CC BY
75
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ТЯЖЕЛАЯ ЭПИЛЕПСИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ НЕЗАВИСИМЫМИ ФОКУСАМИ СПАЙКОВ НА ЭЭГ -ПЕРВОЕ ОПИСАНИЕ СИНДРОМА В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЕ
АА. Холин1-2, Е.С. Ильина2, ИД. Лемешко1, С.В. Михайлова2, К.Ю. Мухин1, А.С. Петрухин1
SEVERE EPILEPSY WITH MULTIPLE INDEPENDENT SPIKE FOCI IN EEG (SE-MISF): FIRST DESCRIPTION OF SYNDROME IN RUSSIAN LITERATURE
AA. Kholin1-2, E.S. Il'ina2,1.D. Lemeshko1, S.K Mikhailova2, K.Yu. Mukhin1, A.S. Petrukhin1
1 - Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава;
2 - Российская детская клиническая больница, Москва
Тяжелая эпилепсия с множественнъми независимъми фокусами спайков (SE-MISF) или синдром Мар-канда-Блюме-Отахара - одна из форм эпилептических энцефалопатий с дебютом в младенческом и раннем детском возрасте, нередко начинающаяся с транзиторной клинико-электроэнцефалографической картины синдромов Отахара, Веста иЛеннокса-Гасто. Нами представлено собственное наблюдение 117 случаев SE-MISF. Причиной заболевания служат неспецифические пре- и перинатальные факторы, вызывающие поражение головного мозга плода и новорожденного. В структуре приступов облигатным типом явились тонические спазмы (100%), а также нередко отмечались миоклонические (62,4%), атипичные абсансы (36,8%), ГТКП (31,6%), атонические приступы (27,4%) и фокальные приступы, преимущественно версивные (43,5%). Дебют с клинической картиной синдрома Отахара отмечен в 12% и синдрома Веста - в 53% случаев. Фактически именно SE-MISF, а не синдром Леннокса-Гасто, как считалось раньше, представляет собой конечную форму эволюции эпилептической энцефалопатии при сохранении клинических приступов. При прекращении приступов, но с сохранением паттерна MISF, отмечалась клиническая картина аутистического эпилептиформного регресса (5,1%). Синдром SE-MISF характеризуется выраженной фармакорезистентностью- хотя в единичных случаях возможен благоприятный исход.
Ключевые слова: Тяжелая эпилепсия с множественными независимыми фокусами спайков, синдром Марканда-Блюме-Отахара- мультифокальные эпилепсии- эпилептические энцефалопатии.
Severe epilepsy with multiple independent spike foci (SE-MISF) or Markand-Blume-Ohtahara syndrome is a form of epileptic encephalopathy with onset in infancy and early childhood, often with transitory clinical and elec-troencephalographic characteristics of Ohtahara, West and Lennox-Gastaut syndromes. We present our own observation of 117 cases of SE-MISF. Etiologicalfactors were nonspecific prenatal and perinatal cerebral disturbances. The obligate seizure type was tonic spasms (100%), and also frequently observed were myoclonic (62.4%), atypical absences (36.8%), GTCS (31.6%), atonic seizures (27.4%) and focal seizures,predominantly versive (43.5%). The onset with clinical characteristics of Ohtahara syndrome was reported in 12% and those of West syndrome in 53% of SE-MISF cases. Actually, it is SE-MISF, not Lennox-Gastaut syndrome, which is the posterior evolution form of epileptic encephalopathy in case of persistent seizures. In cases of clinical seizure remission but persistence of MISF pattern in EEG, the clinical symptoms of autistic epileptiform regression (5.1%) were observed. SE-MISF is characterized by expressed pharmacoresistancy, though a favorable outcome is possible in few cases.
Key words: Severe epilepsy with multiple independent spike foci, Markand-Blume-Ohtahara syndrome, multifocal epilepsies, epileptic encephalopathies.
Введение. Тяжелая эпилепсия с множественными независимыми фокусами спайков на ЭЭГ («Severe epilepsy with multiple independent spike foci» или «SE-MISF») представляет собой одну из разновидностей эпилептических эн-цефалопатий. Пациентов с данной формой эпилепсии сравнительно недавно
стали выделять из групп больных синдромом Отахара, синдромом Веста, симптоматических генерализованных форм эпилепсии и эпилептических энцефалопатий [24], а также из группы мультифо-кальных форм эпилепсии с наличием так называемых «псевдогенерализованных» приступов [2]. Нозологические критерии
© Коллектив авторов, 2009.
Холин АА., Ильина Е.С., Лемешко ИД., Михайлова СВ., Мухин КЮ., Петрухин A.C. -
Тяжелая эпилепсия с множественнъми независимъми фокусами спайков на ЭЭГ — 17
первое описание синдрома в отечественной литературе -
Рус. жур. дет. невр.: т. IV, вып. 3, 2009.
ТОМ IV ВЫПУСК 3 2009
синдрома SE-MISF, а также его отличие от других эпилептических энцефалопатий еще недостаточно определены, и пока он не включен в международную классификацию эпилепсий (проект новой классификации 2001 года). Синонимы: синдром Марканда-Блюме-Отахара, синдром Ота-хара II.
Диагностические критерии тяжелой эпилепсии с множественными независимыми фокусами спайков (SE-MISF):
1. Выявление на интериктальной ЭЭГ множественных независимых очагов спайков и комплексов спайк-волна с наличием трех или более очагов в обеих ге-мисферах и не менее одного очага в каждой из гемисфер в сочетании с диффузным замедлением фоновой активности;
2. Приступы различного типа с очень высокой частотой, преимущественно малые генерализованные. В структуре приступов доминируют тонические спазмы, а также могут отмечаться миоклоничес-кие, атонические приступы, атипичные абсансы и фокальные приступы;
3. Часто выявляется отставание в психическом и моторном развитии и различные неврологические аномалии, как правило, тяжелые;
4. Причиной служат неспецифические пренатальные, перинатальные и постна-тальные факторы поражения головного мозга плода и новорожденного;
5. Ранний дебют эпилепсии, но сроки трансформации в SE-MISF широко вариабельны;
6. Часто отмечается взаимная трансформация в SE-MISF других возраст-зависимые эпилептических энцефалопатий (такие как синдром Отахара, синдром Веста (СВ) и синдром Леннокса-Гасто (СЛГ));
7. Неблагоприятный прогноз в отношении приступов и психомоторного развития.
История изучения. Noriega-Sanches и Markand в 1976 г. впервые изучали клиническую корреляцию явления мультифо-кальных независимых фокусов спайков на ЭЭГ в группе из 108 пациентов, имевших более двух независимых фокусов на ЭЭГ (исключая новорожденных с мульти-фокальными острыми транзитами). При этом исследователи обнаружили тесную корреляцию между ЭЭГ-паттерном мно-
жественных независимых спайковых очагов (Multiply Independent Spike Focuses) с паттернами гипсаритмии и медленной спайк-волновой активностью, которые также являются следствием диффузной церебральной патологии и проявляются схожими клиническими симптомами. Данный ЭЭГ-паттерн часто ассоциируется с обширным билатеральным повреждением головного мозга вследствие различных пренатальных, перинатальных и постнатальных факторов неспецифической этиологии, с интеллектуальным и неврологическим дефицитом в сочетании с эпилептическими приступами, часто различных типов, как правило, резистентными к медикаментозной терапии. Noriega-Sanches и Markand (1976) установили, что множественные независимые спайки — особый электроэнцефалографический паттерн, проявляющийся особенной клинической картиной, преимущественно, отмечающийся в педиатрической популяции, наиболее часто в возрастном интервале 4-7 лет. В последующем эта возрастная планка была существенно снижена. Markand (1977) предположил, что муль-тифокальные эпилептиформные разряды — результат диффузного поражения головного мозга. Паттерн MISF коррелирует с такими паттернами, как гипсарит-мия и медленная спайк-волновая активность, которые также обусловлены диффузной церебральной патологией. Эти паттерны имеют схожие клинические проявления и общую патофизиологическую основу. Трансформация гипсарит-мии и медленной спайк-волновой активности в паттерн множественных независимых спайков встречается в раннем детском возрасте.
W.T. Blume в 1978 году также изучал ЭЭГ-паттерн MISF, выделяя популяцию пациентов, которые в ходе рутинного ЭЭГ-исследования обнаруживали эпилеп-тиформные паттерны (спайки, острые волны, пик-волновые комплексы), исходящие из не менее чем трех независимых электродных позиций из проекций несмежных участков коры больших полушарий с наличием не менее чем одного фокуса в каждой из гемисфер. Данный паттерн обнаруживался в 63 из 1500 записей ЭЭГ (4,2%) у пациентов в возрасте от 6 мес. до 15 лет. Из 63 пациентов с паттерном MISF у 53 (84,1%) отмечались эпилеп-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
тические приступы, причем у 48 пациентов (76,2%) констатировались «малые генерализованные» приступы. В исследовании Noriega-Sanches и Markand (1976) 94,4% пациентов с MISF имели клинические проявления (приступы), а у 20,6% отмечались малые генерализованные приступы. Таким образом, ранние электроэнцефалографические исследования Markand и W.T. Blume в 1970-х гг. легли в основу идентификации группы детей с особым возраст-зависимым эпилептическим синдромом со схожими электро-клиническими характеристиками.
В 1990-х г. Sh. Ohtahara и соавт. в ряде сообщений продемонстрировали специфические клинические черты у пациентов с явлением MISF на ЭЭГ, особенно -наличие малых генерализованных эпилептических приступов. Длительное ка-тамнестическое наблюдение за популяцией больных с синдромом Леннокса-Га-сто выявило группу пациентов с фарма-корезистентной эпилепсией и персисти-рованием малых генерализованных приступов, преимущественно, по типу тонических спазмов, с редукцией диффузной медленной спайк-волновой активности на ЭЭГ. У большинства из этих пациентов отмечалась трансформация ЭЭГ-карти-ны в паттерн множественных независимых фокусов спайков. В 1990-х годах Sh. Ohtahara и Y. Ohtsuka дали название данному эпилептическому синдрому «тяжелая эпилепсия с множественными независимыми фокусами спайков» - «severe epilepsy with multiple independent spike foci (SEMISF)» [17, 19].
В 1992 г. M. Mizukava выделил две клинические группы среди пациентов с MISF: 1) тяжелая эпилепсия с преимущественно генерализованными приступами -собственно «тяжелая эпилепсия с множественными независимыми фокусами спайков (SE-MISF)» и 2) менее тяжелая форма с наличием преимущественно фокальных приступов - названная им «парциальная эпилепсия с множественными независимыми фокусами спайков (PE-MISF)». A Noriega-Sanches и O.N. Markand (1976) и W.T. Blume (1978) включали оба эти подтипа эпилепсии в свое исследование, так как они изучали в целом всю популяцию пациентов с наличием MISF на ЭЭГ. Тем не менее, дифференцировать эти две группы целесообразно не только с точки зрения патофизиологии, но так-
же из-за различий в клинической картине, вариантах эволюции и прогноза, а также особенностях антиэпилептической терапии.
Учитывая заслуги O.N. Markand и W.T. Blume в дефиниции паттерна MISF и его клинической корреляции, а также Sh. Ohtahara в подробном клиническом описании данной формы эпилепсии и определении связи с другими формами эпилептических энцефалопатий, профессор Y. Yamatogi в 2003 г. предложил назвать тяжелую форму эпилепсии с наличием множественных независимых фокусов спайков «синдром Марканда-Блюме-Ота-хара».
Целью нашего исследования явилось изучение этиологических факторов, клинических особенностей и вариантов эволюции тяжелой эпилепсии с множественными независимыми фокусами спай-ков на ЭЭГ в структуре мультифокальных форм эпилепсии и эпилептических энце-фалопатий младенческого и раннего детского возраста, а также определение частоты встречаемости паттерна MISF и клинической формы SE-MISF у пациентов, проходивших нейрофизиологическое обследование на клинических базах кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ за последние 10 лет.
Материал и методы
В исследование были включены все пациенты детского возраста, удовлетворяющие критериям диагноза SE-MISF, проходившие обследование и лечение на базах кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ за последние 10 лет. Исследование носило как про-, так и ретроспективный характер, но с обязательным детальным изучением нативной ЭЭГ и видео-ЭЭГ записей пациента и характера эпилептических приступов.
На основании анализа более 12000 записей ЭЭГ и видео-ЭЭГ мониторингов разной длительности за период 1998-2008 гг. были выявлены пациенты с независимыми мультифокальными изменениями. Учитывалось наличие у пациента трех и более независимых фокусов в обеих гемисферах из несмежных областей, с наличием как минимум одно-
ТОМ IV ВЫПУСК 3 2009
го очага в каждой из гемисфер. Пик-волновые транзиты у новорожденных и недоношенных являлись критерием исключения. Эффект вторичной билатеральной синхронизации с вторичной сменой латерализации рассматривался в рамках проявления одного эпилептического очага. Из отобранной популяции пациентов дифференцировались пациенты, удовлетворявшие вышеописанным кли-нико-электроэнцефалографическим критериям диагностики тяжелой эпилепсии с множественными независимыми фокусами спайков (ЯЕ-МКБ).
Видео-ЭЭГ мониторинг проводился на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ посредством системы портативного видео-ЭЭГ мониторинга на базе энцефалографа-регистратора «Энцефалан-ЭЭГР-
19/26» АБП (Медиком МТД, Таганрог) и в медицинском центре «Невро-Мед» на системах видео-ЭЭГ мониторинга «Энцефа-лан-121-03» (Медиком МТД, Таганрог) и системах Grass-Telefactor Aura и Beehive (Грасс-Телефактор, США).
Результаты
Наличие независимых мультифокаль-ных изменений на ЭЭГ (паттерн MISF) отмечалось у 443 (3,7%) пациентов (248 мальчиков и 195 девочек) в первичной анализируемой популяции пациентов детского возраста, прошедших ЭЭГ-об-следование (n= 12000). В популяции из 443 пациентов с MISF обнаружено 117 случаев (59 мальчиков и 58 девочек), удовлетворявших вышеописанным критериям диагностики тяжелой эпилепсии
Этиологические факторы SE-MISF Количество случаев (n) %
Гипоксически-ишемическое перинатальное поражение ЦНС 47 40,2
Травматическое перинатальное поражение ЦНС 5 4,3
Герпетический энцефалит 8 6,7
Другие вирусные энцефалиты (ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр, ECHO) 5 4,3
Пневмококковый менингоэнцефалит 3 2,6
Клебсиеллезный менингоэнцефалит 1 0,85
Фокальные кортикальные дисплазии 7 6,0
Лиссэнцефалия 1 0,85
Полимикрогирия 2 1,7
Туберозный склероз 9 7,7
Синдром Штурге-Вебера 2 1,7
Гипомеланоз Ито 1 0,85
Синдром Айкарди 3 2,6
Нейрональный цероидный липофусциноз, тип II 3 2,6
GM-1 ганглиозидоз, тип III 1 0,85
Метилмалоновая ацидурия 1 0,85
Недостаточность биотинидазы 1 0,85
Гликогеноз III типа 1 0,85
Синдром Цельвегера 1 0,85
Синдром Прадера-Вилли 2 1,7
Синдром Дауна (полный и мозаичный варианты) 2 1,7
Синдром Ангельмана 1 0,85
Синдром 7q- 1 0,85
Фетальный рубеолярный синдром 1 0,85
Фетальный фенобарбиталовый синдром 1 0,85
Криптогенные формы 7 6,0
ИТОГО 117 100
Таблица 1. Этиологические факторы тяжелой эпилепсии с множественными независимыми
фокусами спайков на ЭЭГ (ЭЕ-МТЭБ)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 2. Виды эпилептических приступов, отмечавшихся у детей с ЭЕ-МТЭБ
Виды эпилептических приступов Количество случаев (п) %
Тонические спазмы 117 100
Миоклонические 73 62,4
Атипичные абсансы 43 36,8
Генерализованные тонико-клонические 37 31,6
Атонические 32 27,4
Миоклонически-астатические 7 6
Фокальные адверсивные 51 43,6
Фокальные офтальмические 27 23,1
Фокальные диалептические 18 15,4
Фаринго-оральные приступы 14 11,9
Гемиконвульсивные 11 9,4
Приступы апноэ 9 7,7
с множественными независимыми фокусами спайков (ЯЕ-М^Б), что составило 26,4% от всех случаев выявления паттерна МКБ на ЭЭГ.
В структуре популяции пациентов с явлениями М^Б на ЭЭГ (443 случая) симптоматические формы диагностированы у 408 пациентов (92,1%), криптоген-ные формы - 29 (6,5%) и идиопатические формы эпилепсии - 6 наблюдений (1,4%). Ведущим этиологическим фактором было гипоксически-ишемическое перинатальное поражение ЦНС - 245 пациентов (55,3%), пороки развития ЦНС без идентифицированной наследственной природы выявлено у 74 пациентов (16,7%); инфекционные поражения ЦНС отмечались у 38 пациентов (8,6%), наследственные моногенные заболевания -31 случай (7%), хромосомные абберации -11 пациентов (2,5%). Редкие этиологичес-
кие факторы включают постнатальные поражения ЦНС - 9 пациентов (2%), включая 2 случая посттравматической мультифокальной эпилепсии (0,5%).
Идиопатические формы с тремя и более независимыми очагами включали нетипичные варианты роландической эпилепсии (2 случая), синдром Панайотопу-лоса (3 случая), а также один случай идио-патической фокальной эпилепсии с псев-догенерализованными приступами [2].
Из 117 пациентов с синдромом ЯЕ-МКБ симптоматические формы диагностированы у 110 и криптогенные - у 7 пациентов.
Этиологические факторы ЯЕ-М^Б у обследованных нами больных отражены в табл. 1.
В клинической картине облигатным типом эпилептических приступов были
Изменения в неврологическом статусе Количество случаев (п) %
Высокий уровень стигматизации (>5) 52 44,4
Частичная атрофия зрительных нервов 27 23,1
Глазодвигательные нарушения 18 15,4
Нарушение иннервации мимических мышц 49 41,9
Снижение слуха 11 9,4
Бульбарный синдром 19 16,2
Псевдобульбарный синдром 35 29,9
Тетрапарез 43 36,8
Гемипарез 9 7,7
Монопарез 7 6
Нарушение психического развития 117 100
Задержка моторного развития 76 65
Таблица 3. Изменения в неврологическом статусе у детей с ЭЕ-МТЭБ
ТОМ IV ВЫПУСК 3 2009
Таблица 4. Варианты эволюции при тяжелой эпилепсии с множественными независимыми фокусами спайков (ЭЕ-МТЭБ)
Варианты эволюции Количество случаев (n) %
ЯЕ-МКБ без эволюционных изменений 28 23,9
Синдром Отахара ЯЕ-МКБ 7 6,0
Синдром Отахара Синдром Веста ЯЕ-МКБ 6 5,1
Синдром Отахара Синдром Веста синдром Леннокса-Гасто ЯЕ-МКБ 1 0,85
Синдром Веста ЯЕ-МКБ 53 45,3
Синдром Веста Синдром Леннокса-Гасто ЯЕ-МКБ 5 4,3
Синдром Леннокса-Гасто ЯЕ-МКБ 11 9,4
Синдром Веста ЯЕ-МКБ когнитивная эпилептиформная дезинтеграция 3 2,6
Синдром Веста Синдром Леннокса-Гасто ЯЕ-МКБ когнитивная эпилептиформная дезинтеграция 1 0,85
ЯЕ-МКБ когнитивная эпилептиформная дезинтеграция 2 1,7
ИТОГО 117 100
тонические спазмы (п=117, 100%), а также нередко отмечались миоклонические приступы, фокальные адверсивные, атипичные абсансы, генерализованные то-нико-клонические, атонические приступы. Разновидности эпилептических приступов, отмечавшихся нами у детей с клиникой ЯЕ-МКБ, отражены в табл. 2.
У всех наблюдаемых нами пациентов с ЯЕ-МКБ отмечались нарушения психического и речевого развития (п=117, 100%), а у 76 пациентов (65%) - также диагностирована и задержка моторного развития. Обращает внимание высокий порог стигматизации, выявляемый у 44,4% (п=52) детей с ЯЕ-МКБ, а также высокий процент тяжелых двигательных нарушений в виде тетрапареза более чем у 1/3 пациентов - 36,8% (п=43). Выявленные изменения в неврологическом статусе отражены в табл. 3.
Облигатные электроэнцефалографические признаки (п=117, 100%) включали не менее трех независимых фокусов, с наличием не менее чем одного очага в каждой из гемисфер и паттерны тонических спазмов в виде генерализованных и диффузных пробежек быстрой эпилеп-тиформной активности «1а£а». В качестве иктальных ЭЭГ-паттернов отмечались паттерны миоклонических приступов -генерализованные и диффузные поли-пик-волновые разряды (п=73, 62,4%) и фокальных приступов (п=51, 43,6%) в ви-
де регионально-акцентуированных пробегов «lafa», спайков, острых волн, а также пробегов пилообразных альфа- и тета-волн.
В процессе динамического наблюдения 117 пациентов с SE-MISF длительностью от 6 мес. до 9 лет выявлены следующие варианты эволюционных изменений, отраженные в табл. 4.
Обсуждение
Полученные нами данные о частоте встречаемости паттерна множественных независимых спайков на ЭЭГ в популяции неврологических пациентов, проходивших ЭЭГ обследование (3,7%), незначительно ниже данных W.T. Blume (1978) - 4,2%, и практически совпадают с результатами Yamatogi и Ohtahara (2003) - 3,5%. Гендерное соотношение случаев MISF и SE-MISF, по данным мировой литературы, недостаточно изучено. В нашем исследовании (443 пациента с MISF) отмечалось преобладание мальчиков в соотношении 1,3 : 1 (248 мальчиков и 195 девочек), однако при выделении популяции пациентов с SE-MISF (n=117) соотношение стало практически равным 1:1 (59 мальчиков и 58 девочек).
Более 70% случаев SE-MISF, по данным мировой литературы, являются симптоматическими и вызваны различными пре-, пери- и постнатальными факторами
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
[4, 13, 14]. Выявлены случаи ЯЕ-МКБ в сочетании с гипоксически-ишемической перинатальной энцефалопатией, гидроцефалией, мальформацией Арнольда-Ки-ари, синдромом Денди-Уокера, хромосомными аномалиями, туберозным склерозом, токсоплазмозом и другими инфекционными поражениями центральной нервной системы (менингоэнцефалиты), дегенеративными заболеваниями, а также нарушениями нейрональной миграции [25, 26]. В нашем исследовании доля симптоматических случаев составила 94% (п=110), и у 6% (п=7) причина заболевания осталась неизвестной (криптогенные случаи). В генезе ведущую роль играет перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС - 40,2% (п=47), а также инфекционное поражение ЦНС - 15,3% (п=18), врожденные пороки развития -11,2% (п=13), нейрокожные синдромы -10,2% (п=12), наследственные болезни обмена - 6,9% (п=8), хромосомные аббера-ции - 5,1% (п=6), и реже встречаются другие факторы (см. табл. 1). Таким образом, причины развития ЯЕ-МКБ очень вариабельны и неспецифичны.
Возраст дебюта эпилептических приступов при ЯЕ-МКБ, как правило, ранний. В исследовании М1гика,№а (1992) появление первых приступов при ЯЕ-МКБ до 6-летнего возраста отмечалось у 15 из 18 пациентов (83,3%), а у 12 из 18 пациентов (66,7%) сроки дебюта варьировали от первого дня жизни до 2 лет 9 мес. (в среднем - 11,6 мес.). При этом в 66,7% случаев приступы возникали на 1-м году жизни [13]. Из 28 пациентов с ЯЕ-МКБ наблюдаемых О^зика (1990) дебют эпилепсии в младенческом возрасте (нередко с клинической картиной синдрома Веста с последующей трансформацией в ЯЕ-МКБ) отмечался у 15 пациентов (53,6%), а у большинства остальных пациентов дебют зарегистрирован до 4-летнего возраста, за исключением 2 больных с дебютом приступов в возрасте 6 лет. В нашем исследовании возраст зарегистрирован ранний дебюта эпилепсии, варьирующий от 1-го дня постнатальной жизни до 4 лет; чаще дебют отмечен на 1-м году жизни (85 пациентов - 72,6%). При этом дебют с клинической картиной синдрома Отахара отмечен у 14 пациентов (12%), а у 62 пациентов (53%) заболевание началось с клинической картины синдрома Веста.
Основной тип эпилептических приступов при синдроме SE-MISF - «малые генерализованные приступы», преимущественно, по типу тонических спазмов [23, 24]. По данным Mizukawa (1992), у 13 из 18 (72,2%) пациентов отмечались исключительно короткие тонические приступы длительностью от нескольких до 20 с — так называемые тонические спазмы. У 4 оставшихся пациентов (22,2%) помимо тонических спазмов наблюдались множественные типы приступов: миоклони-ческие, атонические, атипичные абсан-сы, сложные фокальные приступы. Тонические спазмы отмечались у всех пациентов, за исключением одного, имевшего в клинической картине только миоклони-ческие пароксизмы. У большинства пациентов зарегистрированы множественные ежедневные эпилептические приступы [13]. По наблюдениям A. Noriega-Sanchez, O.N. Markand (1976) и W.T. Blume (1978), у подавляющего большинства пациентов с SE-MISF отмечаются множественные типы приступов, преимущественно, генерализованных (по современной классификации), возникающих с высокой частотой и обнаруживающих резистентность к антиэпилептической терапии [4, 14]. Данные факты подтверждаются и на популяции наших пациентов с SE-MISF, что отражено в табл. 2.
Большинство пациентов с SE-MISF имеют выраженный когнитивный и моторный дефицит. Так в исследовании M. Mizukawa (1992) у 16 (88,9%) из 18 больных SE-MISF отмечались психические и моторные нарушения, причем у 11 (61,6%) — в крайне тяжелой форме [13]. По данным Y. Ohtsuka и соавт. (1990), умственная отсталость отмечалась у 24 (85,7%) из 28 пациентов с SE-MISF, эволюционировавших из синдрома Леннокса-Гасто либо имевших временную трансформацию [19]. Констатирована высокая частота встречаемости и более выраженная тяжесть умственной отсталости у больных с подобной трансформацией. Данные факты также косвенно свидетельствует о диффузном кортикальном повреждении при SE-MISF. Несколько меньшая частота представленности когнитивного и моторного дефицита отмечена в сериях наблюдений A. Noriega-Sanchez, O.N. Markand (1976) и W.T. Blume (1978), которые выделяли пациентов исключительно на основании ЭЭГ-критериев [4, 14]. Двигатель-
ТОМ IV ВЫПУСК 3 2009
ные нарушения отмечались у 40% и 45% пациентов, а умственная отсталость - в 68% и 83% случаев, соответственно. Интеллектуальный уровень варьирует в зависимости от срока возникновения приступов: чем раньше дебют эпилепсии тем, как правило, более выражен когнитивный дефицит. Так, по данным W.T. Blume (1978), половина пациентов с паттерном MISF на ЭЭГ и дебютом приступов до 2-летнего возраста имели среднюю и тяжелую степень умственного и моторного дефицита, в то время как у пациентов с дебютом приступов после 2-летнего возраста эта цифра снижается до 20%. Данное правило, вероятно, приемлемо для всех мультифо-кальных и диффузных эпилептических энцефалопатий [4]. Наши данные согласуются с международными: у 65% (n=76) наших пациентов отмечалась задержка моторного развития, и у всех 117 пациентов диагностированы серьезные когнитивные нарушения за счет задержки умственного и речевого развития либо за счет утраты ранее приобретенных навыков. У половины пациентов - 50,5% (n=59) - отмечены двигательные нарушения в виде парезов, преимущественно по типу тетра-пареза 36,8% (n=43). Признаки бульбарно-го синдрома у 16,2% (n=19) и псевдобуль-барного синдрома у 29,9% (n=35) создают дополнительные проблемы при приеме антиэпилептических препаратов у данной группы пациентов.
Лечение. Также как и при других возраст-зависимых эпилептических энце-фалопатиях, применяются вальпроаты, этосуксимид, бензодиазепины, вигабат-рин, фенитоин и зонизамид [20]. Малые генерализованные эпилептические приступы при SE-MISF, как правило, слабо чувствительны к антиэпилептической терапии [24]. АЭП имеют лишь частичную эффективность. Наиболее эффективная комбинация — сочетание вальпроатов и этосуксимида в высоких дозах [20]. В литературе имеются единичные сообщения об успешном опыте применения тиага-бина при синдроме SE-MISF [3].
В случаях наследственных дефектов метаболизма, таких как недостаточность биотинидазы или дефицит пиридоксина, необходима заместительная патогенетическая терапия (биотином и витамином В6 соответственно) в сочетании с антиэпилептической терапией [1, 18].
Хирургическое лечение при 8Е-М18Б, в отличие от фокальных форм эпилепсии, как правило, не показано. Однако больные с симптоматическими фокальными формами с очаговыми приступами и паттерном М18Б могут рассматриваться в качестве кандидатов на хирургическое лечение при обнаружении четкого структурного дефекта, обуславливающего доминирующий эпилептогенный и икто-генный очаги в сочетании с абсолютной фармакорезистентностью приступов [7].
Альтернативными паллиативными нейрохирургическими методиками при невозможности удаления эпилептоген-ной зоны у детей с фармакорезистентной эпилепсией являются каллозотомия и имплантация вагостимулятора (¥N8). Наиболее частые кандидаты на паллиативное хирургическое лечение — дети с такими эпилептическими энцефалопатия-ми, как синдром инфантильных спазмов, синдром Леннокса-Гасто и 8Е-М18Б [24]. Каллозотомия является довольно разрушительной, но, тем не менее, безопасной и эффективной методикой для нейрохирургов, знакомых с данной хирургической процедурой, которая обычно не требует сложной дорогостоящей микрохирургической техники и инструментария, применяемого при хирургическом лечении эпилепсии. Каллозотомия препятствует вторичной билатеральной синхронизации и развитию генерализованных эпилептических приступов. Операция по имплантации вагостимулятора является сравнительно простой и экстракраниальной, но дорогостоящей методикой. Она способствует уменьшению частоты приступов, снижению лекарственной нагрузки (уменьшению числа и дозы АЭП), а также улучшению когнитивных функций в результате уменьшения выраженности интериктальной эпилептиформ-ной активности на ЭЭГ [22].
Наша кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ успешно сотрудничает с клиникой ВеИапШи^згеп^иш Уо§1агеиЛ (Фогта-ройт, Бавария, Германия, руководитель Нейроцентра - доктор медицины Ханс Хольтхаузен). Из 14 наблюдаемых нами пациентов, прошедших оперативное лечение в ВеИапШи^згеп^иш Уо§1агеиЛ, у 5 (3 мальчика и 2 девочки) отмечались явления М18Б на ЭЭГ с наличием в клинической картине тонических спазмов в соче-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
тании с другими типами приступов (4 пациента с ЯЕ-М^Б и 1 пациент с редукцией тонических спазмов в младенчестве и трансформацией ЯЕ-МКБ в аутистичес-кий эпилептиформный регресс). У 3 мальчиков этиологическими факторами являлись фокальные кортикальные дис-плазии 1 типа, у 1 девочки - правополу-шарные постгеморрагические кистозные и рубцово-склеротические изменения с явлениями гемосидероза и у 1 девочки -туберозный склероз. Лобарные и мульти-лобарные резекции зон структурного дефекта, коррелирующих с доминирующим очагом эпилептиформной активности, позволили полностью избавить 4 пациентов (80%) от эпилептических приступов и существенно снизить частоту приступов у 1 больного. У всех пациентов отмечается улучшение когнитивных и поведенческих функций после операции. Однако у всех больных сохраняются эпилептиформные изменения на ЭЭГ с явлениями когнитивной эпилептиформ-ной дезинтеграции; а у 2 детей отмечается усиление моторного дефицита кон-тралатерально зоне оперативного вмешательства. Тем не менее, абсолютная фармакорезистентность и тяжелая клиническая картина заболевания с выраженными когнитивными нарушениями, оправдывают проведение данных операций: в итоге это позволяет повысить качество жизни пациентов и их родителей.
Прогноз и эволюция. По данным Mizukawa (1992), у 11 из 18 пациентов с ЯЕ-МКБ отмечались другие возраст-зависимые формы эпилептических энцефа-лопатий до трансформации в данный синдром: у 1 пациента отмечалась трансформация из синдрома Отахара, у 6 пациентов - из синдрома Веста, у 1 - из синдрома Веста через транзиторную трансформацию в синдром Леннокса-Гасто, у 3 пациентов - из синдрома Леннокса-Гас-то. Эволюция обычно наблюдалась в младенческом и раннем детском возрасте; во всех случаях - до 5 лет [13].
При длительном наблюдении 89 случаев синдрома Леннокса-Гасто У. О^зика и соавт. (1990) обнаружили постепенно возникающее доминирование региональных эпилептиформных разрядов, преимущественно, мульти фокальных спайков, по мере взросления пациентов замещающих медленную диффузную
пик-волновую активность на ЭЭГ. При этом в клинической картине отмечалось персистирование прежних малых генерализованных приступов, характерных для синдрома Леннокса-Гасто (тонические спазмы, атипичные абсансы, атонические и миоклонические приступы). При катамнестическом наблюдении только у 31 из 66 пациентов (47%) с пер-систированием малых генерализованных приступов сохранялась характерная для синдрома Леннокса-Гасто медленная пик-волновая активность на ЭЭГ. Региональные эпилептиформные изменения на ЭЭГ доминировали у 26 пациентов, из них у 17 отмечался электро-клинический синдром ЯЕ-МКБ с наличием выраженной фармакорезистентности. В ходе динамического наблюдения, по меньшей мере, 28 пациентов из 89 (31,5%), имели периоды трансформации в ЯЕ-МКБ. При этом чаще трансформация в ЯЕ-МКБ наблюдалась у тех пациентов с СЛГ, которые изначально дебютировали с синдрома Веста в сравнении с больными СЛГ без предшествующей картинны СВ [19].
Н. О§иш и соавт. (1996) при длительном наблюдении за популяцией больных СЛГ обнаружили эволюцию в ЯЕ-МКБ у 8 из 72 пациентов (11,1%) [16]. Замечено, что как транзиторная трансформация, так и эволюция в 8Е-М18Б характерна именно для симптоматического варианта СЛГ; криптогенные формы СЛГ редко трансформируются в ЯЕ-МКБ [5, 9, 13, 16, 19]. М. Mizukawa (1992) ни разу не наблюдал эволюцию в парциальную эпилепсию с МКБ (РЕ-МКБ) из ЯЕ-МКБ, в то время, как ЯЕ-М^Б часто демонстрирует трансформацию между другими возраст-зависимыми эпилептическими энцефа-лопатиями [13].
Согласно нашим данным (табл. 4), наиболее частый вариант эволюции в структуре возраст-зависимых эпилептических энцефалопатий — переход синдрома Веста в ЯЕ-МКБ, что отмечалось у 53 пациентов (45,3%). Особенно следует подчеркнуть отсутствие случаев эволюции ЯЕ-МКБ в монофокальные формы эпилепсии, что также согласуется с наблюдениями М. Mizukawa (1992) [13]. Не зафиксировано также случаев перехода монофокальной формы в ЯЕ-М^Б, хотя не являются редкостью случаи перехода монофокальной формы в РЕ-М^Б (так называемые парциальные эпилепсии с
ТОМ IV ВЫПУСК 3 2009
ЭЭГ-паттерном множественных независимых спайков), а злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества, в отдельных случаях, также эволюционируют из монофокальных форм эпилепсии. Фактически, именно 8Е-М18Б, а не синдром Леннокса-Гасто, как считалось раньше, представляет собой конечную форму эволюции эпилептической энцефалопатии при сохранении клинических приступов. В случаях прекращения приступов, но при отсутствии электроэнцефалографической ремиссии с сохранением высокого индекса разрядов, имеет место эволюция в когнитивную эпилептиформную дезинтеграцию с ведущими проявлениями в виде атипичного аутизма (аутистический эпи-лептиформный регресс), что наблюдалось нами у 6 пациентов (5,1%).
Прогноз в отношении эпилепсии у большинства пациентов с 8Е-М18Б неблагоприятный. Так, в наблюдениях М. М1гика^а (1992) отмечалось блокирование приступов на срок более 1 года только у 3 из 14 (21,4%) пациентов, наблюдавшихся в течение 1 года или более [13]. При пролонгированном наблюдении за 89 пациентами с синдромом Леннокса-Гасто, проведенном профессором У. О^зика и соавт. (1990), обнаружена фармакорезистент-ность малых генерализованных приступов у 27 из 28 (96,4%) больных, с последующей клинико-электроэнцефалографи-ческой трансформацией в 8Е-М18Б [19]. В то же время, малые генерализованные приступы сохранялись только у 25 из 42 пациентов (59,%) с персистированием на ЭЭГ диффузной медленной пик-волновой активности, характерной для СЛГ. Данный факт свидетельствует о более серьезном прогнозе эпилепсии у пациентов, претерпевающих эволюцию из синдрома Леннокса-Гасто в 8Е-М18Б.
Прогноз для когнитивных функций у больных синдромом 8Е-М18Б также неблагоприятный. В ряде случаев имеет место прогрессирующее снижение высших психических функций, вероятно, обусловленное наличием постоянной продолженной эпилептиформной активности [19].
В случаях наследственных дефектов метаболизма при возможности проведения заместительной патогенетической терапии в сочетании с АЭП, прогноз в отношении эпилепсии может быть благо-
приятным, а прогноз для двигательных и когнитивных функций зависит от срока обнаружения метаболического дефекта и начала лечения. В качестве клинического примера приводим историю болезни ребенка А.А. с дебютом эпилепсии в 3 мес. в виде клинических проявлений синдрома Веста с последующей трансформацией в SE-MISF к возрасту 4 мес. На фоне метаболической терапии биотином отмечалось достижение клинико-электроэнцефало-графической ремиссии с улучшением когнитивных и моторных функций, но сохранением явлений спастического тет-рапареза. Чем раньше начинается специфическая метаболическая терапия, тем лучше прогноз и менее выражен когнитивный и моторный дефицит. В то же время, при позднем обнаружении заболевания терапия способна лишь продлить жизнь больному с сохранением тяжелой степени инвалидизации и плохой социальной адаптацией [1].
Приводим историю болезни ребенка A.A., мальчика 1 г. 10 мес.
Диагноз: Дегенеративное заболевание нервной системы: Множественная кар-боксилазная недостаточность с поздним дебютом. Недостаточность биотинидазы. Тетрапарез. Тяжелая эпилепсия с множественными независимыми фокусами спайков (SE-MISF), трансформация из синдрома инфантильных спазмов. Ремиссия - 1 год 4 мес. Нарушение психоречевого и моторного развития.
На момент первого наблюдения отмечались эпилептические приступы по типу флексорных аксиальных и аксоризо-мелических тонических спазмов, малых моторных, диалептических и ингибитор-ных (тормозных) приступов, утрата психомоторных навыков, общая вялость и сонливость.
Анамнез: ребенок от молодых, здоровых родителей, брак близкородственный (родители - двоюродные брат и сестра), от 5-ой беременности, протекавшей с угрозой прерывания (1-ая беременность - девочка 10 лет, здорова; 2-ая беременность - девочка умерла в возрасте 3,5 мес. на фоне утраты приобретенных навыков и развития судорог; 3-я беременность - девочка умерла в 1 год 3 мес. также на фоне утраты приобретенных навыков и развития судорог; 4-ая беременность - мед. аборт). Роды на 33
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
нед., самостоятельные. Вес при рождении - 3000 г, рост- 55 см, оценка по шкале Апгар- 8/9 баллов. Выписан из роддома на 4 сутки жизни. К возрасту 2 мес. пытался держать голову, гулил, фиксировал взор, следил за лицами и предметами. С 3 мес. появились приступы по типу флексорных инфантильных спазмов серийного характера. С появлением приступов стал хуже удерживать голову, перестал приобретать новые навыки, перестал гулить; нарушился эмоциональный и визуальный контакт. В течение месяца спазмы стали чаще приобретать одиночный характер, но с повышением общего числа приступов, а также появились приступы по типу малых моторных с версивным компонентом, диалептиче-ские и ингибиторные. Ребенок получал антиэпилептическую терапию: депакин хроно в дозе 200 мг/сут и фенобарбитал 10 мг/сут.
Впервые поступил в Российскую детскую клиническую больницу в возрасте 4 мес.
В соматическом статусе обращает внимание: увеличение печени + 3,0 см из-под края реберной дуги. Пупочная грыжа. Водянка оболочек яичек.
В неврологическом статусе: ребенок в сознании, вялый, сонливый. Менингеаль-ных симптомов нет. Множественные стигмы дисэмбриогенеза: диспропорция туловища и конечностей, запавшая переносица, на коже волосистой части головы «дугообразной» формы депигментация кожи и волос, готическое небо, лицо «бурундука», симптом «двузубца» на стопах. Макроцефалия (окружность головы -45,0 см), затылок уплощен, большой родничок - 2 х 2 см, не напряжен, малый родничок - точечный. Черепные нервы: взор не фиксирует и не следит, глазные щели симметричные, непроизвольные движения глазных яблок, зрачки округлой формы, фотореакция живая, движения нижней челюсти не нарушены, конъюнкти-вальные и корнеальные рефлексы живые, на громкие звуки реагирует, нистагм установочный в крайних отведениях, глоточные и небные рефлексы снижены, по-перхивание при кормлении, голос громкий с дисфоничным оттенком, язык в полости рта по средней линии. Голову не держит, не переворачивается, не сидит. Объем движений в конечностях снижен. Спастический тетрапарез. Легкая гипотрофия дистальных отделов конечнос-
Рис. 1. ЭЭГ больного A.A., 4 мес.
Диагноз: Множественная карбоксилазная недостаточность с поздним дебютом. Недостаточность биотинидазы. Тяжелая эпилепсия с множественными независимыми фокусами спайков (SE-MISF). Запись во время бодрствования - паттерн MISF (пояснения в тексте).
ТОМ IV ВЫПУСК 3 2009
Рис. 2. ЭЭГ больного А.А., 4 мес. (тот же пациент).
Запись во время сна - модифицированная гипсаритмия с мультифокальным компонентом и паттерном «частичная ат-тенуация» (пояснения в тексте).
тей. Сухожильные рефлексы высокие с расширением рефлексогенных зон, симметричные. На болевые раздражители реагирует. Выраженная задержка психомоторного развития.
Консультации специалистов.
Офтальмолог: зонулярная катаракта обоих глаз I степени.
Уролог: наружные половые органы сформированы по мужскому типу; водянка оболочек яичек; пупочная грыжа 1 степени; физиологический фимоз.
Эндокринолог: субклинический гипотиреоз.
МРТ головного мозга (в возрасте 4 мес.): Диффузное повышения МР-сигна-ла от белого вещества в режиме Т2 и снижение сигнала в режимах Т1 и FLAIR, соответствующее дегенеративным изменениям вещества мозга. Выраженная атрофия вещества мозга с расширением арах-ноидальных пространств и вторичным расширением желудочковой системы. Выраженные дегенеративные изменения мозжечка с кистой правой гемисферы мозжечка размером 29 х 14 мм.
Видео-ЭЭГ мониторинг (в возрасте 4 мес.). На ЭЭГ во время бодрствования (рис. 1) отмечается сглаживание градиента и дезорганизация ритмических те-
та-форм и мультирегиональные дельта-волновые акцентуации на фоне диффузного замедления биоэлектрической активности. Эпилептиформная активность в виде множественных независимых мультирегиональных разрядов спайков, острых волн, комплексов острая-медленная волна, пик-волна, дабл- и полипик-волна с доминирующими акцентуациями разрядов в левой и правой затылочно-задневисочной, правой височно-лобно-центральной и левой лобно-центральной и лобно-височной областях; реже - очаги другой локализации. На ЭЭГ во время сна (рис. 2) отмечается модифицированная гипсаритмия с мультифокальным компонентом и персистированием неполного «супрессивно-взрывного» паттерна в виде «частичной аттенуации». По ходу записи на фоне пробуждения зафиксированы несколько типов приступов. Одиночный аксиальный тонический спазм (рис. 3) сопровождался вслед за диффузным полифазным разрядом падением амплитуды биоэлектрической активности («elec-tro-decremental event») с появлением быстрых низкоамплитудных пробежек (паттерн «lafa»). Фокальный приступ пра-вополушарного височного генеза (рис. 4) по типу диалептического (фиксация взо-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис. 3. ЭЭГ больного A.A., 4 мес. (тот же пациент).
Иктальная ЭЭГ, одиночный аксиальный тонический спазм (пояснения в тексте).
ра и позы с обеднением двигательной активности) сопровождался на ЭЭГ вслед за диффузным разрядом пробегами быстрой низкоамплитудной активности и пилообразных альфа-форм в сочетании со спайками в правой височной области на фоне частичного диффузного снижения амплитуды биоэлектрической активности в период иктального паттерна. До и после приступа отмечаются прежние фоновые мультирегиональные и диффузные эпилептиформные разряды.
В лаборатории НБО МГНЦ РАМН (зав. лабораторией - Захарова Е.Ю.) исключены: ¿М-1 и ОМ-2- ганглиозидозы, нейро-нальный цероидный липофусциноз 1 и 2 типов, синдром Целльвегера, мегалэнце-фалия с субкортикальными кистами (болезнью Ван Дер Кнаап), альфа-маннози-доз и другие наиболее распространенные заболевания из группы органических аци-дурий и аминоацидопатий. У ребенка была верифицирована множественная кар-боксилазная недостаточность с поздним дебютом; недостаточность биотинидазы.
В отделении проведена постепенная отмена депакина и увеличение дозы фенобарбитала, началась заместительная патогенетическая терапия биотином.
Ребенок выписан из стационара с рекомендациями:
• Фенобарбитал по схеме: 5 мг (утро), 5 мг (обед), 10 мг (вечер) - 20 мг/сут длительно, постоянно.
• Биотин (5 мг) 2 таб. х 3 раза в день (утро, обед, вечер) - длительно, постоянно.
• Карнитен питьевой 2, 5 мл х 2 раза в день - 2 мес., курс повторить через 2 мес.
• Глицин (0,1) - 1/2 таб. х 3 раза в день (утро, обед, вечер) - 2 мес., далее через 3 мес. пантогам (0,25) 1/2 таб. х 2 раза в день (утро, обед) - 2 мес.
• Витамин В6 (1,0 мл) 50 мг перорально утром - 2 мес.
• Мидокалм (50 мг) 1/8 таб. х 2 раза в сутки (утро, вечер) - 2 мес., курс повторить через 2 мес.
Повторная госпитализация в РДКБ в возрасте 1 г. 10 мес. На фоне лечения состояние ребенка стабильное, с положительной динамикой. Отмечается ремиссия приступов длительностью 7 мес., ребенок стал более активный, научился держать голову, переворачиваться, улучшился мышечный тонус, интересуется и тянется за игрушками, улыбается, активный лепет, произносит отдельные слоги. Поступает повторно для контрольного обследования и коррекции терапии.
По данным видео-ЭЭГ мониторирова-ния (рис. 5) отмечается существенная положительная динамика в виде полной
ТОМ IV ВЫПУСК 3 2009
редукции эпилептиформной активности и отсутствия иктальных явлений по ходу записи. Отмечается устойчивый альфа-предшественник частотой 6-7 Гц, правильного зонального градиента, индекса выше среднего. Отмечается экзальтация бета-ритмов в виде щеткооб-разных пробегов диффузно, с преобладанием в лобных и височных отделах (вероятно, индуцированы приемом барбитуратов). Бета-активность часто маскируется наложением миографических артефактов. Данных за наличие эпилептиформной активности в ходе исследования не получено.
МРТ головного мозга (профессор A.A. Алиханов). В сравнении с ранее проведенным исследованием (в возрасте 4 мес.) отмечается положительная динамика в виде сокращения субарахноидаль-ных пространств, уменьшения размеров желудочковой системы и резкого уменьшения гиперинтенсивных перивентри-кулярных зон в режимах Т2 и FLAIR.
За время госпитализации проведена постепенная отмена фенобарбитала с заменой на леветирацетам (кеппра) в дозе 500 мг в сутки.
Ребенок выписан с рекомендациями-. • Кеппра (250 мг) 1 таб. х 2 раза(утро, вечер) - длительно, постоянно.
• Биотин (5 мг) 2 таб. х 3 раза в день (утро, обед, вечер) - длительно, постоянно.
• Баклофен (10 мг) - 1/2 таб. х 2 раза в день (утро, вечер) - 2 мес., повторить курс лечения через 2 мес.
• Мидокалм (50мг) 1/4 таб. х 3 раза в день (утро, обед, вечер) - 2 мес.
• L-карнитин 10 мл в сутки (распределить в течении дня) - 2 мес., через 1 мес. курс повторить (курсами 3-4 раза в год)
• Энцефабол 2,5 мл х 2 раза в день (утро, день) - 1,5 мес., далее через 2 мес. Пи-камилон (0,02) 1 таб. х 2 раза в день (утро, обед) - 2 мес.
• Актовегин 1,0 мл в/м через день до 15 инъекций.
В настоящее время сохраняется стойкая электро-клиническая ремиссия на монотерапии кеппрой в дозе 500 мг/сут в сочетании с метаболической терапией.
Заключение
Тяжелая эпилепсия с множественными независимыми фокусами спайков (ЯЕ-MISF) - одна из форм эпилептических эн-цефалопатий с дебютом в младенческом и раннем детском возрасте, нередко с тран-зиторной клинико-электроэнцефалогра-фической картиной синдромов Отахара,
Рис. 4. ЭЭГ больного А.А., 4 мес. (тот же пациент).
Иктальная ЭЭГ, фокальный приступ правополушарного височного генеза по типу диалептического (пояснения в тексте).
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Веста и Леннокса-Гасто. Фактически именно ЯЕ-МКБ, а не синдром Леннокса-Гасто, как считалось раньше, представляет собой конечную форму эволюции эпилептической энцефалопатии при сохранении клинических приступов. Причиной служат неспецифические пре- и перинатальные факторы поражения головного мозга плода и новорожденного. В структуре приступов ведущая роль принадлежит
тоническим спазмам, а также могут диагностироваться миоклонические, атонические приступы, атипичные абсансы и фокальные приступы. У детей с ЯЕ-МКБ отмечается выраженная задержка психического, а при раннем дебюте - и моторного развития. Данная форма эпилепсии характеризуется выраженной фармакорези-стентностью, хотя в единичных случаях возможен благоприятный исход.
Рис. 5. ЭЭГ больного A.A., 1 год 1 мес. (тот же пациент).
Запись во время бодрствования — отсутствие эпилептиформной активности, физиологический альфа-предшественник в задних отделах полушарий (пояснения в тексте).
Библиография
1. Михайлова С.В., Ильина Е.С., Захарова Е.Ю., Байдакова Г.В., Бембеева Р.Ц., Шехтер О.В., Захаров С.Ф. Множественная карбоксилазная недостаточность, обусловленная мутациями в гене биотинидазы // Медицинская генетика. - 2005. - №2. - С. 633-638.
2. Мухин К.Ю. Идиопатическая фокальная эпилепсия с псевдогенерализованными приступами - особая форма эпилепсии в детском возрасте // Русский журнал детской неврологии. - 2009. - Т. IV. - Вып. 2. -С. 3-19.
3. Akman C.I., Schubert R. The role of tiagabine in the treatment of intractable epilepsy of childhood with multifocal independent spikes: a case report // Clin. Electroencephalogr. - 2000. - V. 31(4). - P. 207-210.
4. Blume W.T. Clinical and electroencephalographic correlates of the multiple independent spike foci pattern in children // Ann. Neurol. - 1978. - V. 4. - P. 541-547.
5. Blume W.T. Pathogenesis of Lennox-Gastaut syndrome: considerations and hypotheses // Epileptic Disorders. - 2001. - V. 3. - P. 183-196.
6. Buoni S., Zannolli R., Miracco C., Macucci F., Hayek J., Burroni L., di Pietro G., Sardo L., Mussa F., Giordano F., Genitori L. Focal cortical dysplasia type 1b as a cause of severe epilepsy with multiple independent spike foci // Brain Dev. - 2008. - V. 30(1). - P. 53-58.
7. Burnstine T.H., Vining E.P.G., Uematsu S., Lesser R.P. Multifocal independent discharges in children: ictal correlates and surgical therapy // Neurology. - 1991. - V. 41. - P. 1223-1228.
ТОМ IV ВЫПУСК 3 2009
8. Kaga K., Tanaka Y., Fukuyama Y. Behavioral response to sounds and auditory brainstem responses of infants with infantile spasms // No to Hattatsu. - 1981. - V. 13. - P. 517-525.
9. Kotagal P. Multifocal independent spike syndrome: relationship to hypsarrhythmia and the slow spike-wave (Lennox-Gastaut) syndrome // Clin. Electroencephalogr. - 1995. - V. 26(1). - P. 23-29.
10. Malik S., Rothner A.D., Kotagal P., Wyllie E., Cruse R.P., Erenberg G. Multifocal independent spike syndrome (MISS): an identifiable and predictable electroclinical syndrome // Neurology. - 1989. - V. 39(Suppl 1). - P. 189.
11. Markand O.N. Slow spike-wave activity in EEG and associated clinical features: often called «Lennox» or «Lennox-Gastaut» syndrome // Neurology. - 1977. - V. 27. - P. 746-757.
12. Matsumoto A., Miyazaki S., Hayakawa C., Komori T., Nakamura M. Epilepsy in severe motor and intellectual disabilities syndrome (SMIDS) - a clinical and electroencephalographic study of epileptic syndromes // Epilepsy Res. - 2007. - V. 77(2-3). - P. 120-127.
13. Mizukawa M. Severe epilepsy with multifocal independent spike foci: a clinical and electroencephalographic study // J. Jpn. Epil. Soc. - 1992. - V. 10. - P. 78-87.
14. Noriega-Sanchez A., Markand O.N. Clinical and electroencephalographic correlation of independent multifocal spike discharges // Neurology. - 1976. - V. 26(7). - P. 667-672.
15. Nuwer M.R. Frequency analysis and topographic mapping of EEG and evoked potential in epilepsy // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. - 1988. - V. 69. - P. 118-126.
16. Oguni H., Hayashi K., Osawa M. Long-term prognosis of Lennox-Gastaut syndrome // Epilepsia. - 1996. - V. 37 (Suppl. 3). - P. 44-47.
17. Ohtahara Sh., Ohtsuka Y., Kobayashi K. Lennox-Gastaut syndrome: a new vista // Psychiatry Clin. Neurosci. -1995. - V. 49. - P. 179-183.
18. Ohtahara Sh., Yoshinaga H., Kobayashi K. Refractory childhood epilepsy and factors related to refractoriness // Epilepsia. - 2000. - V. 41 (Suppl. 9). - P. 14-17.
19. Ohtsuka Y., Amano R., Mizukawa M., Ohtahara Sh. Long-term prognosis of the Lennox-Gastaut syndrome // Jpn. J. Psychiatr. Neurol. - 1990. - V. 44. - P. 257-264.
20. Ohtsuka Y., Yoshinaga H., Kobayashi K., Ogino T., Oka M., Ito M. Diagnostic issues and treatment of cryptogenic or symptomatic generalized epilepsies // Epilepsy Res. - 2006. - V. 70. - Suppl 1. - P. 132-140.
21. Sanada S., Iyoda K., Kobayashi K., Ogino T., Terasaski T., Miyake S., Enoki H., Ohtahara S. Evoked potentials during the course of epilepsy in children // Rinsho Noha. - 1989. - V. 31. - P. 569-574.
22. Wong T.T., Kwan S.Y., Chang K.P., Hsiu-Mei W., Yang T.F., Chen Y.S., Yi-Yen L. Corpus callosotomy in children // Childs Nerv. Syst. - 2006. - V. 22(8). - P. 999-1011.
23. Yamatogi Y., Ohtahara Sh. Age-depended epileptic encephalopathy: a longitudinal study // Folia Psychiatr. Neurol. Jpn. - 1981. - V. 35. - P. 321-331.
24. Yamatogi Y., Ohtahara Sh. Severe Epilepsy with Multifocal independent Spike Foci // Journal of Clinical Neurophysiology. - 2003. - V. 20(6). - P. 442-448.
25. Yamatogi Y., Ohtahara Sh. Multiple independent spike foci and epilepsy, with special reference to a new epileptic syndrome of «severe epilepsy with multiple independent spike foci» // Epilepsy Res. - 2006. - V. 70. -Suppl. 1. - P. 96-104.
