CC BY
27
УДК 616-006.48 ББК 55.6
ШУНТ-АССОЦИИРОВАННЫЕ ЭКСТРАНЕВРАЛЬНЫЕ МЕТАСТАЗЫ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Желудкова О. Г.1, Ольхова Л. В.2
1 ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ», г. Москва, Россия
2 РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, г. Москва, Россия
Аннотация. Экстраневральные метастазы (ЭНМ) первичных опухолей центральной нервной системы встречаются крайне редко. В литературе описаны единичные клинические случаи либо небольшие серии случаев, но патогенез и причины развития ЭНМ в настоящее время остаются недостаточно ясными. Целью данного обзора является лучшее понимание факторов риска развития ЭНМ, возникших после шунтирования. Выполнен литературный поиск с использованием основных баз данных, произведен анализ ЭНМ по различным клиническим критериям. Наиболее часто шунт-ассоциированные ЭНМ, по данным литературы, развиваются при герминомах, медуллобластомах и глиобластомах. Использование вентрикулоатриальных шунтов максимально часто ассоциировалось с более ранним метастатическим поражением костной системы и лимфатических узлов и меньшими сроками выживаемости по сравнению с другими типами шунтирующих систем. При выполнении шунтирующих оперативных вмешательств необходимо динамическое наблюдение за пациентами с целью более раннего выявления возможных ЭНМ. С учетом частоты развития шунт-ассоциированных метастазов ликво-рошунтирующие операции, особенно у пациентов с высокоагрессивными опухолями, должны использоваться в качестве коррекции гидроцефалии по строгим показаниям, основным из которых является гипорезорбтивная гидроцефалия после удаления опухоли. Альтернативой шунтированию также можно считать эндоскопическую тривентрикулостомию, которая может скорректировать опухоль-ассоциированную обструктивную гидроцефалию без риска развития шунт-ассоциированных ЭНМ или других шунт-ассоциированных осложнений.
Ключевые слова: экстраневральные метастазы, шунт, первичные опухоли ЦНС
Контакты: Желудкова Ольга Григорьевна: clelud@mail.ru; Ольхова Людмила Владимировна: rylkova87@mail.ru
SHUNT-ASSOCIATED EXTRANEURAL METASTASIS
OF TUMORS CENTRAL NERVOUS SYSTEM: A LITERATURE REVIEW
Zheludkova O. G.1, Olkhova L. V.2
1 V. F. Voyno-Yasenetsky Scientific and Practical Center of Specialized Medical Care for Children, Moscow, Russia
2 Russian Children's Clinical Hospital Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Abstract. Extraneural metastasis (ENM) ofprimary tumors of the central nervous system are extremely rare. Single clinical cases or a small series of cases are described in the literature, but this pathogenesis and causes of the development of ENM are currently not clear enough. The purpose of this review is to better understand the risk factors for developing ENM that have arisen after shunting. A literature search was performed using the main databases, an analysis of the ENM was performed according to various clinical criteria. Most often, shunt-associated ENM according to the literature develop with germinomas, medulloblastomas and glioblastomas. The use of ventriculoatrial shunts was most often associated with an earlier metastatic lesion of the skeletal system and lymph nodes and shorter survival times compared to other types of shunt systems. When performing shunting surgical interventions, dy-
namic monitoring ofpatients is necessary in order to earlier identify possible ENM. Given the frequency of development of shunt-associated metastasis, liquor-guiding surgery, especially in patients with highly aggressive tumors, should be used as a correction of hydrocephalus according to strict indications, the main of which is hyporesorbing hydrocephalus after removal of the tumor. An alternative to shunting is endoscopic triventriculostomy, which can correct tumor-associated obstructive hydrocephalus without the risk of developing shunt-associated ENM or other shunt-associated complications.
Keywords: extraneural metastasis, shunt, primary CNS tumors
Contacts: Zheludkova Olga: clelud@mail.ru; Olkhova Lyudmila: rylkova87@mail.ru
Сведения об авторах:
Желудкова Ольга Григорьевна, государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В. Ф. Войно-Ясенецкого департамента здравоохранения города Москвы», отдел онкологии, 119619, Российская Федерация, г. Москва, ул. Авиаторов, 38 ORCID-iD: https://orcid.org/0000-0002-8607-3635
Ольхова Людмила Владимировна, Российская детская клиническая больница федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение трансплантации костного мозга, 117997, Российская Федерация, г. Москва, Ленинский проспект, 117
SPIN-код: 3968-0470, ORCID-iD: https://orcid.org/0000-0002-7531-6443 Information about authors:
Olga G. Zheludkova, V. F. Voyno-Yasenetsky Scientific and Practical Center of Specialized Medical Care for Children, Oncology Department, 38, Aviatorov str., Moscow, 119619, Russia
Lyudmila V. Olkhova, Russian Children's Clinical Hospital Pirogov Russian National Research Medical University, Bone Marrow Transplantation Department, 117, Leninsky Prospekt, Moscow, 117997, Russia
Для цитирования: Желудкова О. Г., Ольхова Л. В. Шунт-ассоциированные экстраневральные метастазы опухолей центральной нервной системы: обзор литературы // Педиатрический вестник Южного Урала. 2020. № 1. С. 27-38.
DOI: 10.34710/Chel.2020.40.53.004
Актуальность. Экстраневральным мета-стазированием называется феномен распространения первичных опухолей центральной нервной системы (ЦНС) за пределы кранио-спинальной системы. По данным международной литературы, частота возникновения ЭНМ варьирует от 0,1 до 3,7 % [4, 12, 18, 23, 25, 28]. В соответствии с этими данными гистологические типы первичных опухолей ЦНС, при которых наиболее часто возникают ЭНМ, отличаются по возрастным группам. У взрослых чаще всего ЭНМ развиваются при медул-лобластоме и глиобластоме [10, 18, 21, 23], в то время как у детей — при медуллобластоме и герминативноклеточных опухолях [19, 28].
С учетом того, что точный механизм развития ЭНМ остается неясным до сих пор, бесспорным является тот факт, что метастатическому распространению опухолевых клеток
способствует выполнение хирургических вмешательств, особенно повторных, а также инвазия сосудов опухолью, при которых происходит нарушение гематоэнцефаличе-ского барьера с последующим формированием лимфо- и гематогенного путей распространения канцероматозных клеток [10]. При выполнении резекции опухоли либо шунтирующих операций опухолевая диссе-минация может быть вызвана воздействием клеток опухоли на экстраменингеальные ткани на протяжении хирургического вмешательства. Постановки шунтирующих систем могут быть особенно важными в понимании механизмов развития ЭНМ, так как некоторые исследователи отмечают связи между локализацией ЭНМ и расположением конца шунтирующей системы [19]. В большинстве случаев шунтирующие операции проводятся
для коррекции окклюзионной гидроцефалии, обусловленной первичными опухолями ЦНС. При этом формируются артифициаль-ные ликворопроводящие пути, по которым с током ликвора опухолевые клетки могут распространяться за пределы ЦНС. Несмотря на эти риски, выполнение такого рода оперативных вмешательств до сих пор остается опцией выбора в терапии опухоль-ассоции-рованной гидроцефалии.
Цель исследования. В данной статье представлен анализ описанных в литературе случаев ЭНМ, развившихся после выполнения разного рода шунтирующих оперативных вмешательств.
Материалы и методы. Данный систематический обзор был приведен в соответствие со стандартами PRISMA (Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов) [14]. Литературный поиск шунт-ассоциированных ЭНМ первичных опухолей ЦНС для данного литературного обзора был выполнен с использованием баз данных PubMed, GoogleScholar и включал просмотр полнотекстовых статей, опубликованных в международной литературе до декабря 2018 г. Поисковые запросы включали комбинации ключевых слов «экстраневральные метастазы», «шунт», «первичные опухоли ЦНС» и их синонимы. Описание клинического случая было включено при условии наличия у пациента гистологически подтвержденной первичной опухоли ЦНС,
а также если выявлялись радиологические либо патоморфологические признаки развития ЭНМ, ассоциированных с шунтирующими операциями. Клинические случаи редких гистологических типов первичных опухолей ЦНС, таких как меланома, были включены в том случае, если первичная опухоль ЦНС была гистологически подтверждена и исключен ее вторичный генез. В анализ включались статьи на английском языке; неанглоязычные статьи включались в случае наличия перевода на английский язык. Были собраны данные по полу, возрасту, расовой принадлежности, гистологическому диагнозу, локализации первичной опухоли, лечению, типу шунтирующей системы, статусу первичной опухоли на момент имплантации шунтирующей системы и на момент выявления ЭНМ, временному интервалу от момента имплантации шунтирующей системы до развития ЭНМ, локализации ЭНМ и выживаемости. Описательная статистика представлена в виде среднего значения, медианы и диапазонов.
Результаты исследования. Инициальный поиск выявил 1212 статей. Скрининг заголовков и резюме исключил 1070 статей. При анализе оставшихся полнотекстовых статей в соответствии с критериями включения/исключения в систематический обзор были включены 92 статьи (рис. 1). Окончательный обзор включает в себя 106 клинических случаев, описанных в 92 статьях за период с 1954 по 2018 г.
Рис. 1. Блок-схема отбора случаев для систематического обзора (PRISMA, 2009)
Демографические характеристики. Среди 106 случаев шунт-ассоциированных ЭНМ первичных опухолей ЦНС женщин было 41, мужчин — 55, пол не был указан в 10 случаях. Соотношение по полу среди этих случаев было М : Ж 1,3 : 1. Возраст на момент постановки диагноза первичной опухоли составлял от 7 недель до 84 лет, средний возраст — 15 лет (медиана 13 лет), при этом 71 случай
(73 %) зарегистрирован в возрасте до 18 лет. В 9 описанных случаях возраст не сообщался. В большинстве случаев (90 из 106) расовая принадлежность указана не была. Среди случаев с упомянутой расовой принадлежностью 37,5 % пациентов были представителями европеоидной расы, 37,5 % — монголоидной, 25,0 % — негроидной расы (табл. 1).
Таблица 1. Демографические характеристики описанных случаев шунт-ассоциированных ЭНМ
Характеристики Количество случаев / общее количество Процентное соотношение
Пол Женский 41/96 43
Мужской 55/96 57
Возраст, лет Менее 18 71/97 73
Более 18 27/97 27
Расовая принадлежность Европеоиды 6/16 37,5
Монголоиды 6/16 37,5
Негроиды 4/16 25,0
Клинические характеристики. Наиболее лись при герминомах (24 %), медуллобласто-часто шунт-ассоциированные ЭНМ развива- мах (21 %) и глиобластомах (12 %) (табл. 2).
Таблица 2. Гистологические типы первичных опухолей ЦНС, при которых отмечалось развитие шунт-ассоциированных ЭНМ
Гистологический диагноз Количество случаев Процент от общего количества случаев
Герминома 26 24
Медуллобластома 22 21
Глиобластома 13 12
Астроцитома 6 6
Опухоль желточного мешка 5 5
Пинеобластома 5 5
Меланома 4 4
Эпендимома 4 4
Пилоцитарная астроцитома 3 3
Атипичная тератоид-рабдоидная опухоль 3 3
Эпендимобластома 2 2
Тератокарцинома 2 2
Смешанные герминативноклеточные опухоли 2 2
Окончание таблицы 2
Гистологический диагноз Количество случаев Процент от общего количества случаев
Пиломиксоидная астроцитома 1 1
Анапластическая астроцитома 1 1
Олигодендроглиома 1 1
Карцинома сосудистого сплетения 1 1
Тератома 1 1
Примитивная нейроэктодермальная опухоль 1 1
Анапластическая ганглиоглиома 1 1
Злокачественная глиома (без уточнения) 1 1
Гемангиоперицитома 1 1
На момент имплантации шунтирующей системы у 91 пациента по данным визуализации отмечалась остаточная опухоль либо рецидив первичной опухоли, у 1 пациента остаточной опухоли не определялось, а в 13 случаях статус первичной опухоли не был указан.
Средний срок до выявления ЭНМ после лечения первичной опухоли ЦНС составил 26 месяцев (медиана 13 месяцев), а средний
срок от имплантации шунтирующей системы до выявления ЭНМ составил 16 месяцев (медиана 10 месяцев). При этом средние сроки от шунтирования до развития ЭНМ варьировали в зависимости от гистологического типа опухоли (табл. 3): для гермином этот срок составил 27 месяцев (медиана 26 месяцев), для медуллобластом — 18 месяцев (медиана 10 месяцев), для глиобластом — 9 месяцев (медиана 8 месяцев).
Диагноз Количество случаев Средний возраст на момент постановки диагноза, лет Тип шунта/ количество случаев Средние сроки / медиана сроков выявления ЭНМ после шунтирования, мес. Процент сочетания с лептоменингеальным распространением Средние сроки от постановки диагноза до смерти, мес. Средние сроки от шунтирования до смерти, мес.
ВПШ ВАШ ВАШ + ЛПШ
Герминома 26 17 25 1 0 27/26 13 20 20
Медуллобластома 22 9 19 2 1 18/10 50 18 16
Глиобластома 13 20 13 0 0 9/8 63 35 10
Все случаи 106 15 95 5 6 16/10 48 26 13
Примечание: ВПШ — вентрикулоперитонеальный шунт, ВАШ — вентрикулоатриальный шунт, ЛПШ—люмбоперитонеальный шунт.
Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов с шунт-ассоциированными ЭНМ в зависимости от гистологического типа первичной опухоли
В большинстве случаев (95) был имплантирован вентрикулоперитонеальный шунт (ВПШ), в 5 — вентрикулоатриальный шунт (ВАШ), в 1 — люмбоперитонеальный шунт
(ЛПШ), в 5 случаях отмечалось сочетан-ное использование у одного пациента ВАШ с ВПШ либо ВАШ с ЛПШ (табл. 4).
Таблица 4. Характеристика пациентов с ЭНМ в зависимости от типа шунтирующей системы
Тип шунтирующей системы Количество случаев Средние сроки выявления ЭНМ от шунтирования, мес. Локализация ЭНМ, процент от всех случаев Доля сочетания с лептоменингеальным распространением, % Средние сроки от постановки диагноза до смерти, мес. Средние сроки от шунтирования до смерти, мес.
Лимфатические узлы Кости Внутренние органы / другое
ВПШ 95 18 10 12 100 45 29 14
ВАШ 5 3 40 40 60 80 9 2
ВАШ + ВПШ или ВАШ + ЛПШ 5 9 40 20 100 0 14 12
ЛПШ 1 6 0 0 100 100 8 8
Средние сроки выявления ЭНМ, ассоциированных с ВПШ, составили 18 месяцев (медиана 11 месяцев), ассоциированных с ВАШ—только 3 месяца (медиана 3 месяца), в случаях исполь-
зования ВАШ + ВПШ или ВАШ + ЛПШ — 9 месяцев (медиана 9 месяцев).
Локализация ЭНМ подробно охарактеризована в таблице 5.
Таблица 5. Локализация шунт-ассоциированных ЭНМ
Локализация Количество случаев Процент от общего количества случаев
Брюшина 93 88
Печень 17 16
Кости и костный мозг 14 13
Лимфатические узлы 13 12
Диафрагма 11 10
Плевра 8 8
Легкие 6 6
Забрюшинное пространство 5 5
Селезенка 4 4
Кожа 3 3
Мочевой пузырь 3 3
Брюшная стенка 3 3
Окончание таблицы 5
Локализация Количество случаев Процент от общего количества случаев
Поджелудочная железа 2 2
Почки 2 2
Шея 2 2
Мочеточники 1 1
Яичники 1 1
Мошонка 1 1
Сердце 1 1
Перикард 1 1
Паравертебральные мягкие ткани 1 1
Первичные опухоли ЦНС наиболее часто метастазируют посредством шунтирующих систем по брюшине (88 %). Медуллобласто-мы продемонстрировали наибольшую склонность (41 %) к метастазированию в кости, однако в данном случае нельзя исключить ЭНМ, не ассоциированное с шунтирующими операциями. Другие опухоли чаще распространялись интраабдоминально. При использовании ВАШ ЭНМ в лимфатических узлах встречались в 40 % случаев, в костях — в 40 % случаев, при сравнении с ВПШ — в 10 и 12 % соответственно. Лептоменингеальное распространение при развитии ЭНМ было зафиксировано в 48 % случаев по результатам визуализации или при аутопсии. При глио-бластоме процент сочетания с лептоменин-геальным распространением опухоли (63 %) выше, чем при герминомах (13 %) и медул-лобластомах (50 %) (табл. 3).
Лечение первичных опухолей ЦНС. Тотальная резекция первичной опухоли ЦНС была выполнена в 23 случаях, частичная резекция — в 33 случаях, в 1 случае объем резекции остался неясным, в 43 случаях резекция не выполнялась, в 6 случаях информации о резекции опухоли указано не было. Лучевая терапия в разных формах использовалась в 79 описанных случаях, химиотерапия описана лишь в 30 случаях.
Выживаемость. Общая выживаемость пациентов с шунт-ассоциированными ЭНМ составила 26 месяцев (от 2 месяцев до 22 лет), медиана 13 месяцев. При этом стоит отме-
тить, что общая выживаемость у детей составила 30 месяцев, у взрослых — 15 месяцев. Средние сроки после имплантации шунтирующих систем до выявления ЭНМ составили 13 месяцев (медиана 9 месяцев). Средние сроки от имплантации шунтирующей системы до смерти пациента / публикации случая при герминомах составили 20 месяцев, при медуллобластомах — 16 месяцев, при глиобластомах — 10 месяцев. В 28 описанных случаях пациенты были живы на момент публикации, в то время как в 55 случаях пациенты погибли, а в 23 случаях исход неизвестен. У пациентов, живых на момент публикации, герминомы составили 50 % случаев (со сроком наблюдения от 17 до 84 месяцев от имплантации шунтирующей системы), медуллобластомы — 18 % (со сроком наблюдения от 17 до 70 месяцев от имплантации шунтирующей системы).
Обсуждение. Экстраневральные метастазы, ассоциированные с имплантацией шунтирующих систем, описываются в международной литературе с 1950-х гг. [10]. Ранее предпринимаемые попытки усовершенствования ликворошунтирующих систем с целью предотвращения распространения опухолевых клеток по шунту не приводили к успеху в связи с тем, что предлагаемые фильтры быстро приводили к окклюзии шунтирующих систем [1, 9, 11]. В настоящее время все усилия должны быть направлены на факторы риска, возникающие после имплантации шунтирующих систем. Развитие
ЭНМ посредством шунтирующих систем отмечалось в широком возрастном диапазоне и при различных гистологических типах первичной опухоли, но факторы риска и осложнения этого феномена изучены недостаточно. Приведенный в данной статье обзор клинических случаев дает представление о демографических и клинических характеристиках шунт-ассоциированных ЭНМ.
В соответствии с результатами данного обзора шунт-ассоциированные ЭНМ наиболее часто встречаются у детей (73 %). По сравнению со взрослыми опухоли у детей чаще локализуются в задней черепной ямке, тем самым вызывая обструкцию желудочковой системы, и, следовательно, с большей вероятностью связаны с необходимостью выполнения шунтирующих операций, что в свою очередь увеличивает частоту встречаемости ЭНМ [15]. Также стоит подчеркнуть, что общая выживаемость в педиатрической популяции превышает общую выживаемость у взрослых. У детей чаще встречаются курабельные менее агрессивные опухоли, такие как медуллобластома, герминома или пилоцитарная астроцитома, ассоциированные с большей выживаемостью [7, 17], чем у взрослых, у которых чаще встречаются высокозлокачественные агрессивные опухоли, такие как глиобластома [26].
Шунт-ассоциированные ЭНМ наиболее часто встречаются при герминомах (24 %), медуллобластомах (21 %) и глиобластомах (11 %). Хотя ЭНМ наиболее часто развиваются при герминомах, этот гистологический тип опухоли имеет наиболее благоприятный прогноз, так как 56 % пациентов живы на момент публикации статей со сроком наблюдения от 17 до 84 месяцев с момента имплантации шунтирующей системы. Аналогичная ситуация описана и в литературном обзоре С. Н. Rickert от 2003 г., в котором утверждалось, что герминомы наиболее часто приводят к развитию шунт-ассоциированных ЭНМ (33,3 %), при этом имеют лучший прогноз [19]. Также типичная локализация гермином чаще ведет к развитию окклюзионной гидроцефалии, что приводит к более частой имплантации шунтов, тем самым повышая частоту ЭНМ.
Объем резекции первичной опухоли также может рассматриваться в качестве фактора риска развития шунт-ассоциированных ЭНМ. Среди всех пациентов данного обзора
тотальная резекция опухоли выполнена только в 23 случаях, а в большинстве случаев была частичная резекция либо биопсия первичной опухоли. В большинстве случаев было отмечено, что на момент имплантации шунтирующей системы по данным нейровизуализации у пациента отмечалась остаточная опухоль либо рецидив опухоли, и лишь в одном случае шунт был имплантирован в состоянии ремиссии по основному заболеванию. Таким образом, остаточная опухолевая ткань может способствовать сохранению опухолевых клеток в ликворе и распространению их по ходу шунтирующих систем за пределы ЦНС.
Лептоменингеальное распространение первичной опухоли также может играть роль в развитии шунт-ассоциированных ЭНМ. В данном обзоре оно отмечалось в 48 % случаев развития ЭНМ. Это утверждение неточное, так как отсутствуют данные о группе сравнения с пациентами, у которых были установлены шунтирующие системы, но не было отмечено развития ЭНМ. В предыдущих исследованиях описано, что распространение опухоли по нейроаксису часто происходит до развития ЭНМ [16]. Лептоме-нингеальное распространение ассоциировалось с повышенной летальностью в целом, что продемонстрировано в недавнем исследовании шунтирования у пациентов с глиомами высокой степени злокачественности, которое выявило непосредственную связь лептоме-нингеального распространения с ростом показателей смертности в течение 30 дней [20].
Риск развития ЭНМ напрямую зависит от типа шунтирующей системы. В случае использования ВАШ средние сроки выявления ЭНМ после шунтирования и выживаемость значительно меньше, чем при использовании других типов шунтов. В 5 описанных случаях сочетание ВАШ с ВПШ или ЛПШ демонстрирует также небольшие сроки выживаемости, что может быть объяснено повторными оперативными вмешательствами по замене шунта, что также в свою очередь повышает риск развития ЭНМ [2, 19]. Кроме этого, при использовании ВАШ максимально часто отмечалось метастатическое поражение костной системы и лимфатических узлов. Эти данные свидетельствуют о том, что ВАШ способствуют более раннему метастазированию за пределы краниоспинальной системы по сравнению
с ВПШ. Это согласуется и с анатомическим расположением конца ВАШ, который находится в прямом контакте с системным кровотоком, способствуя быстрому системному распространению опухолевых клеток. Следует отметить, что статистический анализ сравнения риска развития ЭНМ в зависимости от типа шунтирующей системы ограничен в связи с небольшим количеством случаев ВАШ. В основном ВАШ использовались в старых публикациях 1960-90-х гг.; в настоящее время чаще используются ВПШ.
Результаты данного обзора показывают, что пациентам-носителям ВАШ с верифицированными герминомами, медуллобластома-ми, глиобластомами, сопровождающимися лептоменингеальным распространением, необходимо систематическое дополнительное динамическое наблюдение с целью раннего выявления ЭНМ. При выявлении асцита у носителей шунтирующих систем с первичной опухолью ЦНС обязательным является цитологический анализ асцитической жидкости для максимально раннего выявления интра-абдоминального метастазирования. В случае появления у пациента с опухолью ЦНС и установленным ВПТТТ либо Л111ТТ неспецифических жалоб, таких как абдоминальный болевой синдром, запор, рвота, необходимо дообследование пациента (ультразвуковое исследование, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства).
Альтернативой шунтированию также можно считать эндоскопическую тривентрику-лостомию, которая может скорректировать опухоль-ассоциированную обструктивную гидроцефалию без риска развития шунт-ассо-циированных экстраневральных метастазов или других шунт-ассоциированных осложнений [24, 29]. А. V Ки1кагш с соавторами в 2010 г. был выполнен анализ двух групп детей с гидроцефалией, корригированной шунтирующими операциями либо эндоскопической тривентрикулостомией, результат которого продемонстрировал увеличение сроков выживаемости пациентов, которым была выполнена тривентрикулостомия [13]. К преимуществам эндоскопической тривентрикулостомии также можно отнести более короткую продолжительность оперативного вмешательства, снижение смертности, меньшее количество интраопера-ционных осложнений, отсутствие шунт-зави-
симости [5, 6, 8, 27]. Рецидив опухоли по ходу оперативного доступа при выполнении эндоскопической тривентрикулостомии также был описан в литературе [3], хотя Т. Shono и соавторы сообщали о минимальном риске распространения опухоли при выполнении нейроэндоскопических манипуляций в случае последующей химиолучевой терапии [22]. С учетом того, что шунт-ассоциированные ЭНМ чаще всего развиваются при гермино-мах, выполнение нейроэндоскопической три-вентрикулостомии по возможности является более предпочтительным, позволяя в значительной степени избежать развития ЭНМ.
Выводы. Несмотря на то, что шунт-ас-социированные ЭНМ первичных опухолей ЦНС являются известным, но редким явлением, истинная заболеваемость и факторы риска в настоящее время остаются неясными. В соответствии с данными нашего обзора, гер-миномы, медуллобластомы и глиобластомы наиболее часто сопровождаются развитием шунт-ассоциированных ЭНМ. При необходимости выполнения коррекции опухоль-ас-социированной окклюзионной гидроцефалии у пациентов с такими типами опухолей наиболее взвешенно необходимо подходить к вопросу выбора оперативной техники, отдавая предпочтение при возможности эндоскопической тривентрикулостомии. При выполнении шунтирующих оперативных вмешательств необходимо динамическое наблюдение за пациентами с целью более раннего выявления возможных ЭНМ. С учетом частоты развития шунт-ассоциированных метастазов ликворошунтирующие операции, особенно у пациентов с высокоагрессивными опухолями, должны использоваться в качестве коррекции гидроцефалии по строгим показаниям, основным из которых является гипорезорбтивная гидроцефалия после удаления опухоли. В случае необходимости имплантации шунтирующих систем следует отдавать предпочтение ВПШ либо ЛПШ, по возможности избегая использования ВАШ, так как ВАШ ассоциированы с более высоким риском метастазирования и сокращением сроков выживаемости. Данный литературный обзор подчеркивает и напоминает о возможности развития ЭНМ у пациентов с первичными опухолями ЦНС посредством шунтирующих систем.
Литература
1. BackM. R., Hu B., Rutgers J., et al. Metastasis of an intracranial germinoma through a ven-triculoperitoneal shunt: recurrence as a yolk-sac tumor // Pediatr. Surg. Int. 1997. Vol. 12. № 1. P. 24-27. DOI: 10.1007/BF01194796.
2. Campbell A. N., Chan H. S. L., Becker L. E., et al. Extracranial metastases in childhood primary intracranial tumors. A report of 21 cases and review of the literature // Cancer. 1984. Vol. 53. № 4. P. 974-981. D01:10.1002/1097-0142(19840215) 53:4<974::aid-cncr2820530426>3.0.co;2-c.
3. Choi U. K., Cha S. H., Song G. S., et al. Recurrent intracranial germinoma along the endoscopic ventriculostomy tract. Case report // J. Neurosurg. 2007. Vol. 107. № 1. P. 62-65. DOI: 10.3171/PED-07/07/062.
4. Choucair A. K., Levin V. A., Gutin P. H., et al. Development of multiple lesions during radiation therapy and chemotherapy in patients with gliomas // J. Neurosurg. 1986. Vol. 65. № 5. P. 654-658. DOI: 10.3171/jns.1986.65.5.0654.
5. Dewan M. C., Lim J., Shannon C. N., et al. The durability of endoscopic third ventriculostomy and ventriculoperitoneal shunts in children with hydrocephalus following posterior fossa tumor resection: a systematic review and time-to-failure analysis // J. Neurosurg. Pediatr. 2017. Vol. 19. № 5. P. 578-584. DOI: 10.3171/2017.1.PEDS16536.
6. Due-Tonnessen B. J., Helseth E. Management of hydrocephalus in children with posterior fossa tumors: role oftumor surgery // Pediatr. Neurosurg. 2007. Vol. 43. № 2. P. 92-96. DOI: 10.1159/000098379.
7. Duffner P. K., Cohen M. E. Extraneural metastases in childhood brain tumors // Ann. Neurol. 1981. Vol. 10. № 3. P. 261-265. DOI: 10.1002/ ana.410100311.
8. El-Ghandour N. M. Endoscopic third ven-triculostomy versus ventriculoperitoneal shunt in the treatment of obstructive hydrocephalus due to posterior fossa tumors in children // Childs Nerv. Syst. 2011. Vol. 27. № 1. P. 117-126. DOI: 10.1007/s00381-010-1263-2.
9. Haimovic I. C., Sharer L., Hyman R. A., et al. Metastasis of intracranial germinoma through a ventriculoperitoneal shunt // Cancer. 1981. Vol. 48. № 4. P. 1033-1036. DOI: 10.1002/1097-01 42(19810815)48:4<1033::aid-cncr2820480430 >3.0.co;2-r.
10. Hoffman H. J., Duffner P. K. Extraneural metastases of central nervous system tumors // Cancer. 1985. Vol. 56. № 7. P. 1778-1782. DOI:
References
1. Back MR, Hu B, Rutgers J, et al. Metastasis of an intracranial germinoma through a ven-triculoperitoneal shunt: recurrence as a yolk-sac tumor. Pediatr. Surg. Int. 1997;12(1):24-27. DOI: 10.1007/BF01194796.
2. Campbell AN, Chan HSL, Becker LE, et al. Extracranial metastases in childhood primary intracranial tumors. A report of 21 cases and review ofthe literature. Cancer. 1984;53(4):974-981. DOI: 10.1002/1097-0142(19840215)53:4<974::aid-cn cr2820530426>3.0.co;2-c.
3. Choi UK, Cha SH, Song GS, et al. Recurrent intracranial germinoma along the en-doscopic ventriculostomy tract. Case report. J. Neurosurg. 2007;107(1):62-65. DOI: 10.3171/ PED-07/07/062.
4. Choucair AK, Levin VA, Gutin PH, et al. Development of multiple lesions during radiation therapy and chemotherapy in patients with glio-mas. J. Neurosurg. 1986;65(5):654-658. DOI: 10.3171/jns.1986.65.5.0654.
5. Dewan MC, Lim J, Shannon CN, et al. The durability of endoscopic third ventriculostomy and ventriculoperitoneal shunts in children with hydrocephalus following posterior fossa tumor resection: a systematic review and time-to-failure analysis. J. Neurosurg. Pediatr. 2017;19(5):578-584. DOI: 10.3171/2017.1.PEDS16536.
6. Due-Tonnessen BJ, Helseth E. Management of hydrocephalus in children with posterior fossa tumors: role of tumor surgery. Pediatr. Neurosurg. 2007;43(2):92-96. DOI: 10.1159/000098379.
7. Duffner PK, Cohen ME. Extraneural metastases in childhood brain tumors. Ann. Neurol. 1981;10(3):261-265. DOI: 10.1002/ana.410 100311.
8. El-Ghandour NM. Endoscopic third ven-triculostomy versus ventriculoperitoneal shunt in the treatment of obstructive hydrocephalus due to posterior fossa tumors in children. Childs Nerv. Syst. 2011;27(1):117—126. DOI: 10.1007/s0038 1-010-1263-2.
9. Haimovic IC, Sharer L, Hyman RA, et al. Metastasis of intracranial germinoma through a ventriculoperitoneal shunt. Cancer. 1981;48(4):1033-1036. DOI: 10.1002/1097-0142 (19810815)48:4<1033::aid-cncr2820480430> 3.0.co;2-r.
10. Hoffman HJ, Duffner PK. Extraneural metastases of central nervous system tumors. Cancer. 1985;56(7):1778-1782. DOI: 10.1002/109
10.1002/1097-0142(19851001)56:7+<1778:: aid-cncr2820561309>3.0.co;2-i.
11. Hoffman H. J., Hendrick E. B., Humphreys R. P. Metastasis via ventriculoperitoneal shunt in patients with medulloblastoma // J. Neu-rosurg. 1976. Vol. 44. № 5. P. 562-566. DOI: 10.3171/jns.1976.44.5.0562.
12. Houston S. C., Crocker I. R., Brat D. J., et al. Extraneural metastatic glioblastoma after interstitial brachytherapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000. Vol. 48. № 3. P. 831-836. DOI: 10.1016/s0360-3016(00)00662-3.
13. Kulkarni A. V., Drake J. M., Kestle J. R., et al. Endoscopic third ventriculostomy vs cerebrospinal fluid shunt in the treatment of hydrocephalus in children: a propensity score-adjusted analysis // Neurosurgery. 2010. Vol. 67. № 3. P. 588-593. DOI: 10.1227/01.NEU.0000373199.79462.21.
14. Moher D., Liberati A., Tetzlaff J., et al. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses: The PRISMA Statement // PLoS Me. 2009. Vol. 6. № 6. P. e1000097. Режим доступа: https://doi.org/10.1371/journal. pmed.1000097. Дата обращения: 18.04.2020.
15. Nejat F., Khashab M. E., Rutka J. T. Initial management of childhood brain tumors: neurosurgical considerations // J. Child Neurol. 2008. Vol. 23. № 10. P. 1136-1148. DOI: 10.1177/0883073808321768.
16.NewtonH. B., RosenblumM. K., WalkerR. W. Extraneural metastases of infratentorial glioblastoma multiforme to the peritoneal cavity // Cancer. 1992. Vol. 69. № 8. P. 2149-2153. DOI: 10.1002/ 1097-0142(19920415)69:8<2149::aid-cncr28 20690822>3.0.co;2-g.
17. Ostrom Q. T., Gittleman H., Fulop J., et al. CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2008-2012 // Neurooncology. 2015. Vol. 17. № 4. P. iv1-iv62. DOI: 10.1093/neuonc/nov189.
18. Pasquier B., Pasquier D., N'golet A., et al. Extraneural metastases of astrocytomas and glio-blastomas: clinicopathological study of two cases and review of literature // Cancer. 1980. Vol. 45. № 1. P. 112-125. DOI: 10.1002/1097-0142(198001 01)45:1<112::aid-cncr2820450121>3.0.co;2-9.
19. Rickert C. H. Extraneural metastases of pae-diatric brain tumours // Acta Neuropathol. 2003. Vol. 105. № 4. P. 309-327. DOI: 10.1007/s0040 1-002-0666-x.
20. Rinaldo L., Brown D., Lanzino G., et al. Outcomes following cerebrospinal fluid shunt-
7-0142(19851001)56:7+<1778::aid-cncr28205 61309>3.0.co;2-i.
11. Hoffman HJ, Hendrick EB, Humphreys RP. Metastasis via ventriculoperitoneal shunt in patients with medulloblastoma. J. Neurosurg. 1976;44(5):562-566. DOI: 10.3171/jns.1976.44 .5.0562.
12. Houston SC, Crocker IR, Brat DJ, et al. Extraneural metastatic glioblastoma after interstitial brachytherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000;48(3):831-836. DOI: 10.1016/s0360-3 016(00)00662-3.
13. Kulkarni AV, Drake JM, Kestle JR, et al. Endoscopic third ventriculostomy vs cerebrospi-nal fluid shunt in the treatment of hydrocephalus in children: a propensity score-adjusted analysis. Neurosurgery. 2010;67(3):588-593. DOI: 10.1227/01.NEU.0000373199.79462.21.
14. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses: The PRISMA Statement. PLoS Med. 2009;6(6):e1000097. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000097 [Accessed 18 April 2020].
15. Nejat F, Khashab ME, Rutka JT. Initial management of childhood brain tumors: neu-rosurgical considerations. J. Child Neurol. 2008;23(10):1136-1148.D01:10.1177/088307380 8321768.
16. Newton HB, Rosenblum MK, Walker RW. Extraneural metastases of infratentorial glioblas-toma multiforme to the peritoneal cavity. Cancer. 1992;69(8):2149-2153. DOI: 10.1002/1097-0142 (19920415)69:8<2149::aid-cncr28206908 22>3.0.co;2-g.
17. Ostrom QT, Gittleman H, Fulop J, et al. CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2008-2012. Neurooncology. 2015;17(4):iv1-iv62. DOI: 10.1093/neuonc/nov189.
18. Pasquier B, Pasquier D, N'golet A, et al. Extraneural metastases of astrocytomas and glioblastomas: clinicopathological study of two cases and review of literature. Cancer. 1980;45(1):112-125. DOI: 10.1002/1097-0142(19 800101)45:1<112::aid-cncr2820450121>3.0.co;2-9.
19. Rickert CH. Extraneural metastases of paediatric brain tumours. Acta Neuropathol. 2003;105(4):309-327. DOI: 10.1007/s00401-00 2-0666-x.
20. Rinaldo L, Brown D, Lanzino G, et al. Outcomes following cerebrospinal fluid shunt-
ing in high-grade glioma patients // J. Neurosurg. 2018. Vol. 129. № 4. P. 984-996. DOI: 10.3171/2017.6.JNS17859.
21. Schweitzer T., Vince G. H., Herbold C., et al. Extraneural metastases of primary brain tumors // J. Neurooncol. 2001. Vol. 53. № 2. P. 107114. DOI: 10.1023/a:1012245115209.
22. Shono T., Natori Y., Morioka T., et al. Results of a long-term follow-up after neuroendo-scopic biopsy procedure and third ventriculosto-my in patients with intracranial germinomas // J. Neurosurg. 2007. Vol. 107. № 3. P. 193-198. DOI: 10.3171/PED-07/09/193.
23. Smith D. R., Hardman J. M., Earle K. M. Metastasizing neuroectodermal tumors of the central nervous system // J. Neurosurg. 1969. Vol. 31. № 1. P. 50-58. DOI: 10.3171/jns.1969.31.1.0050.
24. Schmitt P. J., Jane J. A. A lesson in history: the evolution of endoscopic third ventriculostomy // Neurosurg. Focus. 2012. Vol. 33. № 2. P. E11. DOI: 10.3171/2012.6.FOCUS12136.
25. Smoll N. R., Villanueva E. V. The epidemiology of extraneural metastases from primary brain, spinal cord, and meningeal tumors // Neurosurgery. 2010. Vol. 67. № 5. P. E1470-E1471. DOI: 10.1227/NEU.0b013e3181f3d3dd.
26. Stupp R., Mason W. P., van den Bent M. J., et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. № 10. P. 987-996. DOI: 10.1056/ NEJMoa043330.
27. Tamburrini G., Pettorini B. L., Massimi L., et al. Endoscopic third ventriculostomy: the best option in the treatment of persistent hydrocepha-lus after posterior cranial fossa tumour removal? // Childs Nerv. Syst. 2008. Vol. 24. № 12. P. 14051412. DOI: 10.1007/s00381-008-0699-0.
28. Varan A., Sari N., Akalan N., et al. Extra-neural metastasis in intracranial tumors in children: the experience of a single center // J. Neurooncol. 2006. Vol. 79. № 2. P. 187-190. DOI: 10.1007/s11060-006-9123-3.
29. Wong T. T., Liang M. L., Chen H. H., et al. Hydrocephalus with brain tumors in children // Childs Nerv. Syst. 2011. Vol. 27. № 10. P. 17231734. DOI: 10.1007/s00381-011-1523-9.
ing in high-grade glioma patients. J. Neurosurg. 2018;129(4):984-996. DOI: 10.3171/2017 .6.JNS17859.
21. Schweitzer T, Vince GH, Herbold C, et al. Extraneural metastases of primary brain tumors. J. Neurooncol. 2001;53(2):107-114. DOI: 10.1023/a:1012245115209.
22. Shono T, Natori Y, Morioka T, et al. Results of a long-term follow-up after neuroendo-scopic biopsy procedure and third ventriculosto-my in patients with intracranial germinomas. J. Neurosurg. 2007;107(3):193-198. DOI: 10.3171/ PED-07/09/193.
23. Smith DR, Hardman JM, Earle KM. Me-tastasizing neuroectodermal tumors of the central nervous system. J. Neurosurg. 1969;31(1):50-58. DOI: 10.3171/jns.1969.31.1.0050.
24. Schmitt PJ, Jane JA. A lesson in history: the evolution of endoscopic third ventriculos-tomy. Neurosurg. Focus. 2012;33(2):E11. DOI: 10.3171/2012.6.FOCUS12136.
25. Smoll NR, Villanueva EV. The epidemiology of extraneural metastases from primary brain, spinal cord, and meningeal tumors. Neurosurgery. 2010;67(5):E1470-E1471. DOI: 10.1227/NEU.0b 013e3181f3d3dd.
26. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N. Engl. J. Med. 2005;352(10):987-996. DOI: 10.1056/ NEJMoa043330.
27. Tamburrini G, Pettorini BL, Massimi L, et al. Endoscopic third ventriculostomy: the best option in the treatment of persistent hydrocepha-lus after posterior cranial fossa tumour removal? Childs Nerv. Syst. 2008;24(12):1405-1412. DOI: 10.1007/s00381-008-0699-0.
28. Varan A, Sari N, Akalan N, et al. Extraneu-ral metastasis in intracranial tumors in children: the experience of a single center. J. Neurooncol. 2006;79(2):187-190. DOI: 10.1007/s11060-00 6-9123-3.
29. Wong TT, Liang ML, Chen HH, et al. Hydrocephalus with brain tumors in children. Childs Nerv. Syst. 2011;27(10):1723-1734. DOI: 10.1007/s00381-011-1523-9.
Источник финансирования: авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
