CC BY
1029
УДК 617.37 - 005:[616-001.36]
В.Е. ВОЛКОВ, С.В. ВОЛКОВ
ШОК ПРИ ОСТРОМ НЕКРОТИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Среди различных осложнений острого панкреатита, особенно тяжело отражающихся на исходе заболевания, следует назвать шок. Частота его развития бывает различной - от 9,4% до 22% и более [1, 2]. Наиболее часто шок возникает на фоне острого некротического панкреатита [3].
Шок при остром некротическом панкреатите характеризуется критической нестабильностью гемодинамики, сопровождающейся системной гипоперфузией. По своей природе шок при остром панкреатите является эндоток-синовым. Эндотоксиновый шок является основной причиной летальных исходов от острого панкреатита [4].
Развитием шока обычно сопровождаются тяжелые, деструктивные формы панкреатита, сопровождающиеся в большинстве случаев поражением значительных по протяженности участков некрозом паренхимы поджелудочной железы. Именно объем панкреонекроза является ведущим патоморфологическим критерием, определяющим вероятность развития эндотоксинового шока и ряда других тяжелых осложнений (ферментативный перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки, сепсис и др.).
Сроки развития шока при остром панкреатите и, в частности при панкре-онекрозе, могут быть различными, что позволяет условно выделять ранний и поздний шок [1]. Время развития раннего шока обычно совпадает с ферментативной фазой острого деструктивного панкреатита и наблюдается чаще всего в первую неделю заболевания. Ранний шок развивается на фоне тяжелого токсикоза и полиорганной недостаточности. Неудивительно поэтому, что число ранних летальных исходов от панкреатогенного шока достигает 48% [4].
Поздний шок наблюдается при развитии у больных фазы септической секвестрации панкреонекроза («инфицированный панкреонекроз» по классификации «Атланта-1992»). В этой фазе вначале (с 3-й недели острого деструктивного панкреатита) возникают местные гнойные осложнения (гнойнонекротический парапанкреатит, перитонит, инфицированная киста сальниковой сумки и др.), а в дальнейшем (в среднем через месяц от начала заболевания) - генерализованная инфекция (сепсис). Частота гнойных осложнений при деструктивных формах панкреатита весьма вариабельна и, по данным различных авторов, колеблется от 25 до 73% [3]. Развитие позднего панкреа-тогенного шока в большинстве случаев отмечается на фоне тяжелого сепсиса. Наиболее частым возбудителем грамположительного сепсиса являются золотистый стафилококк, грамотрицательного - синегнойная палочка. Как правило, сепсис и шок наблюдаются у больных, перенесших более 2-3 оперативных вмешательств по поводу гнойных осложнений острого деструктивного пан-
креатита, при запоздалой и/или неполноценной санации забрюшинных деструктивных очагов, при наличии множественных осложнений фазы секвестрации острого деструктивного панкреатита (аррозивные и гастродуоденальные кровотечения, кишечные свищи и др.).
Патогенез шока при остром некротическом панкреатите изучен до настоящего времени крайне недостаточно. Ведущим фактором в развитии этого осложнения является эндотоксикоз. Считается, что активированные ферменты поджелудочной железы ответственны как за общий (токсикоз), так и за местный (панкреонекроз) компоненты заболевания. Активированные протеазы и липаза, воздействуя на эндотелий сосудов, приводят к повышению сосудистой проницаемости, регионарной и системной экссудации и плазмопотере, ведущей к сгущению крови.
Важными факторами в развитии шока в период ферментативного эндотоксикоза являются системная гипоперфузия и плазмопотеря, что способствует нестабильности гемодинамических показателей за счет несоответствия емкости и тонуса сосудистого русла объему циркулирующей крови. В реализации патологического эффекта активированных ферментов активное участие принимает группа эндогенных пептидов, объединяемых под названием «вазоактивные кинины» (калликреин, серотонин, брадикинин и др.). Кинины обладают следующими основными свойствами: способствуют экссудации, отеку и вызывают болевой синдром; приводят к вазодилятации, гипотензии, увеличению сосудистой проницаемости, снижению ОЦК.
Мы полагаем, что одной из главных причин возникновения шока у больных острым панкреатитом является уменьшение объема циркулирующей крови [2, 3, 4]. При остром панкреатите объем циркулирующей крови (ОЦК) может уменьшаться за счет следующих факторов: 1) образования отека в интерстициальном пространстве поджелудочной железы; 2) пропитывания геморрагической жидкостью забрюшинного пространства; 3) скопления геморрагической жидкости (панкреатический «асцит») в брюшной полости (от 2-3 л и более); 4) скопления жидкости в петлях кишечника, находящихся в состоянии пареза или паралича; 5) депонирования крови в портальной системе и других сосудистых секторах.
При исследовании ОЦК при остром панкреатите удается выявить тяжелую гиповолемию - от 1000 до 2500. Считается, что первичная потеря плазмы из сосудистого русла сопровождается отеком поджелудочной железы и других внутренних органов. В дальнейшем, вероятно, вследствие разрушения эритроцитов трипсином снижается глобулярный объем.
Большая потеря внеклеточной жидкости при остром панкреатите приводит к гемоконцентрации, расстройству гемодинамики за счет гиповолемии и шока. В развитии гемодинамических расстройств и шока важная роль принадлежит кининам [5]. Активизация кининовой системы с поступлением в кровь калликреина, брадикинина, каллидина, гистамина и протеолитических ферментов ведет к повышению проницаемости сосудов, выходу плазмы из сосу-
дистого русла в межклеточное пространство и развитию гиповолемии. Развитию шока может способствовать и ряд других факторов: нервных, эндокринных, кардиальных и др.
Шок, возникающий на фоне острого панкреатита, сопровождается, как правило, развитием метаболического ацидоза. Однако развитие ацидоза при этом заболевании нельзя полностью объяснить за счет снижения скорости кровотока и шока. Следует учитывать и другие факторы. Установлено, что некоторые вещества, освобождающиеся при распаде поджелудочной железы, могут подавлять в органах и тканях, например в печени, потребление кислорода и, следовательно, из-за селективной блокады метаболизма способствовать накоплению кислых метаболитов [6].
К агрессивным факторам в период ферментативной фазы при остром некротическом панкреатите и шоке следует причислить цитокины-пептиды, участвующие в иммунных реакциях, прежде всего в реакции острого воспаления. К ним относятся интерлейкины, интерфероны, факторы некроза опухолей и др. Типичным для ферментативной фазы тяжелого некротического панкреатита и шока является увеличение концентрации провоспалительных ци-токинов (ТОТа, IL-6, IL-18 и др.). По уровню цитокинов в крови при остром панкреонекрозе и панкреатогенном шоке можно судить о тяжести патологии, т.е. цитокинемия может служить маркером тяжести заболевания.
Значительная дезорганизация структуры, функций и метаболизма ткани поджелудочной железы при остром панкреатите неминуемо приводит к активизации и освобождению большого количества цитокинов. Их системный эффект заключается, с одной стороны, в индукции синдрома системной воспалительной реакции и, с другой стороны, - во множественном поражении органов (прежде всего легких, печени, почек и миокарда). Развивающаяся при этом полиорганная недостаточность является одной из главных причин развития раннего шока, который усугубляет, в свою очередь, тяжесть нарушений функции жизненно важных органов и систем. Поздний же шок, который наблюдается при гнойных осложнениях острого некротического панкреатита и сепсиса, обусловлен развитием цитокинемии, инициированной бактериальными липосахаридами на фоне характерных для сепсиса цитокинового дисбаланса и окислительного стресса [1].
С первых суток развития острого деструктивного панкреатита, осложненного шоком, наблюдается несколько параллельно протекающих и взаимозависимых процессов: блокада иммунного ответа (ранний иммунодефицит), дисбаланс цитокинов в сторону резкого преобладания провоспали-тельного пула, вызывающего ряд симптомов эндотоксикоза, полиорганную недостаточность, ограниченный или диффузный перитонит и др.
Развитие раннего шока при остром некротическом панкреатите чаще приходится на 3-и сутки заболевания. Шок развивается на фоне ферментемии и провоспалительной цитокинемии (гиперемия лица, беспокойство, отдышка, олигурия, перитонит) и проявляется тремя группами признаков:
- тахикардией (ЧСС > 120) или брадикардией (ЧСС < 70), нередко с появлением экстрасистолии и пароксизмов мерцания предсердий;
- прогрессирующей гипотонией, рефрактерной к общепринятой инфузи-онной терапии (введение коллоидных и кристаллоидных средств, сердечных средств и др.);
- признаками централизации кровообращения (холодные конечности, олигурия, цианоз кожных покровов) с последующей децентрализацией, резко снижающей обратимость шока.
Фоном для развития позднего шока служит фаза септической секвестрации очагов некроза в поджелудочной железе (инфицированный панкреонек-роз) и особенно в забрюшинной клетчатке (гнойно-некротический парапанкреатит). Примерно у трети пациентов в фазе септической секвестрации имеются проявления генерализованной инфекции - сепсиса. Поздний шок при остром некротическом панкреатите с полным основанием можно считать септическим [1].
Вероятность развития позднего шока зависит от ряда факторов, главным из которых являются следующие:
- наличие или отсутствие генерализованной инфекции (сепсиса);
- распространенность гнойного процесса;
- объем, характер и число санирующих хирургических вмешательств.
Согласно современной классификации сепсиса (Чикаго, 1991) принято
выделять три клинические формы этого заболевания: «сепсис», «тяжелый сепсис» и «септический шок». Центральным звеном в определении сепсиса служит SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome):
- температура тела более 38° или менее 36° С;
- ЧСС > 90;
- частота дыхания > 20 в мин или рСО2 < 32 мм рт. ст.;
- лейкоцитоз более 12-10 9/л, или менее 4-10 9/л, или число незрелых форм > 10%.
Два или более признаков SIRS плюс наличие доказанного инфекционного очага позволяют, согласно критериям Чикагского протокола, ставить пациенту диагноз «сепсис». Сепсис с наличием полиорганной недостаточности (при недостаточности двух и более органов и систем) носит название «тяжелый сепсис», а тяжелый сепсис с нестабильной гемодинамикой - «септический шок».
Основой профилактики раннего шока является использование комплекса интенсивной терапии, обычно применяемой при остром некротическом панкреатите. В этих случаях акцент должен делаться не на антисекреторную, а на антицитокиновую терапию. Наиболее эффективными методами экстракорпоральной элиминации цитокинов при угрозе развития панкреатогенного шока являются гемосорбция, пролонгированная гемофильтрация и лечебный плаз-маферез. При уже развившемся шоке наиболее предпочтительной и наименее травматичной для пациента, находящегося в критическом состоянии, является
высокообъемная гемофильтрация - чисто эфферентная методика, в отличие от плазмафереза, особенно выполняемого во фракционном (центрифужном) режиме [1]. Следует учитывать, что метод плазмафереза способствует не только простому освобождению организма от токсичной плазмы. Кроме эфферентного эффекта метод плазмафереза обладает свойством воздействия на источник токсикоза, прежде всего на поджелудочную железу и вторичные депо токсинов (экссудаты). В связи с этим плазмаферез, особенно фракционный, следует считать одним из немногих эффективных методов для устранения эндотоксикоза у больных с острым деструктивным панкреатитом и шоком.
Если шок развился у нелеченного пациента (например, при поступлении в поздние сроки после начала развития острого панкреонекроза), то основным методом лечения должна являться инфузионно-трансфузионная терапия с использованием коллоидных и кристаллоидных препаратов, направленная на устранение системной гипоперфузии, возмещение белково-электролитных потерь и улучшение реологических показателей. Такую инфузионную программу целесообразно дополнить при развившемся шоке внутривенным введением гидрокортизона в дозе 250-500 мг в сутки, что позволяет нормализовать вызванные шоком гемодинамические нарушения. Для устранения прогрессирующего эндотоксикоза у больных с панкреонекрозом необходимо использовать форсированный диурез.
Если же ранний шок развивается у «леченного» пациента, то следует признать данный вариант острого деструктивного панкреатита весьма тяжелым, развитие заболевания - быстро прогрессирующим, а уже примененное лечение -неадекватным. В этих случаях необходима респираторная и кортикостероидная поддержка в сочетании с инфузией плазмы, реополиглюкина, рефортана и др. После стабилизации гемодинамики у пациентов, перенесших ранний панкреато-генный шок, необходимо ставить вопрос об экстракорпоральной детоксикации. Методом выбора здесь служит плазмаферез. Лишь при выраженном респираторном дистресс-синдроме в сочетании с почечной недостаточностью и недостаточностью кровообращения предпочтительнее метод гемофильтрации. По мнению А.Д.Толстого с соавт. [1], требования к режиму плазмафереза при угрозе развития шока должны быть весьма строгими:
- мембранный вариант процедуры;
- небольшие дозы (8-10 мл/кг массы тела) эксфузируемой за сеанс плазмы;
- «мягкий» темп эксфузии (200-300 мл/ч);
- восполнение плазмопотери «капля за каплю»;
- параллельная инфузия антиферментных препаратов нового класса, обладающих антиоксидантным действием и другими полезными лечебными эффектами (габексат мезилат, нафамостат и др.).
Для лечения септического шока, возникшего на фоне панкреонекроза и его осложнений, предлагается экстренная веноартериальная гемосорбция в сочетании с перфузионной ультрафиолетовой фотомодификацией [7]. Так как применяемые при эндотоксиновом шоке фармакологические инотропные препараты хорошо сорбируются большинством углеродных сорбентов, ско-
рость их введения в начале перфузии необходимо увеличивать с постепенным уменьшением ее к концу детоксицирующей процедуры и переходом на инфу-зию поддерживающих («почечных») доз вазопрессоров. Механизм предложенной схемы детоксикации является комбинированным (элиминация + окисление токсинов), и поэтому после цикла гемокоррекции необходимо усиление транспортной функции крови с помощью инфузии альбумина.
За рубежом при лечении септического шока пользуются комбинацией продленной высокообъемной гемофильтрации и плазмафереза. Применение подобной схемы у пациентов с хирургическим сепсисом снизило летальность от септического шока на 28% [8].
В последнее десятилетие своеобразной альтернативой описанных классических схем лечения септического шока является детоксикация с помощью внутривенного введения иммуноглобулинов. Препараты иммуноглобулинов для внутреннего введения содержат широкий спектр антител против бактерий и вирусов. Иммуноглобулины, преимущественно содержащие IgG, вызывают активацию образования комплексов «антиген/антитело» с последующим их связыванием с Fc-фрагментами Ig-рецепторов на мембране фагоцитов, что значительно повышает эффективность вне- и внутриклеточного киллинга антигенов. Иммуноглобулины, содержащие IgM, инактивируют бактериальные эндотоксины, а также усиливают опсонизирующую активность комплемента, фагоцитоз и лизис бактерий. Кроме того, иммуноглобулины модулируют экспрессию и активность цитокиновых рецепторов, ограничивая провоспали-тельный цитокиновый каскад, и тем самым проявляют противовоспалительное действие. Наконец, иммуноглобулины потенцируют бактерицидное действие антибиотиков [1, 9]. Максимальный и наиболее достоверный эффект иммуноглобулинов отмечен именно при септическом шоке, что позволяет их считать, наряду с антицитокинами (интерлейкин-2, ронколейкин), ур-гентными иммуноориентированными препаратами.
К наиболее известным иммуноглобулинам относятся такие препараты, как интраглобин (содержащий в основном IgG) , пентаглобин (IgM), въеног-лобулин (Франция) и сандоглобулин (Швейцария). Отечественные иммуноглобулины, выпускаемые рядом фирм (ИмБИО и др.), содержат IgG в концентрации 5%, очищены от активатора прекалликреина и антикомплементарных молекул. Доза иммуноглобулина составляет 25 мл. Препарат инфузируется в разведении 1: 1 - 1: 4 с 5%-ным раствором глюкозы или физиологическим раствором поваренной соли со скоростью не более 8 мл/мин. Дозировка иммуноглобулинов у гнойно-септических больных зависит от тяжести заболевания и обычно колеблется от 25 мл до 100 мл препарата pro dosi. При септическом шоке суточная доза иммуноглобулинов достигает 2 мл/кг массы тела.
Клинический эффект иммуноглобулинов проявляется в стабилизации гемодинамики, уменьшении потребности в вазопрессорных препаратах, положительной динамике течения полиорганной недостаточности, эрадикации патогенов. Характерными лабораторными сдвигами после введения иммуногло-
булинов служат: завершение фагоцитоза, увеличение гемолитической активности комплемента и плазменной концентрации Ig. Наряду с иммуноглобулинами при септическом панкреатогенном шоке с успехом может использоваться также гипериммунная плазма.
При развившемся эндотоксиновом шоке необходимо отказаться от введения антибиотиков в пользу одного из вариантов гемокоррекции (гемосорбция или иммунотерапия иммуноглобулинами для внутривенного введения, или нативной гипериммунной плазмой). Это связано с опасностью развития синдрома Яриш-Герксгеймера (массовая гибель грамотрицательных микроорганизмов с высвобождением критической массы эндотоксинов). Этиотропный компонент лечебного комплекса при развившемся эндотоксиновом шоке, направленный на эрадикацию патогенов, должен включать:
- ультрафиолетовую фотомодификацию крови;
- непрямое электромеханическое окисление (инфузия 0,05-0,1% раствора натрия гипохлорита);
- внутривенное введение антисептиков (диоксидин, хлорфиллипт и др.).
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что шок при остром
панкреатите, определяемый как критическая нестабильность гемодинамики с системной гипоперфузией, представляет, по-существу, итог предельно выраженного эндотоксикоза. Ранний и поздний эндотоксиновый шок соответствуют асептической и септической стадиям острого некротического панкреатита. Эти формы шока различаются как по условиям развития, так и по методам их коррекции. При этом должны сохраняться общие рекомендации, используемые при лечении шока различной этиологии: устранение гипоперфузии (введение коллоидных и кристаллоидных препаратов), респираторная и вазопрес-сорная поддержка, введение кортикостероидных гормонов, сердечных средств и др. Но при панкреатогенном шоке больные нуждаются в использовании дополнительных патогенетически обоснованных методов противошоковой терапии с учетом конкретной ситуации у данного больного.
Литература
1. Толстой А.Д., Панов В.П., Захарова Е.В., Бекбаусов С.А. Шок при остром панкреатите. СПб.: Изд-во «Скиф», 2004. 64 с.
2. Волков В.Е. Острый панкреатит. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 1993. 140 с.
3. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). М., 1994. 264 с.
4. Ермолов А.С., Турко А.П., Ждановский В.А. Анализ летальности у неоперированных больных с острым панкреатитом // Организационные, диагностические, лечебные проблемы неотложных состояний. М.; Омск, 2000. С. 172-176.
5. СавельевВ.С., БуяновВ.М., ОгневЮ.В. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983. 239 с.
6. ВейльМ.Г., Шубин Г. Диагностика и лечение шока. М.: Медицина, 1971. 328 с.
7. Чаленко В.В., Редько А.А. Флуокоррекция. СПб, 2002. 581 с.
8. Schmidt J., Haus S., Mohr V.D. Plasmapheresis combined with continions venovenous hemofiltration on surgical patients with sepsis // Care Med., 2000. № 2 (5). Р. 532-537.
ВОЛКОВ ВЛАДИМИР ЕГОРОВИЧ родился в 1935 г. Окончил Казанский медицинский институт. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Чувашского государственного университета, заслуженный деятель науки ЧР и РФ, член научного совета по хирургии и член проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» РАМН. Автор более 600 научных публикаций.
ВОЛКОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ. См. с. 42__________________________
