Шунтирование почек плодов в эксперименте на животных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

20

экспериментальная урология

экспериментальная и клиническая урология № 2 201 7 www.ecuro.ru

Шунтирование почек плодов в эксперименте на Животных

Н.В. Косовцова, Т.В. Маркова, Н.В. Башмакова, М.А. Чистяков

ФГБУ «НИИ Охраны Материнства и Младенчества» МЗ РФ, г. Екатеринбург

Сведения об авторах:

Косовцова Н.В. - к.м.н., врач УЗД высшей категории, акушер - гинеколог, зав. отделения БФиЛМИ ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России

Kosovtsova N.V. - PhD, obstetrician-gynecologist, head of the department of the SRI "Motherhood and Infant Health Protection" of the Ministry of Health of Russian Federation Маркова Т.В. - к.м.н., акушер - гинеколог высшей категории, врач УЗД, старший научный сотрудник ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России Markova T.V. - PhD, obstetrician-gynecologist, sinior resercher of the SRI "Motherhood and Infant Health Protection" of the Ministry of Health of Russian Federation Башмакова Н.В. - д.м.н., профессор, директор ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, e-mail: omm@k66.ru

Bashmakova N.V. -Dr.Sc., Professor, Head of the SRI "Motherhood and Infant Health Protection" of the Ministry of Health of Russian Federation, e-mail: omm@k66.ru Чистяков М.А. - к.м.н., и.о. руководителя лаборатории патогистологии и цитодиагностики ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, e-mail: omm@k66.ru

Chistyakov M.A. - PhD, head of the laboratory of pathohistology and cytodiagnostics of the SRI "Motherhood and Infant Health Protection" of the Ministry of Health of Russian Federation, e-mail: omm@k66.ru

В последнее десятилетие отмечается рост числа об-структивных заболеваний почек, этиопатогенез которых непосредственно связан с патологией антенатального развития [1]. По данным отечественных авторов, доля врожденных пороков развития мочевыделительной системы, в том числе проявляющиеся обструкцией мочевыводящих путей, в структуре хронической почечной недостаточности у детей достигает 65% [2]. Многообразие и высокая распространенность пороков органов мочевыделения, заставляют рассматривать проблему существования указанных пороков с точки зрения профилактики их осложнений.

На экспериментальных моделях плодов животных было показано, что при мочеточниковой или уретральной обструкции развивается дисплазия почек, и внутриутробная декомпрессия предотвращает аномалии почечной дифферен-цировки [3]. Опытным путем было доказано, что функция почек новорожденных ягнят была прямо пропорциональна продолжительности внутренней декомпрессии и обратно пропорциональна продолжительности обструкции. Изменения в почечной паренхиме и функции почек сохранялись и после рождения и непосредственно зависели от продолжительности компрессии в мочевы-делительном тракте [4]. Интерстици-альный фиброз почечной парен-

химы является общим результатом длительной обструкции мочеточника [5]. Данные исследования и развитие методов пренатальной хирургии позволили внутриутробно дренировать мочевыделительную систему. Наиболее часто устанавливается везикоамниальный шунт при синдроме задних уретральных клапанов и атрезии уретры. В Европе в 2007 году было проведено многоцентровое, рандомизированное, контролируемое исследование (Percutaneous shunting for Lower Urinary Tract Obstruction randomized controlled trial [PLUTO]), которое доказало, что пре-натальное везикоамниальное шунтирование улучшает функцию почек и в конечном итоге - перинатальные исходы [6]. Тем не менее, до сих пор в доступной нам литературе нет данных о морфологических изменениях и исходе раневого процесса в почках плодов, подвергнутых внутриутробному стентированию.

Цель: доказать безопасность шунтирующих операций почек плодов, изучив патоморфологические изменения в почках плодов экспериментальных животных стен-том, разработанным в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России г. Екатеринбург, для шунтирования почек плода при обструктивных пороках развития мочевыделительной системы.

Задачи:

1. Изучить органометрические показатели шунтированных и контр-

латеральных почек плодов экспериментальных животных;

2. Описать морфологические изменения в шунтированных почках;

3. Провести морфометрию структурных элементов и сравнить морфометрические показатели стен-тированных и контрлатеральных почек плодов экспериментальных животных;

4. Определить долю раневого канала и его стенки в почке.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Разработанные в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ стенты были введены малоинвазивным методом под контролем ультразвуковой визуализации под общим обезболиванием в лоханку правых почек трём развивающимся плодам овец. Через 30 календарных дней (срок геста-ции составил 75-85дней) были извлечены плоды (рис.1). Шунтиро-

Рис.1.Стент нефро-амниальный. А.Общий вид. Б. Стент в почке плода

врожденные заболевания органов мочевой системы 1 21

экспериментальная и клиническая урология № 2 2017 www.ecuro.ru

ванные правые почки (п=3) составили основную группу. Контрлатеральные почки плодов (п) отнесли в группу сравнения. Проведение данного эксперимента утверждено этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ.

Осуществлялась органометрия почек: длина от верхнего до нижнего полюса (см), ширина от ворот почки по поперечной оси (см), толщина - наибольший показатель в передне-заднем направлении (см), вес (г). Масса органа измерялась на электронных весах с погрешностью 1гр. Линейные параметры органа измерялись при помощи ученической линейки (цена деления 0,1см).

Для последующего микроскопического исследования из почек основной группы забирались кусочки, вырезанные в поперечной плоскости относительно оси стоящего стента. Таким образом, поперечное сечение стента и раневой канал оказались доступны для гистологического изучения. Набор кусочков для гистологического исследования из контрлатеральных почек проводился в поперечной плоскости от воображаемой линии прохождения стента, аналогичной почке основной группы. Кусочки фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Изготовление гистопрепаратов проводилось по стандартной гистологической методике. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону [7].

Изучались общепатологические процессы в почках. Применили мор-фометрический метод по определению доли структурных элементов в почках плодов овец в гистологических срезах при помощи сетки Г.Г. Автандилова с равноудаленными 25 точками в 30 полях зрения ув.х400 в каждом срезе с шагом 1 мм. [8]. Таблица 1. Размеры почек (см, М±m)

В изучаемых группах почек подвергали морфометрии следующие структурные единицы: 1) почечное тельце; 2) проксимальные и дистальные извитые канальцы; 3) прямые канальцы, петля Генле и собирательные трубочки; 4) волокнистая соединительная ткань стро-мы; 5) сосуды; 6) раневой канал;

7) стенка фиброзная раневого канала;

8) лейкоцитарная инфильтрация.

Полученные результаты обрабатывались при помощи статистических программ Мкгс^оА Exsel 2010, с вычислением, М, т, р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Почки подов овец после извлечения были коричневого цвета с эмбриональной дольчатостью. В правых почках в лоханках через паренхиму был установленный внутриутробно стент. Размеры стенти-рованных почек в основной группе не имели значимых различий от таковых в группе сравнения (табл. 1). Масса стентированных почек была 5,83±1,5 г, масса нестентирован-ных почек - 5,9±1,5 г, при этом достоверных различий не выявлено (р<0,05).

Микроскопическое исследование почек группы сравнения показало, что в корковом слое имеются развитые почечные тельца с извитыми капиллярами, которые заполняют почти всю капсулу. Субкапсу-лярно расположено небольшое количество эмбриональных почечных телец с каналикулярным строением. Вокруг почечных телец множество извитых канальцев. Пирамиды с обычным строением, в которых определяются прямые канальцы, петли Генле и выводящие канальцы, а также волокнистая строма и полнокровные сосуды (рис. 2).

Показатель Длина Ширина Толщина

Шунтированные почки 3,066±0,1* 1,93±0,62* 1,56±0,72*

Нестентированные почки 3,033±0,05 2,16±0,73 1,66±0,67

Рис. 2. Почка группы сравнения. Развитые мозговой и корковый слои. Субкапсулярно расположено небольшое количество эмбриональных почечных телец с каналикулярным строением. Окраска гематокслином и эозином. Ув.х40

Стентированные почки морфологически имели некоторые особенности. В паренхиме определялась стенка раневого канала, которая представляла собой зрелую фиброзную ткань в виде тонкой полоски (рис. 3).

Рис. 3. Почка стентированная. Стенка раневого канала: зрелая фиброзная ткань в виде тонкой полоски. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х200

В фиброзной ткани определялась незначительная очаговая инфильтрация полиморфными лейкоцитами, в которой преобладали лимфоциты и плазматические клетки, были обнаружены единичные ней-трофильные гранулоциты (рис. 4). В

Рис. 4. Почка стентированная. Незначительная очаговая инфильтрация полиморфными лейкоцитами в фиброзной стенке раневого канала. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х400

22

экспериментальная урология

экспериментальная и клиническая урология № 2 201 7 www.ecuro.ru

ай&а* й&ъ

Рис. 7. Почка стентированная. Дифференцированные корковый и мозговой слои. Компенсаторная пролиферация и гиперплазия почечных телец и извитых канальцев вокруг стенки раневого канала в мозговом слое. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х40

В фиброзной ткани оказались | лось от такового в группе сравне- | ОБСУЖДЕНИЕ замурованы несколько прямых ка-

развития мочевыводящей системы составляет в среднем 34:1000 беременностей. Около 1% новорожденных имеют пренатально диагностированный гидронефроз или значительную дилатацию почечных лоханок. В случае нарастания пиелоэк-тазии, сопровождающейся уменьшением паренхимы почки, необходимо срочное полное нефро-уроло-гическое обследование для определения дальнейшей тактики лечения, в том числе оперативного [9-13].

При обнаружении тяжелых форм врожденных пороков развития органов мочевыводящей системы с семьей обсуждается вопрос прерывания беременности в сроки до 22 нед. Результаты исследований показывают, что именно в пери- и нео-натальном периодах формируются предпосылки для развития хронических заболеваний почек и дистальных отделов мочевыводящей системы у детей раннего и старшего возраста.

В современных условиях владея методами пренатальной коррекции обструктивных поражений мо-чевыделительной системы, мы можем добиться улучшения перинатальных исходов при тяжелых двусторонних и односторонних поражениях мочевыделительной системы [4, 14-17].

В связи с тем, что инфравези-кальная обструкция связана с увеличением перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости, были предложены дородовые мероприятия для предотвращения осложнений со стороны мочевыде-лительной системы у новорожденных. Оптимальное лечение данной патологии продолжает быть одним Таблица 2. Морфометрические показатели структурных элементов стентированных и нестентированных почек (%,М±m)

Рис. 5. Почка стентированная. Участок фиброзной стенки раневого канала с замурованными несколькими прямыми канальцами со щелевидными просветами. Окраска пикрофуксином по ванн Гизону. Ув.х400

В корковом слое прилежат к фиброзной стенке единичные модифицированные почечные тельца с гиперплазированными клубками капилляров, некоторые петли капилляров с толстой стенкой (рис. 6).

Рис. 6. Почка стентированная. Модифицированные почечные тельца с гиперплазированными клубками капилляров. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х200

Вокруг стенки раневого канала отмечена компенсаторная пролиферация и гиперплазия почечных телец и извитых канальцев, которые распространялись вдоль длительно стоящего стента в пирамиду, тем самым нарушая гистоархитек-тонику слоев почки (рис. 7).

В целом строение нефрона стентированной почки не отлича-

Проведенная морфометрия структурных элементов сравниваемых групп почек не выявила значимых отличий (табл. 2).

В стентированных почках фиброзная стенка раневого канала в паренхиме занимает 0,95±0,09%. Лейкоцитарный инфильтрат в стенке раневого канала составил всего 0,18± 0,07% от всей паренхимы почки. Доля просвета раневого канала была 2,58±0,02%.

Показатель Клубочки Сосуды Извитые канальцы Прямые и выводные канальцы, петля Генле Строма Фиброз Раневой канал Лейкоцитарная инфильтрация

Шунтированные почки 15,58±1,59* 10,56± 1,24* 44,69±2,87* 11,02±1,25* 14,41 ±2,07* 0,95±0,09 2,58±0,2,02 0,18±0,07

Нестентированные почки 15,80±2,08 10,69± 1,60 47,24±2,54 11,24±0,81 15,01 ±2,17 0 0 0

врожденные заболевания органов мочевой системь

экспериментальная и клиническая урология № 2 201 7 www.ecuro.ru

23

из самых сложных вопросов в фе-тальной терапии.

Наиболее часто применялся метод везикоамниального шунтирования при заднеуретральных клапанах у плодов мужского пола, о чем впервые сообщили M.S. Golbus и соавт.в 1982 году [8]. С этого времени эффективность пренатальной терапии в улучшении функции почек и задержке прогрессирования хронической терминальной стадии почечной недостаточности до сих пор не доказана окончательно. Мы проанализировали последние публикации и систематический обзор R.K. Morris, R. Ruano, M.D. Kilby. Все авторы отмечают повышение выживаемости младенцев с инфравезикальной обструкцией после применения внутриутробных лечебных мероприятий, но долгосрочная детская заболеваемость остается на прежнем уровне, а может и ухудшаться [14, 19,20].

Внутриутробная цистоскопия у плода проводилась в качестве альтернативного лечения инфравези-кальной обструкции. Данный вид лечения имеет теоретические преимущества над везикоамниальным шунтированием, так как уточняет диагноз и проводится абляция зад-неуретральных клапанов. Однако, если выявляется атрезия уретры, операция не может быть выполнена и данная пренатальная терапия невозможна [19,21]. Небольшое количество исследователей изучили эту технику с точки зрения диагностической процедуры, поскольку УЗИ имеет относительно низкую способность дифференцировать причины обструктивной уропатии. A. Welsh и соавт. предложил цистоскопию плода в качестве диагностики атрезии

уретры [21]. R.K. Morris и соавт. в своем обзоре указывают, что чувствительность цистоскопии в диагностике атрезии уретры была между 87,5 и 100%, специфичность - 85,7%.

[14], предыдущие исследования R. Robyr и соавт. показали, низкую (45%) чувствительность ультразвука

[15]. Цистоскопия, как пренатальная терапия обструкции нижних моче-выводящих путей плода, не снижает перинатальную смертность и заболеваемость по сравнению с везикоам-ниальным шунтированием [14].

Очень мало опубликованных сведений об эффективности цистоскопии у плода в качестве диагностического и терапевтического вмешательства при интравезикальной обструкции. Применение везикоам-ниального шунтирования проводится чаще, но данные так же противоречивы.

В литературе нет данных исследований по применению шунтирующих операций почек плода. В наших исследованиях мы показали перспективность этих манипуляций. Они не только купируют проявления инфравезикальной обструкции, но и применимы при гидронефрозах III-IV степени у подов, что профи-лактирует развитие вторично сморщенных почек.

Ранняя пренатальная диагностика и своевременно начатое внутриутробное и постнатальное хирургическое лечение позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие осложнений и неблагоприятный исход заболеваний органов мочевой системы у новорожденных детей.

В ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ разработана малоинвазивная мето-

дика шунтирования почек плода. Наиболее частым неблагоприятным исходом проводимых нами шунтирующих операций почек стентами других производителей была экспуль-сия стента-эндопротеза. Мы разработали почечно-амниальный стент для внутриутробного применения, проведена его апробация на экспериментальных животных и выпадения этих стентов из почек плодов овец не регистрировалось [22-25]. Было показано, что фиброзная ткань вокруг инородного тела (стента) занимала минимальный объем и расценена как исход асептического воспалительного процесса в паренхиме почки плода. Зона изменений почечной паренхимы была незначительной. Морфометрически подтверждено, что внутриутробное развитие шунтированной почки не отличается от контрлатеральной.

ВЫВОДЫ

1. Для определения доли патологического процесса была применена методика морфометрии, позволяющая более детально оценить изменения в почечной паренхиме при длительном стоянии стента у плодов овец.

2. Морфометрическая картина почек плодов экспериментальных животных после их внутриутробного шунтирования доказывает безопасность использования разработанного отечественного почечно-амниального стента. Стент, разработанный в НИИ ОММ, при длительном стоянии не вызывает значимого повреждения ткани почек и перестройки паренхимы, не оказывает отрицательного влияния на развитие нефрона. □

Ключевые слова: плод, стент, нефроамниальное шунтирование, морфометрия. Key words: fetus, stent, nefroamnialnoe shunting, morphometry.

Резюме:

Цель: доказать безопасность шунтирующих операций почек плодов, изучив патоморфологические изменения в почках плодов экспериментальных животных стентом, разработанным в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ г. Екатеринбург, для шунтирования почек плода при обструктивных пороках разви-

Summary:

Kidney bypass surgery in animal fetuses in experimental conditions

KosovtsovaN.V., Markova T.V., BashmakovaN.V., ChistyakovM.A.

24

экспериментальная урология

экспериментальная и клиническая урология №2 2017 www.ecuro.ru

тия мочевыделительной системы.

Материалы и методы: Разработанные в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России стенты были введены 3 развивающимся плодам овец. Через 30 календарных дней (срок гестации составил 75-85дней) были извлечены плоды. Шунтированные правые почки (п=3) составили основную группу. Контрлатеральные почки плодов (п=3) отнесли в группу сравнения.

Проводилась органометрия почек, микроскопическое исследование почек. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофукси-ном по ван Гизону, изучались общепатологические процессы в почках. Применили морфометрический метод по определению доли структурных элементов в почках плодов овец. Полученные результаты обрабатывались при помощи статистических программ Miсrosoft Exsel 2010, с вычислением, М, т, р.

Результаты: Стентированные почки морфологически имели некоторые особенности. В паренхиме определялась стенка раневого канала, которая представляла собой зрелую фиброзную ткань в виде тонкой полоски. В фиброзной ткани определялась незначительная очаговая инфильтрация полиморфными лейкоцитами, в которой преобладали лимфоциты и плазматические клетки, были обнаружены единичные нейтрофильные гра-нулоциты. В фиброзной ткани оказались замурованы несколько прямых канальцев со щелевидными просветами и сохраненным светлым эпителием. В корковом слое прилежат к фиброзной стенке единичные модифицированные почечные тельца с гиперплазированными клубками капилляров, некоторые петли капилляров с толстой стенкой. Вокруг стенки раневого канала отмечена компенсаторная пролиферация и гиперплазия почечных телец и извитых канальцев. В целом строение нефрона стентированной почки не отличалось от такового в группе сравнения.

Выводы. Стент НИИ ОММ при длительном стоянии не вызывает значимого повреждения ткани почек и перестройки паренхимы, таким образом не оказывает отрицательного влияния на развитие нефрона.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Aim: To prove the safety of bypass surgery on fetal kidneys by studying path-omorphological changes in fetal kidneys of laboratory animals by the use of a stent developed in the Federal State Budgetary Institution "Urals Scientific Research Institute for Maternal and Child Care" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Yekaterinburg (FSBI «USRIMCC»). The stent was designed for fetal kidney bypass surgery in obstructive congenital disorder of the urinary system.

Materials and methods. The stents designed in the FSBI «USRIMCC» were placed into three developing sheep fetuses, which were taken out 30 days later (gestation duration was 75-85 days). Right kidneys after bypass surgery (n=3) constituted the main group. Contralateral kidneys of the fetuses (n=3) were in the comparison group.

Organometry and microscopic examination of the kidneys were performed. Histological slices were stained with hematoxylin-eosin and pycrofuxin (according to Van Gizon); general pathological processes in kidneys were also studied. We applied a morphometric method aimed at determination of structural elements in sheep fetal kidneys. The results underwent statistical analysis (determination of M, m and p values) with the use of Microsoft Excel 2010.

Results. Stented kidneys had a number of morphological features. Wound tract wall in the parenchyma was composed of mature fibrous tissue in the form of a thin strip. The fibrous tissue had insignificant local infiltration of leukocytes (predominantly lymphocytes and plasma cells). Individual neutrophilic granulo-cytes were also present. Several canals with lumens and intact pale epithelium were also found inside the tissue. Individual renal corpuscles with hyperplasic glomeruli adhered to the fibrous wall in the cortex, as well as several thick-walled capillary loops. Compensatory proliferation and hyperplasia of renal corpuscles and convoluted tubules were detected around the wound tract wall. Overall, the composition of the nephron of the stented kidney did not differ from the nephron of the kidney from the comparison group.

Conclusions.The stent developed in FSBI «USRIMCC» does not cause any significant damage of kidney tissue and does not lead to parenchyma reorganization. Therefore, it does not have negative impact on nephron development.

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айламазян Э.К., Баранов В. С. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней. М.: МЕДпресс-информ, 2006, 416 с.

2. Молчанова Е. А, Валов А. Л, Каабак М. М. Первые результаты формирования Российского регистра хронической почечной недостаточности у детей. Нефрология и диализ 2003;5(1): 64-68.

3. Bernstein J. Developmental abnormalities of the renal parenchyma-renal hypoplasia and dysplasia. Pathol Annu 1958;3:213-247.

4. Glick PL, Harrison MR, Adzick NS, Noall RA, Villa RL. Correction of congenital hydronephrosis in utero IV: in utero decompression prevents renal dysplasia. J Pediatr Surg 1984;19(6):649-57.

5. Diamond JR, van Goor H, Ding G, Engelmyer E. Myofibroblasts in experimental hydronephrosis. Am J Pathol 1995;146(1):121-129.

6. Pluto Collaborative Study Group, Kilby M, Khan K, Morris K, Daniels J, Gray R, Magill L, Martin B, et al. PLUTO trial protocol: percutaneous shunting for lower urinary tract obstruction randomized controlled trial. BJOG 2007;114(7):904-5, e1-4.

7. Волкова О.В., Елецкий Ю.К. Основы гистологии с гистологической техникой, 2-е изд. М.: Медицина, 1982, 304 с.

8. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, 1992, 36 c.

9. Kumar M, Gupta U, Thakur S, Aggrawal S, Meena J, Sharma S, et al. Prenatal sonographic evaluation and postnatal outcome of renal anomalies. Indian J Hum Genet 2012;18(1):75-82

10. Chapin HC, Caplan MJ. The cell biology of polycystic kidney disease. J Cell Biol 2010;191(4);701-10. doi: 10.1083/jcb.201006173.

11. Call KM1, Glaser T, Ito CY, Buckler AJ, Pelletier J, Haber DA, et al. Isolation and characterization of a zinc finger polypeptide gene at the human chromosome Wilms' tumor locus. Cell 1990;60(3):509-20

12. Sharma PM, Yang X, Bowman M, Roberts V, Sukumar S. Molecular cloning of rat Wilms' tumor complementary DNA and a study of messenger RNA expression in the urogenital system and the brain. Cancer Res 1992;52(22):6407-12

13. Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology 2005;236(2);441-50

14. Morris RK, Ruano R, Kilby MD. Effectiveness of fetal cystoscopy as a diagnostic and therapeutic

intervention for lower urinary tract obstruction: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37(6):629-37. doi: 10.1002/uog.8981.

15. Robyr R, Benachi A, Daikha-Dahmane F, Martinovich J, Dumez Y, Ville Y. Correlation between ultrasound and anatomical findings in fetuses with lower urinary tract obstruction in the first half of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;255(5):478 - 482.

16. Morris R, Kilby M. The PLUTO trial: percutaneous shunting in lower urinary tract obstruction. AJOG 2012;206(1, Suppl.):14.

17. Won HS, Kim SK, Shim JY, Lee PR, Kim A. Vesicoamniotic shunting using a double-basket catheter appears effective in treating fetal bladder outlet obstruction. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:879-884

18. Golbus MS, Harrison MR, Filly RA, Callen PW, Katz M. In utero treatment of urinary tract obstruction . AJOG 1982;142:383- 388.

19. Ruano R, Yoshizaki CT, Giron AM, Srougi M, Zugaib M. Cystoscopic placement of transurethral stent in a fetus with urethral stenosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;44:238- 240.

20. Bernardes LS, Aksnes G, Saada J, Masse V, Elie C, Dumez Y, et al. Keyhole sign: how specific is it for the diagnosis of posterior urethral valves? Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34(45):419-423.

21. Welsh A, Agarwal S, Kumar S, Smith RP, Fisk NM. Fetal cystoscopy in the management of fetalob-structive uropathy: experience in a single European centre. Prenat Diagn 2003;23(13): 1033-104

22. Косовцова Н.В., Маркова Т.В., Ковалев В.В., Потапов Н.Н. Случай внутриутробной коррекции инфравезикальной обструкции. Уральский медицинский журнал (перинатология) 2012;103(11): 36-38.

23. Косовцова Н.В. Внутриутробные хирургические вмешательства под контролем УЗИ - уже не фантастика. Медицина Урала 2011;(3):14-16

24. Косовцова Н.В., Башмакова Н.В., Павличенко М.В., Маркова Т.В. Новый взгляд на лечение обструктивных уропатий у плода. Вопросы гинекологии, акушерства и перина-тологии 2015;14(3):33-38.

25. Kosovtsova N.V., Bashmakova N.V., Pavlichenko M.V., Markova T.V. Outcome of prenatal interventions for fetal lower urinary tract obstruction. Наука и мир 2015;1 (9):109-112.

REFERENCES (1, 2, 7, 8, 22-24)

1. Aylamazyan E.K., Baranov V. S. Prenatalnaya diagnostika nasledstvennyih i vrozhdennyih 22 Kosovtsova N.V., Markova T.V., Kovalev VV., Potapov N.N. Sluchay vnutriutrobnoy korrektsii in-bolezney. [Prenatal diagnosis of hereditary and congenital diseases]. Moscow: MEDpress-in- fravezikalnoy obstruktsii. [The case of intrauterine correction ofbladder outlet obstruction]. Uralskiy form, 2006, 416 p. meditsinskiy zhurnal (perinatologiya) 2012;103(11): 36-38.

2. Molchanova E. A, Valov A. L, Kaabak M. M. Pervyie rezultatyi formirovaniya Rossiyskogo registra 23 Kosovtsova N.V. Vnutriutrobnyie hirurgicheskie vmeshatelstva pod kontrolem UZI - uzhe ne fan-hronicheskoy pochechnoy nedostatochnosti u detey. [The first results of keeping chronic renal failure tastika. [Intrauterine surgical interventions under the supervision of ultrasound are no longer fiction]. registry for children in Russia]. Nefrologiya i dializ2003;5(1): 64-68. Meditsina Urala 2011;(3):14-16

7. Volkova O.V., Eletskiy Yu.K. Osnovyi gistologii s gistologicheskoy tehnikoy. [Basics of histology 24 Kosovtsova N.V., Bashmakova N.V., Pavlichenko M.V., Markova T.V. Novyiy vzglyad na lechenie with histological technique]. 2-e izd. Moscow: Meditsina, 1982, 304 p. obstruktivnyih uropatiy u ploda. [A new approach to treatment of foetal obstructive uropathies]. Vo-

8. Avtandilov G.G. Meditsinskaya morfometriya. [Medical morphometry]. Moscow : Meditsina, 1992, 36 p. prosyiginekologii, akusherstva iperinatologii 2015;14(3):33-38.