CC BY
149
' № 4(96) август 2016 г. / том 1 практическая медицина 143
УДК 616.728.3-018.3-089
Р.З. САЛИХОВ, М.А. ЧЕКУНОВ, Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Шов мениска. Сравнение результатов артроскопических техник «все внутри» и «снаружи внутрь»
Салихов Рамиль Заудатович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед, тел. +7-917-285-28-28, е-mail: ramils@list.ru
Плаксейчук Юрий Антонович - кандидат медицинских наук, ведущий сотрудник научного отдела, заведующий отделением ортопедии №1, тел.+7-917-269-60-01
Чекунов Михаил Александрович - младший научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед, тел. +7-927-435-77-02
Проведено сравнение результатов артроскопического шва мениска с использованием техник «снаружи внутрь» и «все внутри» у 25 пациентов со сроком наблюдения до 3-х лет. Из 14 пациентов, которым выполнен шов мениска методом «снаружи внутрь», несостоятельность возникла у 3 пациентов. При восстановлении мениска техникой «все внутри» успешные результаты достигнуты у 10 из 11 прооперированных пациентов. На результат операции влияют давностью травмы, возраст пациента, локализация и вид разрыва. Техника «все внутри» с использованием якорного фиксатора лучше подходит при повреждениях заднего рога мениска. Техника «снаружи внутрь» может быть выполнена при разрывах переднего рога и средней части мениска. Артроскопический шов мениска может и должен выполняться при всех возможных случаях, так как его сохранение является профилактикой развития артроза коленного сустава. Ключевые слова: шов мениска, артроскопия коленного сустава.
R.Z. SALIKHOV, M.A. CHEKUNOV, Yu.A. PLAKSEYCHUK
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Meniscal sutures. Evaluation of the «all-inside» and «outside-in» arthroscopic techniques results
Salikhov R.Z. - Cand. Med. Sc., senior researcher of the scientific department, orthopedic surgeon, tel. +7-917-285-28-28, е-mail: ramils@list.ru Plakseychuk YuA - Cand. Med. Sc., leading member of the scientific department, Head of the orthopedic department, tel. +7-917-269-60-01 Chekunov MA - junior researcher of the scientific department, orthopedic surgeon, tel. +7-927-435-77-02
The article presents the evaluation of arthroscopic meniscal suture results using «all-inside» and «outside-in» techniques in 25 patients with a follow-up of 3 years. In 14 patients who had «outside-in» technique the failures occurred in 3 patients. When «allinside» meniscus repair technique has been used, the successful results occurred in 10 of 11 operated patients. The results depend of the time from injury to surgery, the patient's age, location and type of meniscus tear. The «all-inside» technique using the anchors is useful for posterior horn lesions of meniscus. The «outside-in» technique may be performed to the lesions of anterior horn and medium part of the meniscus. Arthroscopic repair of meniscus can be done for all possible cases, because preservation of meniscus is the prevention of the development of gonarthrosis.
Key words: meniscal suture, arthroscopy of the knee joint.
Несмотря на развитие артроскопии, резекция мениска по-прежнему остается наиболее распространенным видом эндоскопических вмешательств на коленном суставе. Публикации последних лет показали связь между удалением мениска и развитием остеоартроза. По данным ряда исследований уста-
новлено, что субтотальная резекция хотя бы одного мениска, особенного латерального, приводит к прогрессированию остеоартроза через 8-10 лет [1]. Необходимость сохранения мениска, особенно у молодых пациентов, вытекает из его предназначения. Мениск служит дополнительной хрящевой прослой-
144 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
кой, выполняющей амортизационную и стабилизирующие функции. Удаление части мениска может привести к уменьшению конгруэнтности суставных поверхностей, к проявлениям нестабильности, к появлению зон перегрузки суставного хряща. Поэтому важно, по возможности, провести органосохраняю-щее оперативное вмешательство [2]. Предложено ряд методик артроскопического шва мениска, которые можно разделить на 3 группы. Это техники «снаружи внутрь», «изнутри кнаружи» и «все внутри». Каждая из техник имеет свои преимущества и недостатки, которые требуют уточнения.
Цель исследования — оценить результаты артроскопического шва мениска с использованием техник «снаружи внутрь» и «все внутри».
Материал и методы
Под наблюдением находились 25 пациентов, которым в 2012-2015 гг. был выполнен шов мениска. Срок наблюдения составил до 3-х лет. Средний возраст пациентов составил 24 года (от 15 до 38), мужчин было 17, женщин — 8. Давность травмы составила от 2 до 20 месяцев. У 23 пациентов выполнен шов медиального мениска, у 2 пациентов — шов латерального мениска. У 2 пациентов, 14-ти и 15-ти лет, имелось сочетание повреждения медиального мениска с разрывом передней крестообразной связки. На первом этапе им был произведен шов мениска, восстановление передней крестообразной связки было выполнено по достижении 17 лет.
Все 25 пациентов до операции были обследованы клинически и рентгенологически (стандартная рентгенография, МРТ исследование с использованием 0,4 и 1,5 Тесловых томографов). Операцию начинали с артроскопической ревизии сустава, при выявлении повреждения мениска проводилась оценка возможности выполнения его шва и восстановления. При этом учитывали такие факторы, как тип разрыва (радиальный, продольный, горизонтальный, разрыв по типу «ручки лейки»), локализация (красная зона, белая зона, красно-белая зона), возраст, активность, наличие сопутствующего повреждения связочного аппарата и хряща. Шов выполняли при наличии продольного разрыва или повреждения по типу «ручки лейки», локализации в красной или красно-белой зоне. Зону разрыва мениска обрабатывали артроскопическим рашпилем. Шов мениска выполнялся техникой «снаружи внутрь» у 14 пациентов, или «все внутри» — у 11 пациентов.
Впервые технику «снаружи внутрь» предложил Johnson L.L. в 1995 году, мы использовали ее модифицированный вариант [3]. Под артроскопиче-ским контролем спицей Киршнера делали прокол снаружи внутрь через капсулу сустава и мениск в зоне разрыва, подбирая оптимальное расположение. Затем вместо спицы Киршнера делали прокол иглой для внутривенной системы и проводили через нее нить, которую через медиальный порт за-
жимом выводили наружу, иглу удаляли. Рядом выполняли горизонтальный (на расстоянии 5-8 мм) или вертикальный прокол, и таким же образом выводили вторую нить. Обе нити завязывали между собой, протягивали внутрь через мениск так, чтобы узел оказался снаружи, откуда делали прокол. Узел срезали. Затем, с помощью колющей хирургической иглы, одну из нитей проводили в место выхода другой, оба конца нити завязывали, погружая под кожу. Процедуру повторяли по необходимости. Описанная техника не требует специальных игл со скользящей проволочной петлей и технически проще в выполнении. Операцию заканчивали иммобилизацией в ортезе на 3-4 нед. при небольших разрывах, и до 6 нед. — при повреждении по типу «ручки лейки», с ограничением активного сгибания до 90 гр. и неполной осевой нагрузкой. Далее назначался курс реабилитационного лечения, аналогичный как при восстановлении после аутопластики передней крестообразной связки. Полная нагрузка разрешалась с 6 нед., спортивные нагрузки после 6 мес.
Технику «все внутри» использовали при разрывах заднего рога, там, где выполнение техники «снаружи внутрь» было затруднительно или рискованно, а также при повреждениях латерального мениска. В нашем исследовании использовались якорные фиксаторы Omnispan DePuy М^ес, обычно от 2 до 3 на одну операцию. Данная методика хорошо представлена производителем [4]. Реабилитационный период обеих техник не отличался.
Результаты
Эффективность шва мениска в обеих группах оценивалась клинически и рентгенологически на сроке 6 месяцев после операции (ближайший результат) и на сроке от 1 года до 3 лет (среднесрочный результат). К положительному клиническому результату отнесли пациентов, у которых отсутствовали жалобы, симптомы повреждений менисков (Мак Муррея, Байкова, Перельмана, Чаклина и т.п.) были отрицательные, и которые смогли вернуться к повседневной жизни. Несостоятельность шва мениска проявлялась сохранением или появлением вновь жалоб и симптомов повреждения мениска, у 2 пациентов, кроме того, наблюдался синовит. Все проявления возникли на сроке до 6 месяцев после операции. Данные представлены в таблице.
У 3 пациентов было выполнено повторное артро-скопическое вмешательство с резекцией мениска, после чего симптомы были купированы. Один пациент от оперативного лечения отказался.
Кроме того, у 2 пациентов через 2 года после шва мениска была выполнена артроскопическая аутопластика передней крестообразной связки, что дало возможность оценить состояние менисков. Выявлено восстановление структуры мениска. Оба пациента были оперированы техникой «снаружи внутрь». Имелась корреляция результатов с давностью травмы (чем позже обращение, тем выше
Таблица.
Результаты клинического обследования пациентов после шва мениска на сроке 6 месяцев
Вид шва мениска Количество пациентов Положительный результат Доля Отрицательный результат Доля
Техника «снаружи внутрь» 14 11 79% 3 21%
Техника «все внутри» 11 10 91% 1 9%
Всего 25 21 84% 4 16%
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
практическая медицина ^ 145
вероятность повторного разрыва), с возрастом пациента (чем моложе, тем лучше условия для репарации), с локализацией разрыва (отрицательные результаты возникли у пациентов с повреждением в красно-белой зоне).
Данные МРТ, проведенные у всех 25 пациентов до операции, позволили верифицировать повреждение соответствующего мениска, у 2 пациентов имелось повреждение передней крестообразной связки.
У 9 пациентов проведено МРТ исследование после операции на сроках от 4 месяцев до 2 лет. Из них у 4 пациентов с отрицательным клиническим результатом, у 5 пациентов — с положительным результатом. Во всех исследованиях отмечено наличие изменений структуры оперированного мениска, что не позволило однозначно оценить степень его восстановления.
Обсуждение
Использование обеих техник показало достаточно высокую долю положительных результатов (84%) со сроком наблюдения до 3 лет. По данным литературы, число повторных артроскопических вмешательств по поводу несостоятельности шва мениска колеблется от 20 до 10% [5-7]. В то же время доля артроскопических вмешательств при повреждении мениска, при которых выполняется его шов, растет и достигает в ведущих клиниках 50-60%. Большинство исследователей отмечают влияние давности травмы, возраста пациента, локализации разрыва [8]. Для улучшения результатов предложено использование фибринового сгустка, стволовых клеток, коллагеновой мембраны, однако их использование значительно увеличивает стоимость операции и в настоящее время малодоступно.
Результаты использования техники «все внутри» в нашем исследовании оказались лучше, чем при использовании техники «снаружи внутрь». Это демонстрирует большую надежность использования
ЛИТЕРАТУРА
1. Petty C.A. Does arthroscopic partial meniscectomy result in knee osteoarthritis? A systematic review with a minimum of 8 years' follow-up / C.A. Petty, J.H. Lubowitz // Arthroscopy. — 2011. — 27 (3). — P. 419-24.
2. Westermann R.W. Meniscal repair with concurrent anterior cruciate ligament reconstruction: operative success and patient outcomes at 6-year follow-up / R.W. Westermann et al. // Am. J. Sports Med. — 2014. — 42 (9). — P. 2184-92.
3. Johnson L.L. Meniscus repair: The outside — in technique // Reconstructive Knee Surgery. — Jackson D.W. (9 ed.) — New York, Raven Press, 1995. — P. 51-68.
якорных фиксаторов. Техника «снаружи внутрь» лучше подходит для разрывов переднего рога и средней части мениска, техника «все внутри» для заднего рога. Также возможна комбинация обеих техник, особенно при разрывах по типу «ручки лейки», но в данное исследование такие пациенты не вошли из-за небольшого их количества. Описаны специфические осложнения в виде миграции якорного фиксатора при технике «все внутри», нейро-патия ветвей n. saphenous или n. peroneus при технике «снаружи внутрь», но у нас их не было.
Реабилитационный период после шва мениска составляет 2-4 месяца, что значительно больше, чем после его резекции. Однако большинство пациентов довольно легко соглашались на восстановительную операцию, осознавая важность сохранения мениска и принимая риски повторного вмешательства.
Выводы
Техника «все внутри» с использованием якорного фиксатора лучше подходит для повреждений заднего рога мениска. Техника «снаружи внутрь» не требует специфических фиксаторов и может быть выполнена при повреждениях переднего рога и средней части мениска. Также возможна комбинация обеих техник при больших разрывах. На результат оказывают влияние давность травмы, возраст пациента, локализация разрыва. Артроскопический шов мениска может и должен выполняться при всех возможных случаях, так как его сохранение является профилактикой развития артроза коленного сустава. Для выполнения шва мениска хирург должен иметь соответствующую подготовку и необходимый шовный материал, инструментарий и расходные материалы. Важным моментом является информирование пациентов о более длительном реабилитационном периоде и риске повторного вмешательства. Данные МРТ после операции, в настоящее время, не могут быть использованы для оценки состояния оперированного мениска.
4. Mitek система реконструкции мениска / travm-net.ru/include/ Mitek_shov_meniska.ppt
5. Stein T. Longterm outcome after arthroscopic meniscal repair versus arthroscopic partial meniscectomy for traumatic meniscal tears / T. Stein et al. // Am. J. Sports Med. - 2010. - 38 (8). - P. 1542-8.
6. Tengrootenhuysen M. Longterm outcome after meniscal repair / M.Tengrootenhuysen et al. // Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc. - 2011. - 19 (2). - P. 236-41.
7. Tsai A.M. Results of meniscal repair using a bioabsorbable screw / A.M. Tsai et al. // Arthroscopy. - 2004. - Jul. - 20 (6). - P. 586-90.
8. Lyman S. Risk factors for meniscectomy after meniscal repair / S. Lyman et al. // Am. J. Sports Med. - 2013. - 41 (12). - P. 2772-8.
