CC BY
32
Шкала оценки дерматоскопических симптомов при атопическом дерматите
Милькото Н.А., Шиманская И.Г., Крумкачев В.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Milkota N., Shimanskaya I., Krumkachou U.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Scale of dermatoscopic symptoms at atopic dermatitis
Резюме. Дерматоскопия - неинвазивный диагностический метод, позволяет визуализировать внутрикожные морфологические структуры, расположенные в эпидермисе, преимущественно в сосочковой дерме. Кроме широко известного применения дерматоскопии в диагностике новообразований кожи, метод завоевывает все большую признательность в дерматологии. Включение дерматоскопии в диагностические алгоритмы открывает новые возможности для улучшения диагностики пигментных образований кожи. Для стандартизации оценки дерматоскопических симптомов у пациентов с атопическим дерматитом и экземой разработана шкала оценки дерматоскопических признаков заболевания. В группу исследования были включены 86 пациентов, из них 64 - с атопическим дерматитом, 22 - с экземой. Выставленные по разработанной шкале баллы суммировали для получения дерматоскопического индекса, с помощью которого оценивали тяжесть заболевания. Использование разработанной шкалы позволит проводить быструю и объективную оценку пораженных очагов на коже пациентов с атопическим дерматитом и экземой. Ключевые слова.: атопический дерматит, экзема, дерматоскопия.
Медицинские новости. — 2021. — №8. — С. 64-68. Summary. Dermatoscopy - a non-invasive diagnostic method allows visualization of intradermal morphological structures located in the epidermis and, mainly, in the papillary dermis. In addition to the well-known use of dermatoscopy in the diagnosis of skin neoplasms, the method is gaining increasing appreciation in dermatology The inclusion of dermatoscopy in diagnostic algorithms opens up new opportunities for improving the diagnosis of skin pigment lesions. To standardize the assessment of dermatoscopic symptoms in patients with atopic dermatitis and eczema, a scale for assessing the dermatoscopic signs of the disease has been developed. The study group included 86 patients, 64 of them wtth atopic dermatitis, 22 - with eczema. Exposed according to the developed scale, the points were summarized to obtain a dermatoscopic index, with the help of which the severity of the disease was assessed. The use of the developed scale will allow a quick and objective assessment of the affected lesions on the skin of patients with atopic dermatitis and eczema. Keywords: atopic dermatitis, eczema, dermatoscopy. Meditsinskie novosti. - 2021. - N8. - P. 64-68.
Дерматоскопия является относительно новым перспективным неинвазивным методом исследования кожи с увеличением х10 и более. Термин «дерматоскопия» был введен в 1920 году дерматологом И. Сафиром, который при исследовании под бинокулярным микроскопом пигментных новообразований кожи использовал иммерсионное масло [1]. Так же, как ранее Унна и Кромайер, Сафир сосредоточился в своих исследованиях в основном на воспалительных заболеваниях кожи. В отличие от тех времен, когда использовались неудобные и сложные стереомикроскопы, сегодня употребляются более простые и легкие ручные дерматоскопы. Метод дермато-скопии развился и доказал свои преимущества для диагностики пигментных образований кожи in vivo.
Дерматоскопия - неинвазивный диагностический метод, при помощи которого кожу можно рассматривать с таким увеличением, что становятся видимыми цвет и структура эпидермиса, дермо-эпидермальное соединение и сосочко-вый слой дермы. Эти цвет и структуру невозможно разглядеть невооруженным глазом. При наличии навыков и опыта дерматоскопия значительно повышает
точность клинического диагноза [2]. Дерматоскопия - эпилюминесцентная микроскопия - позволяет визуализировать внутрикожные морфологические структуры, расположенные в эпидермисе, преимущественно в сосочковой дерме [3]. Кроме широко известного применения дерматоскопии в диагностике новообразований кожи, метод завоевывает все большую признательность в дерматологии среди клинически практикующих врачей [4-6].
В последние годы дерматовенерологи, косметологи, онкологи и врачи других специальностей все чаще сталкиваются с различными пигментными новообразованиями кожи, дифференциальная диагностика которых на ранних этапах развития вызывает определенные трудности. Особую актуальность приобретает ранняя диагностика пигментных новообразований кожи. Ранняя диагностика меланомы часто сводится к дифференциальному диагнозу выявленного пигментного образования с меланоци-тарным невусом (рис. 1, 2). Включение дерматоскопии в диагностические алгоритмы открывает новые возможности для улучшения диагностики пигментных образований кожи, а в случае своевременного распознавания меланомы
удаление ее на ранних стадиях развития способствует полному излечению [7].
Дерматоскопия находит все большее применение в диагностике различных заболеваний кожи. В частности, описаны критерии диагностики различных доброкачественных новообразований кожи (дерматофибромы, себорейного кератоза, кератоакантомы и др.), ба-зальноклеточного рака кожи, сосудистых образований кожи, чесотки, красного плоского лишая, псориаза и многих других заболеваний кожи, ногтей и волос (табл. 1) [8].
Поиск критериев, облегчающих постановку клинического диагноза, способствующих проведению объективизированного динамического наблюдения за пигментными образованиями кожи, привел к совершенствованию методик проведения дерматоскопии и активному использованию ее в дерматологии, косметологии, онкодерматологии. Не вызывает сомнений, что дерматоскопия облегчает дифференциальную диагностику пигментных образований кожи и способствует более ранней диагностике меланомы. Немаловажным является тот факт, что при помощи дерматоскопии уточняются показания для проведения гистологического исследования.
Дерматоскопическое изображение меланомы кожи. Выявляются классические признаки меланомы: определяется атипичная пигментная сеть, асимметрия в двух плоскостях, бело-голубая вуаль, атипичные сосуды в зоне регресса, псевдоподии в верхних сегментах. Размер новообразования - 10 мм
Разработана морфологическая диагностика заболеваний кожи. Гистологическое исследование инвазивно, достаточно дорогостоящее и требует привлечения специалистов-патомор-фологов. Дерматоскопия, являясь не-
инвазивным диагностическим методом, позволяет быстро in vivo оценить морфологическую структуру эпидермиса, дермоэпидермального соединения и сосочкового слоя дермы. Преинвазивная диагностика в дерматологии очень важна: в некоторых случаях дерматоскопия может являться альтернативой биопсии с исключением травматизации кожи.
Было предложено расширить и оптимизировать использование дермато-скопии клиницистами в повседневной практике дерматологии. Учитывая, что только несколько должным образом разработанных исследований оценили диагностическую точность дерматоско-пии в других областях, помимо опухолей кожи. Эти рекомендации основаны на экспертных заключениях группы клинических и научно-исследовательских дерматоскопистов, и их следует рассматривать с критической точки зрения в ожидании более высокого уровня доказательств.
| При дерматоскопии выявляется меланоцитарное образование. Структура сетчатая. Сеть атипичная. Определяются зоны регресса, бело-голубая вуаль
Критериями, которые учитывают при использовании дерматоскопии в общей дерматологии, являются: морфология (расположение сосудистых структур), паттерны (признаки) шелушения, цвет, фолликулярные аномалии, специфические признаки [4].
При применении дерматоскопии для диагностики инфекционных и вос-
ЛИЦаВ Дерматоскопическая характеристика немеланоцитарных пигментных образований кожи
Немеланоцитарное пигментное образование кожи Дерматоскопическая характеристика Прогноз
Голубой невус Отсутствие пигментной сети, пигментных узелков, разветвленных полосок и наличие диффузных серо-голубых зон, которые не следует отождествлять с пигментными линейными разветвлениями Прогноз в целом благоприятный. В единичных случаях возможна трансформация в меланому. Рекомендован самоосмотр и дерматоскопия 1 раз в 9-12 месяцев. При появлении критериев активации невуса необходимо провести удаление и гистологическое исследование
Себор юйный кератоз 1. Округлые белые образования (роговые кисты), представляющие собой интрадермальные роговые массы, которые не достигли поверхности. 2. Псевдофолликулярные отверстия - роговые массы, достигшие уровня отверстий. 3. Вид поверхности мозга - «извилины и борозды» Прогноз - благоприятный. Однако необходимо помнить о синдроме Лезера - Трелата, характеризующегося внезапным (в течение 3-6 месяцев) появлением множественных кератом с выраженным зудом. Чаще наблюдается при аденокарциномах желудочно-кишечного тракта и рассматривается как паранеопластическое заболевание
Геман гиома ■ 1. Поверхностная (классическая) гемангиома характеризуется множественными лакунами с четко ограниченной структурой (которая соответствует расширенным сосудам в верхних слоях дермы), ярко-красного цвета. 2. Глубокая гемангиома имеет вокруг образования голубой ободок, который указывает на глубокое залегание сосудов в дерме. 3. Частично тромбированная гемангиома характеризуется наличием четко отграниченных зон темно-коричневого или черного цвета Прогноз в целом благоприятный
Базал ъноклеточный рак кожи V ' Л Поверхностные, древовидно разветвляющиеся сосуды, характерные синевато-серые овальные структуры, которые могут образовывать по периферии вид «кленового листа». Могут визуализироваться рано возникающие изъязвления в отличие от меланомы, при которой они появляются на поздних стадиях Прогноз в большинстве случаев при своевременном и радикальном удалении благоприятный
№8 • 2021
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ ^
Таблица 2
Дерматоскопическая характеристика воспалительных заболеваний кожи
Дерматоскопическое изображение заболевания Дерматоскопическая характеристика
Псориаз
Розацеа
Дискоидная красная волчанка
Склеродермия
Себорейный дерматит
Красный плоский лишай
Атопический дерматит
Светло-красный цвет фона и белые поверхностные чешуйки, равномерное распределение красных точек в очаге поражения («приперчен-ность») представляют собой дерматоскопические признаки псориаза
Розацеа характеризуется уникальным дермоскопическим сосудистым рисунком из многоугольных сосудов, который представлен линейными сосудами, типично расположенными в виде полигональной (многоугольной) сети (сосудистые полигоны/многоугольники)
Эритема, перифолликулярный беловатый ореол, фолликулярные кератотические пробки, красные точки и белые рубцовоподобные зоны являются наиболее характерными особенностями ранних поражений. Белые бесструктурные области, гиперпигментация (сотовая сеть, перифолликулярная пигментация, радиальные пигментные полосы или пигментация, расположенные неспецифическим образом) и размытые телеангиэктазии (в основном линейные ветвящиеся сосуды и менее часто точечные / полиморфные сосуды) представляют наиболее частые признаки поздних фаз развития заболевания
Специфическая дерматоскопическая особенность склеродермии проявляется в белых фиброзных пучках, которые часто пересекаются линейными ветвящимися сосудами; часто проявляются пигментные сетевые структуры, в то время как «комедоноподобные отверстия» и белые пятна встречаются реже
Наиболее типичными дерматоскопическими признаками себорейного дерматита являются точечные сосуды в пятнистом распределении и мелкие желтоватые чешуйки; фолликулярные пробки, оранжево-желтые области, белые бесструктурные области и линейные ветвистые сосуды менее распространены
Дерматоскопический признак красного плоского лишая представлен линиями Уикхэма, которые имеют вид жемчужно-беловатых структур различных вариантов: ретикулярные, линейные, кольцевидные, круглые.
Дополнительными дерматоскопическими признаками активных поражений являются: точечные, глобулярные или линейные сосуды; фиолетовый, красноватый, розовый, коричневый или желтый фон, белые/желтые точки
Дерматоскопически заболевание проявляется образованием желтых корочек и чешуек, что является характерным признаком экзематозного процесса -признак «желтого комка». В ряде случаев при дерматоскопии видны фокальные белые чешуйки, которые связаны с вышеупомянутыми признаками
I Дерматоскопия кожи, пораженной экземой: желтые чешуйки/корочки
В очаге дерматоскопии отмечается красноватый цвет, паттерны шелушения (фокальные белые чешуйки), а также неравномерные точечные сосуды
палительных заболеваний необходимо оценить четыре параметра: морфологические сосудистые структуры, расположение сосудистых структур, цвет, фолликулярные аномалии, а также наличие других специфических особенностей [5-6]. Дерматоскопическая характеристика воспалительных заболеваний кожи приведена в таблице 2.
Следует обратить внимание, что результаты дерматоскопии всегда следует интерпретировать в общем клиническом контексте, выводы должны основываться на общей клинической картине, данных истории болезни и общего осмотра. Некоторые дерматоскопические критерии являются строго специфичными для определенного заболевания, в то время как другие могут встречаться сразу при нескольких и считаются «неспецифическими». Однако «неспецифические» критерии при сочетании с другими клиническими критериями приводят к точному диагнозу или сужают список возможных диагнозов. В настоящее время дерматологические заболевания могут быть диагностированы с помощью дерматоскопии, что особенно полезно при атипичном или необычном течении дерматозов [4].
Цель исследования - изучить дерма-тоскопическую картину и выделить дер-матоскопические признаки высыпаний
у пациентов с атопическим дерматитом и экземой.
Материалы и методы
В группу исследования были включены 86 пациентов, из них 64 - с атопическим дерматитом (L20.0-L20.9), 22 - с экземой (L30.0-L30.9). Для стандартизации оценки дерматоскопи-ческих симптомов у лиц с атопическим дерматитом и экземой нами разработана шкала оценки дерматоскопических признаков заболевания. Дерматоскопию и оценку симптомов проводили на участке пораженной кожи. Полученные при проведении дерматоскопии данные вносили в разработанную таблицу индивидуальной оценки клинических проявлений у пациентов с атопическим дерматитом и экземой (табл. 3). Симптомы оценивали в баллах: 0 - симптом отсутствует, 1 -симптом имеется, 2 - имеется симптом, свидетельствующий о выраженности заболевания. Полубалльные оценки не использовали. Выставленные баллы суммировали для получения дерма-тоскопического индекса. Для оценки дерматоскопических симптомов разработана шкала индивидуальной оценки у пациентов с атопическим дерматитом и экземой. Баллы суммируют для получения дерматоскопического индекса
Инструментальное исследование кожи в очагах поражения проводили с помощью дерматоскопа (Dermlite).
Результаты и обсуждение
Объектами исследования явились пациенты, получающие лечение в стационаре по поводу атопического дерматита. Возраст больных составил 25 (l8/49) лет. У всех пациентов была диагностирована среднетяжелая или тяжелая степень тяжести заболевания (коэффициент SCORAD от 30 до 60), эффективно не контролируемая традиционно проводимой общей и местной терапией. Обследованные находились в состоянии обострения кожного процесса. У всех пациентов собирался и анализировался анамнез заболевания, включающий сроки и причины обострения симптомов заболевания.
В ходе проведения дерматоскопии оценивали следующие показатели: морфология, расположение сосудистых структур, паттерны шелушения, цвет. Результаты обследования лиц основной группы исследования представлены в таблице 4.
При оценке морфологии и расположения сосудистых структур у 70,22% пациентов (n=60) с атопическим дерма-
титом и экземой были выявлены точечные сосуды с неоднородным распределением, что является наиболее важными дерматоскопическими особенностями данной патологии.
Изучение паттернов шелушения с использованием метода дерматоскопии позволило установить, что у пациентов основной группы исследования заболевание проявляется образованием желтых корочек (46,81 %, n=40) и чешуек
(38,30%, n=33), что является характерным признаком экзематозного процесса - признак «желтого комка». В ряде случаев при дерматоскопии были видны фокальные белые чешуйки (34,04%, n=29), но они всегда были связаны с вышеупомянутыми признаками.
Оценка цвета кожных покровов в месте локализации пораженных участков с использованием метода дерматоскопии позволила установить, что у 65,96% па-
ЛШЯЯ Шкала индивидуальной оценки дерматоскопических симптомов клинических проявлений у пациентов с атопическим дерматитом и экземой
Симптом Оценка в баллах при наличии симптома
Микровезикулы
Микропапулы
Визуализация сосудов
Точечные сосуды
Неоднородное расположение сосудистых структур
Наличие шелушения
Фолликулярное шелушение
Нефолликулярное шелушение
Желтые чешуйки
Белые чешуйки
Ярко-розовый цвет
Красный цвет 2
Желтые корочки 2
Сумма баллов - дерматоскопический индекс
ЛШЯЯ Шкала индивидуальной оценки дерматоскопических симптомов клинических проявлений у пациентов с атопическим дерматитом и экземой
Показатель Количество пациентов
n %
Морфология Микровезикулы 17 19,77
Микропапулы 22 25,35
Нормальные сосуды 22 25,53
Точечные сосуды 64 74,47
Расположение сосудистых структур Однородное 27 31,92
Неоднородное 60 70,22
Паттерны шелушения Отсутствие - -
Фолликулярное 16 19,15
Нефолликулярное 71 82,98
Желтые корочки 40 46,81
Желтые чешуйки 33 38,30
Белые чешуйки 29 34,04
Цвет Норма 25 29,78
Ярко-розовый 57 65,96
Красный 3 4,26
№8 • 2021
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
циентов (n=57) цвет был ярко-розовый, у 29,78% (n=25) - нормальный, у 4,26% лиц (n=3) - красный.
При хронических и лихенифициро-ванных поражениях выявлены преимущественно неравномерно распределенные точечные сосуды (74,47%, n=64) и шелушение (38,30%, n=33) (рис. 3, 4).
С использованием метода дерматоскопии проведена оценка морфологии и расположения сосудистых структур у пациентов с атопическим дерматитом и экземой: у 70,22% (n=33) были выявлены точечные сосуды с неоднородным распределением; характерные признаки экзематозного процесса - образование желтых корочек и чешуек - обнаружены у 46,81% (n=22) и 38,30% (n=18) лиц соответственно; изменение цвета кожных покровов - у 70,21% пациентов (n=33), что является признаком «желтого комка».
По результатам подсчета дермато-скопического индекса делали заключение о тяжести течения заболевания: дерматоскопический индекс от 0 до 5 баллов - легкая степень атопического дерматита, от 6 до 10 баллов - средне-тяжелая, более 11 баллов - тяжелая.
Использование разработанной дер-матоскопической шкалы будет способствовать ранней диагностике и уточнению стадии заболевания у таких хронических дерматозов, как атопический дерматит и экзема. Применение шкалы также приведет к снижению стоимости лечения пациентов с атопическим дерматитом и экземой за счет более ранней точной диагностики и, соответственно, сокращению сроков лечения, уменьшению продолжительности временной нетрудоспособности (в среднем на 1-2 дня), сокращению сроков стационарного лечения пациентов с атопическим дерматитом и экземой и затрат на его проведение, а также к увеличению периода ремиссии у лиц с рассматриваемыми дерматозами. Предполагаемый коэффициент экономической эффективности рассчитывался с учетом медицинского эффекта (уменьшение частоты обострений атопического дерматита и экземы на 20-30%) и экономического эффекта (снижение стоимости лечения пациентов с атопическим дерматитом и экземой за счет снижения частоты обострений и уменьшения продолжительности лечения в период обострения, а также с учетом затрат на потерю трудоспособности).
При расчете использовались следующие справочные средние показатели.
Средние сроки временной нетрудоспособности при атопическом дерматите и экземе зависят от течения заболевания и составляют 12-13 дней. Стоимость койко-дня в Минске в 2019 году в дерматологических отделениях составила 45 рублей 50 копеек, амбулаторного лечения - 10 рублей 08 копеек, стоимость дерматоскопии - 20 рублей 64 копейки.
Расчет экономического эффекта применения метода - средняя стоимость лечения с текущими сроками лечения: K1 = (13 дней стационарного лечения х 45 рублей 50 копеек + 12 дней амбулаторного лечения х 10 рублей 08 копеек) х 16 307 (количество пациентов с атопи-ческим дерматитом и экземой в Минске за 2019 год) х 0,2 (ожидаемая частота событий) = 2 323 617 рублей 04 копейки.
Средняя стоимость лечения с учетом снижения сроков лечения и уменьшения частоты обострений:
K2 = (11 дней стационарного лечения х 45 рублей 50 копеек + 10 дней амбулаторного лечения х 10 рублей 08 копеек + 20 рублей 64 копейки) х 16 307 (количество пациентов с атопи-ческим дерматитом и экземой в Минске за 2019 год) х 0,2 (ожидаемая частота событий) = 2 028 395 рублей 12 копеек.
Итоговый коэффициент экономической эффективности задания рассчитывался с понижающим коэффициентом 50 с учетом того, что не всем впервые обратившимся пациентам с атопическим дерматитом и экземой будет проводится дерматоскопия кожи: Китог = (K1-K2) / количество пациентов с атопическим дерматитом и экземой, впервые обратившихся в Минске х стоимость дерматоскопии х 0,5;
Ктог = (2 323 617,04-2 028 395,12) / 16307 х 20,64 х 0,5 = 1,75. Заключение
Использование разработанной шкалы позволит проводить быструю и объективную оценку пораженных очагов на коже пациентов с атопическим дерматитом и экземой. Дерматологические критерии облегчат постановку клинического диагноза, а также будут способствовать проведению объективизированного динамического наблюдения за пациентами с атопическим дерматитом и экземой. Дерматоскопия значительно повышает точность клинического диагноза, являясь неинвазивным диагностическим методом, позволяет визуализировать внутрикожные морфологические структуры, расположенные в эпидермисе,
преимущественно в сосочковой дерме без травматизации поверхности кожи. Владея навыками дерматоскопии, изучив анамнез заболевания, а также оценив клинически количество высыпаний, их расположение и морфологию повреждений, практикующий врач будет испытывать меньше трудностей при дифференциальной диагностике в повседневной практике.
Сегодня дерматоскопическое исследование используется в основном с целью оценки пигментных новообразований кожи. Дерматоскопическая диагностика непигментированных элементов должна быть расширена и включать в себя весь спектр воспалительных заболеваний кожи. Следует обратить внимание, что результаты дерматоскопии всегда следует интерпретировать в общем клиническом контексте, выводы должны основываться на общей клинической картине, данных истории болезни и общего осмотра. Некоторые дерматоскопические критерии являются строго специфичными для определенного заболевания, в то время как другие могут встречаться сразу при нескольких и считаются «неспецифическими». Однако «неспецифические» критерии при сочетании с другими клиническими критериями помогают в постановке точного диагноза. В настоящее время дерматологические заболевания могут быть диагностированы с помощью дерматоскопии, что особенно полезно при атипичном или необычном течении дерматозов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Дерматоскопия / Киттлер Г. [и др.]. - Гданьск, 2014 - 322 с.
2. Дерматоскопия / Сойер Г.П. [и др.]. - М., 2019. -239 с.
3. Крумкачев В.В. Дерматоскопия в общей дерматологии. / В.В. Крумкачев, О.В. Панкратов, Р.Ю. Шикалов - Минск, 2017 - 41 с.
4. Lallas A., et al. // Br. J. Dermatol. - 2014. - Vol.170, N3. - Mode of access: https://doi.org/10.1111/ bjd.12685. - Date of access: 12.12.2020.
5. Lallas A., et al. // Dermatol. Clin. - 2013. - Vol.31, N4. [Electronic resource]. - Mode of access: https:// doi.org/10.1016/j.det.2013.06.008. - Date of access: 12.12.2020.
6. Zalaudek I., et al. // Dermatology. - 2006. -Vol.212, N1). [Electronic resource]. - Mode of access: https://doi.org/10.1159/000089015. - Date of access: 12.12.2020.
7. Папий Н.А. Дерматоскопическая диагностика пигментных новообразований кожи: Учеб.-метод. пособие. - Минск, 2011. - 42 с.
8. Сергеев Ю.В. Будни дерматолога. - М., 2012. -664 с.
Поступила 20.01.2021 г.
