CC BY
91© Е.Г. Симонова, 2012
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Е.Г. Симонова, докт. мед. наук Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора
E-mail: simonova_e_g@mail.ru
Рассмотрены современные аспекты эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики сибирской язвы.
Ключевые слова: сибирская язва, передача, разновидности, диагностика, профилактика.
В России вплоть до середины ХХ века сибирская язва была одной из наиболее распространенных особо опасных инфекционных болезней. Ежегодно от нее погибало огромное число сельскохозяйственных животных и возникали массовые заболевания людей.
В настоящее время, несмотря на успехи в борьбе с сибирской язвой, по-прежнему регистрируются случаи заболевания ею животных и людей на разных территориях страны. За последние 10 лет в России выявлено 333 случая заболевания животных и 108 - людей, причем около 80% случаев регистрировались в виде вспышек. Групповая заболеваемость возникает в основном (более 70% случаев) в результате несоблюдения санитарно-ветери-нарных требований при вынужденном убое скота, разделке туш и захоронении трупов животных, павших от сибирской язвы.
По нашим наблюдениям, в современных условиях случаи заболевания возникают чаще в сельской местности (90,4% наблюдений) у мужчин (более 70%) активного трудоспособного возраста (20-59 лет) и регистрируются преимущественно (в 86,5% наблюдений) в летне-осенний период с пиком заболеваемости в августе (> 35% случаев). Сибирской язвой болеют лица, чья деятельность
связана с риском заражения этой инфекцией, в том числе владельцы скота (56,7%).
В текущем году вспышка сибирской язвы была зарегистрирована в Алтайском крае, где, по официальным данным, заболел крупный рогатый скот, затем 6 человек, из которых 1 скончался.
Сложившаяся эпидемиологическая ситуация и сохранение риска заражения отдельных контин-гентов населения сибирской язвой требуют от медицинских работников знания вопросов эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики данной инфекции.
Итак, сибирская язва, или антракс (в переводе с греческого - «уголь»), как ее называют во всем мире из-за характерного угольно-черного цвета сибиреязвенного струпа при кожной форме болезни, -острая зоонозная бактериальная инфекция.
Возбудитель инфекции Bacillus anthracis относится ко 2-й группе патогенности и представляет собой факультативно-анаэробную неподвижную грамположительную спорообразующую капсули-рованную бактерию рода Bacillus семейства Bacillaceae. Бактерия морфологически выглядит как крупная палочка длиной 6-10 мкм, шириной 1-2 мкм и существует в 2 формах - бациллярной (вегетативной) и споровой. Патогенность и вирулентность возбудителя обусловлены способностью к образованию лабильного экзотоксина.
Вегетативные формы быстро погибают без доступа воздуха, при прогревании (при кипячении -мгновенно), а также под воздействием дезинфицирующих средств. Споры образуются вне организма при доступе свободного кислорода, чрезвычайно устойчивы во внешней среде, а также к воздействию физических, химических и биологических факторов. Так, после кипячения в течение 6 мин они способны вегетировать, а разрушаются лишь после 30-минутного кипячения. Под действием 1% раствора формалина и 10% раствора едкого натрия споры погибают через 2 ч; 2% раствор формалина убивает их при 10-15-минутном воздействии.
Оптимальные условия для спорообразования в почве - ее хорошая аэрация, температура от 30 до 36ОС, нейтральная или слабощелочная реакция и высокая влажность, а также дефицит в почве бел-
ковых веществ и микроэлементов. Загрязненные спорами участки почвы сохраняют угрозу заражения для травоядных животных, а нередко -и для человека в течение десятков лет.
Основными источниками возбудителя для человека являются больные сибирской язвой сельскохозяйственные животные (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, верблюды). Резервуар возбудителя - почва, содержащая его споровые и вегетативные формы. Больной человек эпидемиологической опасности не представляет.
Механизм передачи возбудителя зависит от условий заражения. Преобладает контактный механизм передачи, возможны аспирационный, фе-кально-оральный или трансмиссивный механизмы. Контактный механизм передачи возбудителя сибирской язвы реализуется прежде всего при прямом (непосредственном) контакте (соприкосновении) человека с источником возбудителя инфекции, чаще всего - с больным животным или его трупом; возбудитель инфекции проникает в организм через поврежденные кожные покровы.
Контакт с больным животным происходит в процессе ухода за ним, кормления, пастьбы, стрижки, лечения и так называемого вынужденного убоя, т.е. убоя в пред- или агональном периоде. Факторами передачи возбудителя при этом служат загрязненные выделениями больного животного его наружные покровы (шерсть, шкура, волос, пух, щетина, мех).
Нередко заражение происходит при контакте с трупами животных в процессе их вскрытия, разделки туш, снятия шкуры и при других манипуляциях (захоронение, сжигание) без соблюдения правил личной гигиены. Такой путь передачи возбудителя обусловливает до 70% заболеваемости людей. Контактный механизм передачи возбудителя сибирской язвы может также реализовываться через различные объекты окружающей среды, служащие факторами передачи инфекции (инфицированное сырье, изделия из него, а также контамини-рованные возбудителем навоз, предметы ухода и др.).
Аспирационный механизм передачи возбудителя сибирской язвы реализуется воздушно-пылевым путем, в настоящее время встречается редко и связан с вдыханием (как правило, при осуществлении профессиональной деятельности) пылевого аэрозоля, содержащего микроорганизмы.
Фекально-оральный механизм передачи возбудителя реализуется пищевым (алиментарным) путем. Факторами передачи инфекции служат контами-нированные продукты питания или руки. Заражение пищевым путем регистрируется в 20% случаев и связано с употреблением в пищу продуктов животноводства, полученных после вынуж-
денного убоя скота и не прошедших ветеринарно-санитарную экспертизу.
Трансмиссивный механизм передачи возбудителя возможен при укусах инфицированными кровососущими членистоногими (слепни, кровососущие мухи, москиты, мошки, мокрецы).
Длительность инкубационного периода варьирует от нескольких часов до 8 дней, чаще он составляет 2-3 дня.
Клинические формы сибирской язвы у людей разнообразны и зависят от механизма и путей передачи возбудителя. Выделяют локализованные и генерализованные формы инфекции. Заболевание людей чаще всего протекает в локализованных формах, самая распространенная из которых -кожная. По данным клинического мониторинга, в последнее десятилетие практически у всех заболевших регистрировалась кожная форма сибирской язвы, имеющая легкое (58,9%) и среднетяжелое (30,4%) течение.
Кожная форма характеризуется местными изменениями в области входных ворот инфекции и имеет следующие клинические разновидности: карбункулезную, эдематозную, буллезную и эризи-пелоидную.
Карбункулезная разновидность встречается чаще всего. Клинические проявления начинаются с возникновения в месте входных ворот красного безболезненного пятна, которое приподнимается над уровнем кожи, образуя папулу, затем на месте папулы развивается везикула, через некоторое время везикула превращается в пустулу, а затем в язву. Процесс протекает быстро, с момента появления пятна до образования пустулы проходит несколько часов. Местно больные отмечают зуд и жжение. Содержимое пустулы часто имеет темный цвет из-за примесей крови. При нарушении целостности пустулы (чаще - при расчесах) образуется язва, которая покрывается темной коркой. Вокруг центрального струпа располагаются в виде ожерелья вторичные пустулы, при разрушении которых размеры язвы увеличиваются. Вокруг язвы отмечаются отек и гиперемия кожи, особенно выраженные при локализации процесса на лице. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы. Чаще всего язва локализуется на верхних конечностях и лице. Признаки общей интоксикации (лихорадка до 40оС, общая слабость, разбитость, головная боль, адинамия, тахикардия) появляются к концу 1-х суток или на 2-й день болезни. Лихорадка держится в течение 5-7 дней, температура тела снижается критически. Местные изменения в области язвы постепенно заживают, и к концу 2-3-й недели струп отторгается. Обычно возникает единичная язва, чаще всего распола-
гающаяся на кистях рук, хотя при более тесном контакте поврежденных кожных покровов с зараженным животным или другими факторами передачи возбудителя возможны множественные поражения кожи (2-5 и более) разной локализации. Увеличение числа язв заметного влияния на степень тяжести течения заболевания не оказывает. У лиц, получивших прививку против сибирской язвы, кожные изменения могут быть весьма незначительными и напоминать обычный фурункул, а общие признаки интоксикации - отсутствовать.
Эдематозная разновидность кожной формы сибирской язвы наблюдается редко и характеризуется развитием отека без видимого карбункула в начале болезни. Заболевание протекает более тяжело, с выраженными проявлениями общей интоксикации. Позже на месте плотного безболезненного отека появляется очаг некроза кожи, который покрывается струпом.
Буллезная разновидность кожной формы сибирской язвы также наблюдается редко. Она характеризуется тем, что на месте типичного карбункула в области ворот инфекции образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью и возникающие на воспаленном, инфильтрированном основании. Пузыри достигают больших размеров и вскрываются лишь на 5-10-й день болезни. На их месте образуется обширная некротическая (язвенная) поверхность. Эта разновидность сибирской язвы протекает с высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации.
Эризипелоидная разновидность кожной формы сибирской язвы наблюдается наиболее редко. Ее особенностью является образование большого количества беловатых пузырей, наполненных прозрачной жидкостью и расположенных на припухшей, покрасневшей, но безболезненной коже. После вскрытия пузырей остаются быстро подсыхающие множественные язвы. Эта разновидность кожной формы заболевания характеризуется более легким течением и благоприятным исходом.
Генерализованные формы сибирской язвы встречаются в виде легочной, кишечной или септической разновидностей.
Легочная форма сибирской язвы начинается остро, протекает тяжело и даже при современных методах лечения может закончиться летально. Среди полного здоровья возникает сильный озноб, температура тела быстро достигает высоких цифр (40оС и выше), отмечаются конъюнктивит (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктив), катаральные явления в верхних дыхательных путях (чихание, насморк, хриплый голос, кашель). Состояние больных с первых часов болезни стано-
вится тяжелым, появляются сильные колющие боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия (до 120-140 в минуту), артериальное давление снижается. В мокроте наблюдается примесь крови. Над легкими определяются участки притупления перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, иногда - шум трения плевры. Быстро нарастает сердечно-сосудистая недостаточность, развивается отек легких и олигурия.
Кишечная форма сибирской язвы характеризуется общей интоксикацией, повышением температуры тела, сильными режущими болями в животе, поносом и рвотой. В рвотных массах и в испражнениях возможно наличие примеси крови. Живот вздут, резко болезненный при пальпации, выявляются признаки раздражения брюшины. Быстро нарастают признаки декомпенсации сердечной деятельности.
Септическая форма может протекать в виде первичного или вторичного сепсиса, возникшего как осложнение при других формах. Состояние больного прогрессивно ухудшается, развивается инфекционно-токсический шок.
Несмотря на то, что в последние годы тяжелое клиническое течение заболевания отмечено только у 13,5% заболевших, показатель летальности составил 4,8%. Это обусловлено как поздней обращаемостью за медицинской помощью, что свидетельствует об отсутствии настороженности у населения, так и несвоевременной диагностикой, не позволяющей вовремя начать адекватное лечение.
Диагностика заболевания основана на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. В зависимости от их сочетания возможны следующие определения случая сибирской язвы:
• подозрение на случай - заболевание с типичной клинической картиной сибирской язвы;
• вероятный случай сибирской язвы - заболевание с характерной клинической картиной у лиц, профессионально связанных с обслуживанием животных или переработкой сырья животного происхождения;
• подтвержденный случай сибирской язвы -заболевание с любыми клиническими проявлениями, наличием в анамнезе контакта с животным и лабораторно подтвержденным диагнозом.
Лабораторная диагностика на сибирскую язву предусматривает микроскопию мазков из исходного материала, высевы на питательные среды, постановку основных и дополнительных тестов идентификации, использование метода флюоресцирующих антител для обнаружения антигенов и антител к ним, постановку полимеразной
цепной реакции, биопроб и реакции преципитации.
Материалом для исследований на сибирскую язву являются содержимое везикул, отделяемое карбункула или язвы, струпья, мокрота, кровь, спинномозговая жидкость, моча, испражнения, экссудаты от больных или подозрительных на заболевание людей в зависимости от формы заболевания; трупный материал - кровь, экссудаты, кусочки органов (селезенки, печени, лимфатических узлов и др.). Исследуют и материал от животных, продовольственное сырье и продукты животного происхождения, объекты окружающей среды (почва, трава, фураж, подстилка, вода и др.).
Сибирскую язву в зависимости от клиники заболевания дифференцируют с фурункулом, карбункулом, рожистым воспалением, в частности с буллезной формой рожи. Следует учитывать, что у привитых лиц все изменения кожи могут быть выражены слабо и напоминать стафилококковые заболевания (фурункул и др.).
Лечение сибирской язвы - этиотропное, с назначением антибиотиков (чаще - пенициллино-вого ряда), а также специфического противосиби-реязвенного иммуноглобулина. При кожной форме сибирской язвы антибиотики (бензилпе-нициллин, тетрациклин, ампициллин, рифам-пицин и др.) вводят внутримышечно до исчезновения признаков интоксикации; терапию проводят в течение 7-14 дней. В тяжелых случаях назначают ципрофлоксацин внутривенно по 400 мг через 8-12 ч.
Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 20-80 мл/сут (в зависимости от клинической формы и тяжести болезни) после предварительной десенсибилизации. Вначале для проверки чувствительности к лошадиному белку внутрикожно вводят 0,1 мл иммуноглобулина, разведенного в 100 раз, при отрицательной пробе через 20 мин -подкожно 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и через 1 ч - всю дозу внутримышечно. При положительной внутрикожной реакции иммуноглобулин не вводят.
При своевременно начатом лечении смертность не превышает 1%. Прогноз неблагоприятный только при легочной, кишечной и септической формах сибирской язвы и ее осложнениях в виде менингита, поражения печени, почек, селезенки и др.
Профилактика сибирской язвы представляет собой широкий комплекс санитарно-гигиенических, ветеринарно-санитарных, лечебно-профилактических и административных мероприятий, направленных на предупреждение возникновения случаев заболеваний среди животных и людей.
Профилактические (противоэпидемические) мероприятия в отношении сибирской язвы, регламентированы санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.7.2629-10 «Профилактика сибирской язвы». Особого внимания заслуживают мероприятия, осуществляемые медицинскими работниками, в том числе: регистрация случаев заболевания и сообщение о них в органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора; сбор эпидемиологического анамнеза у лиц с подозрением на заболевание и немедленная их госпитализация; установление круга лиц, подвергшихся риску заражения в очаге с активным выявлением больных путем опроса, осмотра и подворных обходов и последующим медицинским наблюдением в течение 8 дней; своевременное назначение лицам, подвергшимся риску заражения, экстренной профилактики антибактериальными препаратами по схемам в соответствии с утвержденной инструкцией по их применению и др.
Специфическая профилактика сибирской язвы среди населения заключается в проведении плановой вакцинации, которой подлежат контин-генты риска (зооветработники и другие лица, профессионально занятые предубойным содержанием скота, а также убоем, снятием шкур и разделкой туш; лица, занятые сбором, хранением, транспортировкой и первичной переработкой сырья животного происхождения; сотрудники лабораторий, работающие с материалом, подозрительным на инфицирование возбудителем сибирской язвы).
Нельзя недооценивать работу по гигиеническому воспитанию населения, которая заключается в информировании о сибирской язве, путях и источниках возможного заражения, основных симптомах заболевания и мерах профилактики.
Рекомендуемая литература
Маринин Л.И., Онищенко Г.Г., Кравченко Т.Б. и др. Сибирская язва человека: эпидемиология, профилактика, диагностика, лечение. - М.: Гигиена, 2008. - 416 с.
Черкасский Б.Л. Эпидемиология и профилактика сибирской язвы. - М.: ИНТЕРСЭН, 2002. - 384 с.
ANTHRAX
E.G. Simonova, MD
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow;
Central Research Institute of Epidemiology, Russian Inspectorate for the Protection of Consumer Rights and Human Welfare
The paper gives the current aspects of the epidemiology, clinical presentation, diagnosis, and prevention of anthrax.
Key words: anthrax, transmission, variants, diagnosis, prevention.
