Сибирская язва в Ростовской области Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сибирская язва в Ростовской области

Н.И. Мамедова1, Ю.М. Амбалов1, В.В. Карташев1, А.В. Усаткин1, 2

1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

2 МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко», Ростов-на-Дону

В настоящее время заболеваемость сибирской язвой в России остается серьезной проблемой, хоть она и носит спорадический характер. В последние годы эта инфекция чаще протекает в кожной форме. Представленные 2 клинических случая кожной карбункулезной формы сибирской язвы иллюстрируют не только типичные клинические проявления этого заболевания, наличие множественных сибиреязвенных карбункулов, но и ошибочную диагностику на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным.

Ключевые слова:

сибирская язва, язвенно-некротическое поражение кожи, кожная карбункулезная форма, дифференциальная диагностика

Anthrax in the Rostov Region

N.I. Mamedova1, Yu.M. Ambalov1, 1 Rostov State Medical University

V.V. Kartashev1, A.V. Usatkin12 2 City Hospital N 1 named after N.A. Semashko, Rostov-on-Don

Currently, the incidence of anthrax in Russia remains a serious problem, though ad hoc in nature. In recent Keywords: years, this infection occurs most often in the cutaneous form. Submitted 2 carbunculosis clinical case of cu- anthrax, necrotizing taneous anthrax illustrate not only the typical clinical manifestations of this disease, the presence of multiple skin lesions, skin carbuncles of anthrax, but the erroneous diagnosis and prehospital medical care to patients. carbunculosis

form, differential diagnosis

Несмотря на отсутствие в последние годы крупных эпидемических вспышек сибирской язвы, это заболевание по-прежнему является серьезной проблемой для здравоохранения России. В настоящее время заболеваемость этой инфекцией носит преимущественно спорадический характер. В течение последних лет сибирская язва в Российской Федерации регистрируется от 4 до 20 случаев в год, чаще протекая в кожной форме. Эпидемическая обстановка по сибирской язве остается напряженной [1]. Так, по данным Роспотребнадзора, с 2009 по 2014 г. зарегистрирован 41 случай сибирской язвы: в 2009 г. - 1, 2010 г. - 22, 2011 г. - 4, 2012 г. - 12, в 2013 г. - 2, а в 2014 г. отмечено 7 случаев заболевания людей сибирской язвой. Наиболее неблагополучными в этом отношении являются Южный, Северо-Кавказский, Приволжский и Сибирский федеральные округа [5]. Заражение людей происходит, как правило, при контакте с больными животными (при вынужденном убое скота и разделке туш), реализации мяса, употреблении в пищу инфицированных мясопродуктов, а также ввозе

сырья животноводства из приграничных, не благополучных по сибирской язве стран: Казахстан, Кыргызстан, Таджикистан, Узбекистан, Грузия, Монголия и др.

Ростовская область, относящаяся к Южному федеральному округу, отличается развитым животноводством, наличием большого количества стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктов с почвенными очагами (скотомогильники) [2]. В 2010 г. здесь был зарегистрирован 1 случай сибирской язвы в Целинском, в 2014 г. - 2 в Родионово-Не-светайском районе Ростовской области. Последние случаи описаны в этой статье.

Клинический случай 1

Больной Б., 35 лет, 27 августа 2014 г., на 8-й день болезни обратился в отделение скорой помощи Центральной районной больницы Родионово-Несветайского района Ростовской области с жалобами на появление кожных язв на верхних конечностях. Был осмотрен хирургом, который

провел вскрытие и дренирование тканей в области левого предплечья, взял мазок отделяемого язвы для проведения бактериологического исследования и назначил антибиотик - цефотаксим. На следующий день больного осмотрел терапевт, который высказал предположение о возможном наличии у больного сибирской язвы.

Анамнез заболевания. Мужчина заболел 7 дней назад, когда сначала на коже левого предплечья появилась язва, а чуть позже на правом предплечье и еще 2 язвы на левом предплечье и плече. Больной четко описал этапность изменений на коже до стадии образования язв. С его слов, вначале появилось красноватое пятно, похожее на укус насекомого, которое сильно зудело, он его расчесывал. Позже на его месте появился пузырек, который вскрылся, и на его месте образовалась кожная язва. В дальнейшем эта язва покрылась темно-коричневого, почти черного цвета корочкой, которую он периодически срывал, заливая ранку в течение нескольких дней растворами йода и бриллиантового зеленого. Язвы были безболезненными. Общее самочувствие

в течение последующей недели не нарушалось, температура тела не повышалась, в связи с чем он продолжал работать. 26-27 августа 2014 г. правая рука стала сильно отекать, он не смог работать, что и заставило его обратиться за медицинской помощью в отделение скорой помощи ЦРБ.

Эпидемиологический анамнез. Больной Б. работает скотником на частной животноводческой ферме и около 10-12 дней назад вместе с напарником разделывал павшую корову. У его напарника спустя 3 дня после этого появились язвы на верхних конечностях, кистях, пальцах, в связи с чем он обратился за лечебной помощью в кожвендиспансер г. Новошахтинска Ростовской области.

Объективный осмотр. Температура тела - 36,7 оС. Общее состояние удовлетворительное. На коже правого предплечья имеется язва размером 1,5x2,0 см, покрытая черным струпом, при пальпации безболезненная. Язва окружена венчиком яркой гиперемии, возвышающимся над струпом, сухая, серозных и гнойных выделений нет. Отмечается незначительная отечность правого предплечья (рис. 1). На левой верхней конечности имеются 2 язвы: 1 на предплечье и 1 на плече. В середине предплечья имеется рана (хирургический разрез) размером 5x3 см без гнойного отделяемого, края разреза вывернуты за счет выраженного отека тканей, и чуть ниже язва размером 1,5x1,5 см (рис. 2). На плече язва покрыта черным струпом, венчиком гиперемии и мелкими везикулами вокруг язвы. Обращает на себя внимание выраженный отек всей левой конечности, распространяющийся от кисти до плеча и дельтовидной области (рис. 3). При пальпации отек неплотный, тестоватой консистенции. Кожа по всей поверхности конечности умеренно гиперемирована, а в области локтевого сгиба имеются мелкие везикулы. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Со стороны сердца и легких - без физикальных изменений. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2-2,5 см ниже края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Предварительная дифференциальная диагностика проводилась по очевидному симптому - язвенно-некро-

Н.И. Мамедова, Ю.М. Амбалов, В.В. Карташев, А.В. Усаткин СИБИРСКАЯ ЯЗВА В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

тическое поражение кожи. Несмотря на яркие и довольно своеобразные проявления заболевания у данного больного: наличие множественных безболезненных язв с черным струпом в центре, венчиком гиперемии по краям язвы, четкую этапность образования язв, выраженный отек, распространяющийся на 3 и более анатомические области, они не могут рассматриваться как пато-гномоничные признаки при кожной форме сибирской язвы. И даже указания в эпиданамнезе на контакт и разделывание туши павшего животного, повышающие вероятность заболевания сибирской язвой. Подобные язвы могут быть проявлением или встречаться при других болезнях, фигурирующих в перечне заболеваний, протекающих с язвенно-некротическим поражением кожи [3, 4], включающим 32 нозологических единицы, условно разделенные на 4 группы: 1 - тропические болезни; 2 - заболевания с трофическими нарушениями; 3 - инфекционные заболевания; 4 - дерматологические и пр. На основании совокупности клинических симптомов: характерная этапность образования язв, их безболезненность, выраженный отек конечности, данных эпидемиологического анамнеза, а также выявленных противоречий для нозологических единиц из перечня заболеваний, протекающих с язвенным поражением кожи, больному был поставлен диагноз: сибирская язва, кожная карбункулезная форма. Больной был отправлен на госпитализацию в 5-е инфекционное отделение МБУЗ «Городская больница № 1 Ростова-на-Дону», где в результате обследования уже через сутки диагноз был подтвержден методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с выделением ДНК В. аntracis в скарификате язвы.

Клинический случай 2

Определенный интерес представляет второй случай заболевания сибирской язвой у больного Ш., 51 года. Это напар-

Рис. 4. Больной Ш., язвы на ладони и пальце левой руки

ник больного Б., с которым они вместе разделывали павшую корову. В результате эпидемиологического расследования он был выявлен в дерматовенерологическом отделении г. Но-вошахтинска и как контактный по сибирской язве переведен в 5-е инфекционное отделение МБУЗ «Городская больница № 1 Ростова-на-Дону» для обследования и дальнейшего лечения. У данного больного на момент осмотра насчитывалось 10 язв на кистях, пальцах, предплечьях, покрытых черным струпом с венчиком гиперемии и везикулами вокруг струпа (рис. 4-6). Язвы при пальпации безболезненны, отека конечностей нет. Больной отмечал кратковременное повышение температуры до субфебрильных цифр, незначительные симптомы интоксикации, с чем и обратился в Новошахтин-ский кожвендиспансер, где ему был поставлен диагноз «распространенная пиодермия».

Совершенно очевидно, что вопрос о кожной форме сибирской язвы не стоял, никакого обследования в отношении этого заболевания не проводилось и адекватную терапию он не получал. Диагноз сибирской язвы у него был также подтвержден в 5-м инфекционном отделении в результате ПЦР диагностики скарификата язвы. У обоих больных результат ПЦР-диагностики на ДНК B. аntracis в крови отрицательный. В общеклиническом исследовании крови наблюдались лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоформулы влево, скорость оседания эритроцитов в пределах нормы или снижена. Больные получали антибиотикотерапию амписидом по 1,5 г 4 раза в день, внутримышечно, в течение 14 дней и по выздоровлению были выписаны 17 сентября 2014 г.

Заключение

Описанные клинические случаи представляют интерес не только с точки зрения наглядных множественных кожных проявлений сибирской язвы, но и для необходимости проведения своевременной дифференциальной диагностики, что

Рис. 5. Больной Ш., язвы на поверхности рук

Рис. 6. Больной Ш., язвы на руках

позволит правильно поставить предварительный диагноз и оказать адекватную медицинскую помощь больным. А в данном случае, несмотря на типичные клинические проявления этой инфекции у обоих больных и данные эпидемиологического анамнеза, диагноз на момент их обращения за медицинской помощью был поставлен неправильно, кожная форма сибирской язвы была исключена. Вследствие неправильно проведенной дифференциальной диагностики заболеваний с язвенно-некротическим поражением кожи на этапе оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе было проведено хирургическое лечение язвенных поражений кожи, что при сибирской язве недопустимо и чревато тяжелыми осложнениям, а также лечение больного сибирской язвой в кожно-венерологическом стационаре с дерматологическим диагнозом.

Работа выполнена на базе ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра инфекционных болезней.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России: Мамедова Нонна Ильясовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней Е-таН: N.Mamedova@yandex.ru, skibairo@maiL.ru

Амбалов Юрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней E-maiL: skibairo@maiL.ru

Карташев Владимир Васильевич - доктор медицинских наук, кафедра инфекционных болезней E-maiL: skibairo@maiL.ru

Усаткин Александр Васильевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней, заведующий 5-м инфекционным отделением МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко», Ростов-на-Дону E-maiL: skibairo@maiL.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ладный В.И., Ющенко Г.В. Сибирская язва на территории РФ // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 2. С. 36-40.

2. Еременко Е.И., Рязанова А.Г., Буравцева Н.П. и др. Анализ заболеваемости сибирской язвой в 2012 г., прогноз на 2013г. // Проблемы особо опасных инфекций. 2013. Вып. 1. С. 18-20.

3. Бургасов П.Н., Рожков Г.И. Сибиреязвенная инфекция. М. : Медицина, 1984. 212 с.

4. Амбалов Ю.М. Перечни заболеваний, протекающих с различными клиническими проявлениями. Ч. 2. Ростов н/Д, 2014. 54 с .

5. Куличенко А.Н., Буравцева Н.П., Антюганов С.Н. и др. Сибирская язва в Дагестане // Проблемы особо опасных инфекций. 2013. Вып. 2. С. 22-25.

REFERENCES

1. Ladnay V.I., Yushchenko G.V. Anthrax in Russia. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2009; Vol. 2: 36-40. (in Russian)

2. Eremenko E.I., Ryazanova A.G., Buravtseva N.P., et al. Analysis of the incidence of anthrax in 2012, forecast for 2013. Problemy osobo opasnykh infektsiy [Problems of Extremely Dangerous Infection]. 2013; Vol. 1: 18-20. (in Russian)

3. Burgasov P.N., Rozhkov G.I. Anthrax infection. Moscow: Meditsina, 1984: 212 p. (in Russian)

4. Ambalov Y.M.. The lists of diseases that occur with various clinical manifestations. Pt 2. Rostov-on-Don, 2014: 54 p. (in Russian)

5. Kulichenko A.N., Buravtseva N.P., Anduganov S.N. Anthrax in Dagestan. Problems of Extremely Dangerous Infection. 2013; Vol. 2: 22-25. (in Russian)