis and treatment of this pathology. Silicon lymphadenopathy is a diagnosis of exclusion, primarily of malignant neoplasms of the breast, since the clinical picture is similar. Silicone lymphadenopathy should be included in the differential diagnosis in patients with enlarged lymph nodes who have previously undergone plastic or oncoplastic surgery using silicone endoprostheses.
Key words: silicone lymphadenopathy, rupture of breast implants, ultrasonic snowstorm syndrome, lymphadenopathy associated with silicone endoprostheses, silicone.
Поиск литературы производился в системах Scopus, Web of Science, MedLine, The Cochrane Library, EMBASE, Global Health, РИНЦ, включались публикации, характеризующие современные аспекты развития силиконовой лимфаденопатии.
За последние четыре десятилетия силикон стал одним из самых активно используемых материалов для изготовления грудных им-плантатов, в том числе потому, что он биологически инертен и редко вызывает ответную реакцию организма на имплантируемые изделия. Широкое применение силиконовых эдопротезов стало возможным благодаря их биологической стабильности, длительному сохранению своих физических свойств в сочетании с минимальной тканевой реакцией и отсутствием иммуногенности. Тем не менее, в литературе описаны побочные эффекты, связанные с использованием силикона. Одним из редких осложнений после установки силиконовых эндопротезов молочных желез является — силиконовая лимфадено-патия, определяемая как наличие силикона в лимфатических узлах [1, 2, 5].
Силиконовая лимфаденопатия — это патологическое состояние, вызванное присутствием частиц силикона в лимфатических узлах с развитием специфического грану-лематозного воспаления. Чаще всего она возникает на фоне нарушения целостности капсулы импланта и распространением силикона в окружающие ткани. Клинические проявления заболевания различны: от специфического поражения регионарных лимфоузлов до развития системных аутоиммунных процессов. Заболевание может протекать бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании грудной клетки или ультразвуковом исследовании лимфатических узлов, а может сопровождаться выраженной клинической картиной [4, 6, 11, 14].
Силикон в медицинских изделиях присутствует в виде сложных полимеризованных силоксанов. Механизмы развития силиконовых лимфаденопатий, системных аутоим-муных заболеваний, связанных с силиконом, до конца не изучен. При разрыве импланта силиконовые соединения захватываются макрофагами, в результате чего оказываются внутри лизосом, что приводит к выработке
цитокинов, интерлейкина-Ш, активных ионов кислорода азота и радикалов [1, 3]. Это приводит к апоптозу макрофагов и выделению кремний содержащих частиц, которые могут быть поглощены еще раз другими макрофагами. Также вырабатывается ин-терлейкин-17, это приводит к притоку ней-трофилов, активируются и продуцируют активные формы кислорода, высвобождаются ферменты, такие как миелопероксидаза и др. Кроме того, силикон содержащие частицы транспортируются в регионарные лимфатические узлы посредством тканевых макрофагов с формированием гистиоидных элементов разной степени зрелости с преобладанием гигантских многоядерных клеток типа инородных тел, с развитием грану-лоцитарной инфильтрации [6].
Описаны немногочисленные случаи возникновения силиконовой лимфаденопатии (подмышечной, надключичной, интрамам-марной и медиастинальной), связанные с разрывом имплантатов и утечкой силикона [2, 3, 5]. Так, Bauer et al. представили информацию о 18 случаях силикон индуцированной лимфаденопатии, зарегистрированных в клинике Майо в Рочестере в период с 1998 по 2008 гг. Пятнадцати пациенткам была проведена реконструкция молочной железы, трем — аугментационная маммопластика. У большинства пациенток обнаруживались симптомы: у шестнадцати пациентов (89%) жалобы на дискомфорт в молочных железах и грудной клетке, кашель, увеличение в размерах лимфоузлов, утомляемость и лихорадка. У одной пациентки отмечена гиперкаль-циемия, поражение легочной паренхимы по типу «матового стекла», медиастинальная, внутригрудная, подмышечная и забрюшин-ная лимфаденопатия. Силикон обнаруживался в подмышечных лимфатических узлах, щитовидной железе, сальнике, с формированием гранулематозного воспаления и реакцией на инородное тело по данным морфологического исследования. У двух пациенток не было никаких симптомов, а при обычной
маммографии выявлен двусторонний разрыв имплантатов. Подозрение на разрыв имплан-тата было клинически выявлено при первоначальном обращении только в 7 случаях (39%), на основании наличия симптомов. Среднее время между установкой имплантов и развитием силиконовой лимфаденопатии составило 107 месяцев (82-156 месяцев). В данном исследовании клинический протокол обследования включал: маммографию, УЗИ, КТ грудной клетки, МРТ молочных желез и ПЭТ-КТ. Для верификации патологического процесса выполнялась биопсия лимфатических узлов, удаление грудных имплантов, также проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов. Эксцизионная биопсия лимфатических узлов выполнена у 6 пациенток, биопсия паратрахеальных лимфоузлов выполнялась под контролем EBUS навигации (эдобронхи-альное УЗИ) (2 пациентки), медиастиноскопия с биопсией (2 пациентки), удаление импланта молочной железы (9 пациенток) — диагноз подтвержден патоморфологически, обнаружено формирование характерного гранулема-тозного воспаления и гигантоклеточная реакция тканей на силикон.
Тринадцать пациенток (72%) имели признаки разрыва имплантата при проведении инструментальных методов исследования (УЗИ, МРТ, КТ молочных желез, маммография). Разрыв имплантата был выявлен с помощью маммографии/УЗИ (5 из 11 пациенток), КТ грудной клетки (2 из 10 пациенток) и МРТ (8 из 10 пациенток). В общей сложности по данным УЗИ, МРТ молочных желез разрыв капсулы импланта был подтвержден у пятнадцати пациенток (83%), у троих развилась силиконовая лимфаденопатия при сохранной целостности эндопротеза. Случаев смерти не зафиксировано. Авторы делают выводы о том, что индуцированная силиконом лимфаденопатия может иметь схожую клиническую картину со злокачественными новообразованиями, в большей степени с прогрессированием рака молочной железы. Разрывы силиконовых грудных имплантатов
увеличивают риски развития лимфаденопа-тии. Силикон обычно мигрирует в подмышечные лимфатические узлы, но может мигрировать и в другие лимфатические узлы, а также экстранодальные участки [3].
В работе Grubstein A. et al. сообщается о развитии силиконовой лимфаденопатии, которая имитировала злокачественное новообразование. В данной работе ретроспективно описаны четыре случая развития силиконовой лимфаденопатии. По данным ПЭТ-КТ, МРТ молочных желез предполагался злокачественный процесс.
В двух случаях ПЭТ-КТ выполнялась при динамическом наблюдении у пациенток с раком молочной железы. В обоих случаях на ПЭТ-КТ выявлены множественные образования в регионарных лимфоузлах с повышением поглощения фтордезоксиглюкозы (ФДГ). В одном случае на МРТ молочных желез выявлено новообразование в подмышечной области подозрительное на злокачественный процесс. Биопсия под ультразвуковым контролем показала доброкачественные изменения, реакцию ткани на силикон. В одном случае выявлен двухсторонний разрыв грудных имплантатов по данным МРТ молочных желез, а также двухсторонняя подмышечная и медиастинальная лимфаденопа-тия. Пациентке выполнена бронхоскопии с биопсией трансбронхеального лимфоузла, по данным патоморфологического исследования выявлен силикоз лимфоузлов.
В своей работе авторы делают выводы о том, что клинические проявления силиконовой лимфаденопатии имеют схожую картину со злокачественными новообразованиями. Отмечается характерное усиление сигнала на МРТ молочной железы и повышенным поглощением ФДГ на ПЭТ-КТ при развитии силиконовой лимфаденопатии. Наличие силиконовых имплантатов и осведомленность о возможности нарушения целостности капсулы эндопротеза, с образованием силиконовых гранулем могут помочь в постановке правильного диагноза [4, 8].
В клиническом наблюдении Moraitis S.D. et al. у пациентки 25 лет диагностировано медиастинальное образование с вовлечением внутригрудных лимфоузлов, которое на предоперационном этапе было расценено как опухоль тимуса. В анамнезе выполнена аугментационная мам-мопластика силиконовыми имплантами. Проведено хирургическое лечение в объеме: стернотомия, тотальная тимэкто-мия с двухсторонней лимфодиссекцией. Гистологическое исследование не выявило патологии тимуса, в удаленных лимфоузлах картина гранулематозного лимфаденита. Гистологическая картина расценена как силиконовая лимфаденопатия, с учетом анамнеза заболевания [8].
Описаны случаи выполнения шейной, подключичной, подмышечной, медиасти-нальной лимфаденэктомии у женщин с установленными силиконовыми имплантами молочных желез, по поводу других предполагаемых заболеваний. У них по данным гистологических заключений операционного материала диагностирована силиконовая лимфаденопатия [7, 9, 10]. Поэтому силиконовая лимфаденопатия должна быть обязательно включена в дифференциальный ряд у данной категории пациентов.
В связи с редкостью патологии и особенностью течения заболевания, постановка правильного клинического диагноза представляет определенную сложность. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с первичными солидными опухолями; прогрессированием онкологического процесса у пациентов ранее леченых по поводу рака молочной железы с установленными имплантами; метастатическим поражением лимфоузлов, при опухолях других локализаций; лимфопролиферативными заболеваниями; инфекционным процессом; туберкулезом и др. Зачастую неверно поставленный диагноз ведет к проведению длительного необоснованного лечения, в некоторых случаях очень агрессивного.
Основными методами инструментальной диагностики силиконовой лимфаденопатии является ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография.
Характерным ультразвуковым патогномо-нически значимым признаком силиконовой лимфаденопатии является специфический симптом «снежной бури». Гиперэхогенность и усиление ультразвукового сигнала обусловлено наличием множества силиконовых частиц в лимфоузлах, дающих характерную ультразвуковую картину. Симптом «снежной бури» объясняется тотальным увеличением эхогенности в пределах лимфоузлов и в ткани молочной железы, а также потерей при визуализации нормальных анатомических структур в результате рассеивания ультразвукового луча.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается золотым стандартом в диагностике разрывов имплантатов молочных желез. Однако ее точность в обнаружении экстра-капсулярного силикона и мигрировавшего силикона не определена. В настоящее время нет исследований, оценивающих связь между силиконовым сигналом МРТ и патологически доказанной силиконовой лимфаденопатией. Существуют исследования сравнения точности УЗИ и МРТ в диагностике силиконовой лимфаденопатии у пациенток с силиконовыми грудными имплантатами [13, 14].
По данным автора Klang E. и др. ультразвуковой признак «снежной бури», показал высокий уровень точности диагностики силиконовой лимфаденопатии с чувствительностью и специфичностью 85,7% и 100% соответственно, в сравнении с МРТ, при которой чувствительность составила 20%, специфичность 100% [10]. Авторы делают вывод о том, что признак «снежной бури» при УЗИ исследовании намного более показателен, чем данные магнитно-резонансной томографии в диагностике силиконовой лимфаденопатии.
Особую диагностическую ценность имеет проведение тонкоигольной аспирационной
биопсии измененных лимфоузлов у данной категории пациентов. Цитологическая картина специфична. При цитологическом исследовании выявляются гистиоидные элементы разной степени зрелости с преобладанием гигантских многоядерных клеток типа инородных тел, реактивная гиперплазия лимфоидных элементов разной степени зрелости, гранулоцитарная инфильтрация. В случае малой информативности полученного материала, рекомендовано выполнять эксцизионную биопсию измененных лимфоузлов с последующим гистологическим исследованием [11, 12].
Заключение
Силиконовая лимфаденопатия является редким осложнением у пациентов с имплан-тами молочных желез, которая имитирует в первую очередь, злокачественные и воспалительные процессы в лимфоузлах. Силикон обычно мигрирует в подмышечные лимфа-
тические узлы, но может распространяться в другие лимфатические узлы и экстранодаль-ные участки, вызывая различные формы лимфаденопатии и даже экстранодальную патологию. Для постановки диагноза необходимо проводить патогистологическую верификацию измененных лимфоузлов. Силиконовая лимфаденопатия должна быть включена в дифференциальный диагноз у пациентов с увеличенными лимфатическими узлами ранее перенесших пластические или онкопластические операции с использованием силиконовых эндопротезов.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Информация о финансировании
Финансирование данной работы не проводилось.
Литература
1. Banerdt J., Johnson J., Sandler K., et al. Silicone Lymphadenopathy after Rupture of Breast Implant // Am. J. Respir. Crit Care Med. — 2020. — Jun 1. — 201 (11). — P. e77-e78. doi: 10.1164/rccm.201908-1524IM. PMID: 31916844
2. Li S.J., Kam N.M., Mehta K., et al. Enlarging internal mammary silicone lymphadenopathy mimicking breast metastases // J. Med. Imaging Radiat Oncol. — 2021, Apr. — 65 (2). — P. 216-218. doi: 10.1111/17549485.13124. Epub 2020 Nov 11. PMID: 33179438
3. Bauer P.R., Krajicek B.J., Daniels C.E., et al. Silicone breast implant-induced lymphadenopathy: 18 cases // Respir. Med. CME. — 2011. — 4. — P. 126-130.
4. Grubstein A., Cohen M., Steinmetz A., et al. Siliconomas mimicking cancer // Clin. Imaging. — 2011. — 35. — P. 228-231.
5. Rajgor A.D., Mentias Y., Stafford F. Silicone granuloma: a cause of cervical lymphadenopathy following breast implantation // BMJ Case Rep. — 2021. — Mar 3. — 14 (3). — P. e239395. doi: 10.1136/bcr-2020-239395. PMID: 33658215; PMCID: PMC7931750
6. Salemis N.S. Axillary silicone lymphadenopathy. An important differential in patients with postmastectomy
reconstruction with silicone gel implants // Breast J. — 2020, Sep. — 26 (9). — P. 1821-1822. doi: 10.1111/tbj.13900. Epub 2020 May 29. PMID: 32469131
7. Borghol K., Gallagher G., Skelly B.L. Silicone granuloma from ruptured breast implants as a cause of cervical lymphadenopathy // Ann R Coll Surg. Engl. — 2016, Sep. — 98 (7). — P. e118-20. doi: 10.1308/rcsann.2016.0166
8. Moraitis S.D., Agrafiotis A.C., Kapranou A., et al. Mediastinal silicone lymphadenopathy revealed after thymectomy for autoimmune myasthenia gravis // Monaldi Arch Chest Dis. — 2018. — May 28. — 88 (1). — P. 912. doi: 10.4081/monaldi.2018.912
9. Lee Y., Song S.E., Yoon E.S., et al. Extensive silicone lymphadenopathy after breast implant insertion mimicking malignant lymphadenopathy // Ann Surg. Treat. Res. — 2017, Dec. — 93 (6). — P. 331-335. doi: 10.4174/astr.2017.93.6.331. Epub 2017 Dec 1. PMID: 29250513; PMCID: PMC5729128
10. Klang E., Amitai M.M., Raskin S., et al. Association between Enlarged Axillary Lymph Nodes and Silicone Breast Implant Ruptures seen on Magnetic Resonance Imaging // Isr Med. Assoc. J. — 2016, Dec. — 18 (12). — P. 719-724.
11. Ryu A.J., Glazebrook K.N., Samreen N., et al. Spectrum of Chronic Complications Related to Silicone Leakage and Migration // Am. J. Med. — 2018, Nov. — 131 (11). — P. 1383-1386. doi: 10.1016/j.amjmed.2018.03.041. Epub 2018 Apr 20. PMID: 29680487
12. Kreitzberg S.A., Sherbert D., DeSano J. 2nd. Becker Implant Intracapsular Rupture with Contralateral Axillary Silicone Lymphadenopathy in an Asymptomatic Patient: A Case Report and Literature Review // Cureus. — 2020. — Apr 11. — 12 (4). — P. e7638. doi: 10.7759/cureus.7638. PMID: 32399370; PMCID: PMC7216309
13. Cucoreanu C., Andras D., Caziuc A., et al. Silicone Adenopathy and Intractable Axilary Pain after Breast Implant Augmentation — Case Report // Chirurgia (Bucur). — 2021, Mar-Apr. — 116 (2). — P. 248-253. doi: 10.21614/chirurgia.116.2.248. PMID: 33950822
14. Cho E., Lee J.H., Park E.H., et al. Silicone-induced lymphadenopathy mimicking recurrence of breast cancer on positron emission tomography-computed tomography, correctly diagnosed on ultrasound // J. Clin. Ultrasound. — 2021, Jul. — 49 (6). — P. 610-613. doi: 10.1002/jcu.23010. Epub 2021 Mar 29. PMID: 33782976.
