Научная статья на тему 'Схемы проведения реминерализирующей терапии при лечении начальных кариозных поражений у детей (обзор)'

Схемы проведения реминерализирующей терапии при лечении начальных кариозных поражений у детей (обзор) Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

CC BY
778
54
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
КАРИЕС / НАЧАЛЬНЫЕ КАРИОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЭМАЛИ / РЕМИНЕРАЛИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ / АМОРФНЫЙ КАЛЬЦИЯ ФОСФАТ-КАЗЕИН ФОСФОПЕПТИД / ДЕТИ / WHITE SPOT LESION / CARIES / CASEIN PHOSPHOPEPTIDE AMORPHOUS CALCIUM PHOSPHATE / CPP-ACP / PEDIATRIC DENTISTRY

Аннотация научной статьи по ветеринарным наукам, автор научной работы — Скатова Екатерина Александровна

Актуальность: В настоящей статье проведен анализ показаний к проведению реминерализирующей терапии согласно отечественным и зарубежным классификаторам кариеса. Выработка оптимального подхода для стабилизации начальных кариозных поражений у детей является основой внедрения концепции минимальной интервенции. Возможность избежать инвазивных методов лечения кариеса особенно важна в практике детского стоматолога. Цель: на основе анализа литературных источников выделить основные тенденции в проведении реминерализирующей терапии в комплексном лечении начальных форм кариеса у детей. Материалы и методы: Было изучено 483 литературных источника из базы данных Pubmed, а также 82 источника отечественной литературы. В общем объеме изученных работ 27 систематических обзоров, 2 мета-анализа, 83 рандомизированных клинических исследования, 6 учебников. Результаты: Приведен обзор современных препаратов, используемых для лечения начальных кариозных поражений, выделены основные ключевые пункты для создания индивидуальных протоколов реминерализации с использованием домашних курсов GC Tooth Mousse и GC MI Paste Plus. Выводы: на основе проведенного обзора выделены ключевые пункты в современных тенденциях к неинвазивному лечению начальных форм кариеса у детей, особый акцент сделан на практических аспектах назначения домашних курсов реминерализирующей терапии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

REMINERALIZATION TREATMENT PROTOCOL FOR WHITE SPOT CARIES LESIONS IN PEDIATRIC DENTISTRY (REVIEW)

Introduction: Nowadays non-invasive caries treatment is one of most discussable approaches in pediatric dentistry. The possibility to arrest white spot caries lesions is a way to realize minimal intervention concept. The terms of indication for remineralization therapy have some differences between countries and in this article we present the comparison of different approaches and protocols. The aim of review is to analyze key points of increasing the efficiency of Casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate to remineralize enamel white spot lesions. Materials and methods: the search strategy using Pubmed was performed in order to capture all published studies related to remineralization of white spot caries lesions. In addition to the above searches, the terms "CPP ACP" and "casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate" were searched. The Russian language literature sources were searched by e-library web site and printed versions of textbooks. Results of analysis show that non-invasive caries treatment is very actual in pediatric dentistry, and the number of research works has increased within the last 5 years. But the Russian language literature shows different approach in diagnostic criteria for remineralization treatment, and it can cause difficulties to promote the actual approaches to pediatric dentists. Conclusions: the universal solution for remineralization treatment does not exist. The search results show key points for individual schedule and timing of remineralization.

Текст научной работы на тему «Схемы проведения реминерализирующей терапии при лечении начальных кариозных поражений у детей (обзор)»

СХЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ РЕМИНЕРАЛИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ НАЧАЛЬНЫХ КАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

У ДЕТЕЙ (ОБЗОР)

Е. А. Скатова

Резюме. Актуальность: В настоящей статье проведен анализ показаний к проведению реминерализирующей терапии согласно отечественным и зарубежным классификаторам кариеса. Выработка оптимального подхода для стабилизации начальных кариозных поражений у детей является основой внедрения концепции минимальной интервенции. Возможность избежать инвазивных методов лечения кариеса особенно важна в практике детского стоматолога.

Цель: на основе анализа литературных источников выделить основные тенденции в проведении реминерализирующей терапии в комплексном лечении начальных форм кариеса у детей.

Материалы и методы: Было изучено 483 литературных источника из базы данных Pubmed, а также 82 источника отечественной литературы. В общем объеме изученных работ

27 систематических обзоров, 2 мета-анализа, 83 рандомизированных клинических исследования, 6 учебников.

Результаты: Приведен обзор современных препаратов, используемых для лечения начальных кариозных поражений, выделены основные ключевые пункты для создания индивидуальных протоколов реминерализации с использованием домашних курсов GC Tooth Mousse и GC MI Paste Plus. Выводы: на основе проведенного обзора выделены ключевые пункты в современных тенденциях к неинвазивному лечению начальных форм кариеса у детей, особый акцент сделан на практических аспектах назначения домашних курсов реминерализирующей терапии.

Ключевые слова: кариес, начальные кариозные поражения эмали, реминерализирующая терапия, аморфный кальция фосфат-казеин фосфопептид, дети.

remineralization treatment protocol for white spot caries lesions

in pediatric dentistry (review)

E. A. Skatova

Abstract. Introduction: Nowadays non-invasive caries treatment is one of most discussable approaches in pediatric dentistry. The possibility to arrest white spot caries lesions is a way to realize minimal intervention concept. The terms of indication for remineralization therapy have some differences between countries and in this article we present the comparison of different approaches and protocols.

The aim of review is to analyze key points of increasing the efficiency of Casein phosphopeptide — amorphous calcium phosphate to remineralize enamel white spot lesions.

Materials and methods: the search strategy using Pubmed was performed in order to capture all published studies related to remineralization of white spot caries lesions. In addition

to the above searches, the terms «CPP ACP» and «casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate» were searched. The Russian language literature sources were searched by e-library web site and printed versions of textbooks.

Results of analysis show that non-invasive caries treatment is very actual in pediatric dentistry, and the number of research works has increased within the last 5 years. But the Russian language literature shows different approach in diagnostic criteria for remineralization treatment, and it can cause difficulties to promote the actual approaches to pediatric dentists. Conclusions: the universal solution for remineralization treatment does not exist. The search results show key points for individual schedule and timing of remineralization.

Keywords: white spot lesion, caries, casein phosphopeptide — amorphous calcium phosphate, CPP-ACP, pediatric dentistry.

введение

В настоящее время активно обсуждаются и совершенствуются подходы к проведению реминерализации в комплексе лечения кариеса у детей. Понимание механизма восстановления структуры эмали особенно актуально в детской стоматологии, что связано с большей распространенностью активного кариозного поражения. Сегодня мы уверенно говорим о том, что кариес раннего детского возраста имеет свою уникальную этиопатогенетическую специфику, выделяя поражения кариесом зубов у детей до трех лет в отдельную группу [13]. Ухудшение гигиены полости рта в сменном прикусе приводит к росту активных форм кариеса у детей младшего школьного возраста [7]. Также активное течение кариозного процесса зачастую сопровождает ортодон-тическое лечение на несъемной аппаратуре у подростков [17]. Таким образом, несколько возрастных групп детей, очень разных по своей специфике — как по поведенческим характеристикам и возможностям кооперации, так и по ведущим этиологическим факторам

в развитии кариозного поражения — нуждаются в проведении реминерализирующей терапии [3, 4, 5]. Однако терминологическое разнообразие в формулировке диагнозов в отечественной и зарубежной литературе создает затруднения для назначения адекватных схем ремотерапии на практике [1]. В данной статье предпринята попытка систематизации и анализа существующих подходов не с целью создания универсальной схемы реминерализирующей терапии, а для совершенствования клинического понимания показаний, алгоритмов и прогнозов ремотерапии в комплексе лечения кариеса у детей.

Цель исследования: на основе анализа литературных источников выделить основные тенденции в проведении реминерализирующей терапии в комплексном лечении начальных форм кариеса у детей.

материалы и методы исследования

Было изучено 483 литературных источника из базы данных Pubmed, а также 82 источника отечественной

www.akvarel2002.ru

литературы. В общем объеме изученных работ — 27 систематических обзоров, 2 мета-анализа, 83 рандомизированных клинических исследования, 6 учебников.

результаты исследования

Анализ показаний к назначению реминерализи-рующей терапии детям.

Официальной классификацией, которую мы используем для указания диагноза в медицинской документации, является МКБС-10, в которой поражение кариесом зубов в пределах эмали соответствует двум кодам:

• К02.0 — кариес эмали;

• К02.3 — приостановившийся кариес.

Данный классификатор разработан Всемирной организацией здравоохранения для эпидемиологических исследований в популяции и, как следствие, для клинического понимания особенностей течения кариозного процесса является недостаточным. Тем не менее, хотелось бы еще раз предостеречь читателей от использования иных классификаций при указании диагноза в амбулаторной карте стоматологического больного, так как заполнение медицинской документации должно производиться в соответствии с действующими нормативными актами и не может происходить от «личных убеждений» специалиста. Всю необходимую дополнительную информацию следует указывать в данных анамнеза, описании объективного состояния и результатов дополнительных методов обследования.

Вследствие недостаточности МКБС-10 разработано большое количество вспомогательных классификаций кариеса, которые помогают врачу уточнить основной диагноз и назначить адекватную схему лечения начальных кариозных поражений.

Среди отечественных классификаторов можно выделить следующие, наиболее популярные среди врачей:

• топографическая классификация (кариес в стадии пятна, поверхностный, средний и глубокий);

• по степени компенсации (компенсированная, суб-и декомпенсированная формы кариеса);

• классификация очаговой деминерализации (быстро- или медленнотекущий процесс, начальная, развившаяся и стадия дефекта);

• классификация «острейший, острый и хронический кариес» противоречит нозологической детерминации кариеса, который патофизиологически всегда является хроническим процессом,

и может быть использована только в качестве профессионального жаргона для внутриколлегиального общения;

• «бутылочный, цветущий кариес» также является жаргонным выражением, которое используется для описания кариеса раннего детского возраста.

Среди зарубежных классификаторов в литературных источниках распространены следующие:

• cavitated and non-cavitated lesions. Несмотря на клиническую ценность, крайне редко

встречается в отечественной литературе, так как наиболее корректный перевод «полостные» и «бесполостные» поражения имеет стойкую ассоциацию с классификацией червей, и авторы избегают применения данной классификации;

• Е1, Е2 — классификация по глубине поражения эмали;

• классификация ICDAS: начальным кариозным поражениям соответствуют коды 1 и 2.

Более обширные вспомогательные классификаторы (G. J. Mount) используются реже вследствие трудностей интерпретации [16].

Наиболее часто в настоящее время используется термин White Spot Caries Lesions (WSLs) — кариес в стадии белого пятна, который в наибольшей и при этом краткой форме отражает клинические характеристики кариозного поражения, что дает возможность упростить показания к проведению реминерализирую-щей терапии, не теряя при этом смысл.

Особенно важно подчеркнуть, что реминерализация как метод лечения логически возможна только в случае наличия деминерализации эмали. К сожалению, на сегодняшний день практикующие доктора объединяют понятия профилактики кариеса и лечения начальных кариозных поражений. Действительно, в обоих случаях мы говорим о местном воздействии на эмаль зубов, однако очевидно, что возможность пенетрации различных веществ в здоровую эмаль и в очаг кариозного пятна будет различна, равно как и механизмы такого проникновения.

Таким образом, эффективные схемы профилактики кариеса не являются тождественными эффективным схемам лечения кариозных пятен [12].

препараты для лечения начальных кариозных поражений

Анализ литературных источников за последние 5 лет позволил выделить четыре основные группы препаратов, рекомендуемых для лечения кариеса в стадии белого пятна:

1. Реминерализация препаратами кальция. Среди обсуждаемых препаратов в научных источниках наиболее часто встречается аморфный кальция фосфат — казеин фосфопептид (GC Tooth Mousse, MI Paste, MI Varnish).

2. Использование фторидсодержащих гелей и пенок.

3. Применение диамина серебра.

4. Микроинвазивное лечение кариеса методом инфильтрации Icon.

Фторидсодержащие гели и пенки [14, 15], а также диамин серебра и метод инфильтрации относятся к профессиональным средствам и могут быть использованы только в условиях стоматологического кабинета.

Аморфный кальция фосфат — казеин фосфопептид является, несомненно, лидирующим реминерализирую-щим агентом в научной литературе [8]. В базе данных Pubmed по ключевым словам «CPP-ACP» индексировано 483 источника, среди которых большое количество клинических исследований высокого доказательного уровня и мета-анализы. Для сравнения: работ

по использованию глицерофосфата кальция для реми-нерализации кариозных поражений найдено не было.

Для пациентов аморфный кальция фосфат — казеин фосфопептид доступен в виде препаратов GC Tooth Mousse (без фторида), GC MI Paste Plus (800 ppm фторида), MI Varnish (5% натрия фторида).

Выбор препарата для домашнего курса реминерали-зирующей терапии должен быть основан на показаниях и противопоказаниях, перечисленных в инструкциях. Так, у детей младше 6 лет используется препарат GC Tooth Mousse, в старшей возрастной группе предпочтительней назначение GC MI Paste Plus. Особое внимание при сборе анамнеза следует уделять аллергии на белок коровьего молока, так как это является противопоказанием к назначению аморфного кальция фосфата — казеина фосфопептида.

дискуссия

Наиболее актуальный вопрос, который интересует практикующих врачей: как правильно назначать препараты GC Tooth Mousse и GC MI Paste Plus своим пациентам [2]. Следует отметить, что для всех аппликационных препаратов домашнего применения не существует универсальной схемы. В научных источниках не было обнаружено работ по сравнению различных схем применения аморфного кальция фосфата — казеина фосфо-пептида, и большинство опубликованных схем отражает авторский взгляд, не подтвержденный доказательной базой. В такой ситуации детский стоматолог, назначая препараты индивидуально, основываясь на базовых понятиях, должен понимать основные принципы проведения домашних курсов реминерализующей терапии.

1. Обучение гигиене полости рта.

Аморфный кальция фосфат — казеин фосфопептид имеет способность проникать в зону деминерализации даже через биопленку, что подтверждено в исследовании in vitro. Однако очевидно, что наибольшего эффекта можно достичь при нанесении препарата на очищенную поверхность зуба. Поэтому очень важно убедиться, что родители и пациент способны наладить гигиену полости рта. Большой проблемой являются обманутые ожидания, когда родители начинают аппликации препарата без корректировки гигиенических навыков. Таким образом, перед назначением GC Tooth Mousse и GC MI Paste Plus необходимо провести обучение гигиене полости рта с обязательным контролем в ходе диспансерного наблюдения. Также необходимо отметить, что аппликации GC Tooth Mousse и GC MI Paste Plus следует проводить не вместо и не вместе с чисткой зубов. Сначала ребенок должен почистить зубы, а затем нанести препарат.

2. Подбор средств гигиены.

На сегодняшний день доказано, что концентрация фторидов в зубных пастах не блокирует поступление кальция в кариозное пятно, а, наоборот, усиливает транспорт ионов. Назначение фторидсодержащей зубной пасты является обязательным условиям для эффективной реминерализации препаратами GC Tooth Mousse и GC MI Paste Plus.

3. Выбор метода нанесения.

Среди авторских схем реминерализации встречаются различные рекомендации, однако наиболее распространенным является нанесение препарата на зубы пальцем. Также встречаются упоминания об использовании зубных щеток в качестве аппликатора, либо предлагается внесение препаратов на индивидуальных каппах. Ни один из этих методов не имеет научно доказанных преференций, и выбор метода нанесения остается за врачом. Рациональным представляется ориентироваться на возраст ребенка — в младшей возрастной группе мамин палец в качестве аппликатора вызывает наименьшие затруднения, в старших возрастных группах изготовление индивидуальных капп дает возможность изоляции поверхности зуба от слюны на время аппликации. Однако следует помнить, что при назначении домашнего курса ремотера-пии устных рекомендаций может быть недостаточно: родители демонстрируют на приеме полное понимание услышанного, а затем дома чувствуют растерянность. Оптимальным представляется проведение демонстрационной аппликации в кабинете стоматолога, причем родитель или пациент должен провести ее самостоятельно под контролем врача. В этом случае минимизируется риск недопонимания и ошибок при домашнем применении.

4. Кратность аппликаций.

Основной принцип домашних курсов ремотерапии — чем чаще, тем лучше. Однако в реальности далеко не все пациенты могут реализовать этот принцип. Поэтому при назначении кратности нанесения в первую очередь следует учитывать возможности пациента, уклад семьи, а лишь затем ориентироваться на клинические показатели. При назначении излишне интенсивного домашнего курса родители могут вообще отказаться от его проведения, что будет гораздо хуже, чем низкая кратность применения. Поэтому минимальным ориентиром является аппликация препарата один раз в день после вечерней чистки зубов в течение двух недель [18, 19]. Надо помнить, что аппликации препарата — это еще один пункт в уже существующем укладе семьи, который не может принципиально поменять один визит к стоматологу. Не столько наука, сколько искусство врача — вписать схему ремотерапии в повседневную жизнь ребенка, поэтому лояльность по отношению к родителям будет залогом ответной лояльности при реализации домашнего курса. Хороший результат на практике дает привязка к существующим семейным ритуалам, к примеру «аппликация GC Tooth Mousse плюс мамин поцелуй перед сном».

5. Когда наносить?

Для детей, посещающих детский сад и школу, зачастую утреннее нанесение GC Tooth Mousse и GC MI Paste Plus может быть затруднительным, так как белесые остатки на зубах могут вызвать насмешки других детей. Этот фактор следует учитывать в своих рекомендациях. Также в утренней аппликации проблематичным является вопрос, как встроить нанесение препарата

www.akvarel2002.ru

между чисткой зубов и завтраком, так как большинство детей сначала чистят зубы, а затем завтракают. В этой ситуации для детей, посещающих детский сад и школу, удобнее будет назначить первую аппликацию по возвращении домой и вторую — перед сном.

6. Быть на связи.

Важным компонентом успеха реминерализирующей терапии является диспансерное наблюдение ребенка на этапах [9], однако всем известна проблема «исчезающих» пациентов. Ритм жизни семьи, особенно в условиях мегаполисов, затрудняет возможность наблюдения ребенка так часто, как это полагается. Актуальным решением в такой ситуации является использование мессенджеров для поддержания связи с пациентами. Функции современных смартфонов позволяют врачу и родителям внести в календарь график диспансерных осмотров, а современные фотокамеры в смартфонах делают возможным онлайн-контроль курса ремотерапии. Принципиально это значительно экономит время и врача, и пациента, создавая максимально комфортные условия диспансерного наблюдения. Как показывает практика, современные родители органично реагируют на онлайн-схемы наблюдения, а врач не теряет возможность вызвать пациента на визит вовремя.

заключение

Основы и принципы реминерализирующей терапии были заложены еще более 50 лет назад, Советская стоматологическая школа имела обширные наработки в использовании реминерализации, которые сейчас заново открывают для себя зарубежные коллеги. Однако прямое использование предыдущих схем реминерали-зирующей терапии при лечении начальных кариозных поражений в большинстве случаев показывает свою неэффективность, так как изменился образ жизни наших пациентов, изменилась организация оказания стоматологической помощи детям, и в иных условиях должны быть сформулированы новые подходы к проведению ремотерапии. Также важным фактором сегодня является изменение характера взаимоотношений между врачом и маленьким пациентом. Сегодня, к сожалению, родители в большей степени определяют, что, когда и как лечить их детям, ориентируясь на сведения из интернета и социальных сетей. У врача мало эффективных инструментов, чтобы помочь «стоматологическим беспризорникам». И с учетом этих факторов особенно важным представляется внедрение современных препаратов и схем реминерализирующей терапии в повседневную практику врача — стоматолога детского.

литература

1. Атежанов Д. О. Клинико-экспериментальное обоснование применения реминерализующего средства у детей дошкольного возраста с соматической патологией. Часть II // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2018. — №4. — С. 12—15.

2. Леонтьева Е. Ю., Ткачук О. Е. Эффективность реминерализирующей терапии с использованием кремов, содержащих казеин-фосфопептид — аморфный кальций фосфат и казеинфосфопептид — аморфный кальций фосфатфторид // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2018. — №4. — С. 69—73.

3. AAPD Guideline on caries risk-assessment and management for infants, children, and adolescents // Pediatr. Dent. — 2011. — V. 33. — P. 110—117.

4. AAPD 2013 Guideline on periodicity of examination, preventive dental services, anticipatory guidance/ counseling, and oral treatment for infants, children, and adolescents // www.aapd.org/media/policies_ guidelines/g_periodicity.pdf.

5. AAPD 2014 Guideline on caries-risk assessment and management for infants, children, and adolescents // www.aapd.org/media/policies_ guidelines/g_cariesriskassessment.pdf.

6. Albino J., Tiwari T. Preventing childhood caries: a review of recent behavioral research // J. Dent. Res. — 2016. — V. 95. — P. 35—42.

7. Arrow P. Incidence and progression of approximal carious lesions among schoolchildren in Western Australia // Aust. Dent. J. — 2007. — V. 52. — P. 216—226.

8. Chen F., Wang D. Novel technologies for the prevention and treatment of dental caries: a patent survey // Expert Opin. Ther. Pat. — 2010. — V. 20. — P. 681—694.

9. Davenport C. F., Elley K. M., Fry-Smith A., Taylor-Weetman C. L., Taylor R. S. The effectiveness of routine dental checks: a systematic review of the evidence base // Br. Dent. J. — 2003. — V. 195. — P. 87—98.

10. Featherstone J. D., Domejean S. The role of remineralizing and anticaries agents in caries management // Adv. Dent. Res. — 2012. — V. 24. — P. 28—31.

11. Gupta R., Prakash V. CPP-ACP complex as a new adjunctive agent for remineralisation: a review // Oral Health Prev. Dent. — 2011. — V. 9. — P. 151 — 165.

12. Hani T. B., O'Connell A. C., Duane B. Casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate products in caries prevention // Evid. Based. Dent. — 2016. — V. 17. — P. 46—47.

13. Kargul B., Altonik B., Bekiroglu N. Casein phosphopeptide — amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) efficacy in preventing early childhood caries // Int. J. Pediatr. Dent. — 2007. — V. 17. — P. 28—78.

14. Marinho V. C., Worthington H. V., Walsh T., Clarkson J. E. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents // Cochrane Database Syst. Rev. — 2013. — 7: CD002279.

15. Marinho V. C., Worthington H. V., Walsh T., Chong L. Y. Fluoride gels for preventing dental caries in children and adolescents // Cochrane Database Syst. Rev. — 2015. — 6: CD002280.

16. Mount G. J., Ngo H. Minimal intervention: a new concept for operative dentistry // Quintessence Int. — 2000. — 31. — P. 527—533.

17. Pithon M. M., Baiao F. S., Sant'Anna LID, Tanaka O. M., Cople-Maia L. Effectiveness of casein phosphopeptide — amorphous calcium phosphate-containing products in the prevention and treatment of white spot lesions in orthodontic patients: A systematic review // Investig. Clin. J. Dent. — 2019. — Jan. 24: e12391. — doi: 10.1111/jicd.12391 [Epub ahead of print].

18. Ramos-Gomez F., Crystal Y. O., Ng M. W., Tinanoff N., Featherstone J. D. Caries risk assessment, prevention, and management in pediatric dental care // Gen. Dent. — 2010 (a). — 58: 505—517.

19. Ramos-Gomez F., Crystal Y. O., Ng M. W., Crall J. J., Featherstone J. D. Pediatric dental care: prevention and management protocols based on caries risk assessment // J. Calif. Dent. Assoc. — 2010 (b). — 8: 746 —761.

20. Sheiham A. Minimal intervention in dental care // Med. Princ. Pract. — 2002. — 11. — Suppl 1. — P. 2—6.

авторская справка

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Скатова Екатерина Александровна — кандидат медицинских наук, доцент, врач — стоматолог детский, ООО «ДП Клиник», г. Москва, e-mail: skatova@list.ru.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.