CC BY
217
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Шмаков А.Н.
ШОК: ВОЛЕМИЧЕСКАЯ И ИНОТРОПНАЯ ПОДДЕРЖКА
Новосибирский государственный медицинский университет
Shmakov A.N.
SHOCKING: VOLUME AND INOTROPIC SUPPORT
Абстракт
Концептуально шок является острой гемоди-намической недостаточностью, но варианты гемо-динамического ответа на стресс требуют дифференцированного подхода к реализации основных средств противошоковой терапии: волемической поддержки и регуляции сосудистого тонуса. Экстренная инфузия рассматривается как диагностический алгоритм, позволяющий уточнить причину снижения сердечного выброса и взвешенно назначать средства инотропной поддержки.
Ключевые слова: шок, гипоеолемия, инфузия, инотропные средстеа
Abstract
Shock is an acute hemodynamic conceptual failure, but versions of the hemodynamic response to stress require a differentiated approach to the sale of fixed assets antishock therapy volemicheskoy support and regulation of vascular tone. Emergency infusion is regarded as a diagnostic algorithm to clarify the cause of reduced cardiac output, and balanced funds to appoint inotropic support.
Keywords: shock, hypovolemia, infusion, inotropes
Многофакторность патогенеза шока выводит этот феномен за рамки синдрома. Многочисленные определения шока сходятся на базовых моментах: остром (или даже фульминантном) течении, фазности, снижении эффективности центральной гемодинамики, преимущественном страдании микроциркуляционного компонента гемодинамики, нарушения доставки и потребления кислорода на периферии, развитии синдромов недостаточности органов и систем. Определяя шок как ге-модинамическую недостаточность, мы неизбежно приходим к пониманию феномена шока как ге-модинамического выражения генерализованного ответа адаптационных систем макроорганизма на действие внешнего или внутреннего фактора, являющегося стрессором. На рис. 1 приведена концепция адаптационного ответа на агрессию [1], в которой под термином «коллапс □ понимается острая гипотензивная недостаточность кровообращения, обусловленная ваговазокардиальным или сакровазокардиальным рефлексом. Возможно, понятия «коллапс» и «нейрогенный шок» тождественны, но обсуждение этого вопроса выходит
за рамки данной работы. Признание стрессогенной природы шока позволяет считать равноценными рефлекторные и гуморальные механизмы дисфункции симпатической системы и регуляции сосудистого тонуса. При этом способ патологического воздействия на ауторегуляцию сосудистого тонуса является специфическим свойством стрессора. Истинная гиповолемия вызывает мощную вазопрессорную реакцию; вазоплегия по типу реакции Санарелли-Шварцмана □ не менее мощную артериолодилатацию (которую, так же, как в предыдущей ситуации, но неэффективно стремится преодолеть гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система); вазоплегия вследствие нейрогенного (например, спинального) шока приводит к тому же эффекту без первичного участия гуморальных аллергенов, а критически низкая сократительная работа миокарда (или обструктивно обусловленное критическое снижение венозного возврата) приводит к фазовым, а затем хаотическим колебаниям пред- и постнагрузки без полезного практического эффекта для гемодинамики в целом.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Факторы агрессии (экзогенные, эндогенные)
I
УСТОЙЧИВОЕ СОСТОЯНИЕ
I
Парасимпатическая фаза (коллапс) СИНДРОМ АДАПТАЦИИ — Симпатическая фаза (шок)
Стадии:
Стадии: - централизация
- симатический кровообращения
- асимпатический - децентрализация
- вазальный кровообращения
- терминальный шок
► ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ -
Рис. 1. Блок-схема гемодинамической адаптации человека к факторам агрессии (по В. И. Гордееву, 2004)
Заметим, что часто используемая классификация шока [4] призвана давать старт определенным схемам (программам) восстановления и поддержания гемодинамики. Такие программы направлены на коррекцию двух дефектов гемодинамики: ги-поволемии и снижения насосной функции сердца по четырем стратегическим направлениям:
□ истинная гиповолемия (крово- или плазмо-потеря) □ как можно быстрее восполнять объем сосудистого сектора, не повышая тонус сосудов сопротивления;
□ вазоплегия □ как можно быстрее повышать периферическое сосудистое сопротивление и корректировать вторичную гиповолемию в пределах, заданных силой сердца;
□ низкая производительность сердца «повышать сердечный выброс за счет повышения силы сокращений (инотропный эффект), или повышения частоты сокращений (хронотропный эффект), или снижения потребностей периферических органов в доставке кислорода. Повышение волемии и сосудистого тонуса нецелесообразно;
□ обструкция газообменных сосудов и (или) путей возврата крови к левому сердцу □ ликвидировать препятствие, не повышая волемию и сердечный выброс.
Варианты изменения ключевых характеристик гемодинамики □ сердечного выброса (СВ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) □ приведены в табл. 1.
Таким образом, независимо от причины и патогенеза шока практически важная терапевтическая задача состоит из двух компонентов: а) искусственного восстановления и поддержания волемии методами инфузионной терапии; б) поддержания сердечного выброса методами инотропной, хро-нотропной или вазоконстрикторной стимуляции. Оба компонента следует рассматривать как необходимое условие для достижения ближайшей (тактической) цели □ поддержания энергетического (окислительно-восстановительного) гомеостаза. Это, в свою очередь, создает предпосылки для приближения к стратегической цели □ восстановлению ауторегуляции гемодинамики.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 1. Характерные гемодинамические изменения при различных видах шока (по Н. Куперу и соавт., 2008)
Типы шока СВ ОПСС
Кардиогенный (обструктивный) и г
Г иповолемический 1 п
Анафилактический 1 и
Нейрогенный 1 ш
Септический п ш
Примечание: | □ снижение показателя; Г □ повышение показателя.
Волемическая поддержка
Достижение и поддержание нормоволемии необходимо (в порядке нарастания важности мероприятия) при нейрогенном, анафилактическом, гиповолемическом, септическом шоке.
Способы регистрации наличия и выраженности гиповоле мни многообразны. Мы исходим из ограниченной доступности таких методик определения параметров центральной гемодинамики, как определение давления заклинивания легочных капилляров, термодилюция и т. д. В обычной практике анестезиолога-реаниматолога эти методики вряд ли могут применяться именно в начале экстренных мероприятий. При поступлении в отделение реанимации пациента в шоке причина, как правило, неясна (хотя и предполагается), поэтому экстренная регидратация такого пациента является и терапевтическим, и диагностическим мероприятием, элементы которого перечислены ниже.
1. Выбор критериев оценки результата экстренной регидратации
1.1. Определение исходных диагностических точек. Базовый набор: среднее артериальное давление (САД), центральное венозное давление (ЦВД), частота сердечных сокращений, время наполнения капилляров, темп диуреза, 8р02. Можно дополнять базовые данные другими методиками (инвазивное измерение параметров гемодинамики, УЗИ, определение анионного интервала, определение микроальбуминурии, лактата и т. д.), однако сравнивать результаты действия предпочтительно по базовым данным, поскольку они характеризуют исходные и конечные точки определенных функций гемодинамики, не об-
ладая излишней чувствительностью (как давление заклинивания легочных капилляров) или инерционностью (как биохимические показатели).
1.2. Оценка динамики диагностических точек. Улучшение означает приближение к норме не менее чем на 15 % от предыдущего результата для 2-х и более показателей; ухудшение □ удаление от нормативного коридора не менее чем на 15 % для 2-х и более показателей. Улучшение или ухудшение на 5П5 % от предыдущих значений показателя считается тенденцией. Интервал динамических изменений менее чем на 5% от предыдущих значений считается отсутствием изменений.
1.3. Оценка конечных диагностических точек.
САД: для недоношенных новорожденных □
не менее 35 мм рт. ст., для доношенных новорожденных □ не менее 40 мм рт. ст. (до 10 дней вне-утробной жизни); к 3 месяцам □ не менее 50 мм рт. ст.; к 1 году □ 60 мм рт. ст.; с 7 лет □ не ниже 65 мм рт. ст.; с 14 лет и у взрослых □ не ниже 70 мм рт. ст. (оптимально □ 90П00 мм рт. ст). ЦВД: для любого возраста □ в интервале не ниже 5 и не выше 12 мБар при спонтанном дыхании или от 10 до 17 мБар при ИВЛ. Частота сердечных сокращений: соответственно возрасту ±10 %. Время наполнения капилляров (при пальцевом нажатии посередине лба на 5 с) □ не более 3 с. Темп диуреза □ не менее
0,5 мл/кг-ч. 8р02 □ 89-94 %.
2. Выбор темпа и времени экстренной регидратации
В отечественной практике приняты безопасный темп экстренной регидратации □ 20 -40мл / кг-ч, безопасное время □ до 2 ч.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
2.1. Объемная проба. Проводится при низком исходном значении ЦВД, чтобы выяснить связь этого показателя с гиповолемией. Принято считать ЦВД индикатором конечного диастолического давления в правом предсердии. Но поскольку объемная скорость кровотока по большому и малому кругу одинакова, диастолическое давление в правом желудочке, как и в левом, стремится к нулю. При равенстве давлений в правом предсердии и центральном венозном пуле (вены в грудной клетке) движения крови к легким не будет. Поэтому принятые значения ЦВД 6П2 мБар (см вод. ст.) отражают гидростатическое давление не в правом предсердии, а в центральном венозном пуле, и колебания ЦВД могут быть связаны с волемией, величиной венозного возврата, сократимостью правого желудочка или легочным сосудистым сопротивлением. Измерение ЦВД методом Вальдмана было допустимо за неимением лучшего. После появления портативных приборов с чувствительными электронными датчиками (например, «ИиНД-75/750С] Екатеринбург) метод Вальдмана имеет только историческую ценность (трудность определения «кулевой □ ТОЧКИ, ложнозавышенные значения при диаметре катетера менее 1 мм). Рекомендуемая методика объемной пробы: солевой раствор 7 мл/кг (новорожденным □ 10 мл /кг) или умеренный плазмоэкспандер, например гелофузин, 4 мл/кг, время введения болюса П1С5 мин. Измерения ЦВД: перед пробой, сразу после пробы, через 5 минут. Возможные варианты:
а) исходно низкое ЦВД после объемной пробы не изменяется или повышается, но быстро возвращается к исходной величине;
б) ЦВД повышается и удерживается в пределах нормы;
в) ЦВД повышается и продолжает повышаться или держится на уровне выше нормы.
Вариант □*□ свидетельствует об истинной ги-поволемии; вариант Иб» более вероятен при незначительно сниженном или нормальном минутном объеме сердечного выброса вследствие нейрогенного или вазоплегического шока; вариант ИЪ» характерен для кардиогенного (в том числе обструктивного) шока.
Ценность объемной пробы основана на высокой объемной скорости ее выполнения (10 мл / кг за 5 минут равно 120 мл/кг-ч!). Встречаются рекомендации по двукратному проведению пробы на том основании, что «введение болюса в течение
часа будет иметь такой же эффект, как наполнение ванны с открытой пробкой» [3]. Нам приведенная аналогия не кажется убедительной. Прежде всего если «ке заткнуть пробкуЦ то есть не ликвидировать причину гиповолемии, можно вообще не рассуждать о темпе инфузии. Кроме того, объем поддержания волемии Купер рекомендует вычислять по схеме де Соуза (4 мл/ кг-ч на первые 10 кг,
2 мл / кг-ч на следующие 10 кг, по 1 мл /кг-ч на каждый последующий кг), что соответствует физиологической потребности в воде для здорового взрослого, но явно мало для больного ребенка в шоке. Поэтому мы считаем объемную пробу диагностическим приемом, выполняемым однократно.
2.2. По результатам объемной пробы начинаем экстренную регидратацию: при варианте «&□□ 40 мл/кг-ч; при варианте «б»П 20СВ0 мл/кг-ч; при варианте ИЪ»П10 мл / кг-ч.
2.3. Каждые 10 минут оцениваем и фиксируем динамику исходных диагностических точек (темп диуреза □ каждые 30 мин). В зависимости от варианта оценки варьируем темп инфузии:
□ «Ьтсутствие изменений □□ темп не меняется;
□ «улучшение □ □ темп снижается до 20 мл / кг-ч, если был выше;
□ «Тенденция к улучшению □ □ темп снижается до 30 мл/кг-ч, если был выше;
□ «Тенденция к ухудшению □ □ темп снижается до 10 мл / кг-ч, если был выше;
□ «ухудшение □ □ экстренная регидратация прекращается или приостанавливается (рис. 2). При достижении конечных диагностических
точек экстренная регидратация заканчивается.
3. Состав инфузии
Базовыми, то есть не требующими специального расчета в зависимости от показаний, являются изотонические солевые растворы. Раствор натрия хлорида 0,9 %-ный (физиологический раствор) гиперосмолярен, при массивных инфузиях может изменить осмолярность интерстиция и создает реальную опасность гиперхлоремического ацидоза. Этот раствор, так же, как и раствор Рин-гера, морально устарел, хотя по инерции упоминается во многих пособиях по инфузионной терапии. Современные солевые растворы приближены по электролитному и кислотно-основному составу к плазме крови. По ионному составу и биосовместимости с плазмой сопоставимы стерофундин,
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Оценка исходных диагностических данных:
САД, ЦВД, частота сердечных сокращений, диурез (мл/кг □ час), Эр02
<5 мБар ♦
5-12 мБар ♦
>12 мБар ♦
Инфузия 40 мл/кг+ч
Инфузия 20-30 мл/кг+ч
Инфузия 10 мл/кг+ч
*
I
I
Оценка динамики диагностических точек каждые 10 мин
г
достижение конечных точек
\
коррекция точек инфузии
Отсутствие изменений - прежний темп Улучшение - снизить до 20 мл/кг 14 Тенденция к улучшению - снизить до 30 мл/кг !ч Тенденция к ухудшению - снизить до 10 мл/кг !ч Ухудшение - закончить инфузию
закончить экстренную регидратацию Рис. 2 Алгоритм экстренной регидратации при шоке
ионостерил, квинтасоль и другие (табл.). Все по-лиионные растворы несколько гипотоничны по натрию, а в целом имеют осмолярность, сравнимую с нормой для плазмы □ 280 СВ04 мОсм / л. Малат, глюконат, ацетат (реже фумарат), являющиеся анионами резервной щелочности, не повышают потребление кислорода, в отличие от лактата, входящего в состав лактасола (Рингер-лактат). Кроме того, эти молекулы являются ценным энергетическим субстратом: при превращениях Скалат и фумарат и сукцинат» □ как в прямом, так и в обратном направлении образуется АТФ (так называемый ма-латный челнок). В адренергической стадии шока с характерными для нее глюконеогенезом и сниженной толерантностью мозга и печени к глюкозе малатный челнок поддерживает непрерывность цикла трикарбоновых кислот.
Поскольку солевой раствор быстро покидает вену, его практическая ценность заключается в регидратации интерстиция. Другими словами,
солевыми растворами корректируют не гипово-лемию, а дегидратацию. Для мобилизации воды из интерстиция и удержания в сосудистом русле с 1940-х гг. применяются коллоидные среднемолекулярные плазмозаменители. Очень быстро появились критические высказывания о пользе коллоидов. Так, Blalock, 1940 (цит. по К.А. Смиту, 1980) показал в эксперименте равную выживаемость животных после экспериментальной кро-вопотери независимо от вида регидратирующего раствора [2].
Современные полиионные растворы
В ходе Сколлоидно-кристаллоидной войны □ констатировано отсутствие доказательств превосходства коллоида над кристаллоидом, однако мы считаем обоснованным традиционное сочетание базовых солевых растворов (кристаллоидов) с коллоидными плазмозаменителями в фазе экстренной регидратации. Прежде всего доказательство
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 2. Современные полиионные растворы
Названия Концентрации ионов (ммоль/л) Мосм/л
№+ К+ Са2+ Мд2* С1 - НСОз - ацетат
Натрия хлорид 0,9 %-ный 154 - - - 154 - - 308
Рингера раствор 140 4 6 - 150 - - 300
Рингер-ацетат 131 4 2 1 111 - 30 280
Стерофундин изотонический 140 4 2,5 1 127 Малат 5 24 304
Ионостерил 137 4 1,65 1,25 110 - 36,8 291
Плазма-лит 148 140 5 - 1,5 98 Глюконат 23 27 294
Квинтасоль 140 5 2,5 1,5 103 - 50 295
не идентично истинности. Кроме того, сомнительны чистота и этичность рандомизации при исследованиях, выполняемых с участием пациентов в критических состояниях. Стандартные условия эксперимента на животных несопоставимы с нестандартными вариантами нарушения гемодинамики пациентов в реальных ситуациях. Наконец, если признаются верными основные принципы физиологии кровообращения (в частности силы Старлинга в капиллярах), значит необходимость поддержания онкотического градиента СЪосудСкнтерстицийП очевидна, следовательно, коллоиды в программе инфузии необходимы. Единственное резонное возражение против использования коллоидных растворов при экстренной регидратации основано на их способности создавать дисбаланс в системе гемостаза и вызывать аллергические реакции (экономические соображения мы не рассматриваем). Наиболее безопасны препараты желатина и гидрок-сиэтилкрахмалы (ГЭК).
Модифицированный (сукцинированный) 4,5 % препарат желатина гелофузин имеет гиперволеми-ческий коэффициент 0,8 и создает КОД 20 мм рт. ст. Гиперволемический эффект непродолжительный (0,7П,2 ч после введения). Максимальная суточная доза □ не более 2000 мл для взрослого (30 мл /кг) или в пересчете на площадь поверхности тела (для любого возраста) П1200 мл/мП Хорошая переносимость препарата и высокая управляемость его гиперволемического эффекта являются основанием для применения гелофузина у новорожденных и
детей других возрастных групп при кардиогенном шоке. Встречаемость анафилактоидных реакций □
0,038 %.
Макромолекулы ГЭК доступны амилазной атаке и постоянно расщепляются амилазой сыворотки до тех пор, пока частицы не смогут быть выделены почками. Почечный порог составляет около 50 000 Б. При этом уровень амилазы сыворотки повышается в 2СВ раза, что является физиологической реакцией организма на присутствие ГЭК. Ги-дроксиэтиловая группа в положении С2 более активно гидролизируется, чем в позиции С6, поэтому чем выше соотношение С2 / С6, тем быстрее мета-болизируется молекула ГЭК. ГЭК 130/ 0,4 с гипер-волемическим коэффициентом 1,2 и КОД 20 мм рт. ст. в педиатрической и неонатальной практике признается коллоидным раствором выбора. Безопасная суточная доза ГЭК 130 / 0,4 □ для новорожденных 30 мл / кг и для детей остальных возрастных групп 50 мл / кг. Процент возникновения анафилактоидных реакций низок (0,006 %). В отличие от декстра-нов ГЭК практически не блокируют ретикулоэндо-телиальную систему и не нарушают функции почки за счет осмотического ожога.
Декстраны □ самые старые из синтетических плазмозаменителей, имеющие высокий гиперволемический коэффициент 2:1. Наиболее существенное отличие декстрана от ГЭК □ отсутствие доступных а-амилазной атаке С2-гидроксиловых групп (все глюкозные единицы связаны преимущественно а-1,6 связями). По этой причине декстран медленно
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
метаболизируется в организме. Частота аллергических реакций на препараты декстрана составляет около 1%. Препараты декстрана обладают рядом нежелательных свойств, ограничивающих применение в педиатрии и исключающих использование в неонатологии. Перераспределяя воду из капсулы Боумена в клубочковый капилляр, декстран может вызвать прекращение фильтрации мочи. Активно захватываясь макрофагами почечных канальцев, декстран медленно метаболизируется, превращаясь в кетоспирты. Эти молекулы и нарастающий внутриклеточный ацидоз запускают воспаление и стимулируют перекисную окислительную активность. При гибели макрофага продукты перекис-ного воспаления, лизосомальные ферменты, цито-кины, эйкозаноиды повреждают соседние клетки по контакту (декстрановый ожог). Декстраны активно вмешиваются в реакции гемостаза на уровне тромбоцитов и плазменных факторов, поэтому могут служить провоцирующими факторами ДВС. Высшая суточная доза декстранов □ 20 мл/кг.
Альбумин □ низкомолекулярный белок плазмы крови (М = 65 000 Б) □ основной физиологический носитель коллоидно-осмотических свойств плазмы. 5 %-ный раствор создает КОД 20 мм рт. ст. и увеличивает ОЦК в соотношении 1,3 мл прироста на 1 мл введенного препарата. С повышением концентрации создаваемое альбумином КОД растет и для 25 %-ного раствора составляет 70 мм рт. ст., давая прирост ОЦК 4 мл на 1 мл препарата. Эффект длительный (24^6 ч), что обусловлено однородностью и низкой скоростью метаболизма молекул препарата. Не рекомендуется превышать суточную дозу □ 4 г / кг. Аллергические реакции на альбумин редки (не более 0,04 %). С осторожностью препарат должен применяться у детей младше 3-х месяцев, нежелательно переливать альбумин в периоде новорожденности, поскольку он повышает нагрузку на конъюгирующие системы печени и может затруднить детоксикацию непрямого билирубина. Следует помнить, что альбумин свободно диффундирует из артериальной части капилляра и частично возвращается в венулярную часть, так что нормальная концентрация его в плазме в 2 раза выше, чем в интерстиции. В условиях шока проницаемость капилляров резко повышена и более 50 % перелитого альбумина находится вне сосудистого русла. В конечном счете введение альбумина приводит к его накоплению в интерстициальном про-
странстве, что может быть опасно при наличии респираторного дистресс-синдрома. Чем младше ребенок, тем относительно больше объем внеклеточной жидкости и, следовательно, утечка альбумина из капилляров в интерстиций. В опубликованных результатах рандомизированных клинических исследований применение альбумина не повышало выживаемость при гиповолемическом и септическом шоке.
4. Контроль безопасности коллоидов
Необходим контроль тромбоцитоза, длительности кровотечения, активированного парциального тромбопластинового времени. Желателен контроль вязкости крови. Следует иметь в виду, что ГЭК и декстран ложно завышают значения гликемии. После инфузии ГЭК повышается уровень сывороточной амилазы в 3С5 раз. Безопасная суточная доза коллоида может быть полностью перелита в период экстренной регидратации, но объем коллоида не может превышать 33 % от общего объема инфузии за то же время.
Частным случаем экстренной регидратации является возмещение острой кровопотери. Существующая в России инструкция не допускает произвольных толкований. Общие принципы:
□ новорожденным следует корректировать не только объем, но и количество эритроцитов;
□ объем возмещения составляет 200 % от объема кровопотери, если применяются коллоиды, и 300И00 %, если используется только солевой раствор; объем коллоидов (с учетом высших суточных доз) не может превышать 33 % от общего обьема возмещения;
□ количество переливаемой эритроцитарной массы не может превышать 20 % от объема возмещения;
□ плазма переливается только по прямому показанию: кровотечение, не купируемое хирургически, и только с целью дотации антитромби-на-Ш.
Инотропная поддержка
Реализуемый положительный инотропный эффект предполагает повышение сократимости миокарда. Но в ситуации шока повышение сердечного выброса наряду с повышением перфузии органов и систем предполагает и повышение капиллярной утечки воды, то есть интерстициальный отек.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
В результате гипоперфузия будет прогрессировать вследствие нарастающего гидростатического давления интерстиция на капилляры. Таким образом, применение инотропных медикаментов требует определенных показаний. Практически, понятия Сйнотропная□ и СЪазопрессорнаяП поддержка часто смешиваются. Если шок у конкретного пациента укладывается в классификацию WЫtely, можно разграничить показания к применению препаратов с преимущественно инотроп-ным и вазопрессорным эффектом. Несомненно, необходима инотропная поддержка при гипово-лемическом шоке. При анафилактическом, нейрогенном шоке инотропный эффект не противопоказан, однако повышение сократимости достигается повышением постнагрузки. Кардиогенный (в том числе обструктивный) шок является показанием для применения инотропных и противопоказанием для вазопрессорных средств. При септическом шоке сердечный выброс, как правило, повышен в адренергической стадии, но быстро снижается за счет нарастающей динамической слабости миокарда, если периферическое сосудистое сопротивление не удается повысить, а тогда повышение сократимости миокарда и нежелательно, и невозможно, требуется повышение постнагрузки (вазопрессорный эффект). Однако существуют ситуации смешанного шока, например, шок у новорожденных, ожоговый шок, требующие индивидуализации показаний к применению инотропных и вазопрессорных препаратов.
Препараты, повышающие силу и частоту сердечных сокращений, могут повысить сердечный выброс в достаточной мере для поддержания во-лемии и гемодинамики при обязательном условии: опережающей адекватной экстренной регидратации. Адреномиметики классифицируют по механизму действия:
1. Препараты прямого действия. Непосредственно стимулируют адренорецептор (адреналин, норадреналин, изадрин, мезатон, дофамин).
2. Препараты непрямого действия. Вызывают освобождение норадреналина из пресинаптиче-ских депо (эфедрин, амфетамины).
Добутамин □ преимущественно Р1-адреноми-метик, поэтому он оказывает более выраженное инотропное действие, чем хронотропное. Некоторое а-стимулирующее действие значительно слабее, чем у дофамина. Как и все катехолами-
ны, добутамин применяется в виде внутривенной инфузии через точное дозирующее устройство. Обычный темп (5 мкг/ кгйин) может быть повышен до 10 мкг /кг [мин, дальнейшее повышение, вероятно, нецелесообразно. В зарубежной литературе встречаются дозы до 20^0 мкг/ кгйин. Добутамин □ средство выбора при острой сердечной недостаточности, но он может усилить проявления кардиогенного шока, поэтому, применяя его, следует следить за диастолическим АД и при тенденции к снижению добавить вазопрессор (по возрастанию эффекта: дофамин, адреналин, норадреналин, эфедрин, мезатон).
Допексамин □ синтетический аналог дофамина с преимущественными дофаминергическими и Р2-адренергическим эффектами. Снижает постнагрузку за счет преимущественного вазодила-тационного воздействия на почечные и мезентериальные сосуды, повышает натрийурез. Темпы инфузии □ от 0,5 до 5 мкг / кгйин. В России не зарегистрирован.
Дофамин □ непосредственный предшественник норадреналина. Специфические дофаминовые рецепторы имеются в сосудах головного мозга и почек, поэтому дофамин □ препарат выбора при острой черепно-мозговой травме как средство профилактики ишемии и реперфузии головного мозга. Долгое время считалось, что почечный кровоток повышается при небольшом темпе инфузии дофамина (2С5 мкг / кг [мин). Следует подчеркнуть, что количество выделяемой мочи не находится в прямой зависимости от почечного кровотока, а определяется канальцевой реабсорбцией. Повышение суммарной скорости регионарного (почечного) кровотока не приводит к прямому повышению клубочковой фильтрации, поэтому положительные ренальные эффекты малых доз дофамина маловероятны. Обычный темп введения дофамина □ 5П0 мкг / кг [мин. При этом темпе стимулируются преимущественно Р1-рецепторы, и АД может повышаться за счет повышения ударного обьема без серьезной тахикардии, как и при действии добутамина. У новорожденных инотропный эффект ниже, чем у пациентов всех остальных возрастных групп: из-за небольшого процентного содержания сократительных элементов в миокарде ударный обьем может увеличиться не более чем на 5П0 %. Существенное увеличение минутного обьема (на 30И0 %), возможно, только за счет
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
тахикардии. При повышении темпа инфузии дофамина повышается тахикардия, усиливается стимуляция а-рецепторов и, соответственно, повышается периферическое сопротивление. Не рекомендуется превышать темп введения дофамина более 20 мкг / кг [Мин. Мы считаем целесообразным ограничение 10 мкг / кг [Мин. При большем темпе АД повышается по типичному ренальному механизму (вазоконстрикция, ишемия почечных сосудов, активация юкстрагломерулярного аппарата, ренин, ангиотензин-П). У детей грудного возраста и новорожденных при инфузии дофамина описаны ишемические гангрены пальцев стоп и даже крупных сегментов конечностей. Следует заметить, что в условиях ацидоза, когда необходима серьезная вазопрессорная поддержка, активность катехоламинов, кроме адреналина и допексамина, резко падает. Поэтому при поздно распознанном шоке целесообразно вместо дофамина использовать адреналин.
Адреналин (эпинефрин) □ естественное производное норадреналина, обладающее свойствами а-, Р1-, Р2-адреномиметика. Темп введения 0,05 □
0,1 мкг / кг [Мин обеспечивает преимущественно действие на Р1- и Р2-рецепторы и позволяет повысить сердечный выброс за счет ударного объема без существенного роста периферического сосудистого сопротивления. При дальнейшем возрастании темпа а-эффекты усиливаются, а при темпе выше 2 мкг / кг [Мин они сравнимы с действием норадреналина (норэпинефрина). Адреналин в низких дозах может оказаться неэффективным у новорожденных, поскольку их миокард высокоавтоматичен и хронотропно стимулируется только высокими дозами катехоламинов. Если дофамин инактивируется уже при pH = 7,25, то адреналин активен до pH = 7,1. Это обстоятельство делает адреналин единственно применимым катехоламином во время реанимации. Для новорожденных характерен парадоксальный эффект полиурии (более
3 мл / кг-ч) в ответ на инфузию адреналина (угнетение реабсорбции натрия).
Норадреналин (норэпинефрин) □ естественный гормон, запускающий весь каскад нейроэндокринного ответа на стресс. Является ИкистымП а-адреномиметиком, это качество особо ценно при септическом и анафилактическом шоке. Минимальный начальный темп титрования □ 0,05 мкг /кг-мин, верхний предел не установлен (ве-
роятно, 2 мкг / кг-мин). Имея доказанное преимущество перед адреналином в общей практике противошоковой терапии, норадреналин практически неэффективен у новорожденных и грудных детей.
Мезатон (фенилэфрин) □ качественно действует подобно норадреналину (а-эффекты выражены преимущественно), повышая АД в минимальной дозе 0,15 мкг / кг[Мин за счет повышения периферического сосудистого сопротивления, причем эффект длительный. Важное отличие ме-затона от норадреналина □ преимущественное констрикторное действие на вены, что позволяет быстрее повысить венозный возврат и АД. В связи с малой управляемостью обычно используют мезатон местно, но есть ситуации, когда мезатон можно считать вазопрессорным средством выбора: на догоспитальном этапе при длительной транспортировке больных с массивным кровотечением, не поддающимся купированию. В этой ситуации высший возможный темп инфузии ме-затона □ 0,7 мкг / кг [Мин, время применения с такой скоростью □ не более 1 ч. В малых разовых дозах (0,7П,5 мкг / кг) он может быть использован в виде однократной медленной струйной внутривенной инъекции для купирования приступа пароксизмальной тахикардии.
Эфедрин □ препарат, вызывающий освобождение норадреналина из депо. Эффекты подобны действию адреналина, но выражены мягче и длятся дольше. В России используется в виде 5 %-ного раствора в ампулах. У детей может вызывать сонливость, хотя у взрослых «типичный стимулятор центральной нервной системы. Как противошоковый препарат ценится при спинальном (нейрогенном) шоке, в результате которого возникает патологическое депонирование норадреналина. Преимущество эфедрина перед другими адреномиметиками проявляется при неконтролируемом спинальном блоке, особенно у беременных (повышает маточный кровоток). При струйном введении высшая разовая доза □ 1 мг /кг, в виде инфузии □ от 0,1 до 1 мг /кг [5 или 1,5П5мкг / кг [Мин.
Эффективность адреномиметиков ограничена вазоконстрикцией, превышающей инотропный эффект. Следует помнить об эффектах взаимодействия адреномиметиков с другими физическими и лекарственными факторами. Кислород и холод Пагонисты катехоламинов. Кислород повышает термогенез,
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
анемизирует верхние дыхательные пути, оказывает прямое повреждающее действие на ЦНС и легкие. Низкая температура тела (ниже 35 °С в пищеводе) действует синергично с кислородом, повышает потребление кислорода на 12 % при снижении на 1 [С. При этом выработка АТФ не увеличивается, то есть идет перекисное окисление. Высокая температура (выше 39 °С в нижней трети пищевода) увеличивает глюконеогенез, угнетает липолиз, повышает расход АТФ, вызывает миоглобинемию и задерживает распад катехоламинов. Тиопентал, пропофол могут спровоцировать печеночную недостаточность и снижение синтеза ферментов, инактивирующих катехоламины. Глюкокортикостероиды усиливают глюконеогенез, снижают выброс эндогенного кор -тизола и способствуют избыточности симпатических реакций с быстрым истощением резерва адаптации.
Повысить минутный объем кровообращения можно при помощи ингибиторов фосфоди-эстеразы (ИФДЭ), из которых наиболее известен милринон. ИФДЭ вызывают положительный инотропный и лузитропный (расслабление мио-кардиоцитов в период диастолы) эффекты, не повышая частоту сердечных сокращений. ИФДЭ снижают давление в желудочках сердца, САД, легочное и общее периферическое сопротивление. Эти эффекты делают ИФДЭ препаратами выбора при кардиогенном шоке. В других ситуациях ком -бинируются с вазоконстрикторами, при этом наблюдается синергизм. Милринон редко вызывает побочные эффекты (тромбоцитопению). ИФДЭ и симпатомиметики реализуют свои эффекты через цАМФ, но симпатомиметики повышают его синтез, а ИФДЭ снижают распад. К сожалению, милринон в России не зарегистрирован. Амино-филлин (эуфиллин) обладает массой побочных эффектов и при шоке не применим. Перспективен,
но недостаточно изучен в детской практике лево-симендан.
В ситуации гипокальциемии положительный инотропный эффект может обеспечить источник ионов кальция □ кальция хлорид. Реально такая ситуация может встретиться при лечении новорожденного, глубоко недоношенного ребенка. Известно, что отношение продолжительности электрической систолы к длительности сердечного цикла (ОИ7 ЯЖ), превышающее 0,6, рассматривается как признак острой сердечной недостаточности, но в периоде новорожденности этот признак чаще является симптомом дефицита ионизированного кальция.
Выводы
1. Начало противошоковой терапии □ экстренная регидратация. В течение 10И0 минут ее проведения по описанному алгоритму врач имеет возможность уточнить причину снижения сердечного выброса.
2. В зависимости от причины снижения сердечного выброса используются преимущественно инотропные или вазопрессорные эффекты катехоламинов или их аналогов.
3. Для эффективности применения волемиче-ской и инотропной (или вазопрессорной) поддержки необходимы замещение функции внешнего дыхания, адекватная седация, нутритивная поддержка или парентеральное питание, безукоризненный уход. Необходимость этих мероприятий очевидна и не требует обсуждения.
4. Помимо перечисленного, недостаточная эффективность противошоковой терапии связана с нерешенной проблемой диагностики и идентификации шока. Инвазивные методы исследования гемодинамики позволяют ориентироваться в этой проблеме, но не решают ее.
Список литературы
1. Гордеев В. И., Александрович Ю. С. Педиатрическая анестезиология □ реаниматология. Частные разделы. □ СПб.: Санкт-Петербургское мед. изд-во, 2004. □408 с.
2. Критические состояния у детей / Пер. с англ. под ред. К. А. Смита. □ М.: Медицина. 1980. □680 с.
3. Купер Н., Форрест К., Крэмп П. Неотложные состояния: принципы коррекции / Пер. с англ. □ М.: Мед. лит., 2008. □ 216 с.
4. Whitely S.M., Bodenhan A., Bellamy M.C. Intensive care. □ Edinburgh □ London □ New York: Churchill Livingstone, 2004. □406 p.
