CC BY
42
СЕРДЕЧНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА В ХИРУРГИИ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Б.К.ПАНФИЛОВ, А.А.ШЕЛЕПИН, Л.Г.ЕЖОВА, Г.Ф.ТЕРТИЧНАЯ,
М.С.ШЕХТМАН
Кафедра внутренних болезней РУДН., Москва. 117198, ул. Миклухо-Маклая, д.8.
Урологическое отделение ГКБ №64. Москва. 117292, ул.Вавилова, д.61.
На материале 1500 оперированных больных по поводу аденомы предстательной железы (АПЖ) установлено, что хирургическая активность (ХА) составила менее 60%. Основными причинами низкой ХА являются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Разработана ориентировочная физическая нагрузка и предложена собственная оригинальная таблица показаний и противопоказаний в хирургии АПЖ, что позволило повысить ХА до 80-85% без увеличения числа неблагоприятных исходов. Летальность в хирургии АПЖ составила около 1,0%. Приводятся два случая успешного лечения больных с АПЖ и сопутствующей артериальной гипертонией и ревматическим комбинированным аортальным пороком сердца
Аденома предстательной железы (АПЖ) в хирургической урологии занимает одно из ведущих мест. Вопрос о показаниях к хирургическому лечению АПЖ принципиально решен (4,5). Однако серьезные работы, посвященные оперативному лечению этого заболевания при наличии у пациента сопутствующих сердечно-сосудистых нарушений, в литературе отсутствуют. Это больные преимущественно старших возрастных категорий: от 60 до 79 лет (средний возраст 69,8 ± 0,2 года ), на долю которых приходится 89,47% больных (4).В этих возрастных группах диагноз ИБС ставится обычно всем пациентам с АПЖ, у которых имеется от 4 до 7, а в ряде случаев до 12 сопутствующих заболеваний (1, 2, 3 ). Часто встречаются гипертоническая болезнь и ее осложнения, аритмии сердца, сердечная недостаточность. Без участия терапевтов вопрос о хирургическом вмешательстве у этих больных не решается. Приводим результаты собственного опыта лечения больных АПЖ на базе ГКБ №64 г. Москвы, где за последние 10 лет оперировано более 1500 больных с АПЖ, а хирургическая активность (ХА) составляла 60%.
В целях расширения ХА при АПЖ мы более 25 лет используем дозированную физическую нагрузку - степ-тест, который помогает быстро ориентировочно определить степень коронарной недостаточности и сократительную способность миокарда. Суть ориентировочной физической нагрузки (ОФН) состоит в том, что больному предлагается подъем по лестнице высотой 3 м за определенное время в секундах с учетом его массы тела. Мощность нагрузки выражается в ваттах (Вт), килограммометрах в минуту (Кгм/мин) и в процентах по отношению к норме, составивших 176 Ватт, 1080 Кгм/мин. и 75-100% соответственно. Переносимость нагрузки контролируется врачом. Фиксируются частота дыханий и сердечных сокращений в минуту (ЧСС), артериальное давление (АД) и субъективные ощущения пациента. ОФН широко апробирована на кафедрах урологии (5) и хирургии (1) РУДН.
Кроме этого, сократительная способность миокарда оценивалась с помощью Эхо-кардиографии ( ЭХОКГ). Определяли ударный объем (УО) в мл и фракцию выброса (ФВ) левого желудочка в процентах. За норму принимали показатели УО 76,0 ± 1,0 мл, а ФВ 65,0 ± 0,3%. Оценке ФВ придавалось существенное значение в решении вопроса об оперативном лечении АПЖ у больных с перенесенным инфарктом миокарда, коронарным синдромом, аритмиями сердца, сердечной недостаточностью и др.
На основании многолетнего опыта применения ОФН и ЭХОКГ нами была разработана таблица показаний и противопоказаний, применяющаюся в урологии, хирургии, травматологии. Мы полагаем, что на современном уровне развития анестезиологии и реаниматологии есть основания для значительного расширения показаний для ХА при АПЖ, сочетающейся с сердечными факторами операционного риска. В хирургии холецистита показания для ХА были увеличены до 85% без увеличения числа летальных исходов. При тесном контакте уролога, терапевта, анестезиолога больные с АПЖ и многими факторами операционного риска могут успешно переносить длительные хирурги-
ческие вмешательства без увеличения числа неблагоприятных исходов. Результаты наших исследований представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показания и противопоказания к хирургии АПЖ с сопутствующей ______________________сердечной патологией _____________________
Оперативное вмешательство по поводу АПЖ
Возможно Только по жизненным показаниям
ИШЕМИЧЕСКАЯ БС Стенокардия І-ІІ функционального класса (ФК). Стенокардия III ФК, если мощность нагрузк > 60-65% нормы. Стенокардия Принцметала с редкими при ступами. Необходима нагрузка мощность до 80% от нормы. Инфаркт миокарда в анамнезе: мелкоочаго вый, трансмуральный со стенокардией 1-І ФК. Возможна ОФН мощностью до 75% ЯЕЗНЬ СЕРДЦА Стенокардия III ФК если мощность ОФ < 60%. Стенокардия IV ФК. Стенокардия Принцметала с частым приступами. Прогрессирующая стенокардия. Инфаркт миокарда со стенокардией II ФК: с аневризмой, сложными наруше ниями ритма.
ГИПЕРТОНИЧЕС Стадия I. Стадия И с быстро проходящими “легким кризами”. С подъемами АД до 210-220/110 мм рт.ст., но быстро снижающимся до нор мальных цифр, с небольшой одышкой, бе болей в сердце. Возможна ОФН мощность до 65-75% от нормы. КАЯ БОЛЕЗНЬ Стадия II с тяжелыми кризами, инсуль тами в анамнезе, резким снижение памяти, стойкими цифрами АД=220/110 120 мм рт. ст., с сильными головным болями, выраженной одышкой, сердеч ной астмой. Стадия III.
РЕВМАТИЗМ, ПО Недостаточность митрального клапана бе признаков выраженной сердечной декомпен сации. Вялотекущий ревматизм. Митральный стеноз, І-ІІ-ПІ стадии.2 Необхо дима ОФН до 70% от нормы. Митральный стеноз IV стадии с мерцатель ной аритмией, при отсутствии отеков, тром боэмболий в анамнезе. Возможна ОФН 60 65% от нормы. Митральный комбинированный порок сердц без отечного синдрома. Стеноз или недостаточность клапанов аорт без признаков выраженной левожелудочко вой недостаточности. Допустима ОФН 75 от нормы. Аортальные пороки сердца без выраженно одышки. Возможна нагрузка до 65% от нор мы. Сочетанный митрально-аортальный поро сердца. Необходима ОФН 65% от нормы РОКИ СЕРДЦА. Ревматизм в активной фазе. Митральный стеноз с приступами уду шья, с кровохарканьем в анамнезе. Мит ральный стеноз IV стадии с наклонно стью к тромбозам, чрезмерной одышкой с наличием отеков. Митральный стеноз V стадии. Митральные пороки с отечным синдро мом. Аортальный стеноз или недостаточност с чрезмерной одышкой, удушьем, при ступами сердечной астмы. Сочетанный митрально-аортальны порок сердца с удушьем, отеками.
2 Классификация А.Н. Бакулева, Е.А. Дамир
Продолжение табл. /
УРО-КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Болевая форма: кардиалгии без выражении изменений на ЭКГ в финальной части желу дочкового комплекса. Необходима ОФ 75% и более.
Безболевая форма: с одышкой (без удушья) с аритмиями, легко купируемыми (пред сердная и желудочковая экстрасистолия) мерцательная аритмия, купируемая до нор мосистолии; с изменениями на ЭКГ, с смещением вниз сегмента Б-Т в трудны отведениях, с признаками выраженной пере грузки левых отделов сердца. Необходим ОФН 60-70%.
Безболевая форма с трепетанием предсер дий, купируемых до операции. Необходим ОФН 60-65%.
Беспорядочные групповые экстрасистолы купируемые с трудом.
КАРДИОМИОПАТИИ ( КМП)
Дилатационная КМП без признаков выра женной сердечной недостаточности, бе отеков; при мерцательной аритмии, под дающейся коррекции до нормосистолии Необходима ОФН 60-70%.
Гипертрофическая КМП с умеренной одыш кой, без обмороков, с быстро купируемым аритмиями. Необходима ОФН 70%.
Дилятационная КМП с признаками выр женной сердечной недостаточност, удушьем, тяжелыми расстройствам сердечного ритма.
Гипертрофическая КМП с обмороками удушьем, тяжелыми нарушениями сер дечного ритма
АРИТМИИ СЕРДЦА И НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
Постоянная экстрасистолия (предсердная желудочковая), бигеминия с частотой 10-1 в мин. Допустима ОФН 60%.
Постоянная форма мерцательной аритмии частотой до 160-180, но поддающейся кор рекции до нормосистолии. При отсутствии анамнезе тромбоэмболических осложнений Нужна ОФН 65-70%.
Постоянная форма АУ блокады I степени Р<3 до 0,28 сек., а более - с кардиостимуля тором.
Постоянная форма АУ блокады III степени применением кардиостимулятора.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса Возможна нагрузка ОФН до 65%
Полная блокада левой ножки пучка Гиса бе признаков коронарной недостаточности, бе аритмий, без выраженной одышки, с нор мальным АД. Допустима нагрузка до 80% о нормы.
Беспорядочные некупирующиеся экстрасистолы.
Постоянная форма мерцательной аритми с частотой более 200 в минуту, не под дающаяся коррекции.
Трудно купируемые и часто возникаю щие приступы пароксизмальной тахикар дии.
Нарушения АУ проводимости И-Ш сте пени без искусственного водителя ритма. Полная блокада правой ножки пучка Гис со сложными нарушениями ритма. Полная блокада левой ножки пучка Гиса признаки расстройства коронарного кро вообращения, с аритмиями, выраженно одышкой, удушьем, с высоким АД.
В случаях сочетания блокады правой левой ножки пучка Г иса.
Продолжение табл. 1
НАРУШЕНИЕ СОКРАТ Фракция выброса (ФВ) левого желудочка достигает 40% при ударном объеме (У О) не менее 40 мл. Необходима ОФН до 60-65% от нормы. ДМОСТИ МИОКАРДА ФВ левого желудочка достигает 30-35% при УО менее 40 мл.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Стадии I и II А. Возможна ОФН до 70% п отношению к норме. Стадия II Б без отечного синдрома, с мерца нием предсердий, корригируемых до нормо систолии. Необходима ОФН до 65-70% о нормы. КРОВООБРАЩЕНИЯ3 Стадия II Б с отеками, выраженным нарушениями сердечного ритма, с чрез мерной одышкой. Стадия III.
ВОЗРАС Астеник, нормостеник, без сопутствующи сердечных расстройств до 99 лет. Гиперстеники с массой тела, превышающе норму на 25-30 кг, без признаков выраженной сердечной патологии ( без аритмий коронарной недостаточности, с умеренн повышенным АД). Показатели ОФН до 55 60% от нормы. Г И ВЕС Старческая дряхлость. Выраженные психические расстройства пожилом возрасте. Гиперстеники с массой тела, превышаю щей норму на 35-45 кг и более. Гиперстеники с массой тела, превышаю щей норму на 25-30 кг, с расстройствам сердечного ритма, высоким АД, с коро нарным синдромом.
ХА при АПЖ должна расширяться в “очень разумных пределах”, а по “витальным показаниям” операции необходимо выполнять лишь в исключительных случаях.
По нашим данным, ни сочетание у пациента с АПЖ нескольких факторов операционного риска, ни наличие у него нескольких заболеваний, не всегда должны служить причиной отказа от хирургического пособия. Приводим наши наблюдения.
Бальной П., 73 лет поступил в плановом порядке по поводу АПЖ в урологическое отделение ГКБ №64 г. Москвы с жалобами на частые мочеиспускания особенно в ночное время до 8-10 раз. При тщательном обследовании совместно с терапевтом был выставлен диагноз: АПЖ 111 ст.; хронический пиелонефрит; артериальная гипертония с наклонностью к частым кризам; ИБС с экстрасистолией; демпинг-синдром после резекции желудка на фоне язвенной болезни 12-перстной кишки с массивным кровотечением ( 30 лет назад); желчно-каменная болезнь; хронический панкреатит с частыми обострениями; ХНЗЛ с постоянными обострениями; хронический гайморит, глаукома; обменный полиартрит, варикозное расширение вен нижних конечностей; спондилез шейно-грудного отдела позвоночника с радикулярным синдромом; левосторонний плечевой плексит с частыми обострениями. Таким образом, у больного было 14 разных заболеваний. Мощность ОФН составила около 70%.ЭХОКГ: УО 62 мл, ФВ 51%.'
Пациенту выполнена одномоментная аденомэктомия с двусторонней вазорезекцией. Послеоперационный период протекал без существенных осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии на 14 день после операции. При обследовании через год жалоб со стороны органов мочевыделения не предъявлял. ЭХОКГ; УО 66 мл, ФВ 52%. Пациент работает.
В данном случае, несмотря на наличие 14 сопутствующих заболеваний больной успешно перенес хирургическое вмешательство на органах мочевыделения. Расширению показаний для операции во многом способствовали данные ЭХОКГ и ОФН, свидетельствовавшие о достаточных резервах сердечной деятельности.
Больной М.,75 лет был доставлен в урологическое отделение ГКБ № 64 с острой задержкой мочи, где ему был сразу же наложен надлобковый свищ. В результате обследования был выставлен диагноз: АПЖ III степени с сопутствующим пиелонефритом; вялотекущий ревматизм, сочетанный ( стеноз и нсдостаточ-
3 Классификация Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко
ность)аортапьный порок сердца с кальцинозом митрального клапана без выраженных признаков сердечной недостаточности. На ЭКГ - эксграсисголия, признаки перегрузки левых отделов сердца ( глубокие отрицательные зубцы Т и смещение сегмента вТ вниз от изолинии на глубину 2-3 мм в стандартных и левых грудных отведениях), ОФН= 55%, УО=ЮЗ мл, ФВ=57% При полном согласии пациента был выполнен второй этап операции - аденомэкгомия с двусторонней вазорезекцией. После операции полностью прекратилась одышка, исчезли экстрасистолы и признаки острой перегрузки левых отделов сердца. Выписан в удовлетворительном состоянии через 4 недели после операции.
В данном случае у больного с АПЖ и ревматическим сочетанным аортальным (сте- -ноз и недостаточность) пороком жалобы со стороны сердца расценивались нами как проявления урокардиального синдрома, о чем свидетельствовало быстрое исчезновение сердечных расстройств после успешного оперативного лечения АПЖ.
Таким образом, наш опыт показывает, что при тесном контакте терапевта и уролога ХА при АПЖ может достигать 80% без увеличения числа неблагоприятных исходов. Среди наших больных с АПЖ послеоперационная летальность колебалась за последние годы в пределах 0,8-2%, составляя в среднем около 1,0%.
Вышеизложенное позволяет рекомендовать приведенную таблицу в практике лечения больных с АПЖ и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Литература.
1. Панфилов Б.К., Долгов Д.Л.Малярчук В.И. Сердечные факторы риска в хирургии холецистита //.М.
270 с.
2. Панфилов Б.К.,Шехтман С.Н.,Шелетн А.А. Алкоголь и уро-кардиальная патология //Новости науки и техники.Сер Мед Вып. Алкогольная болезнь. 1998.-№ 2.-С.4-7.
3. Панфилов Б.К. Роль терапевта в успешном хирургическом лечении больного-долгожителя с холециститом в условиях чрезвычайного операционного риска//Клиническая геронтология.-1996.-№1.-С.68-70.
4. Портной А.С. Хирургическое лечение аденомы и рака предстательной железы // Л.-1989.
5. Родоман В.Е., Авдошин В.П., Першин С.В. Аденома предстательной железы //М.: 1993.
HEART RISK FACTORS IN THE SURGERY OF PROSTATIC ADENOMA
B.K.PANFILOV, A.A.SHELEPIN, L.G.EZHOVA, G.F.TERTICHNAYA,
M.S.SHEHTMAN
Department of Internal Medicine of Russian People's Friendship University Moscow. 117198. M-Maklaya si 8.
Municipal Hospital № 64. Moscow. 117292. Vavilova st 61.
According to the material of the operations of 1500 patients with the prostatic adenoma ( PA) surgical activity (SA) is less then 60%. The main causes of the low SA are heart and vascular diseases. The reference physical load was prepared and the own original table of the indications and contra-indications in PA was offered to raise SA to 80-85% without the raising of the amount of the unfavorable way out. Lethality in the surgery of SA is about 1,0%. 2 events of the successful healing of the patients with PA, arterial hypertension and rheumatic combined aortal valvular disease of the heart are quoted.
