CC BY
37
55 45 35 25 15 05 94 84 74 64 54 44 34 24 14 04 93 83 73 63 53 43 33 23 13 03 92 82
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЕФРАКЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ ЗРЕНИЯ ХА-Р,д КТЕРНА ДЛЯ 100% НАСЕЛЕНИЯ ■ НА ДОЛЮ ЧЛЕНОВ AIPM ПРИХОДИТСЯ БОЛЕЕ 80% ПРОИЗВОДСТВА ФАРМПРОДУКЦИИ В МИРЕ ■ В 84% А" ТЕЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ РОССИИ УЖЕ И6ЕЕТСЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТЕХНИКА
2005 декабрь РЕМШ1ШМ
[МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ]
Сергей АВЕТИСОВ:
«РОССИЙСКИМ ОФТАЛЬМОЛОГАМ
ЕСТЬ ЧЕМ ГОРДИТЬСЯ»
По результатам эпидемиологического мониторинга, показатели заболеваемости патологией глаз в России неуклонно возрастают и в большинстве регионов превышают среднеевропейские в 1,5—2 раза. За последние 4 года число россиян с различными заболеваниями глаз выросло почти на 2 млн. и составило более 11 млн. человек. Причем это только выявленные заболевания. По оценкам специалистов, реальное число нуждающихся в лечении как минимум в 3 раза больше. О причинах ухудшения зрения россиян и путях выхода из создавшегося положения — беседа с директором НИИ глазных болезней РАМН, заведующим кафедрой глазных болезней ММА им. И.М.Се-ченова, членом-корреспондентом РАМН, профессором С.Э.АВЕТИСОВЫМ.
Г о 1 - Сергей Эдуардович, известно, что в нашей стране ежегодно регистрируется до 500 000 инвалидов по зрению. Что происходит? Почему слепнет Россия?
— Наверное, не следует так драматизировать ситуацию. Тем не менее, все же стоит признать, что существует рост распространенности болезней, которые требуют помощи офтальмологов. Он объясняется несколькими причинами. Во-первых, возрос уровень диагностики. Есть такие заболевания, которые мы раньше не имели возможности выявлять, а се-
годня диагностируем на самой ранней стадии развития.
Во-вторых, современная жизнь предъявляет очень высокие требования к зрению, и нередко люди сталкиваются с проблемой, когда плохое зрение мешает им выполнять профессиональные обязанности. Это заставляет обратиться к офтальмологу.
В-третьих, многие глазные патологические состояния проявляются с возрастом. Продолжительность жизни в разных регионах страны варьирует, есть мегаполисы, в которых, в связи с улучшением качества жизни, этот показатель возрастает. Условно говоря, люди все чаще доживают до момента проявления этих заболеваний.
ІІ—
For the last 4 years the number of Russians having eye disorders has grown by 2 millions, nowadays there are more than 11 millions of them. And those are only diagnosed cases. As estimated the real number of people whose eyes need treatment could be 3 times as many. Professor S.E. AVETISOV (the head of Eye Disorder Research Institute at Russian Academy of Medical Sciences; the person in charge of Ophthalmology Department of Moscow Sechenov Medical Academy; a corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences) speculates about the reasons for vision impairment in Russians and possible solutions.
С.Э.Аветисов, проф., член-корр. РАМН.
В-четвертых, возрастает культура населения в целом. Если раньше пациенты на некоторые глазные проблемы, что называется, закрывали глаза, то теперь многие из них понимают, что о здоровье нужно думать, и чаще обращаются за помощью.
Эти четыре составляющие позволяют нам объективно судить о том, почему число офтальмологических больных возрастает. А также думать о том, почему мы в силу различных причин, как организационных, так и медицинских, пока не в состоянии всем оказать требуемую помощь.
- Не так давно на VIII съезде Общества офтальмологов России прозвучало, что практически каждый второй россиянин имеет нарушение рефракции. Какие методы коррекции зрения наиболее предпочтительны, на Ваш взгляд?
— Статистика распространенности рефракционных нарушений зрения очень варьирует: некоторые приводят 30%, другие — 70, а мы недавно пришли к выводу, что они характерны для 100% населения, потому что практически каждый человек в своей жизни сталкивается с проблемой нарушения рефракции. Суть ее в так называемых оптических дефектах глаза. Они могут быть вызваны разными причинами и в той или иной степени препятствуют фокусировке лучей света на сетчатке. В результате имеет место снижение зрения. Так бывает, к примеру, при близорукости, дальнозоркости, астигматизме или возрастном нарушении зрения вблизи — пресбиопии. Отечественная медицина сегодня обладает достаточным арсеналом средств и методов коррекции, применение которых позволяет практически во всех случаях вернуть людям зрение. Задача врача состоит в том, чтобы учесть все объективные и субъективные особенности пациента и выбрать адекватный метод коррекции: очки, контактные линзы или хирургическое лечение. Все три метода имеют равные права на жизнь. Причем и в сфере производства очков или контактных линз, и в области
хирургии разработаны инновационные технологии, которые применяются во всем мире.
Есть люди, которым можно помочь добиться оптимальных результатов с помощью очков. Во-первых, сейчас для изготовления очков используют линзы с высоким индексом преломления, то есть очки тоньше, легче и меньше искажают глаза и лицо человека. Во-вторых, они вытачиваются таким образом, что периферическая зона очкового стекла не искажает картину окружающего мира. И наконец, в-третьих, есть так называемые прогрессивные линзы, которые позволяют человеку одновременно хорошо видеть и вдаль, и вблизи, и на средних дистанциях, например работать за компьютером. Поэтому говорить, что коррекция зрения с помощью очков — это прошлое, совершенно неправильно.
Теперь о контактных линзах. Они применяются как по медицинским показаниям, так и по социальным. Социальные показания применимы к пациентам, которые не хотят пользоваться очками, считая их косметическим неудобством, или они мешают им выполнять профессиональные обязанности. Но есть люди, которым сам врач рекомендует применение контактных
линз. Это пациенты с очень большой разницей в рефракции обоих глаз (например, на одном глазу — минус 20, на другом — минус 2), с высокими степенями близорукости или дальнозоркости.
Ношение контактных линз подразумевает непосредственное соприкосновение линзы с глазом, поэтому не исключена вероятность возникновения каких-либо побочных симптомов и осложнений. Однако в настоящее время используются усовершенствованные материалы для контактных линз и новые технологии их изготовления, а фармацевтические фирмы предлагают пациентам целую серию растворов для ухода за контактными линзами. При соблюдении правил ношения и ухода за линзами негативные последствия практически сводятся к нулю.
Вместе с тем огромное число больных с близорукостью, дальнозоркостью или астигматизмом предпочитают хирургический метод коррекции зрения. Можно сказать, что на сегодняшний день он доведен до совершенства. Существующие лазерные технологии позволяют достаточно точно и управляемо изменять рефракцию глаза. И если правильно отбирать пациентов для операции, тщательно обследовать и технологически грамотно проводить операции, то в подавляющем большинстве случаев можно добиться положительного результата.
т— Если перейти от рефракционных нарушений зрения к собственно заболеваниям глаз, то какие из них являются самыми распространенными?
— По распространенности и социальной значимости я бы выделил три из них: катаракту, глаукому и диабетическую ретинопатию.
Катаракта — в основном возрастное заболевание, которое представляет собой одно из проявлений старения человеческого организма. Ею чаще всего страдают люди старше 50—60-ти лет. Степень влияния катаракты на зрение может быть различной, поскольку катаракта в своем развитии проходит путь от начальной (с незначительным помутнением хрусталика) до зрелой (когда хрусталик полностью помутнел).
20
СЕРГЕЙ АВЕТИСОВ: «РОССИЙСКИМ ОФТАЛЬМОЛОГАМ ЕСТЬ ЧЕМ ГОРДИТЬСЯ»
Витаминами и каплями ее, к сожалению, не вылечить, и весь вопрос сводится к тому, когда делать операцию? Бытует мнение, что катаракту надо оперировать, когда она созреет. Такая практика действительно существовала 20—30 лет назад и была связана с техническими особенностями операции. Сегодня критерий к показанию операции только один: дискомфорт (или, как мы называем, ограничение зрительной «свободы» пациента), вызванный снижением остроты зрения. При этом степень зрелости катаракты не имеет принципиального значения.
Современные технологии удаления катаракты достаточно хорошо освоены, причем в большинстве случаев операция проводится амбулаторно. Во-первых, применяется хирургия малых разрезов, при которой не требуется наложения швов и идет очень быстрая реабилитация. Во-вторых, практически всегда в глаз имплантируется искусственный хрусталик. Если раньше мы спрашивали: «А есть ли показания к тому, чтобы имплантировать искусственный хрусталик?», то сегодня вопрос ставится по-другому: «А есть ли противопоказания?». И перечень этих противопоказаний постепенно сужается. Видите, как все изменилось. Сегодня с уверенностью можно сказать, что катаракта — курабель-ное, то есть излечимое, заболевание. Если она не сочетается с какими-либо сопутствующими заболеваниями и операция проведена клинически верно, то практически в 100% случаев мы добиваемся возврата зрения к нормальному.
К сожалению, я не могу употребить термин «курабельность» в отношении глаукомы. Количество таких больных тоже растет. Это очень серьезное заболевание, коварство которого заключается в том, что на первых порах оно может протекать совершенно бессимптомно. Как правило, все начинается с повышения уровня внутриглазного давления, что ведет к повреждению (атрофии) зрительного нерва, которое, в свою очередь, клинически проявляется сужением поля зрения пациента. Но иногда мы пишем в диагнозе «глаукома с низким давлением». На первый взгляд звучит парадоксально. Тем не менее, несмотря на низкий уровень давления у пациента, наблюдаются характерные для глаукомы изменения зрительного нерва и поля зрения. Поэтому очень важно провести обследова-
ние, чтобы поставить правильный диагноз и адекватно лечить и наблюдать пациента. Измерение давления, визуальную оценку зрительного нерва и поля зрения можно провести в любой поликлинике, это не требует особо дорогостоящего оборудования. К сожалению, этот мониторинг выдерживается только в специализированных учреждениях. Если пациент попадет на прием к офтальмологу поликлиники, внутриглазное давление ему измерят, а вот оценку поля зрения и оценку состояния зрительного нерва сделают далеко не всегда. Почему — не понятно.
Лечение глаукомы также должно быть проведено комплексно. Наши усилия направлены на нейропротекцию, то есть защиту зрительного нерва от повреждающих факторов. Для этого необходимо в первую очередь нормализовать уровень внутриглазного давления, а также проводить курсы консервативной терапии, улучшающей условия «существования» зрительного нерва. Благодаря бурному развитию фармацевтической промышленности и работе фарм-дистрибьюторов, мы имеем в нашем арсенале все виды лекарственных препаратов, которые применяются в мире для лечения глаукомы. Однако в ряде случаев, даже при использовании максимального медикаментозного режима, мы не добиваемся снижения внутриглазного давления. Тогда приходится выбирать между лазерным и хирургическим методами его нормализации. В результате хирургического вмешательства удается облегчить отток внутриглазной жидкости из глаза и тем самым уменьшить внутриглазное давление. Хочу отметить, что отечественным офтальмологам принадлежат приоритетные в мировом масштабе разработки в области хирургического лечения глаукомы.
Очень серьезная проблема для России — сахарный диабет, соответственно, растет число больных диабетической ретинопатией. Изменения в сетчатке не всегда коррелируют с уровнем сахара в крови. Элементы диабетической ретинопатии могут прогрессировать даже при нормальном уровне сахара у пациента.
Как правило, при диабетической ретинопатии проводится консервативное лечение сахароснижающими препаратами, а также используется целый комплекс лекарственных средств, действие которых направлено на улучшение состояния сетчатки. Од-
нако при тяжелых формах диабета консервативное лечение, к сожалению, эффекта не дает, и тогда встает вопрос о лазерном и хирургическом лечении, которое в настоящее время развивается очень активно.
До недавнего времени считалось, что сетчатка — это тонкая нервная ткань, которую вообще нельзя трогать. Но сейчас бурно развивается самостоятельная отрасль офтальмохирургии, которая называется вит-реоретинальной хирургией (витреум — стекловидное тело, ретина — сетчатка). Эти операции можно назвать уникальными потому, что они, во-первых, требуют очень дорогостоящего оборудования, во-вторых, высочайшей квалификации хирурга. Достаточно сказать, что операция продолжается 3—4 часа, в то время как удаление катаракты занимает всего 15—20 минут. В настоящее время витреоретиналь-ная хирургия внедряется только в специализированных клиниках крупных городов. Понятно, что таких центров должно быть больше, поскольку число больных диабетической ретинопатией сегодня несоизмеримо выше хирургических возможностей их лечения.
т— Какие еще проблемы в современной офтальмологии наиболее актуальны?
— Важная проблема — кератопластика, то есть пересадка роговицы глаза. Это одна из самых распространенных в мире операций по трансплантации органов. Она проводится десяткам тысяч пациентов ежегодно и имеет очень высокую эффективность. Развитие кератопластики связано с именем академика Филатова, одесского ученого, который технологически и научно разработал базу, позволившую внедрить ее в широкую клиническую практику. Однако возникает немало законодательных нюансов. К сожалению, Федеральный закон «О трансплантации органов и тканей человека» не регламентирует в достаточной степени наши права и возможности в этой области. К примеру, остается совершенно непонятным, можно ли забирать материал для трансплантации у свежего трупа или нет. Одни врачи предпочитают использовать консервированный материал, другие — свежий. На наш взгляд, «живая» роговичная ткань обеспечивает большую эффективность как в плане возможного отторжения, так и в плане визуальных результатов.
Но в любом случае материал для пересадки должен быть доступен. Пока же нам приходится ходить по лезвию ножа: вроде бы есть закон, но в любой момент могут возникнуть какие-то проблемы. Но то, что потребность в операциях по кератопластике велика, совершенно очевидно.
т— Скажите, а насколько реальна пересадка глаза? Или выращивание этого органа с помощью стволовых клеток?
— Сразу скажу: пересадка глаза невозможна, по крайней мере в обозримом будущем. Потому что функционирование глаза как органа целиком зависит от сохранности зрительного нерва. Любой из разрушительных факторов — травма, гипоксия, нарушение кровоснабжения, действие токсинов, — к сожалению, очень быстро приводит к безвозвратной гибели нервной ткани. Поэтому я думаю, что пересадка нервной ткани пока еще находится за гранью реального.
Что касается клеточных технологий, то они уже начинают внедряться. Сейчас начали более критично подходить к этим методикам, и это правильно. Потому что некоторые из них вышли из-под контроля, появились лженаучные подходы. К сожалению, панацеи в медицине не будет никогда, поэтому сегодня нужно спокойно работать, не переоценивая значение метода, чтобы со временем определить реальное место этих технологий в медицине. Нам не нужны дутые сенсации; у наших ученых есть немало реальных достижений, которыми они могут гордиться по праву.
т— И что же составляет предмет гордости российских офтальмологов?
— Прежде всего, развитие хирургических методов лечения. В последние 10—15 лет в этой области произошли поистине революционные изменения: совершен переход от обычных технологий лечения к микрохирургическим технологиям. Операции стали проводиться под операционным микроскопом, дающим 40-кратное увеличение объекта, что позволило, по существу, освоить массу новых технологий для лечения глаза.
Хирургия глаза раньше осуществлялась на его переднем отрезке. Основная часть глазного яблока находится глубоко в орбите,
то есть в окружении костных структур, и добраться до нее очень сложно, поэтому хирургия этой зоны практически не развивалась. И только в последние годы, с появлением операционного микроскопа и эндоскопических систем, для нас открылась новая отрасль хирургии заднего сегмента глаза. Эта бурно развивающаяся отрасль включает операции при диабетической ретинопатии, отслойке сетчатки, тяжелых травмах, а также сложные реконструкции глаза. Сегодня мы можем заменить практически всю оптику глаза, пересадить роговицу, поставить искусственный хрусталик, заменить стекловидное тело, как говорится, «собрать и разобрать глаз». Единственное, что мы не можем, это работать с нервной тканью.
Вместе с тем в хирургии переднего отрезка глаза тоже происходят революционные изменения. В частности, в рефракционной хирургии мы стали работать с точностью микронов. Например, можем шлифовать роговицу, толщина которой порядка полмиллиметра (!), чтобы придать ей правильную форму. Точнее, шлифуем не мы, а специальный эксимерный лазер работает по заданной нами программе, мы только контролируем. Смею утверждать, что такие фантастические результаты еще очень не скоро будут достигнуты в других отраслях медицины.
— Скажите, насколько достижения отечественных офтальмологов соответствуют зарубежной практике?
— Не подумайте, что я защищаю честь мундира, но наш уровень вполне сопоставим с уровнем мировой офтальмологии. А что касается рефракционных нарушений, их коррекции и лечения, то приоритеты советской и постсоветской российской школы неоспоримы. Развитие рефракционной хирургии связано главным образом с именем Святослава Николаевича Федорова. Когда эта область только начала развиваться, у нее было очень много противников, а сейчас термин «рефракционная хирургия» общепризнан, и усилия нашей школы офтальмологов обеспечили развитие этого направления во всем мире.
В плане других лечебных технологий уровень наших ведущих клиник вполне сопоставим с западным. У нас немало хорошо
подготовленных специалистов, а в последние годы резко возросла технологическая обеспеченность как государственных, так и коммерческих лечебных центров.
Что касается научной работы, то у нас есть по-настоящему прирожденные исследователи, масса интереснейших идей. Но, к сожалению, мы не всегда имели необходимое оборудование и техническое оснащение для того, чтобы реализовывать эти идеи.
т— Сергей Эдуардович, Вы возглавляете один из ведущих офтальмологических научных центров России. Не могли бы Вы обозначить научные проблемы, над которыми сейчас работает Ваш коллектив?
— Одна из проблем, над которыми работают ученые нашего института, — изучение причин возникновения тех или иных заболеваний глаза. Предметом изучения в данном случае является морфологический субстрат, то есть морфологическая (клеточная) основа проявления болезни. К примеру, известно, что морфологическим субстратом многих заболеваний сетчатки, в частности диабетической ретинопатии, является элемент неоваскуляри-зации, то есть образование новых сосудов. Мы работаем над тем, чтобы выяснить, отчего это происходит и как это можно предотвратить.
Приоритетные технологии есть у нас также в области хирургического лечения осложненной катаракты, т.е. при сочетании катаракты с другой глазной патологией или общими заболеваниями пациента. Мы продолжаем работу в этом направлении.
Словом, у нас достаточно сильный научный коллектив и немало интересных идей. Одни идеи довольно быстро находят практическое воплощение, другие пока не позволяет внедрить недостаточная материально-техническая база. Вместе с тем не надо забывать, что НИИ глазных болезней — клиническое учреждение, которое весьма успешно аккумулирует в себе едва ли не все современные достижения мировой офтальмологической практики. Мы идем по пути интеграции и считаем, что на данный момент это наиболее правильное решение.
Беседовала Ольга ФЕДОТОВА, «Ремедиум» ф
