CC BY
43
«ОРГАННОЕ ДОНОРСТВО ДОЛЖНО СТАТЬ
М А Й
РЕМЕОШМ
МЕНЕДЖМЕНТ
Сергей ГОТЬЕ:
НАЦИОНАЛЬНЫМ ПРИОРИТЕТОМ»
Пересадка органов — одно из наиболее перспективных направлений медицины, позволяющее успешно спасать человеческие жизни. Каково сегодняшнее состояние российской трансплантологии, что тормозит ее развитие и что делается для улучшения ситуации, мы решили узнать у Сергея ГОТЬЕ, директора ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России, главного специалиста-трансплантолога Минздрава России, председателя Общероссийской общественной организации «Российское трансплантоло-гическое общество», академика РАН.
36
^ — Сергей Владимирович, отечественная трансплантология начала развиваться относительно недавно. Какова Ваша оценка ее сегодняшнего уровня?
— Начну с того, что первая успешная трансплантация органов — пересадка почки от близнеца к близнецу — состоялась в 50-х гг. прошлого столетия в Бостоне, продемонстрировав саму возможность проведения успешных органных трансплантаций. В СССР подобная операция (пересадка почки молодому человеку от его матери) впервые была выполнена в 1965 г. академиком Борисом Васильевичем Петровским, т. е. на 10 лет позже, чем в США, где за это время успели накопить не только серьезный хирургический опыт, но и навыки ведения пациентов после трансплантации. И это при том, что многие начинания в данной сфере, имеющие рациональное зерно, родились в нашей стране. Но, к сожалению, эти идеи советских ученых по ряду причин оказались не востребованы на родине и реализовались в западных технологиях. Достаточно вспомнить успешные эксперименты по пересадке сердца, осуществленные Владимиром Петровичем Де-миховым — основоположником экспериментальной трансплантологии. Своими работами он показал, что добиться реваскуляризации (восстановления кровообращения в органах) вполне реально, и это может быть использовано в некоторых моделях трансплантации. Ученый пересаживал легкие, сердце, комплекс «сердце — легкие», печень,
почки. У нас его часто критиковали за эмпирический характер работ, однако в западной литературе имеется огромное количество ссылок на научные труды Демихова.
В результате на сегодняшний день западные школы трансплантологии ушли в своем развитии очень далеко, значительно обогнав нашу страну по числу операций.
^ — Какие органы сегодня могут быть пересажены?
— В мире проводятся операции по пересадке почки, печени, поджелудочной железы, сердца, легких, комплекса «сердце — легкие». Реже — тонкой кишки, конечностей, лица. Совершенно новое направление в акушерстве и гинекологии — пересадка матки в целях наступления и вынашивания беременности.
В России осуществляется трансплантация почки, печени, поджелудочной железы, сердца и легких, т. е. жизненно важных органов.
^ — Насколько благоприятен исход таких операций?
— Конечно, иногда случаются ранние летальные исходы, особенно когда речь идет об операциях по пересадке сердца или легкого, т. е. о чрезвычайно тяжелых, порой умирающих пациентах. Тем более что результат не всегда зависит от врача. Статистика говорит о том, что приемлемая ранняя постоперационная летальность при этих операциях не должна превышать 10% (в нашем цент-
ре этот показатель составляет в среднем 6%). Намного лучше ситуация с трансплантацией печени, в этом случае мы говорим о 95%-ной выживаемости. Не должны иметь летальных исходов операции по пересадке почки.
^ — А сколько всего операций по
трансплантации печени и почек выполняется в нашей стране? Как это соотносится с показателями других стран?
— В России ежегодно проводится порядка 1 тыс. операций по пересадке почки, 300 — печени, 200 — сердца, 50 — поджелудочной железы, 20 — легкого. Это чрезвычайно мало и должно быть увеличено как минимум в 10 раз. Для сравнения: в США, являющихся лидером по количеству пересаживаемых органов, только операций по трансплантации почки выполняется около 16—17 тыс. в год. В целом в США и Испании в год проводится около 90 органных трансплантаций на миллион населения, в Германии, Италии и Франции — от 50 до 70, тогда как в России чуть больше 10, да и то в основном за счет активности медицинских учреждений Москвы.
Кстати, из 1 500 трансплантаций, выполненных в прошлом году в России, 340 были осуществлены в нашем центре, 97 из них — операции по пересадке сердца. А годом ранее мы выполнили 100 трансплантаций сердца — беспрецедентное в мировой практике число операций для одного учреждения! Это достижение было отмечено нашими иностранными коллегами на международном конгрессе по трансплантации сердца.
— Как Вы считаете, почему так медленно растет количество трансплантаций в России?
— Во многом это связано с недопониманием на местах, опасениями руково-
ОРГАННОЕ ДОНОРСТВО ДОЛЖНО СТАТЬ НАЦИОНАЛЬНЫМ ПРИОРИТЕТОМ
ршшиим
М А Й 2 0 15
37
дителей регионов, вызванными их недостаточной информированностью о проблеме, в т. ч. о законодательном обеспечении трансплантологии. Вторая причина — отсутствие единой государственной системы обеспечения донорскими органами.
^ — В каких российских регионах делается наибольшее количество трансплантаций?
— Подавляющая часть таких операций проводится в Москве. На ее территории расположено множество федеральных учреждений, которые выполняют различные виды трансплантации, принимая пациентов со всей России и обеспечивая их донорскими органами. В организации донорства в Москве я вижу большую заслугу московского Департамента здравоохранения.
Среди передовых регионов, например, Краснодарский край и Кемеровская область. Правда, из-за особенностей бюджетной политики бывают ситуации, когда, к примеру, пациент из Майкопа Адыгейской области не может сделать операцию в соседнем Краснодаре, а вынужден ехать в Москву и вставать в лист ожидания наряду с огромным количеством больных из разных российских регионов.
^ — Во сколько обходятся операции по пересадке органов российскому бюджету?
— Суммарная стоимость проведения операции и последующего годового наблюдения за пациентом не превышает 2 млн руб. на человека, что значительно ниже затрат на больного, находящегося на гемодиализе. Таким образом, замена гемодиализа у одного пациента на трансплантацию почки позволит государству сэкономить. Учитывая, что в России в год нужно пересадить не менее 8 тыс. почек, экономия будет значительной. Необходимо подчеркнуть, что трансплантация органов гражданам РФ полностью оплачивается государством.
^ — Отвечает российское законодательство требованиям современной трансплантологии?
Сергей ГОТЬЕ, директор ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России
— В своей деятельности мы руководствуемся законом РФ от 22 декабря 1992 г. №4180-[ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Он позволяет нам работать, но уже устарел. Закон 1992 г. устанавливает перечень объектов трансплантации, закрепляет презумпцию согласия на посмертное изъятие органов и (или) тканей, регламентирует вопрос изъятия органов у живых доноров, запрещает осуществлять коммерческие сделки с органами, но в нем, к сожалению, нет очень важных положений, регламентирующих функции и ответственность всего остального медицинского сообщества по отношению к органному донорству. Сегодня мы ждем принятия подготовленного Минздравом нового законопроекта, в котором очень подробно, «пошагово» расписывается процедура посмертного донорства и трансплантации органов.
^ — Как известно, США лидируют не только по числу трансплантаций, но и по количеству пациентов, находящихся в листе ожидания на пересадку органов. А как обстоят дела у нас?
— Действительно, сегодня в США только в лист ожидания на пересадку почки (наиболее востребованный вид трансплантации) включено около 90 тыс. человек, тогда как в России — 2—3 тыс. реципиентов. Это означает, что больных не направляют на трансплантацию, а назначают пожизненный гемодиализ, и они в конце концов умирают от различных нарушений внутренних органов. Либо пациенты просто не доходят до диализа, а умирают от различных осложнений почечной недостаточности.
— Какой вид трансплантации, родственная или трупная, по Вашему мнению, должен превалировать?
— На сегодняшний день в большинстве стран, включая Россию, преобладает трупная трансплантация. Правда, есть опыт Японии, где используется только родственная трансплантация, поскольку на данном этапе там плохо развивается посмертное донорство. Соответствующий закон у них есть, но почему-то не работает.
Как человек, врач и глава семейства, я считаю, что родственная трансплантация не может быть единственным путем развития. О ней можно говорить только при пересадке почки, части печени и — иногда — части кишки, особенно если речь идет о больном ребенке.
Да, мы умеем удалять почки и оперировать печень у донора так, чтобы человек потом прекрасно себя чувствовал, и я был первым в стране, кто сделал родственную трансплантацию части печени. И сейчас делаю по две такие операции для детей еженедельно. Но отказа от трупного донорства в пользу родственного быть не должно. Это граничит с геноцидом. Мы не должны спекулировать понятием гуманизма прижизненного донорства в ущерб развитию в стране идеологии и практики донорства посмертного.
^ — Сергей Владимирович, с какими сложностями в нашей стране связано посмертное донорство?
PEMEOUUM
МЕНЕДЖМЕНТ
кроме того...
Статины могут замедлить развитие опухолей предстательной железы
Прием статинов может значительно замедлить развитие гормонозависи-мых опухолей предстательной железы. К таким выводам пришли сотрудники Института исследований рака Дана-Фарбер, статья которых опубликована в JAMA Oncology. Авторы публикации провели клиническое исследование с участием 926 пациентов с раком предстательной железы, получавших антиандрогенную терапию. Сочетание терапии с приемом статинов увеличивало среднее время до прогрессирования опухоли на 10 мес. (с 17,4 мес. у больных, получавших только антиандрогенную терапию, до 27,5 у пациентов, получавших антиандрогенную терапию и статины). Эксперименты на культурах опухолевых клеток позволили выявить механизм противоракового действия холестеринснижающих препаратов. Как выяснилось, статины блокируют связывание предшественника тестостерона дегидроэпиан-дростерон-сульфата с транспортером анионов SLCO1B1, отвечающим за перенос в клетку многих биологически активных веществ, в т. ч. гормонов. Таким образом, нарушается механизм гормональной стимуляции роста злокачественной опухоли. Полученные данные свидетельствуют о том, что статины могут стать ценным дополнением к существующим методам лечения гормонозависимых опухолей предстательной железы, отмечают исследователи.
ПАОЗ заявила об элиминации краснухи в Америке
Панамериканская организация здравоохранения сообщила об элиминации краснухи в Северной и Южной Америке. Соответствующее заявление было приурочено к 13-й Всемирной неделе иммунизации. Борьба с вирусной инфекцией в 45 государствах Американского региона ВОЗ заняла 15 лет. В 1971 г. в регионе была ликвидирована оспа, в 1994 г. — прекращено распространение полиомиелита. Краснуха и синдром врожденной краснухи стали 3-м и 4-м заболеваниями, ликвидированными в этой части света благодаря вакцинации.
— В России действует презумпция согласия. Согласно закону, под ней подразумевается, что человек, не заявивший ранее о нежелании быть посмертно донором органов, автоматически им является. Но могут быть особые обстоятельства, например недовольство родственников. В случае активных возражений никто не настаивает на изъятии органов умершего, т. е. имеет место т. н. мягкая презумпция согласия. Если говорить о мировом опыте, то в Австрии, например, существует жесткая презумпция согласия. Никаких возражений со стороны родственников не принимается. Да их там и нет. Все знают: если человек умер — он будет донором в 100% случаев, если его органы подходят. Это идеология нации.
В Испании донорство является национальным приоритетом. В этой стране благодаря предпринятым гигантским усилиям со стороны медицинского сообщества, общественности, правительства, а также разъяснениям католической церкви была проведена очень мощная информационная кампания. В результате был принят закон на основе презумпции согласия, когда стало очевидным, что нация готова и не возражает против посмертного донорства. Но традиции настолько сильны, что, несмотря на презумпцию согласия, с родственниками всегда разговаривают, что не влияет на результат: 34 донорских изъятия (90—100 органов) на 1 млн населения в год. Это немало. Похожая ситуация и во Франции.
А вот в России такого нет. Наше население недостаточно образовано и зачастую неверно информировано. Не зная закона, не читая научной литературы и будучи дезориентированы некоторыми СМИ, многие россияне не допускают мысли о том, чтобы быть полезными обществу после смерти. Что не может не сказываться на количестве сделанных операций.
^ — А какова ситуация у наших сосе-• дей — Украины и Белоруссии?
— В Украине, после того как она стала самостоятельным государством, была принята презумпция информированного согласия, что поставило крест на
трансплантологии. До этого они руководствовались законом о трансплантации, в основе которого был наш закон от 1992 г.
А вот в Белоруссии, например, абсолютно такой же закон, как у нас. Но если у нас этот закон действует не всегда, то там он работает в 100% случаев, благодаря чему Белоруссия полностью обеспечивает себя донорскими органами.
^ — Появились ли в последнее время новые возможности снижения дефицита донорских органов?
— С накоплением научных данных и клинического опыта постепенно расширяются возможности использования органов. Если раньше, лет 20 назад, человек старше 60 лет не мог считаться донором, то сейчас ситуация изменилась. Люди этой возрастной категории все чаще становятся донорами таких органов, как печень и даже сердце. Еще несколько лет назад среди доноров сердца не могло быть людей старше 30 лет. Сейчас мы пересаживаем сердца 55-, 60-летних, если они нормально функционируют.
— Насколько велик риск отторжения пересаженного органа?
— Этот риск на современном этапе минимален. Конечно, орган в любом случае подвергается иммунной атаке организма реципиента. На фоне этих иммунных реакций и воздействия принимаемых иммуносупрессоров он постепенно изнашивается. Поэтому, как бы мы с этим ни боролись, существуют определенные сроки функционирования пересаженного органа. Но случаи, когда «отваливалась» только что пересаженная почка, давно остались в прошлом. Подготовка пациента и те лекарства, которые он принимает, практически исключают острое отторжение. Мало того, мы сейчас набираем опыт по трансплантации органов при несовместимости групп крови, который уже опережает зарубежную клиническую практику. Это позволяет нам существенно расширить возможности пересадки. Если, например, у человека нет родственного донора нужной группы крови, мы можем его подготовить, убрав из крови антитела и снизив
38
ОРГАННОЕ ДОНОРСТВО ДОЛЖНО СТАТЬ НАЦИОНАЛЬНЫМ ПРИОРИТЕТОМ
ршшиим
М А Й 2 0 15
39
возможность иммунного ответа, и затем пересадить орган. Особенно хорошо такой подход оправдал себя при проведении операций по трансплантации органов у детей.
^ — Борясь с отторжениями, мы идем в ногу с миром?
— Конечно. Мы пользуемся теми же лекарствами, что и весь мир.
^ — Как часто нашим пациентам
делают пересадку органов за рубежом? Насколько это целесообразно?
— К счастью, это происходит довольно редко. Такие операции проводятся в странах, где трансплантация является бизнесом, например в Пакистане или Китае (в этой стране зачастую используются органы казненных людей, что, по моему мнению, аморально). Попасть же в европейскую клинику на трансплантацию практически невозможно, поскольку донорских органов не хватает для собственных жителей. С одной стороны, трансплантация в Пакистане обойдется дешевле, чем в Европе или Соединенных Штатах, особенно для жителей Дальнего Востока, а с другой — непонятно, как там решаются вопросы, всегда сопутствующие операции, например гигиены. Случается, что по возвращении реципиентов на родину их приходится лечить и удалять пересаженные органы в связи с инфекционными осложнениями.
— В какой степени российские врачи сегодня готовы работать в области трансплантологии?
— Все зависит от возможностей медицинского учреждения. Если в нем созданы нормальные условия для трансплантации, для защиты этой идеологии, врачей не вызывают в прокуратуру после появления очередных домыслов в прессе, то почему бы им не заниматься этим направлением? Но ведь зачастую происходит обратное, при том что трансплантологов в стране не хватает.
Интеллект и профессионализм врачей, материальная база, необходимая для проведения трансплантаций, — все это сегодня есть. Однако до сих пор нет эффективного механизма получения донорских органов.
^ — Говоря о проблемах трансплантологии, Вы часто ссылаетесь на западный опыт. А насколько активно возглавляемый Вами центр участвует в международных проектах?
— Мы участвуем в различных международных регистрах и исследованиях. Развиваем партнерские отношения, практикуем взаимные поездки. Мы себя ощущаем частью Всемирного общества трансплантологов. Поэтому соблюдаем все принципы, которыми руководствуется международное сообщество: положения ВОЗ, Стамбульскую декларацию, препятствующую трансплантационному туризму и трафику органов. В частности, собираемся принять участие в подписании международной конвенции по профилактике трафика и по вопросам предотвращения торговли органами. Хотя на территории России этого нет, мы не можем игнорировать международные протоколы.
^ — Сергей Владимирович, с чем был
связан выбор профессии трансплантолога?
— До 1990 г. я работал хирургом и не планировал заниматься трансплантологией. Но когда встал вопрос о новых направлениях работы Центра хирургии им. Б.В. Петровского, где я тогда работал, и мне предложили заняться пересадкой печени, я согласился. Тем более что к тому времени в центре хирургии уже был накоплен огромный опыт по пересадке почки, проведено более 1 тыс. операций. Мы испытывали иммунодепрессанты, очень продвинулись в области как трупных, так и прижизненных трансплантаций почки от родственников. На этом фоне решили заниматься и печенью.
^ — Известно, что Вы потомственный врач, медиками были Ваш двоюродный прадед и родители. Пошли ли по Вашим стопам Ваши дети?
— У меня сын — врач, две дочери — врачи, одна из них работает в нашем центре.
Беседовала Ирина ШИРОКОВА,
«Ремедиум» **
кроме того...
Обнаружена
новая клещевая инфекция
Ученые из Китая и США обнаружили новую бактериальную инфекцию, передающуюся с укусами клещей. Отчет о работе, выполненной при поддержке Фонда естественных наук Китая и национальных институтов здоровья США, опубликован в журнале Lancet Infectious Diseases. Наличие нового возбудителя, получившего название Anaplasma carpa, было подтверждено у 28 из 477 пациентов с укусами клещей, обследованных в Госпитале Муданьцзянско-го лесничества методами ПЦР и сек-венирования ДНК. Филогенетический анализ подтвердил отличие новой бактерии от всех известных представителей рода Anaplasma, в т. ч. Anaplasma ovis и Anaplasma phagocytophilum — уже известных возбудителей заболеваний человека. У 28 инфицированных были выявлены такие симптомы, как лихорадка (у 23 пациентов), головная боль (14), головокружение (9), ми-алгия (4), а также сыпь (10), лимфо-аденопатия (9), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (8), скованность в шее (3). Пятеро пациентов были госпитализированы в связи с тяжелым течением заболевания. По мнению авторов публикации, новое инфекционное заболевание представляет серьезную угрозу для здоровья населения эндемичных районов Северного Китая, а также посещающих соответствующие местности туристов.
Орловский завод будет поставлять инсулины в ЕС
Французская компания Sanofi планирует начать экспорт в ЕС продукции своего завода по производству инсулинов, расположенного в Орловской области. В настоящее время предприятие «Санофи-Авентис Восток» проходит сертификацию в Европейском медицинском агентстве. Поставки должны начаться во второй половине текущего года — таким образом, орловский завод станет первым российским предприятием, экспортирующим инсулины в Европу. До сих пор небольшие партии инсулинов российского производства поставлялись в Белоруссию, Абхазию и Южную Осетию.
