CC BY
13
УДК 616-006-057.36
СФИГМОПЛЕТИЗМОГРАФИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПЕРВИЧНОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ ГЛАВНОГО БРОНХА
Дуглав Е.А., Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Сигал Р.Е.
SPHYGMOPLETHYSMOGRAPHY AND PREDICTIONS OF PRIMARY FLIMSINESS OF THE PRIMARY BRONCHUS STUMP
Douglav E.A., Sigal E.I., Burmistrov M.V., Sigal R.E.
Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
Резюме. Цель исследования - улучшение результатов прогноза первичной несостоятельности культи главного бронха (ПНКГБ) после пневмонэктомии (ПЭ). Материалы и методы: был проведен анализ 96 случаев ПЭ. ПНКГБ развилась у 10 пациентов (9,6%) в период с 4 до 15 дней после операции. Для уточнения прогноза ПНКГБ мы применили фотометрическое устройство, позволяющее измерить значение пульсового кровотока (ПК) под контролем фибробронхоскопа в медиальной, средней и латеральной третях культи главного бронха по ходу шовной линии в ранний послеоперационный период. Измерения были проведены у 96 пациентов, у 10 из которых (9,6%) развилась ПНКГБ. Амплитуда пульсового кровотока, равная или меньшая чем 3 мм в средней части шва, была отмечена у 8 из 10 пациентов с развитием ПНКГБ (80%). У 86 пациентов (89,6%) без развития осложнения, по показаниям фотоплетизмографии, ПНКГБ можно прогнозировать только у 3 пациентов. Таким образом, экспериментально было установлено, что точность определения развития послеоперационного осложнения по показаниям фотоплетизмографа составила 77,21 %. При оценке вероятности развития ПНКГБ можно оргиентироваться на показания ПК культи главного бронха. Выводы: разработан и внедрен в практику прибор и способ эндоскопического контроля пульсового кровотока культи главного бронха, который позволяет изучить состояние пульсового кровотока культи главного бронха у больных после ПЭ в раннем послеоперационном периоде; изучено состояние пульсового кровотока культи главного бронха в трех точках по ходу шовной линии у больных, перенесших ПЭ в раннем послеоперационном периоде; проанализирована взаимосвязь состояния пульсового кровотока культи главного бронха с ее несостоятельностью у больных, перенесших ПЭ.
Ключевые слова: осложнения после пневмонэктомии, несостоятельность культи главного бронха, пульсовой кровоток.
Abstract. The aim of the investigation: the improvement of the forecasting results of a primary broncho-pleural fistula (BPF) after pneumonectomy. Materials and methods: the analysis of 96 pneumonectomies has been made. BPF has developed at 10 patients (9,6%) in the period from 4 to 15 days after operation. For specification of forecasting of BPF we have applied the photometric device, allowing to measure the absolute value of a sphygmic blood flow (SBF) under the control of fiber-optic bronchoscope in medial, average and lateral sites of the bronchial stump (BS) on a course sutural line in the early postoperative period. The SBF measurements were done for 96 patients, for 10 of which (9.6%) the BPF has developed. The photoplethysmograf registration equal to or less than 3 mm in the middle part of the sutures was evidenced for 8 out of 10 patients with BPF development (80%). Other 86 patients (89.6%) without BPF development the photoplethysmography showed that only 3 patients had chances to get flimsiness. It is experimentally established that the accuracy of BPF development determination using photoplethysmography is equal to 77.21%. Thus, estimating the probability of BPF development one can follow the SBF amplitude. Conclusions: the apparatus and the method of endoscopic control of sphygmic blood flow in primary bronchus stump are developed and introduced in practice. The method allows to study the sphygmic blood flow conditions of the primary bronchus stump of the patients after pneumonectomy at the early postoperative periods; the sphygmic blood flow conditions of the primary bronchus stump at three points along the sutural line are studied for the patients after pneumonectomy at the early postoperative periods; the correlation between the sphygmic blood flow conditions of the primary bronchus stump and its flimsiness has been analyzed for the patients after pneumonectomy.
Key words: inconsistency after pneumonectomy, bronchopleural fistula, sphygmic blood flow.
Введение
Хирургическое лечение рака легкого (РЛ) отличается объемностью и травматичностью оперативного вмешательства. Несмотря на постоянное улучшение техники операций, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, появление более совершенных способов обработки культи главного бронха (КГБ), использование новейшей медицинской аппаратуры, частота развития бронхоплевральных свищей (БПС) после пневмонэктомии (ПЭ) остается достаточно высокой [1-3]. Окончательно вошла в онкологическую практику стандартная расширенная медиастинальная лимфодиссекция [4-8], сопровождающаяся высоким уровнем деваскуляри-зации и девитализации трахеи и бронхов, что, по мнению ряда авторов, отрицательно сказывается на процессах заживления КГБ [9, 10]. Важную роль в развитии БПС после ПЭ играет деваскуляризация в зоне оперативного вмешательства при расширенных и комбинированных операциях на легких [11-13].
Лечение БПС с эмпиемой плевры (ЭП) до настоящего времени является актуальной задачей: недостаточна эф-фективностьповторных операций [14-17], высока частота их рецидива и летальность после повторных операций [18, 19], высок уровень «хирургической агрессии» при выполнении повторных операций [20, 21]. Вопросы прогнозирования ПНКГБ в настоящее время находятся в состоянии разработки [22, 23]. Хотя за последние 30 лет частота БПС после ПЭ снизилась примерно в десять раз, она все-таки остается высокой и составляет, по данным литературы, 0,4-66,7% [24-35]. Проблема БПС состоит в высоком уровне летальности, которая обусловлена этим грозным осложнением, и составляет, по данным литературы, 25,0-71,2% [37-40]. Хирургическое лечение БПС после ПЭ, которое в настоящее время включает стандартные процедуры, такие как плевральные пункции, дренирование плевральной полости, установка торакопорта, открытое дренирование, торакопластика, закрытие дефекта мышечным стеблем и пластическими материалами, резекция КГБ, часто бывает неудачным из-за возникшей ЭП, хотя и есть сообщения о хороших результатах хирургического лечения ранней ПНКГБ [41] ререзекции КГБ с резекцией карины [42].
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования и разработки, в настоящее время в мире отсутствует единый концептуальный подход к проблеме ПНКГБ после ПЭ. Разработка новых технологических и
тактических мероприятий, направленных на повышение эффективности профилактики ПНКГБ после ПЭ, представляется весьма актуальной.
Материалы и методы
Исследование основано на изучении состояния ПК 96 пациентов, перенесших ПЭ, которым в раннем послеоперационном периоде был использован оригинальный способ эндоскопического фотометрического измерения относительной величины ПК в различных отделах КГБ (патент РФ № 2357645 от 10.06.09). С помощью данного аппарата были доступны измерения пульсаций сосудов в подслизистом слое КГБ под контролем фибробронхо-скопа. ПНКГБ развилась у 10 (9,6%) пациентов группы. Сущность способа состоит в том, что после операции ПЭ в условиях наркозного сна через интубационную трубку вводят эндоскопический фиброволоконный аппарат, дистальный конец которого подводят к КГБ. Затем в биопсийный канал эндоскопа вводился гибкий световод до соприкосновения дистальным концом с исследуемым участком слизистой КГБ. Второй конец световода подключался к фотометрическому преобразователю. Световод представлен на рис. 1(а, б).
Исследуемые участки КГБ поочередно освещались источником света через световод бронхоскопа, работающего в штатном режиме (рис. 2, 3). Отраженный световой поток, промодулированный пульсовым кровенаполнением исследуемого участка, через оптоволоконный проводник, размещенный в рабочем канале фибробронхоскопа, попадал на фотопреобразователь, вызывая изменение фототока. Далее после усиления и обработки сигнал попадал в микропроцессорный блок аппарата МДФ 20-01, представляющего собой комплекс измерительных и регистрирующих устройств, связанных в единую следящую систему (рис. 4).
Рис. 2, 3. Бронхофиброскоп со световодом в биопсийном канале
После оцифровки сигнал передавался для отображения на миллиметровую термобумагу в виде амплитуд пульсаций. Сигнал с выхода датчика, проходящий через ткани и отображающийся на термобумаге в виде амплитуд, включает две составляющие: пульсирующую компоненту, обусловленную изменением объема артериальной крови при каждом сердечном сокращении, и постоянную «базовую» составляющую, определяемую
Рис. 4. Аппарат МДФ 20-01
Рис. 5. Сфигмоплетизмограммы: а) высокая амплитуда пульсовой волны; б) низкая амплитуда пульсовой волны
оптическими свойствами венозной крови, других тканей исследуемого участка.
Измерения решено было проводить в трех точках трех зон КГБ по ходу шовной линии. Для этого КГБ была схематично разделена на три зоны по ходу шовной линии: латеральную (зона, ближняя к трахеобронхиальному углу), среднюю (зона средней трети шовной линии), медиальную (зона, ближняя к карине). У каждого больного имелось 3 измерения (в 3 точках медиальной, средней и латеральной зон КГБ), которые были отображены в виде амплитуды колебаний на бумажном ленточном носителе. Количественную составляющую уровня ПК оценивали по амплитуде кривой в миллиметрах (мм). Примеры амплитуд ПК представлены на рис. 5 (а, б).
Результаты исследования
Более всего ПК страдал в медиальной зоне КГБ в 47 (48,96%) наблюдениях. В средней трети ПК страдал больше, чем в других зонах, у 23 (23,96%) пациентов. В латеральной трети КГБ ПК был ниже, чем в других частях КГБ, только у 5 (5,21%) пациентов. В медиальной и средней третях культи ПК страдал в одинаковой степени, и показатели были ниже таковых в латеральной трети у 17 (17,71%) пациентов. В медиальной и латеральной третях культи ПК страдал в одинаковой степени, и показатели были ниже таковых в средней трети у 3 (3,13%) пациентов. В латеральной и средней третях КГБ ПК страдал в одинаковой степени, и показатели были ниже таковых в медиальной трети лишь у 1 (1,04%) пациента. ПНКГБ развилась у 10 (9,6%) пациентов основной группы. У 5
а
б
(50%) из 10 пациентов с ПНКГБ показатели амплитуд фотоплетизмографии в одной из точек измерения были равны или меньше 2 мм. При этом у 1 пациента данные показатели были отмечены в медиальной и средней третях КГБ, у 2 - в средней трети культи, у 2 - в медиальной трети культи. В последних 2 случаях показатели в средней трети культи были равны 3 мм. У 3 (30%) из 10 пациентов с ПНКГБ показатели амплитуд фотоплетизмографии в точках измерения были равны 3 мм. При этом у 1 пациента данные показатели были отмечены в медиальной и средней третях КГБ, у 2 - в средней трети КГБ. У 2 (20%) из 10 пациентов с развитием осложнения показатели амплитуд фотоплетизмографии были больше 3 мм во всех зонах КГБ. Зоне риска развития ПНКГБ соответствуют значения, меньшие или равные 3 мм, только в средней части КГБ по ходу шовной линии. Измерения были осуществлены у 96 пациентов. Показания фотоплетизмографа <3 мм в средней трети КГБ по ходу шовной линии были у 8 из 10 пациентов с развитием ПНКГБ, то есть у 80%. Если рассмотреть группу людей без ПНКГБ (86 пациентов), то по показанию фотоплетизмографа данное осложнение прогнозировалось у 3 пациентов, то есть точность составила 96,5%.
Таким образом, экспериментально было установлено, что точность прогноза развития послеоперационного осложнения по показаниям фотоплетизмографа составила 77,2%.
Выводы
1. Разработан и внедрен в практику прибор и способ эндоскопического контроля пульсового кровотока культи главного бронха, который позволяет изучить состояние пульсового кровотока культи главного бронха у больных после пневмонэктомии в раннем послеоперационном периоде. Способ позволяет измерять пульсовой кровоток подслизистого слоя в различных точках культи главного бронха по ходу шовной линии.
2. Изучено состояние пульсового кровотока культи главного бронха в трех точках по ходу шовной линии у больных, перенесших пневмонэктомию в раннем послеоперационном периоде. Отмечено, что более всего пульсовой кровоток страдал в медиальной зоне культи главного бронха в 47 (48,96%) наблюдениях. В средней трети ПК страдал больше, чем в других зонах, у 23 (23,96%) пациентов. В латеральной трети
КГБ ПК был ниже, чем в других частях КГБ, только у 5 (5,21%) пациентов. В медиальной и средней третях культи ПК страдал в одинаковой степени, и показатели были ниже таковых в латеральной трети у 17 (17,71%) пациентов. В медиальной и латеральной третях культи ПК страдал в одинаковой степени, и показатели были ниже таковых в средней трети у 3 (3,13%) пациентов. В латеральной и средней третях КГБ ПК страдал в одинаковой степени, и показатели были ниже таковых в медиальной трети лишь у 1 (1,04%) пациента.
3. Проанализирована взаимосвязь состояния пульсового кровотока культи главного бронха с ее несостоятельностью у больных, перенесших пневмонэктомию. Определено, что при показаниях фотоплетизмографа, равных или меньших 3 мм именно в средней трети шва культи главного бронха, первичную несостоятельность культи главного бронха возможно прогнозировать с точностью до 77,21%. Очевидно, что развитие первичной несостоятельности культи главного бронха напрямую зависит от состояния пульсового кровотока подслизистого слоя культи главного бронха в зоне шва.
Литература
1. Вагнер Е.А. Хирургическая тактика при распространенной гангрене легкого /Е.А.Вагнер, В.М.Субботин, А.П.Кубариков //Грудная хирургия - 1987. - № 4. - С. 18-24.
2. Сардак В.Г. Использование свободного кожного трансплантата для дополнительного укрепления культи бронха /В.Г. Сардак, Ю.Ф. Викалюк //Врачебное дело. - 1987. - №2. - С. 29-32.
3. Early complications after pneumonectomy: retrospective study of 168 patients /I. Alloubi, J.Jougon, F.Delcambre et al. //Interact CardioVasc Thorac Surg 2010;11:162-165.
4. Рукосуев А.А. Медиастинальная лимфаденодиссекция в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого /А.А. Рукосуев //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 1994. -№ 2. - С. 38.
5. Горшков В.Ю. Хирургическое лечение распространенного рака легкого / В.Ю. Горшков - Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, - 2000 - 100 с.
6. Бисенков Л.Н. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания/Л.Н. Бисенков,С.В. Гришаков,С.А. Шалаев - СПб.: Гиппократ, 1998. - 384 с.
7. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология / А. Х. Трахтен-берг, В.И. Чиссов. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 600 с.
8. Давыдов М.И. Современная стратегия онкохирургии / М.И. Давыдов // Вест. Рос. акад. мед. Наук - 2001.- № 9 - С. 43-46.
9. Левашев Ю.Н. Применение клеевых композиций в хирургии легких (обзор литературы и собственные данные) / Ю.Н. Левашев, В.И. Егоров // Грудная хирургия - 1987. - № 3. - С. 78-82.
10. Omentoplasty for postpneumonectomy bronchopleural fistulas / H. Yokomise, Y. Takahashi, K. Inui et al. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery - 1994. - Vol.8(3). - P. 122-124.
11. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 600 с.
12. Добровольский С.Р. Дефекты диагностики как причина летальных исходов в торакальной хирургии / СР. Добровольский, М.И. Перельман // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1995. -№ 4 - С. 61-64.
13. Alexiou C., Beggs D., Rogers V.L. Pneumonectomy for non-small cell lung cancer: predictors of operative mortality and survival // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 20, № 3. - P. 476-480.
14. Наумов В.Н. Торакомиопластические операции в хирургии туберкулеза легких / В.Н. Наумов, А.Я. Шайхаев, В.В. Тестов//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 1991. - № 7. - 46-48.
15. Отс О.Н. Хирургическое лечение патологии оперированного легкого / О.Н. Отс // Торакальная хирургия / Отв. ред. акад. М.И. Перельман: Тез. науч. конф. - М., 1993. - С. 67-72.
16. Current indications and results for thoracoplasty and intrathoracic muscle transposition. /A. Krassas, R. Grima, P. Bagan et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 37:1215-1220.
17. Management of postpneumonectomy empyema Using Free Flap and Pedicled Flap. / K. Takanari, Y. Kamei, K. Toriyama et al. //Ann. Thorac. Surg. 2010; 89:321-323.
18. Королева Н.С. Хирургия трахеи и бронхов / Н.С. Королева, А.Я. Самохин, Н.А. Жаворонков // Торакальная хирургия / Отв. ред. акад. М.И. Перельман: Тез. науч. конф. - М., 1993 - 56-61.
19. Transstemal closure of bronchopleural fistula after pneumonectomy /A. De la Riviere, J. Defauw, P. Knaepen et al. // The Annals Of Thoracic Surgery - 1997 - Vol. 64. - P. 954-957.
20. Postpneumonectomy empyema: the role of intrathorcic muscle tranposition / P.C. Pairolero, P.G. Arnold, V.F. Trastec et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1990. - Vol. 99 - P. 958-968.
21. Schneiter D., Cassina P., Korom S. Accelerated treatment for early and late postpneumonectomy empyema // Ann. Thorac. Surg. - 2001. -Vol. 72. - P. 1668-1672.
22. A simple solution for management of the postpneumonectomy empyema cavity / M. Kent, R. Korst, L. Gayle et al. // The Annals Of Thoracic Surgery - 2004 - Vol. 78. - P. 1107-1108.
23. Naidoo, R. Lung resection for multidrug-resistant tuberculosis / R. Naidoo, A. Reddi // Asian Cardiovascular and Thoracic. Ann. - 2005 -Vol. 13 - P. 172-174.
24. Исходы резекции легких и пульмонэктомии при распространенных формах туберкулеза / Т.М. Кариев, М.А. Ибрагимов, Ш.Т. Алиев, P.P. Атабеков // Грудная хирургия. - 1988. - № 3. - С. 45-48.
25. Бартусевичене А.С. Комплексное рентгенологическое исследование после резекции легких [Текст] : автореферат дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.19 / А. С. Бартусевичене ; Вильнюсский ГУ им. В. Кап-сукаса. - Вильнюс, 1973. - 43 с.
26. Тевит Б.М. Пластика культи бронха твердой мозговой оболочкой при пневмонэктомии у больных раком легкого / Б.М. Тевит, А.А. Смородин, Е.П. Малюгина // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - № 5. - С. 51-53.
27. Bronchopleural fistula after stapled closure of bronchus / S.R Vester, L.P. Faber, C.F. Kittle et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1991. - Vol. 52, № 6. - P. 1253-1257.
28. Asamura H., Naruke Т., Tsuchiya R. Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations. Univariate and multivariate analysis of risk factors, management, and outcome // J. Thorac. Cardiovasc. Surg, - 1992. - Vol. 104, № 5. - P. 1456-1464.
29. Weissberg D. Suture closure versus stapling of bronchial stump in 304 lung cancer operations / D. Weissberg, M. Kaufman // Scand. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 1992. - Vol.26(2). -P. 125-127
30. The pectoral muscle flaps in the treatment of bronchial stump fistula following pneumonectomy /G. Kalweit, P. Feindt, H. Huwer, I. Volkmer, E. Gams// Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1994 - 8: 358.
31. Bronchogenic cancer in the elderly: operative risk and long-term prognosis / G. Massard, R. Moog, J.M. Wihlm, R. Kessler, A. Dabbagh, A. Lesage, N. Roeslin, G. Morand // Thorac. Cardiovasc. Surg. -1996. - 44(1): 40-5.
32. Asamura H. Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 533 consecutive recent bronchial closures / H. Asamura, H. Kondo, R. Tsuchiya // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2000. - Vol. 17 - P. 106-110.
33. Deschamps С., Bernard A., Nichols F.C. Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: factors affecting incidence // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72. - P. 243-248.
34. Morbidity and mortality after 94 extrapleural pneumonectomies for empye ma / Y. Shiraishi, Y. Nakajima, A. Koyama et al. // The Annals Of Thoracic Surgery. - 2000. - Vol.70. - P. 1202-1206.
35. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer / M. Sonobe, M. Nakagawa, M. Ichinose et al. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. -2000. - Vol.18. - P. 519-523.
36. Mediastinal reinforcement after induction therapy and pneumonectomy: comparison of intercostal muscle versus diaphragm flaps / D. Lardinois, A. Horsch, T. Krueger et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2002. - Vol.21. - P. 74-78.
37. Вагнер Е.А., Ильчишин В.И. и др. Реторакотомии и повторные операции на легких. //Вестник хирургии. - 1992. - № 3. -С. 321-327.
38. Добровольский, СР. Дефекты диагностики как причина летальных исходов в торакальной хирургии / СР. Добровольский, М.И. Перельман // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1995. -№ 4. - С. 61-64.
39. Давыдов М.И. Современная стратегия онкохирургии / М.И. Давыдов // Вест. Рос. акад. мед. наук - 2001.
40. Гиллер, Б.М. Результаты удаления ранее резецированного легкого / Б.М. Гиллер, Д.Б. Гиллер // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 5. - С. 53-56.
41. Early surgical treatment of bronchopleural fistula afterpneumonec-tomy. / B. Zhang, C. Yu, Y. Liu et al. // Nan Fa ng Yi Ke Da Xue Xue Bao, May 1, 2010; 30(5): 1147-9.
42. Carinal sleeve resection for persistent bronchopleural fistula after completion right pneumonectomy. / V. Chan, F. Shamji, S. R. Sun-daresan // Ann Thorac Surg 2010;89:1266-1268.
43. Postpneumoectomy state / S.E. Kopec, S.R. Irwin, C.B. Umali-Torres et al. // Chest. - 1998. - Vol. 92, № 6. - P. 238-252.
44. Analysis of factors for development fistula agter pneumonectomy fir lung cancer / S. Haraguchi, K. Koizumi, M. Gomibushi et al // Nippon Kyoby GekaGakkaiZasshi. - 1996. - Vol. 44, № 10. -P. 1835-1839.
45. Factors affecting postoperative morbidity and mortality in destroyed lung / S. Halezeroglu, M. Keles, A. Uysal et al. // The Annals Of Thoracic Surgery - 1997. - Vol. 64 - P. 1635-1638.
46. Al-Kattan, K. Bronchopleural fistula after pneumonectomy for lung cancer / K. Al-Kattan, L. Cattelani, P. Goldstraw // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1994. - Vol. 9. - P. 479-482.
47. Postpneumoectomy state / S.E. Kopec, S.R. Irwin, C.B. Umali-Torres et al. // Chest. - 1998. - Vol. 92, № 6. - P. 238-252.
48. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risk faktorrs and management / C.D. Wright, J.C. Wain, D.J. Mathisen, H.C. Grillo // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1996. - Vol.l 12, № 5. - P. 1367-1371.
49. Sabanathan, S. Management of postpneumonectomy bronchopleural fistula: a review / S.Sabanathan, J. Richardson // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1994. - Vol. 35 - P. 449-457.
21.12.2010 г.
