CC BY
53
ЛИТЕРАТУРА
1. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической практике: молекулярно-генетические механизмы и стратегия профилактики тромбоэмболических осложнений. - М.: МИА, 2007. - 1064 с.
2. Радзинский В.Е., Костин И.Н. Безопасное акушерство // Акушерство и гинекология - 2007. - №5. - С.12-16.
3. Abalos E., Carroli G., Vdckey M.E. The tools and techniques of evidence-based medicine // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2005. - Vol. 19. №1. - P.15-26.
4. Bick R.L. Hereditary and acquired thrombophilic disorders // Clin. Appl. Thromb. Hemost. - 2006. - Vol. 12. №2. - P.125-135.
5. Brenner B. Thrombophilia and adverse outcomes // Obstet.
Gynecol. Clin. North Am. - 2006. - Vol. 33. №3. - P.443-456.
6. Fisher S.J. The placental problem: linking abnormal cytotrophoblast differentiation to the maternal symptoms of preeclampsia // Reprod. Biol. Endocrinol. - 2004. - Vol. 2. - P.53.
7. Roberts J.M., Gammill H.S. Preeclampsia: recent insights // Hypertension. - 2005. - Vol. 46. №6. - P.1243-1249.
8. Garovic V.D., Hayman S.R. Hypertension in pregnancy: an emerging risk factor for cardiovascular disease // Nant. Clin. Pract. Nephrol. - 2007. - Vol. 3. №11. - P.613-622.
9. Kobashi G. Genetic and environmental factors associated with the development ofhypertension in pregnancy // J. Epidemiol. - 2006. - Vol. 16. №1. - P. 1-8.
10. McMaster M.T., Zhou Y., Fisher S.J. Abnormal placentation and the syndrome of preeclampsia // Semin. Nephrol. - 2004. -Vol. 24. №6. - P.540-547.
REFERENCES
1. Makatsariya A.D., Bitsadze V.O., Akinshina S.V. Thrombosis and thromboembolism in obstetric-gynecological practice: a molecular-genetic mechanisms and strategy for prevention of thromboembolic complications. - M: MIA, 2007. - 1064 p. (in Russian)
2. Radzinsky V.E., Kostin I.N. Safe obstetrics // Obstetrics and gynecology. - 2007. - №5. - S.12-16. (in Russian)
3. Abalos E., Carroli G., Vdckey M.E. The tools and techniques of evidence-based medicine // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2005. - Vol. 19. №1. - P.15-26.
4. Bick R.L. Hereditary and acquired thrombophilic disorders // Clin. Appl. Thromb. Hemost. - 2006. - Vol. 12. №2. - P.125-135.
5. Brenner B. Thrombophilia and adverse outcomes // Obstet.
Gynecol. Clin. North Am. - 2006. - Vol. 33. №3. - P.443-456.
6. Fisher S.J. The placental problem: linking abnormal cytotrophoblast differentiation to the maternal symptoms of preeclampsia // Reprod. Biol. Endocrinol. - 2004. - Vol. 2. - P.53.
7. Roberts J.M., Gammill H.S. Preeclampsia: recent insights // Hypertension. - 2005. - Vol. 46. №6. - P.1243-1249.
8. Garovic V.D., Hayman S.R. Hypertension in pregnancy: an emerging risk factor for cardiovascular disease // Nant. Clin. Pract. Nephrol. - 2007. - Vol. 3. №11. - P.613-622.
9. Kobashi G. Genetic and environmental factors associated with the development ofhypertension in pregnancy // J. Epidemiol. - 2006. - Vol. 16. №1. - P. 1-8.
10. McMaster M.T., Zhou Y., Fisher S.J. Abnormal placentation and the syndrome of preeclampsia // Semin. Nephrol. - 2004. -Vol. 24. №6. - P.540-547.
Информация об авторах
Баринов Сергей Владимирович - профессор, д.м.н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2, e-mail: barinov_omsk@mail.ru; Медянникова Ирина Владимировна - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2. 644043, Омск, ул. Ленина, 12, e-mail: mediren@gmail.com; Долгих Владимир Терентьевич - д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, e-mail: prof_dolgih@mail.ru
Information About the Authors:
Barinov Sergey Vladimirovich - PhD, MD, Professor, head of the Department of obstetrics and gynecology № 2, e-mail: barinov_omsk@mail.ru; Medyannikova Irina Vladimirivna - candidate of medical Sciences, assistant of the Department of obstetrics and gynecology № 2. 644043, Omsk, Ul. Lenina, 12, e-mail: mediren@gmail.com; Dolgikh Vladimir Terentyevich -PhD, MD, Professor honored scientist of the Russian Federation, head of Department of pathophysiology with course of clinical
pathophysiology, e-mail: prof_dolgih@mal.ru
© РАДАЕВА Е.В., ГОВОРИН А.В., ЧИСТЯКОВА М.В., ТЕРЕШКОВ П.П. - 2014 УДК 616.36-002.2:616.839:616.12-008.1
СЕРДЕЧНЫЕ АРИТМИИ, ВЕГЕТАТИВНЫЙ СТАТУС И УРОВЕНЬ НЕЭСТЕРИФИЦИРОВАННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ В КРОВИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ
Евгения Владимировна Радаева, Анатолий Васильевич Говорин, Марина Владимировна Чистякова, Павел Петрович Терешков (Читинская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.В. Говорин, кафедра факультетской терапии, зав. - д.м.н., проф. А.В. Говорин, кафедра функциональной и ультразвуковой диагностики, зав. - д.м.н. Е.В. Гончарова, лаборатория экспериментальной и клинической биохимии и
иммунологии, зав. - к.м.н. П.П. Терешков)
Резюме. С целью оценки частоты и характера сердечных аритмий, вегетативных расстройств и уровня неэсте-рифицированных жирных кислот (НЭЖК) и глицерола в сыворотке крови больных хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) было обследовано 169 пациентов. Проводилось анкетирование с помощью вопросника для выявления признаков вегетативных изменений (по А. М. Вейну), холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток с оценкой вариабельности ритма сердца, рассчитывали вегетативный индекс Кердо. В сыворотке крови определялся общий уровень неэстерифицированных жирных кислот и глицерола. Результаты: В зависимости от биохимической активности заболевания печени все больные были разделены на 2 группы: 1 составили больные с неактивным гепатитом (п=56), 2 - с его биохимической активностью (п=113). У 45% больных зарегистрированы нарушения ритма сердца, представленные: суправентрикулярными аритмиями (57%), желудочковой экстрасистолией от 1до 4Б класса по Ьста (22%), у 16% больных наблюдалась и желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, в 5% случаев диагностированы эпизоды атриовентрикулярной блокады 2 степени Мобитц 2. Аритмии наблюдались одинаково часто в обеих группах больных. Вегетативная дисфункция выявлена у 88% больных, из них у 66% с активацией сим-
патического звена вегетативной нервной системы. При изучении вариабельности ритма сердца отмечено снижение основных спектральных и временных показателей с одновременным увеличением коэффициента LF/HF, что свидетельствует о преобладании симпатических влияний на сердечный ритм и снижении защитного вагусного контроля сердечной деятельности, наиболее выраженные в группе с биохимической активностью гепатита. В группе симпа-тотоников желудочковая экстрасистолия встречалась значительно чаще, чем в группе ваготоников и эйтоников, у 21 и 2 больных соответственно (р=0,03). У больных ХВГ вне зависимости от биохимической активности гепатита повышен уровень НЭЖК и коэффициент НЭЖК/глицерол. При анализе данных показателей в зависимости от вида сердечных аритмий выявлено повышение уровня неэстерифицированных жирных кислот и коэффициента НЭЖК/ глицерол у больных с желудочковыми нарушениями ритма. Таким образом, в патогенезе желудочковых нарушений ритма у больных ХВГ возможную роль играют активация симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) и синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит, нарушения ритма сердца, вегетативная дисфункция, неэсте-рифицированные жирные кислоты, глицерол.
CARDIAC ARRHYTHMIAS, VEGETATIVE STATUS AND NON-ESTERIFIED FATTY ACIDS IN THE BLOOD OF PATIENTS WITH CHRONIC VIRAL HEPATITIS
Е.V. Radaeva, A.V. Govorin, M.V. Chistyakova, P.P. Tereshkov (Chita State Medical Academy, Russia)
Summary. To assess the frequency and nature of cardiac arrhythmias, autonomic disorders and level of non-esterified fatty acids (NEFA) and glycerol in the serum of patients with chronic viral hepatitis (CVH) 169 patients were examined. Surveys were conducted using a questionnaire for signs of autonomic changes (by A. Wayne), Holter ECG monitoring during the day with the assessment of heart rate variability, vegetative index Kerdo. The serum level of total non-esterified fatty acids and glycerol were investigated. Results: Depending on the biochemical activity of liver disease, all patients were divided into 2 groups: 1 - consisted of patients with inactive hepatitis (n=56), 2 - with its biochemical activity (n=113). In 45% of patients cardiac arrhythmias were registered: supraventricular arrhythmias (57%), ventricular premature beats 1 - 4B class Lown (22%), 16% of patients showed both ventricular and supraventricular arrhythmias, and in 5% of cases the episodes of atrioventricular block 2 degree Mobits 2 have been registered. Autonomic dysfunction was found in 88% of patients, of whom 66% had activation of the sympathetic component of the autonomic nervous system. In the study of heart rate variability basic spectral and temporal parameters were decreased, with simultaneous increase of ratio LF/HF, that shows a predominance of sympathetic effects on heart rate and lowering of protective vagus control of cardiac activity, most pronounced in the group with the biochemical activity of hepatitis. In the group of patients with sympathotony ventricular premature beats occur much more frequently than in patients with normal tone ANS and vagotonia, in 21 and 2 patients, respectively (p = 0,03). Patients with chronic viral hepatitis, regardless of the biochemical activity of hepatitis detected increased NEFA levels and the ratio of NEFA/glycerol. Analyzing these parameters depending on the type of cardiac arrhythmias the increase in non-esterified fatty acids and the coefficient of NEFA / glycerol in patients with ventricular arrhythmias has been established. Conclusions: In the pathogenesis of ventricular arrhythmias in patients with CVH the activation of the sympathetic division of the ANS and a syndrome of disorder of utilization of fatty acids by the myocardium may play significant role.
Key words: chronic viral hepatitis, cardiac arrhythmias, autonomic dysfunction, non-esterified fatty acids, glycerol.
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе активно обсуждается роль хронических вирусных заболеваний печени в развитии сердечнососудистой патологии [1,2,6,9,12]. Однако патогенетические механизмы такой связи не до конца ясны.
Одну из ключевых ролей в патогенезе многих сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время отводят синдрому вегетативной дисфункции [3,4,5]. Астено-вегетативный синдром, выраженность которого часто связана с активностью хронического вирусного гепатита, нередко может быть единственным клиническим проявлением заболевания. Формирующийся дисбаланс в функционировании симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы может стать одним из потенциальных факторов риска раннего манифестирования таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипер-тензия и т.д. Наиболее перспективным неинвазивным инструментальным методом, позволяющим определить функциональное состояние вегетативной нервной системы, является исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) [5,10].
Известно, что основным энергетическим субстратом кардиомиоцитов являются неэстерифицированные жирные кислоты. Установлено, что нарушение метаболизма НЭЖК является независимым предиктором развития диастолической дисфункции левого желудочка и снижения аритмогенного порога кардиомиоцитов [5,7,11].
Цель исследования: оценить частоту и характер сердечных аритмий, вегетативных расстройств и уровень неэстерифицированных жирных кислот и глицерола в сыворотке крови больных хроническим вирусным гепатитом.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 169 больных хроническим вирусным гепатитом, средний возраст которых составил 33,9±8,4. Все больные подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Подавляющее большинство больных были инфицированы вирусом гепатита С - 140 человек , 22
- вирусом гепатита В, 7 - В+С. Диагноз хронического вирусного гепатита был верифицирован выявлением серологических маркеров HCV и HBV-инфекции методом иммуноферментного анализа, результатами ПЦР-исследования. Функциональное состояние печени оценивали с помощью определения содержания в сыворотке крови ряда биохимических показателей, регламентированных стандартами ведения больных с заболеваниями печени. Критериями исключения из исследования явились: возраст старше 50 лет, эссенци-альная и симптоматические артериальные гипертензии, заболевания сердца, хронический алкоголизм и другая тяжелая сопутствующая патология. Группу контроля составили 23 человека, сопоставимых с исследуемой группой по возрасту и полу.
Вегетативный статус определялся с помощью:
- оценки клинической картины вегетативных нарушений;
- вопросника для выявления признаков вегетативных изменений (по А.М. Вейну) [3,4] - синдром вегетативной дисфункции диагностировали, если сумма баллов превышала 15;
- вегетативного индекса (ВИ) Кердо ВИ=(1-Д/ЧСС) х100, где Д - величина диастолического давления; ЧСС
- частота сердечных сокращений в 1 мин. ВИ=0 свиде-
тельствует о полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; отрицательный - повышен парасимпатический тонус.
Всем больным проводили холтеровское монито-рирование ЭКГ в течение суток с определением спектральных, временных и геометрических показателей вариабельности ритма сердца при помощи мониторно-го комплекса „Astrocard" с одноименным программным обеспечением. Анализ показателей ВРС проводился в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по электростимуляции и электрофизиологии [10]. При автоматизированном спектральном анализе ВРС рассчитывались следующие показатели:
- Tp, мс2 - общая мощность колебаний длительности интервалов R-R - интегральный показатель, характеризующий ВРС в целом, отражает воздействие как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы;
- VLF, мс2 - мощность в диапазоне очень низких частот (0,003-0,04 Гц) - маркер церебральной симпатико-адреналовой активности;
- LF, мс2 - мощность в диапазоне низких частот (0,040,15 Гц) - маркер симпатических механизмов регуляции;
- HF, мс2 - мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,4 Гц) - маркер вагусных влияний;
- LF/HF - показатель баланса симпатической и парасимпатической активности.
Во временной области оценивались параметры:
- SDNN, мс - стандартное отклонение величин нормальных интервалов R-R - интегральный показатель баланса двух частей вегетативной нервной системы;
- SDANN, мс - стандартное отклонение от средних длительностей синусовых интервалов R-R, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи ЭКГ;
- SDNN index, мс - средняя для стандартных отклонений от средних значений продолжительности синусовых интервалов R-R на всех 5-минутных участках записи ЭКГ;
- PNN50, % - доля последовательных интервалов N-N, различие между которыми превышает 50 мс;
- RMSSD, мс - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов N-N. Значения двух последних показателей определяются преимущественно влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Геометрический показатель:
- TINN, мс - индекс триангулярной интерполяции гистограммы интервалов R-R.
В сыворотке крови определялся общий уровень не-эстерифицированных жирных кислот [8], содержание глицерола [13,15].
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы «Statistica 6.0». Результаты пред-
Результаты и обсуждение
В зависимости от биохимической активности заболевания печени все больные были разделены на 2 группы: 1- составили пациенты с неактивным гепатитом, 2 - с его биохимической активностью.
Холтеровское мониторирование ЭКГ проведено у 128 больных. По данным суточного мониторирова-ния у 58 (45%) больных зарегистрированы нарушения ритма сердца. В 57% случаев нарушения ритма были представлены суправентрикулярными аритмиями, в 22% - желудочковой экстрасистолией, у 16% больных наблюдалась и желудочковая и наджелудочковая экс-трасистолия, в 5% случаев диагностированы эпизоды атриовентрикулярной (АВ) блокады 2 степени Мобитц 2. Суправентрикулярные аритмии были представлены наджелудочковыми экстрасистолами (у 94% больных) и короткими пробежками наджелудочковой тахикардии (6%). Желудочковая экстрасистолия в большинстве случаев была доброкачественной (1-2 класс по Ъо'та), у 23% больных классифицирована как 4а класс, у 9% - 4б класс по Ъо'та (на фоне высокой активности гепатита у 2 больных наблюдались короткие пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии). Анализируя частоту встречаемости нарушений ритма в зависимости от активности гепатита, установлено, что аритмии наблюдались одинаково часто в обеих группах больных (рис. 1).
а Желудочка вая эюстраснстолня ■ АВ-оюкада
О С мешанная экстрасистолия
□ Наджепудач ковая экстрасистолия
Гр\тша 1 Группа 2
Рис. 1. Частота встречаемости нарушений ритма в зависимости от активности гепатита.
Анкетирование проведено у 93 больных. По данным анкетирования, у 82 (88%) больных хроническим вирусным гепатитом выявлены вегетативные расстройства. Клинически вегетативные нарушения характеризовались снижением работоспособности, нарушениями сна с трудностью засыпания и чувством невыспанности и усталости при пробуждении утром, приступообразными головными болями, повышенной потливостью, склонностью к изменению цвета лица при любом волнении (преимущественно покраснением), онемением или похолоданием пальцев кистей, стоп, нарушениями
ставлены как М (медиана)±[25-й; 75-й перцентили]. Применялись непараметрические методы обработки данных. Для оценки различия между группами использовался и-критерий Манна-Уитни. Для сравнения качественных показателей использовался критерий X2. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р<0,05.
Клинические характеристики вегетативной дисфункции у больных хроническим вирусным гепатитом (п=82)
Таблица 1
Вегетативные проявления Количество больных (абс.) Количество больных (%)
1. Снижение работоспособности, быстрая утомляемость 69 84
2. Нарушения сна 67 82
З.Склонность к изменению окраски кожи лица (побледнение, покраснение) 65 79
4.Приступообразные головные боли 62 76
5. Чувство онемения или похолодания кистей, стоп 61 74
6. Повышенную потливость 59 71
7. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, "вздутиям" живота, боли 49 60
8. Ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание 47 57
9. Склонность к изменению окраски кистей, стоп (побледнение, покраснение, синюшность) 39 48
10. Ощущения сердцебиения, "замирания", "остановки" сердца 37 45
11. Появление чувства "дурноты", наличие обмороков 22 27
работы желудочно-кишечного тракта (табл. 1).
При подсчете величины индекса Кердо у больных с вегетативными расстройствами было выявлено, что большинство из них симпатотоники - 54 (66%) больных. Группа ваготоников была представлена 24 больными ХВГ, что составило 29 %, группа эйтоников - 4 (5%) (рис. 2).
симпатических влияний ВНС и относительное увеличение активности симпатического отдела у пациентов с активным гепатитом (2 группа). Так, показатель НД характеризующий вагусные влияния, в 1 группе составил 5,7[5,1; 6,2], во 2-ой 5[4; 7] (р=0,02), РЫ№0 - 36 [28; 41,5] и 29,5[23,5; 36,3], соответственно (р=0,02), а LF/HF 3,7[2,6; 5] и 5[4; 7] (р=0,0002). Выявленные изменения свидетельствуют о значительном дисбалансе в функционировании двух отделов ВНС с преимущественным снижением вагусного контроля сердечной деятельности и активацией симпатических влияний у больных с активным заболеванием печени.
Известно, что симпатотония является независимым фактором риска развития жизне-угрожающих аритмий [5,14]. Учитывая этот факт, нами была проанализирована частота встречаемости желудочковых аритмий у больных с синдромом вегетативной дисфункции. Выявлено, что в группе симпатотоников данный вид нарушений ритма встречался значительно чаще, чем в группе ваготоников и эйтоников, у 21 и 2 больных соответственно (р=0,03) (рис. 3).
При поражении миокарда закономерно происходят изменения энергетического метаболизма.
Патогенетическая роль его
Таблица 2
Показатели вариабельности ритма сердца у больных хроническим вирусным гепатитом в зависимости от биохимической активности заболевания
Рис. 2. Распределение больных хроническим вирусным гепатитом в зависимости от вегетативного статуса.
Анализ показателей ВРС показал, что в обеих группах больных ХВГ все временные, геометрические и
Показатель Группа контроля (К) (п=23) 1 группа (1) (п=44) 2 группа (2) (п=84) РК-1 рк-2 р1-2
Tp, мс' 10,8[10,б; 10,9] 9,9[9,б; 10,4] 9,9[9,б; 10,2] <0,0001 <0,0001 0,б8
VLF, мс' 8,5[8,2; 8,7] 7,5[7,3; 7,9] 7,7[7,3; 8,0] <0,0001 <0,0001 0,71
LF, мс' 7,9[7,б: 8,2] 7,0[б,5; 7,4] б,9[б,7; 7,2] <0,0001 <0,0001 0,б0
И^ мс' 7,0[б,б; 7,1] 5,7[5,1; б,2] 5,2[4,9; 5,9] <0,0001 <0,0001 0,02
LF/HF 2,8[2: 3,2] 3,7[2,б; 5,0] 5[4; 7] 0,01 <0,0001 0,0002
БОЫЫ, мс 221[214,8; 229,5] 140[118,5; 1б9] 139[118,3; 15б,5] <0,0001 <0,0001 0,8б
БОАЫЫ, мс 98[92,5; 103,5] б0[50; 72] 59[50; бб,3] <0,0001 <0,0001 0,78
БОЫМ, мс 197[189; 208] 128[10б; 1бб] 123,5[108; 145,3] 0,0001 <0,0001 0,78
РЫЫ50, % 78[59; 93,5] 3б[28; 41,5] 29,5[23,5; 3б,3] <0,0001 <0,0001 0,02
ВМББй, мс 35,1[29,1; 39,2] 12,3[7,1; 15,7] 8,2[4,2; 12,4] <0,0001 <0,0001 0,0б
™1Ч, мс 93б[б92,5; 1104,5] 538[4б9,5; б8б] б08,5[490; 753,3] <0,0001 <0,0001 0,227
большинство спектральных показателей были статистически значимо ниже соответствующих показателей здоровых лиц (табл. 2). Наряду с этим выявлено увеличение коэффициен-
нарушений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы продемонстрирована во многих исследованиях [5,7,11]. Однако сведений, касающихся изучения субстратного метаболизма у больных с поражением сердца на фоне ХВГ, нами не обнаружено. В связи с этим были изучены содержание НЭЖК и глицерола в сыворотке крови у данной категории больных. В исследование включались лица, находящиеся на традиционной
для региона диете.
Установлено, что концентрация НЭЖК у всех боль-
Таблица 3
Содержание неэстерифицированных жирных кислот и глицерола в сыворотке крови больных хроническим вирусным гепатитом в зависимости от биохимической активности заболевания
та LF/HF, что свидетельствует о преобладании симпатических влияний на сердечный ритм. При сравнении показателей ВРС между группами больных обращает на себя внимание более существенное снижение пара-
/
Показатель Группа контроля (К)(п=22) 1 группа (1) (п=5б) 2 группа (2) (п=113) РК-1 РК-2 р1-2
НЭЖК, мкмоль/л 4б0,б[3б4,1; 520,2] 552,8[432,1; 7б4,8] 547,б[427,3; 703,2] 0,0008 0,004 0,35
Глицерол, мкмоль/л 251,1[197,3; 312,3] 234,3[190,1; 285,7] 237,4[18б,5; 281,б] 0,82 0,81 0,87
Коэффициент НЭЖК/ глицерол, усл. ед 1,8[1,3; 2,б] 2,б[1,8; 3,5] 2,3[1,б; 3,5] 0,004 0,01 0,49
Ваготонпкп п эйтонихп(п=28)
Спмпатотонпкп (п=54)
£
93%
39% 61%
□ О желудочковой аритмией
□ Без желудочковой аритмии
0% 50% 100%
Рис. 3. Частота встречаемости желудочковых аритмий у больных с синдромом вегетативной дисфункции.
ных, страдающих ХВГ, была статистически значимо выше, чем в группе здоровых лиц (табл. 3). Уровень глицерола в сыворотке крови больных не отличался от показателей контроля. Коэффициент НЭЖК/глицерол, который характеризует темпы утилизации жирных кислот миокардом, был выше в обеих группах больных. При оценке уровня НЭЖК, глицерола и соотношения НЭЖК/глицерол, статистически значимых различий у больных различной активностью гепатита нами не выявлено.
Для определения возможной патогенетической роли повышенного содержания НЭЖК и глицерола в сыворотке крови больных ХВГ в формировании нарушений ритма было проведено сравнение указанных показателей в группах больных с желудочковыми аритмиями и без них (табл. 4). Выявлено, что
Таблица 4
Содержание неэстерифицированных жирных кислот и глицерола в сыворотке крови больных хроническим вирусным гепатитом в зависимости от наличия и типа нарушений ритма
Группы больных НЭЖК, мкмоль/л Глицерол, мкмоль/л Коэффициент НЭЖК/ глицерол, усл. ед
Группа контроля (п=22) (К) 4б0,б[3б4,1; 520,2] 251,1[197,3; 312,3] 1,8[1,3; 2,6]
Пациенты с наджелудочковой экстрасистолией (п=21) (1) 452,7[402,9; 681,5] 242,5[193,3; 279,7] 2,2[1,6; 2,9]
Пациенты с желудочковой экстрасистолией (п=22) (2) 709,5[505,8; 862,3] 193,5[171,б; 236,3] 3,5[2,6;4,3]
Пациенты без нарушений ритма(п=55) (3) 497,4[382,1; 604,7] 267,1[202,3; 296,9] 2,0[1,4; 2,6]
РК-1 0,14 0,64 0,18
р„-, 0,0007 0,17 0,00003
р„-, 0,049 0,19 0,17
рь, 0,047 0,02 0,001
р^ 0,75 0,41 0,64
0,004 0,0005 0,000007
в группе больных с желудочковой экстрасистолией уровень НЭЖК в сыворотке крови почти в 1,5 раза превысил аналогичный показатель в группах больных с над-желудочковыми аритмиями (р=0,047), без нарушений ритма сердца (р=0,004) и в группе здоровых (р=0,0007). Содержание глицерола у больных с желудочковой аритмией было снижено только в сравнении с больными ХВГ. Это приводило к повышению коэффициента НЭЖК/глицерол. Данный коэффициент составил 155% от аналогичного показателя 1 группы (p=0,001) и 171% - в сравнении с больными без нарушений ритма
(р=0,0005) и 188% - в сравнении с контролем (р=0,00003). Это свидетельствует о развитии синдрома нарушения утилизации жирных кислот миокардом у больных ХВГ с поражением сердца и являться одним из возможных патогенетических звеньев для формирования желудочковых нарушений ритма.
Таким образом, у больных хроническим вирусным гепатитом в 45% случаев регистрируются нарушения ритма сердца. В 88% случаев у больных с ХВГ диагностирован синдром вегетативной дисфункции, проявляющийся преимущественно гиперсимпатикотонией. Установлено снижение основных спектральных и временных показателей ВРС с одновременным увеличением коэффициента LF/ ОТ, что свидетельствует о преобладании симпатических влияний на сердечный ритм и снижении защитного вагусного контроля сердечной деятельности, наиболее выраженные у больных с биохимической активностью гепатита. В патогенезе желудочковых нарушений ритма у больных ХВГ возможную роль играют активация симпатического отдела ВНС и развивающийся синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байкова Т.А., Лопаткина Т.Н. Многообразие внепече-ночных проявлений хронических вирусных гепатитов В и С, общие принципы лечения // Терапевтический архив. - 2013.
- №4. - С.106-110.
2. Белобородова Э.И., Челнова И.П., Белобородова Е.В. и др. Структурно-функциональное поражение миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 20 10. - Т. 25. №3. - С.33-38.
3. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. - М.: МИА, 2003. - 752 с.
4. Вейн А.М. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 112 с.
5. Говорин А.В. Некоронарогенные поражения миокарда.
- Новосибирск: Наука, 2014. - 447 с.
6. Морозова Е.И., Филев А.П., Говорин А.В. и др. Взаимосвязь метаболических и кардиогемодинамических нарушений у больных с поствирусным циррозом печени // Забайкальский медицинский вестник. - 2012. - №2. - С.28-32.
7. Оганов Р.Г., Грудцын Г.В. Катехоламины, свободные жирные кислоты и нарушения ритма сердца у больных инфарктом миокарда // Терапевтический архив. - 1972. - №1.
- С.144-152.
8. Прохоров М.Ю., Тиунов М.П., Шакалис Д.А. Простой колориметрический микрометод определения свободных
жирных кислот // Лабораторное дело. - 1977. - №9. - С.535-536.
9. Forde K.A., Haynes K., Troxel A.B., et al. Risk of myocardial infarction associated with chronic hepatitis C virus infection: a population-based cohort study // J. Viral. Hepat. - 2012. - Vol. 19. №4. - P.271-277.
10. Heart rate variability. Standart of measurement, physiological, and clinical use. Task Force of European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and electrophysilogy // Europ. Heart J. - 1996. - Vol. 17 - P.354-381.
11. Khawaja O., Bartz T.M., Ix J.H., et al. Plasma free fatty acids and risk of atrial fibrillation (from the Cardiovascular Health Study) // Am. J. Cardiol. - 2012. - Vol. 110. №2. - P.212-216.
12. Okada K., Furusyo N., Ogawa E., et al. Association between chronic hepatitis C virus infection and high levels of circulating N-terminal pro-brain natriuretic peptide // Endocrine. - 2013. - Vol. 43. №1. - P.200-205.
13. Rifai N., Warnick G.R. Methods for clinical laboratory measurements of lipid and lipoprotein risk factors - Washington: DC, AACC Press,1991. - P.324-357.
14. Shen M.J., Zipes D.P. Role of the autonomic nervous system in modulating cardiac arrhythmias // Circ. Res. - 2014. - Vol. 114. №6. - P.1004-1021.
15. Tietz N.W. Textbook of Clinical Chemistry. - 3rd ed. -Philadelphia: W. B Saunders Company, 1999. - P.809-861.
REFERENCES
1. Baikova T.A., Lopatkina T.N. A variety of extrahepatic manifestations of chronic viral hepatitis B and C: basic treatment principles // Terapevticheskij Arkhiv. - 2013. - №4. - P.106-110. (in Russian)
2. Beloborodova E.I., Chelnova I.P., Beloborodova E.V., et al. Structural and functional myocardial damage in patients with chronic viral hepatitis // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Tomsk). -2010. - Vol. 25. №3. - P.33-38. (in Russian)
3. Vein A.M. Autonomic dysfunction. The clinic, diagnosis, treatment. - M.: MIA, 2003. - P.752. (in Russian)
4. Vein A.M. Lectures on neurology nonspecific brain systems.- M.: MEDpress-inform, 2010. - P. 112. (in Russian)
5. Govorin A.V. Noncoronary myocardial damage. -Novosibirsk: Nauka, 2014. - P.447. (in Russian)
6. Morozova E.I., Filev A.P., Govorin A.V., et al. Metabolic and cardiohemodynamic disorders interconnection in patients with
postviral liver cirrhosis // ENI Zabaikalskiy meditsinckiy vestnik. - 2012. - №2. - P.28-32. (in Russian)
7. Oganov R.G., Grudtsin G.V. Catecholamines, free fatty acids and cardiac arrhythmias in patients with myocardial infarction // Terapevticheskij Arkhiv. - 1972. - №1. - P.144-152. (in Russian)
8. Prokhorov M.U., Tiunov M.P, Shakalis D.A. Micromethod simple colorimetric determination of free fatty acids // Laboratornoe delo. - 1977. - №9. - P.535-536. (in Russian)
9. Forde K.A., Haynes K., Troxel A.B., et al. Risk of myocardial infarction associated with chronic hepatitis C virus infection: a population-based cohort study // J. Viral. Hepat. - 2012. - Vol. 19. №4. - P.271-277.
10. Heart rate variability. Standart of measurement, physiological, and clinical use. Task Force of European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and electrophysilogy // Europ. Heart J. - 1996. - Vol. 17 - P.354-381.
11. Khawaja O., Bartz T.M., Ix J.H., et al. Plasma free fatty acids and risk of atrial fibrillation (from the Cardiovascular Health Study) // Am. J. Cardiol. - 2012. - Vol. 110. №2. - P.212-216.
12. Okada K., Furusyo N., Ogawa E., et al. Association between chronic hepatitis C virus infection and high levels of circulating N-terminal pro-brain natriuretic peptide // Endocrine. - 2013. - Vol. 43. №1. - P.200-205.
13. Rifai N., Warnick G.R. Methods for clinical laboratory measurements of lipid and lipoprotein risk factors - Washington: DC, AACC Press,1991. - P.324-357.
14. Shen M.J., Zipes D.P. Role of the autonomic nervous system in modulating cardiac arrhythmias // Circ. Res. - 2014. - Vol. 114. №6. - P.1004-1021.
15. Tietz N.W. Textbook of Clinical Chemistry. - 3rd ed. -Philadelphia: W. B Saunders Company, 1999. - P.809-861.
Информация об авторах:
Радаева Евгения Владимировна - к.м.н, ассистент кафедры, e-mail: ya.evgenika075@yandex.ru; Говорин Анатолий Васильевич - ректор, заведующий кафедрой факультетской терапии, д.м.н., профессор, 672090, г. Чита, ул. Горького, д.39а , тел. (3022) 354324, факс (3022) 323058, e-mail: pochta@chitgma.ru; Чистякова Марина Владимировна - к.м.н, ассистент; Терешков Павел Петрович - заведующий лабораторией экспериментальной и клинической биохимии и иммунологии,
к.м.н.
Information About the Authors:
Radaeva Evgenia - Ph.D., assistant of the Department, e-mail: ya.evgenika075@yandex.ru; Govorin Anatoly - Rector, Head of Faculty Therapy, M.D., professor, 672090, Chita city, Gorky str., 39a, tel. (3022) 354324, fax (3022) 323058, e-mail: pochta@chitgma. ru; Chistyakov Marina - Ph.D., assistant of the Department; Tereshkov Pavel - Head of the Laboratory of Experimental and Clinical
Biochemistry and Immunology, Ph.D.
© НАТАЛЬСКИЙ А.А., ТАРАСЕНКО С.В, ЗАЙЦЕВ О.В., ПЕСКОВ О.Д. - 2014 УДК 616.36-008.5
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Александр Анатольевич Натальский, Сергей Васильевич Тарасенко, Олег Владимирович Зайцев,
Олег Дмитриевич Песков
(Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, ректор - д.м.н., проф. Р.Е. Калинин, кафедра госпитальной хирургии, зав. - д.м.н., проф. С.В. Тарасенко)
Резюме. Статья посвящена исследованию качества жизни у больных с синдромом механической желтухи. Предложен и апробирован оригинальный опросник по изучению качества жизни больных с синдромом подпе-ченочного холестаза. Исследование проводилось в предоперационном периоде у 40 больных (первая группа) с синдромом механической желтухи. Количество мужчин в первой группе - 22 (55%), женщин - 18 (45%). Средний возраст составил 59,88±1,23 лет. Доказана высокая степень концептной, конструктивной и критериальной валид-ности, внутренней согласованности и воспроизводимости шкал опросника. Оценка чувствительности опросника к выявлению холестатического синдрома и степени тяжести печеночной недостаточности проводилось также на 16 больных (вторая группа), перенесших оперативные вмешательства на желчевыводящей системе, и 30 больных с неосложненной желчно-каменной болезнью без признаков холестаза (контрольная группа). Выявлена сильная корреляционная связь г >0,71 шкалы холестатических нарушений со степенью тяжести печеночной недостаточности (p<0,001). Предложенный опросник КОЛХОС может применяться для диагностических целей и для индивидуальной оценки клинических симптомов заболеваний желчевыводящих путей. Опросник может служить надежным инструментом оценки качества жизни пациентов, оперированных по поводу заболеваний желчевыводящих путей и страдающих синдромом механической желтухи.
Ключевые слова: механическая желтуха, холестаз, качество жизни.
EVALUATION OF THE LIFE QUALITY IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE JAUNDICE SYNDROME
A.A. Natalskiy, S.V. Tarasenko, O.V. Zaytsev, O.D. Peskov (Ryazan State Medical University, Russia)
Summary. The article investigates the quality of life in patients with obstructive jaundice syndrome. The original questionnaire to study the quality of life of patients with syndrome of subhepatic cholestasis was proposed and tested. The study was conducted preoperatively in 40 patients (first group) with the obstructive jaundice syndrome. The number of men in first group amounted to 22 (55%), women - 18 (45%). The average age was 59,88±1,23 years. The high degree of conceptive, constructive and criterion validity, internal consistency and reproducibility of the questionnaire scales are proved. Evaluation of the sensivity of the questionnaire to identify cholestatic syndrome and severity of liver failure was also carried out on patients who had undergone surgery on the biliary system in 1б people (second group) and 30 patients (control group ) with uncomplicated cholelithiasis without signs of cholestasis. The strong correlation rs>0,71 scale of cholestatic disturbance with severity of liver failure has been identified (p<0,001). The proposed questionnaire KOLKHOS can be used for diagnostic purposes and for individual assessment of clinical symptoms of biliary tract disease. The questionnaire can serve as a reliable tool for assessing the quality of life for patients undergoing surgery for biliary tract disease and with obstructive jaundice syndrome.
Key words: obstructive jaundice, cholestasis, quality of life.
За последнее десятилетие отмечается значительный рост интереса к понятию качество жизни (КЖ) со стороны специалистов различных областей медицины, в том числе хирургов, и значительное увеличение количества публикаций по данной проблеме. В различных областях хирургии на сегодняшний день используются как об-
щие, так и специальные опросники. Наиболее распространенными общими опросниками, общепризнано отмеченными различными организациями [1,7,8,9] являются: EuroQol (EQ-5D); MOS SF-36 и его модификации (SF-22, SF-20, SF-12); Quality of Well-Being Index; Sickness impact profile; Nottingham Health Profile; Quality of Life
