CC BY
42Сердечно-сосудистые заболевания, кардиореабилитация и сексуальная активность. Часть I: общие рекомендации, физические тренировки и сердечно-сосудистые препараты
М.Г.Бубнова, Д.М.Аронов
ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва
Резюме. В обзорной статье обсуждаются вопросы, связанные с влиянием сексуальной активности на риск развития стенокардии, инфаркта миокарда, внезапной смерти и аритмии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В первой части статьи представлены общие рекомендации по сексуальной активности при сердечно-сосудистых заболеваниях, описана значимость физических тренировок для улучшения состояния пациента при сексуальной активности и влияние кардиоваскулярных препаратов на эректильную дисфункцию.
Ключевые слова: сексуальная активность, эректильная дисфункция, сердечно-сосудистые заболевания, физические тренировки, кардиореабилитация, валсартан.
Cardiovascular diseases, cardiac rehabilitation, and sexual activity. Part I: general recommendations, physical trainings, and cardiovascular agents
M.G.Bubnova, D.M.Aronov
State Research Center of Preventive Medicine, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Summary. The review discusses the issues associated with the impact of sexual activity on the risk of angina pectoris, myocardial infarction, sudden death, and arrhythmias in patients with cardiovascular diseases. Part 1 gives general sexual activity recommendations in cardiovascular diseases and describes the importance of physical trainings to improve a patient's status in sexual activity and the impact of cardiovascular agents on erectile dysfunction.
Key words: sexual activity, erectile dysfunction, cardiovascular diseases, physical trainings, cardiac rehabilitation, valsartan.
Сведения об авторах
Марина Геннадьевна Бубнова - д-р мед. наук, проф., рук. отд. реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии с лабораторией профилактики атеросклероза и тромбоза ФГБУ ГНИЦПМ Минздрава РФ. Е-таП: mbubnova@gnicpm.ru
Давид Меерович Аронов - д-р мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, рук. лаб. кардиологической реабилитации ФГБУ ГНИЦПМ Минздрава РФ
Сексуальная активность является одним из факторов, определяющих качество жизни мужчин и женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), включая пожилых пациентов [1]. Сексуальные проблемы у пациентов с ССЗ отрицательно влияют на настроение, самочувствие и межличностные отношения [2].
В патогенезе сексуальных расстройств у 30% мужчин в возрасте от 30 до 70 лет лежит эректильная дисфункция (ЭД). С учетом причины развития ЭД разделяют на психогенную (вследствие депрессии, стресса и тревоги), органическую (сосудистую, ней-рогенную, гормональную, медикаментозную) и смешанную [3]. Тревогу и депрессию, часто развивающихся у больных после инфаркта миокарда (ИМ) или сложных операций на сердце и сосудах, относят к важным причинам снижения сексуальной активности [4, 5]. У мужчин, страдающих депрессией, веро-
ятность развития ЭД колеблется от 25% при слабо выраженных симптомах до 90% при ее тяжелых формах. Провоцировать развитие ЭД может сильный стресс. Наблюдается обратная зависимость между частотой возникновения ЭД и уровнем образования, физической активностью (ФА), употреблением алкоголя. Существенное влияние на развитие ЭД оказывает возраст пациента, а также изменения гормонального уровня: концентрация тестостерона снижена у 32-35% мужчин с ЭД.
У пациентов с разными формами ЭД чрезвычайно распространены сердечно-сосудистые факторы риска (ФР), такие как артериальная гипертония (АГ), ожирение, метаболический синдром, курение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, гиперлипидемия (ГЛП). По данным ряда исследований, ЭД (разной степени выраженности) встречалась у пациентов с АГ в 46,5-68,3% случаев,
ЕНУК
ошрин/волсортон
Мощная и удобная таблетка для контроля АД13
КО-
амлодипин/валсартан/гидрохлоротиозид
Единственная рекомендованная^ России Зх-комлонентная фиксированная комбинация АГ препаратов4
Краткое овисшие Энсфорх (Exforge8)
Лекцхпаввая фовиг Амлодипин (в форме бе шита) + Валсартан. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, SEO мг 5/180 иг и 10/160 мг. Показали Артериальная гапевганзия (пациентам, которым показана комбинированная твралия). Способ «р-мевешн i дози Рекомендуемая суточная доза -1 таблетка Эксфоржа, содержащая амлодипин/валсартан в дозе 5/80 мг или 5/160 иг или 10Л60 мг рпнишнп Повышенная чувствительность к амлоди пину, валсартану и к другим компонентам препарата. Беременность. Безопасность применения Эксфоржа у больных с односторонним или двусторонним стенозом почечных артерий или ствноаом артерии единственной почки, у пациентов после надавно перенесенной трансплантации почки, а также детей и подростков до 18 лет не установлена. Меры щшкпрожпепк У пациентов с дефицитом в организме натрия и/или объема циркулирующей крови существует риск развития выраженного снижения артериального давления, при необходимости отмены р-адрвнобпошоров пвред началом терапии зксфоржем дозу ß-адрвноблокаторов следует уменьшать постепенно. Необходимо соблюдать осторожность при применении Эксфоржа у больных с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина <10 мл/мин), в том числе, находящихся на гемодиализе; у пациентов с заболеваниями печени (особенно при обструктивных заболеваниях желчных пугай); у пациентов с митральным или аортальным стенозом или гипертрофической обструктивной кардномиопапнй: при управлении автотранспортом и работе с механизмами. Не рекомендуется применять Зксфорж в период кормления грудью и у пациенток, планирующих забеременеть. Взаамдвйапяв: Следует соблюдать осторожность и проводил» регулярный контроль концентрации калия в крови при применении вместе с биологически активными добавками, содержащими калии, калийсберегающими диуретиками, калийсодержаишми заменителями пищевой соли, и другими лекарственными средствами, которые могут повышать концентрацию калия в плазме крови. Совместная терапия с НПВп (включая ингибиторов ЦОГ-2) может уменьшать выраженность гипотензивного аффекта. При совместной терапии у пожилых пациентов, со сниженным объемом ОЦК или нарушением функции почек необходим контроль функции почек. Побочные аффект: Наиболее часто: назофаришит. грипп, головная боль, пастозноотъ, периферические отеки, отек лица, повышенная утомляемость, приливы к лицу, астения, головокружение, тахикардия, сердцебиение, оргасгатичаская типоганзия, кашель, боль в птоти и гортани, диарея, тошнота, боль в живота, запор, сыпь, эритема, отечность суставов, боль в спине, артралгии. Редкие, но тяжелые нежелательный явлении (НЯ): гаперчувствигельностъ. В тех клинических исследованиях, где амлодипин применяли в кпесгаа ионотерапии, отмечались также другое тяжелые НЯ: гастрит, гиперплазия слизистой десен, гинекомастия, лейкопения, миалтя, панкреатит, гепатит, тромбоцигапеиия, васкупит. В продолжительном ппацебо-контропируемом исследовании (PRAISE-2) у бшьных с сердечной недостаточностью II и № степени (по NYHA) наишешческой этиолопи [фи применении амлодипина отмечалось уваличета» частоты возникновения отека легких, при отсутшм зненимьк различий по частоте развили ухудшения течей« сешашой недостаточности в сравнении с плацебо. При пршенении амлодипина сообщалось о случаях развития инфаркта миокарда или повышения частоты приступов стенокардии или арими (включая жеяулочювую тахикадио и фибрилляцию предсердий). Оценка связи даты* НЯ с применением амлодипина затшнена из-за водных сж томов сопутствующих заболеваний. В клинических иссладовамях при применении вал саргана в »шве ионотерапии были опмчены следуюиме тяящлые НЯ: нейтролвния. В контротадееных ктангших исследованиях у 3,3% и у 16,6% больных с сердитой недостаточно-стъга, получавших валсартан, было отмечено повышете уровня креатинина и азота мочевжы крови более чем на 50% соответственно. Для сравнения -у больных, получавших плацебо, повышение креатинина и азота мочевины наблюдалось в 0,9% и 6,3% случаев. прение содержа«« сыворатошого креатинина было выявлено у 4,2% пациентов после перенесемте инфаркта миокаода, получавших валсартан и у 3,4% получавши каптоприл. В юнтролирувмых клинических исслвюамяху 10% пациентов с сшвч-ной недостаточностью было отмечено повышеше уровня (алия сьворотки более чей на20% Для сравнения, у больных, получавших плацебо, повышепк концентрации калия наблюдалось в 5,1% случаев. Форм выпуска: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5/80 мг, 5/160 мг или 1W160 нг 7,10 или 14 шт. в блистере; 1,2,4,8,14 или 40 блистеров по 7 таблеток; 3,9 или28 блистеров по 10 таблеток; 1,2,4 7 или 20 блистеров по 14 таблеток вместе с инструкцией по применению в картонной пшка. Цмгешие для врача: Прежде, чем назначить препарат, пожалуйста, прочитайте танке инструкцию по применению. Регистрации« уяоставеремк ЛСР-002605/07 от 07.09.2007 г.
рапов овиеаняв Ко-Эифора (Co-Exforga*)
епрспяшая ферма: Амлодипин (в форма бозилага)+Валсартан! Гидрохлоротиазид (ГХТЗ). Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 5/160/12,5 мг, 10/160/12.5 мг. ааннс Артериальная гиперганзия II и III степени. Способ яршвнми и двзьс Рекомендуемая суточная доза-1 таблетка Ко-Эвфоржа, содержащая амлодипин/вапсартанШЗ в дозе 5 /160/12.5 мг илиЮ/160/12,5 мг. Првпмопоаааюис* Повы-
i1 :lll. :l.lIII Hl .Л i! I: I :1c'- il1 I: |И .тТЭТЖ жЯ|1|Н!
ния функции почек (скорость клубочковой фильтрации <30 млГмин), анурия, пациенты на гемодиализе; • Рефрактерные кздекваптой терапии гйпокалиемия, гапонагаиемия, гиперкальциемия/атакже гаперурикемйя с клиническими проявлениями; • Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); «Тяжелая артериальная гипоганзия (систолическое АД менее 90 ии.рш.), коллапс, кардиоганный шок. • Клинически значииый стеноз аорты. Прщхприпш и взаянадейстак Рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с риском возникновения гипотензии при пшонагриемии и/или снижении объема циркулирующей крови, у пациентов электролитными нарушениями: нефропатии, сопровождающиеся потерей солей, преренальнов(кардногеннов) нарушение функции почек; пациентам с гапошиемией, гапомапшемией, гипонатриемией, гипохлоремией, гиперкальциемией; у пациентов с митральным или аортальным стенозом, гипертрофической обструктивной ирдиомиопатией, у пациентов с ¡фонической сердечной недостаточностью 1Ш функционального класса по КУНА, с острым коронарным синдромои, с легкими и умеренными нарушениями функции печени, особенно на фоне обструкции желчевыво-дящих пугай (менее 9 баллов по шкале ЧайдНТью), с сахарный диабетом, с системной красной волчанюй, с гаперурикем ией, повышенными уровнями холестерина и тришицеридов, у пациентов с заюыгоугольной глаукомой, а также у пациентов после трансплантации почки. Следует соблюдать осторожность при применении препарата пациентами пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении препарата К0-3кефорж с солями калия, калийсберегающими диуретиками, калийсодержаишми заменителями пищевой воли, а также с лекарственными средствами, которые могут вызвать повышение содержания калия в крови (например, гепарином). При необходимости отмены бета-адреноблокаторов перед началом терапии препаратом Ко-Зксфорж, дозу бета-адрвнобпокагаров следует уменьшать постепенно. Необходимо соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и работе с механизмами. Ваашодейстнк Следует соблюдать осторож-
> постепенно. Необходимо соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и
одейпнк Следует соблюдать осторож-
ность и проводить регулярный контроль при применении вместе с препаратами содержащими литий. Применять с осторожность» g лекарственными средствами повышающими уровень калия, при сочетании с другими антигиперганзивными препаратами, симвастатином, ингибиторами и индукторами изофермента CYP3A4, курароподобными веществами, НПВС, белками-переносчиши, кортикостероидами, АКТГ, амфегарицином, ирбенокшишм, пенициллином б, салициловой кислотой, дигокси-ном, антидиабетическими средствами, аллопуринолом, амантадином, диазоксидом, цитотоксическими препаратами, антихолинергическими веществами, иегащопой, холестирамином, витамином D, солями кальция, карбамазепинои и циклоспорином. Побочме зффактк Раант сяизамма с «яодшнвок Часто: головная боль, сонливость, головокружение, сердцвбивнив, «приливы» крови к лицу, боль в верхней части живота, тошнота, периферические отеки, повышенная утомляемость. Нечасто: бессонница, лабильность настроения, тревожность, тремор, гипвсгезия, вкусовые нарушения, парестезии, обморок, зрительные нарушения, диплопия, шум в ушах, выраженное снижение артериального давления, одышка, ринит, рвота, диспепсия, сухость во рту, запор, диарея, алопеция, повышенное потоотделение, кожный зуд кожная сыпь, пурпура, изменение цввта кожи, фогочувсгеительносга, нарушения мочеиспускания, никтурия, поллакиурия, гинекомастия, вректильная дисфунк-
ция, астения, дискомфорт, общая слабость, боль в области грудной клетки, увеличение или снижение массы тела. Более редкие нежелательный явлении: лейкопения, тромбоцигапения, аллергические реакции, пшершикемия, мышечный гипврто-
Нежелетвльные явления, наблюдаемые в клинических исследованиях, но не имеющие очевидной связи с приемом препарата: вирусные инфекции, инфекции верхних дыхательных пугай, фаринтт, ринит, синусит, бессонница, снижение либидо. Реакции, связанные с гидрохлорошазидом Очень чгето и чгсто: гипокалемия, поеышенив содержания липидов в сыворотке крови, гипоиапшемия, шперурикемия, гипонатриемия, крапивница и другие виды сыпи, снижение аппетита, тошнота и рвота, ортостагичеозя гипоганзия, импотенция. Менее часто встречающиеся, но потенциально опасные: желтуха, аритмии, патологические изменения крови, васкулиты, волчанка, токсический эпидермальный некролиз, многоформная экссудапшная эритема, панкреатит, пнеемонит, огак леших, реакции гиперчувствительности (кожная сыпь с затруднением дыхания или без), гипохлоремический алкалоз, гиперкальциемия, тошнота или диарея тяжелой степени, тромбоцигапения сипи без пурпуры, arpa-
M
о'чкой, 5 мг+1 И мг+12,5 мг, 10 иг+160 мг+12,5 мг. По 7 или 14 таблеток в блистер. Ло 1,4,18 блистеров по 7 таблеток или по 1,2,47 блистеров по 14 таблеток вместе с инструкцией по медицинскому применению в картонную паку. Прям ¡ДОЙ П¡Удщр^р1310,0 по применению. Новартнс Фарма АГ, Швейцария, произведено НоварпюФарма Штейн АГ, Швейцария Региетрацинюе удостоверение ЛСР-008557ЛО с
Список литературы:
1. Карпов ЮА с соавт. Эффективность и безопасность филированной комбинации анлодипин и валсартана в лечении артериальной гипврганки в условиях реальной клинической пракгаки: результаты Российского наблюдательного исследования 3KETFA-2. Системные гипвртензии. 2010.4:14-20
2. Чазова И.Е. с соавт. Эффективность и безопасность комбинации амлцдипина и валсартана в лечении артериальной гипертонии в условиях реальной клинической практики: первые результаты российского наблюдательного исследования ЭКСТРА. Системные Гипвртензии 2010,2,18-26.
3. Подзоле» В.И. Новыв возможности комбинированной терапии артериальной гипвртензии: амлодилинтоалсарган. СопзНшт Мвйсмг. 2008.10(5): 45-52.
4. Диагностика и лечение артериальной пшерганзии. Рекомендации РМОАГ и BHQK2010 (четвертый пересмотр). Системные пшерганзии 2010, №3,5-26
NOVARTIS
ООО «Новарпк Форм»
115035, Москва, ул. Садовническая, д. 82, стр. 2 Тел.: (495) 967-12-70; www.novartls.ru
Таблица 1. Классы рекомендаций
Классы рекомендаций Определение Подтверждение использования
Класс I Существуют доказательства или соглашение экспертов о том, что процедура или вмешательство полезно и эффективно рекомендуется польза >>> риск
Класс II Существуют противоречивые доказательства и/или расхождение мнений экспертов о пользе/эффективности процедуры или вмешательства
Класс IIa Доказательства и мнения экспертов свидетельствуют в пользу процедуры или вмешательства должны быть рассмотрены польза >> риск
Класс II6 Польза/эффективность процедуры или вмешательства менее убедительны могут быть рассмотрены польза > риск
Класс III Существуют доказательства или мнение экспертов, что процедуры или вмешательство бесполезны/неэффективны и в некоторых случаях могут быть опасны не рекомендуется нет пользы или даже опасно
Таблица 2. Уровни доказательств
Уровни доказательств
А (наивысший) Наличие не менее 2 рандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации
В ( промежуточный) Одно рандомизированное исследование и/или метаанализ нерандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации
С(низкий) Соглашение экспертов
ишемической болезнью сердца (ИБС) - в 75%, цереб-роваскулярной патологией - в 87% и ГЛП - в 37% [6].
Распространенность ЭД среди больных ССЗ выше, чем в общей популяции. В крупном исследовании Men's Health Study было установлено, что при наличии ССЗ вероятность появления ЭД увеличивается практически в 3 раза со значительным преобладанием умеренных и тяжелых форм дисфункции [7]. Сегодня общепризнанно, что ЭД может служить маркером разных заболеваний, включая ССЗ: атеросклероз, коронарную болезнь сердца (КБС), АГ, сердечную недостаточность (СН). Пациенты с ССЗ часто имеют недиагностированное нарушение эректильной функции. Своевременное выявление ЭД, с одной стороны, позволяет устранить ее, а с другой - своевременно инициировать необходимое лечение. В данной ситуации заметно увеличивается роль кардиолога. Нельзя забывать, что сексуальная активность - одна из форм физической нагрузки (ФН) и стресса, а в некоторых случаях - причина инициации приступа стенокардии и даже развития ИМ. Кроме того, препараты, предназначенные для лечения ЭД, нередко вступают в фармакодинамическое взаимодействие с сердечно-сосудистыми препаратами.
Учитывая потенциальный риск развития сердечнососудистых осложнений (ССО) у больных ССЗ на фоне их сексуальной активности, а также с целью помочь врачу правильно принять решения в своей ежедневной клинической практике были выработаны рекомендации для пациентов с разной сердечно-сосудистой патологией. В 2012 г. научный комитет Американской ассоциации сердца (AHA) представил рекомендации «Сексуальная активность и ССЗ», базирующиеся на выполненных клинических исследованиях, положениях Принстонского консенсуса, рекоменда-
циях Европейского общества кардиологов, практических рекомендациях Американского колледжа кардиологов и других организаций [8]. Любое решение о вмешательстве или назначении пациенту лечения и обследования основывается на классах рекомендаций (табл. 1) и уровнях доказательств (табл. 2).
Сердечно-сосудистые эффекты сексуальной активности
Кардиоваскулярный и нейроэндокринный ответы на сексуальную активность изучались в достаточном количестве исследований [9-15]. У мужчин и женщин в ответ на сексуальную активность наблюдаются сопоставимые нейрогормональная и гемодинамиче-ская реакции, более выраженные в течение 10-15 с оргазма, с последующим быстрым снижением уровня артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) до исходной величины [16, 17].
Показано, что у женатых пар среднего возраста с нормальным уровнем АД энерготраты на пике обычной сексуальной активности составляют 3-4 МЕТ (число метаболических единиц) с повышением ЧСС до 120-130 уд/мин и систолического АД (САД) - до 170 мм рт. ст. [18, 19]. Для больных с ИБС уровень энерготрат в пределах 3-4 МЕТ при нагрузочной пробе на велоэргометре (ВЭМ-пробы) соответствует мощности от 50 до 100 Вт (в среднем 75 Вт), по данным классификации Д.М.Аронова (табл. 3) [20].
В период сексуальной активности пациент выполняет ФН, сопоставимую с прохождением 1 мили (1,6 км) за 20 мин или подъемом на 2 пролета лестницы (20 ступеней) за 10 с, ЧСС пациента на пике сексуальной активности соотносится с таковой в период повседневной ФА, и значительно ниже ЧСС, достигаемой пациентом при нагрузочном тесте [21]. Это подтверждают и другие данные. При мониторирова-нии электрокардиограммы (ЭКГ) в условиях «реальной жизни» у супружеских пар во время секса в их собственных спальнях средняя ЧСС на пике сексуальной активности была 117 уд/мин и не превышала ЧСС во время их нормальной дневной активности (120 уд/мин).
Следует отметить, что у пожилых людей, лиц с ФР и ССЗ (ИБС, АГ и др.) реакция со стороны АД и ЧСС мо-
Таблица 3. Классификация больных с ИБС по функциональным классам (ФК) согласно результатам пробы с ФН и клиническому состоянию (по Д. М.Аронову)
Метод исследования Показатели ФК больного
I II III IV
Спироэргометрия Число МЕТ 7,0 и более 4,0-6,9 2,0-3,9 Менее 2,0
ВЭМ-проба ДП, усл. ед. более 278 218-277 151-217 До 150
Мощность последней ступени нагрузки, Вт 125 и выше 75-100 50 25 или ВЭМ проба противопоказана
жет быть иной. Если исходно параметры кровообращения нарушены, то их пиковые значения могут существенно увеличиваться, поскольку речь идет о возрастании работы сердца и гемодинамической нагрузки на сосуды [22]. Например, большинство больных АГ реагируют на ФН бурным ростом АД, что может привести к ухудшению церебрального кровообращения. Очевидно, что при коронарной недостаточности увеличение сократительной способности сердца ограничено низким приростом коронарного кровотока, а при СН - недостаточным резервом сократительной активности. В такой ситуации может развиться ишемия миокарда (немая ишемия или стенокардия) или даже ИМ, произойти декомпенсация СН или увеличиться вероятность возникновения аритмий.
Риск ССО при сексуальной активности
Принстонский консенсус сформулировал критерии, разделяющие пациентов на 3 группы риска ССО при сексуальной активности: низкий, промежуточный и высокий [23, 24]. В группу низкого риска ССО входят пациенты: бессимптомные, с менее 3 ФР ИБС (включая пол), хорошим контролем уровней АД, стабильной стенокардии легких ФК, компенсированными клапанными пороками сердца, неосложненным ИМ (более 6-8 нед), СН I класса по Нью-Йоркской классификации (NYHA). Эти пациенты способны выполнять физические упражнения, по затрате энергии равные 6 МЕТ и более.
К группе промежуточного риска развития ССО относят пациентов: с 3 и более ФР ИБС (кроме пола), стабильной стенокардией умеренной выраженности, недавним ИМ (более 2 и менее 6 нед), СН II ФК (по NYHA) и внесердечными проявлениями атеросклероза.
К группе высокого риска развития ССО причисляют пациентов: с нестабильной стенокардией (НС), тяжелой стенокардией, неконтролируемой АГ, СН выше II ФК (по NYHA), недавним ИМ (менее 2 нед), перенесенным инсультом, угрожающими аритмиями, гипертрофической обструктивной или другими кардиомиопатиями, субкомпенсированными или де-компенсированными клапанами пороками сердца.
Риск развития стенокардии при сексуальной активности
Стенокардия во время коитуса (angina d'amour), обычно продолжающаяся несколько минут, или стенокардия, развивающаяся в последующие часы после сексуальной активности, составляет менее 5% от всех ангинозных приступов [25]. Приступы стенокардии в период сексуальной активности редко развиваются у физически активных в обычной жизни пациентов с ИБС и чаще преобладают у малоподвижных пациентов с выраженными поражениями коронарных артерий (КА). Если пациент при пробе с ФН может достичь от 3 до 5 МЕТ без ишемии миокарда, то риск ее появления в период сексуальной активности очень низкий [26].
Риск развития ИМ при сексуальной активности
Метаанализ 4 исследований, в которых мужчины составляли 50-70%, показал, что сексуальная активность увеличивает относительный риск (ОР) развития ИМ в 2,7 раза по сравнению с периодом вне их сексуальной активности [27]. J.Muller и соавт. установили, что во время сексуальной активности и в после-
дующие 2 ч ОР нефатального ИМ выше, чем во время иной активности в 2,5 раза у больных с хронической ИБС и почти в 3 раза у перенесших ИМ [28]. Расчеты исследований продемонстрировали, что у здорового (без явной ИБС) мужчины 50 лет ОР развития ИМ во время полового акта и в последующие 2 ч равнялся 1% в течение года, т.е. 1 шанс на 1 млн в течение 1 ч.
По данным M.Slag и соавт., в течение 2 ч после сексуального контакта ОР развития ИМ составил 2,5% [29]. У больных, занимающихся регулярными физическими тренировками (ФТ), ОР развития коиталь-ного ИМ оказался ниже (1,2%) против пациентов с малоподвижным образом жизни (3,0%).
Хотя сексуальная активность повышает риск ССО, абсолютный риск этих осложнений остается низким. По данным эпидемиологических исследований, у 50-летнего мужчины без ИМ в анамнезе абсолютный риск его развития во время сексуальной активности составлял только 2 случая на 1 млн мужчин [28]. По данным I.Dahabreh и соавт., абсолютный риск ИМ, связанный с 1 ч сексуальной активности в неделю, оценивался как 2-3 случая на 10 тыс. человеко-лет. Абсолютный риск развития ИМ вследствие сексуальной активности оказался достаточно низким даже в группе высокого риска - 1,1% [27].
Таким образом, у больных ССЗ (без ИМ в анамнезе) существует небольшая вероятность развития фатального сердечно-сосудистого события в связи с сексуальной активностью [8]. Сексуальная активность -причина развития менее 1% всех первичных ИМ [28]. Напротив, уменьшение или отказ от сексуальной активности пациента может негативно повлиять как на качество жизни, так и на ее продолжительность [6].
Какова вероятность возникновения ИМ в период сексуальной активности у пациента, перенесшего ИМ? У 1774 мужчин, перенесших ИМ, из которых 858 были сексуально активные, повторный ИМ во время сексуальной активности или после нее развивался у 0,9% больных [30]. Шведская эпидемиологическая программа SHEEP (The Stockholm Heart Epidemiology Programmer), включавшая пациентов, перенесших ИМ (50% женщины), определила, что ОР повторного ИМ на фоне сексуальной активности выше у ведущих малоподвижный образ жизни (4,4%), чем у физически активных пациентов (0,72%) [31]. Это подтвердили и другие авторы, показавшие, что у пациентов с ИМ в анамнезе добавочный риск повторного ИМ или смерти составляет 10%, а при хорошей переносимости ФН снижается до 3% [32]. У пациентов, перенесших ИМ и остающихся сексуально активными, увеличить ОР повторного ИМ или смерти может случайная сексуальная активность: от 10 до 20-30 случаев на 1 млн/ч [28].
Во время сексуальной активности пациенты, перенесшие ИМ, особенно мужчины, часто превышают уровень переносимой ими ФН, поскольку сексуальная активность в отличие от других видов мышечной деятельности содержит в себе эмоциональный элемент [33]. Усиленная в результате этого адренергическая активность повышает вероятность возникновения аритмии и неблагоприятно изменяет соотношение между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. У лиц, перенесших ИМ, это может стать причиной возникновения во время сексуальной активности или вскоре после нее приступа стенокардии или аритмии. Выявлено, что во время сексуальной активности у 30% больных с ИБС развивается тахикардия, а у 21% - стенокардия. Часто такие симптомы возникают во время последней фазы полового акта.
Таблица 4. Результаты ВЭМ-пробы у больных с ИБС без и через 3 ч после приема жирной пищи [39, 40]
Показатели ФН, % ФН после 3 ч приема жирной пищи, %
Приступ стенокардии 3,6 10,7
Депрессия сегмента ST горизонтального типа на 1 мм и более 8,9 26,7
Частая желудочковая экстрасистолия 3,6 14,3
Общий процент положительных ВЭМ-проб 16,1 48,4
R.Eliot и соавт., проводившие регистрацию ЭКГ у больных с ИБС во время сексуальной активности, обнаружили снижение сегмента БТ ишемического типа у 9% и появление эктопических комплексов у 7% [34]. T.Kavangah и соавт. сообщили о меньшей (в 3 раза) частоте развития стенокардии во время сексуальной активности (у 12,4% пациентов), чем во время выполнения ВЭМ-пробы (у 36% пациентов) [35].
Таким образом, большинству больных с ИБС, включая перенесших ИМ, способных выполнять ФН, сексуальная активность не противопоказана. Те же, у кого в ответ на ФН развивается приступ стенокардии или аритмии, перед сексуальной активностью в профилактических и терапевтических целях должны использовать нитроглицерин или другие антианги-нальные средства.
Риск развития внезапной смерти и нарушений ритма при сексуальной активности
Абсолютный риск внезапной смерти, связанный с 1 ч дополнительной сексуальной активности в неделю, равен 1 случаю на 10 тыс. человеко-лет [27]. В исследовании М.иепо было показано, что из 5559 случаев внезапной смерти 34 (0,6%) произошли вследствие сексуальной активности, из которых 18 (0,13%) случились при наличии ИБС [36]. Два других исследования с аутопсией показали аналогичные результаты, свидетельствующие о низкой частоте внезапной смерти (0,6-1,7%) на фоне сексуальной активности [37, 38]. Оказалось, что из внезапно умерших в период коитуса: 1) 82-93% - это мужчины в возрасте 40-50 лет, которые были старше своих партнерш как минимум на 20 лет; 2) 80% имели сексуальную активность на стороне (возможная причина - чрезмерный стресс); 3) практическое большинство перед половым актом потребляли жирную пищу и алкоголь.
Повышение риска внезапной смерти и развития приступа стенокардии во время сексуальной активности в случае внебрачной связи может быть связано с большими отклонениями показателей центральной гемодинамики от исходного уровня при взаимоотношении с новым партнером, чем при связи с «привычным» партнером [29].
Известно, что прием жирной пищи, сопряженный с развитием постпрандиальной ГЛП, вызывает заметные изменения в системе общего локального газообмена человека и является достаточно кислородо-затратным процессом, способным провоцировать развитие постпрандиальной стенокардии. В наших исследованиях было выявлено, что у здоровых лиц кардиореспираторная система имеет потенциальные резервы для удовлетворения возросшей при приеме избытка пищевых жиров потребности организма и сердца в кислороде, тогда как у больных с ИБС (в том числе с незначительными поражениями КА - стеноз менее 50%) такая возможность лимитирована [39, 40]. У больных с ИБС при выполнении ФН после еды в отличие от здоровых людей существенно уменьшались показатели внешнего дыхания (вентиляция легких и продукция углекислого газа), снижа-
лось максимальное потребление кислорода, число МЕТ и количество кислорода, доставляемого в ткани за одно сердечное сокращение, т.е. «кислородный пульс». Все это ведет к снижению напряжения кислорода в тканях, ухудшает его транспорт и повышает отношение лактаты/пируваты, в результате чего увеличивается анаэробный метаболизм с ухудшением тканевой оксигенации, замедляется скорость кровотока, в том числе в анатомически нормальных КА
[41].
Кроме того, выполнение стрессовой ФН после приема жирной пищи повышает тромбогенный потенциал крови (увеличивается активность VII фактора коагуляции и концентрация фибриногена, усиливается агрегация тромбоцитов за счет повышения концентрации тромбоксана A^), а также усугубляется дисфункция эндотелия сосудов (снижение выработки вазодилататоров - простациклина GI2 и оксида азота). Эти процессы ухудшают перфузию миокарда и провоцируют его ишемию. У больных с ИБС снижается порог болевой чувствительности, ухудшается переносимость ФН, т.е. снижается физическая работоспособность (ФРС), чаще развивается стенокардия с ишемической депрессией сегмента ST в более ранние сроки и появляются нарушения ритма, т.е. число положительных результатов при нагрузочном тесте удваивается (табл. 4). В связи с этим в рекомендациях АНА неоднократно озвучивается позиция о важности ограничения больными ССЗ количества потребляемой пищи (особенно жирной) перед сексуальной активностью [8].
О влиянии сексуальной активности на риск развития желудочковой аритмии сообщается мало. В исследовании V.Paolillo и соавт. сексуальная активность (не являющаяся внебрачной связью) у пациентов, перенесших ИМ, увеличивала активность желудочкового эктопического ритма [42]. В другом исследовании у мужчин после ИМ частота желудочковых нарушений ритма была меньше во время сексуальной активности, чем в период выполнения нагрузочного теста [43]. В исследовании с малым количеством пациентов (n=43, из них 8 женщин с кардиовертером/де-фибриллятором) ОР развития тахиаритмии в период сексуальной активности оказался сравнимым с риском во время физического напряжения и эмоционального стресса [44].
Общие рекомендации по сексуальной активности при ССЗ
Аналитической комиссией Принстонского университета был разработан упрощенный алгоритм ведения пациента с ССЗ в зависимости от риска ССО, связанного с сексуальной активностью и сексуальной дисфункцией (Принстонский консенсус) [23, 24].
Ступень 1 - на начальных этапах у всех пациентов оценивается сексуальная функция общепринятыми методами. Дальнейшая клиническая оценка, основанная на данных анамнеза, физикального обследования, инструментально-лабораторном исследовании, позволяет стратифицировать (распределить) пациентов в 3 группы риска развития ССО (низкого,
Таблица 5. Сексуальная активность при разном риске ССО
Риск ССО Действия
Низкий риск Обследование и/или лечение основного заболевания, после чего считать безопасным возобновление сексуальной активности или инициацию лечения ЭД; повторное обследование 1-2 раза в год
Промежуточный риск Углубленное обследование (эхокардиография, нагрузочные пробы), рестратификация ФР с целью оценки развития ССО на фоне возобновления сексуальной активности; только после этого считается безопасным возобновление сексуальной активности или лечение ЭД
Высокий риск Незамедлительная терапия кардиальной патологии, решение о возобновлении сексуальной активности или лечении ЭД только после стабилизации клинического состояния и оптимальной терапии основного заболевания
промежуточного и высокого). Больные с промежуточным (или неопределенным) риском проходят специальное обследование сердечно-сосудистой системы для их реклассификации на группу низкого или высокого риска осложнений.
Ступень 2 — большинству пациентов низкого риска сСо рекомендуется вести обычную сексуальную активность или инициировать лечение ЭД, если это необходимо. Больным из группы высокого риска перед рассмотрением вопроса о возобновлении сексуальной активности или лечении ЭД требуется стабилизация клинического состояния посредством лечения их конкретных заболеваний. При этом следует учитывать дополнительные факторы, такие как возраст, общее состояние здоровья и мотивацию. Во всех случаях должно осуществляться длительное наблюдение с повторной оценкой клинического состояния пациента (например, через 6 мес); табл. 5.
Согласно рекомендациям научного комитета АНА (2012 г.) [8]:
1. Женщины с ССЗ должны быть проконсультированы относительно безопасных и желательных методов контрацепции, когда это необходимо (класс I; уровень доказательств C).
2. Клиническое состояние пациентов с ССЗ, желающих инициировать или возобновить сексуальную активность, должно быть оценено на основании истории болезни и физикального обследования (11a; C).
3. Пациентам с ССЗ и низким риском ССО после оценки их клинического состояния сексуальная активность разрешается (11a; B).
4. При отсутствии у больного низкого риска ССО или отсутствии у него сведений о степени риска необходимо провести тест с ФН для оценки ФРС, переносимости ФН, вероятности развития стенокардии, ишемии или аритмии (11a; C).
5. Пациентам, выполняющим ФН более 3-5 MET без клинических симптомов (приступа стенокардии, выраженной одышки, цианоза, гипотонии), ише-мических изменений 5Т-сегмента или аритмии, сексуальная активность разрешается (11a; C) [27, 28, 31, 45].
6. Кардиологическая реабилитация у пациентов с ССЗ уменьшает риск ССО, обусловленных сексуальной активностью (11a; В) [28, 46].
7. Пациенты нестабильные, декомпенсированные и/или с клиническими симптомами ССЗ должны воздержаться от сексуальной активности до стабилизации клинического состояния и оптимально лечиться (111; C).
В новых рекомендациях AHA 2012 г. выделяются группы пациентов (мужчин и женщин) со стабильным течением ССЗ (асимптомных или с минимальными симптомами в течение обычной активности), которым разрешается сексуальная активность. Это пациенты: со стенокардией I—II ФК по Канадской классификации, СН I—II ФК по NYHA, легким или уме-
ренным поражением клапанов сердца, перенесшие ИМ без приступов стенокардии и других симптомов, после успешной реваскуляризации миокарда, достигающие от 3 до 5 MET при тесте с ФН без клинических симптомов (стенокардии, ишемических изменений на ЭКГ и др.).
Пациентам с нестабильным или декомпенсиро-ванным состоянием (НС, декомпенсация СН, неконтролируемая аритмия, выраженные симптомы при пороках сердца) рекомендуется воздержаться от сексуальной активности до стабилизации клинического статуса, и им должна проводиться адекватная терапия.
Одним из методов, позволяющих правильно оценить клиническое состояние пациента и определить риск развития ССО при сексуальной активности, является нагрузочный тест. Выполнение пробы со ступенчатым увеличением ФН дает врачу ценную информацию об уровне функциональной способности пациента и показывает, как он реагирует на данный объем физической работы. У больного, способного выполнять нагрузку более 3-5 MET без появления приступов стенокардии и ишемических изменений на ЭКГ, трудностей во время сексуальной активности не возникает.
Пациентам, перенесшим острый коронарный синдром (ОКС), операции на сердце или сосудах, восстанавливать физические силы помогает участие в программах реабилитации, основу которых составляют ФТ. Кардиореабилитация с регулярными ФТ умеренной интенсивности - неотъемлемая стратегия улучшения клинического, физического и психологического состояния пациентов с ССЗ, планирующих сексуальную активность [8]. Именно повышение ФРС указывает на возможный и безопасный возврат больного с различной сердечно-сосудистой патологией к сексуальной активности.
В наших исследованиях изучалось влияние умеренных ФТ разной продолжительности на показатели ФРС у различных категорий пациентов с ССЗ (табл. 6).
Как видно, повышение ФРС в процессе физической реабилитации напрямую связано с уменьшением выраженности клинических симптомов заболевания, улучшением качества жизни больных и снижением риска ССО у пациентов с ССЗ. Регулярная ФТ, уменьшая развитие ИМ, также снижает риск развития триггера ИМ в период сексуальной активности [28, 46]. В наших исследованиях отмечено положительное влияние ФТ на скоростные показатели гемодинамики: у тренировавшихся больных с ИБС при возрастании объема выполняемой ФН скорость прироста ЧСС и уровней АД на нагрузке существенно снижалась в отличие от нетренировавшихся (рис. 1) [49]. При этом в период ФН возрастала «экономичность работы сердца», т.е. отношение общего объема выполненной работы к среднему приросту величины двойного произведения (ДП) за нагрузочный период.
Таблица 6. Влияние систематических ФТ на показатели ФРС, клинические симптомы и ССО у больных с ССЗ
Пациенты Длительность ФТ Результат влияния ФТ, Д, %
ФРС группа ФТ vs группы контроля, без ФТ Клинические симптомы и ССО
ИБС+ОКС (НС+ИМ), n=373 [47] 6 мес После ФТ | на 59,4% vs отсутствия изменений в группе контроля После ФТ 1 на 45,6% приступов стенокардии/нед; через 12 мес после ФТ 1 риска ССО в 2,7 раза vs группы контроля
ИБС + перенесенный ИМ, n=60 [48] 6 мес После ФТ | на 25% После ФТ 1 на 87% приступов стенокардии/нед, 1 на 27% эпизодов ишемии и | на 22% показателей качества жизни
ИБС+ЭВВ, n=100 [49] 1,5 мес После ФТ | на 42,3% vs группы контроля | на 23,9% После ФТ 1 на 15,6% приступы стенокардии/нед (в группе контроля | на 32%), | на 29% показателей качества жизни (в группе контроля без Д); через 12 мес после ФТ 1 в 3,1 раза риска ССО vs группы контроля
ИБС+АКШ, n=36* 4 мес После ФТ | на 63,2% vs отсутствия изменений в группе контроля После ФТ 1 на 8,8% ЧСС (в группе контроля без Д), | на 29% качества жизни (в группе контроля 1 на 14,5%); через 12 мес улучшение клинического состояния после ФТ у 44,8% пациентов (в группе контроля у 11,2% пациентов)
ИБС+СД типа 2, n=38 [50] 2,5 мес После ФТ | на 28,2% После ФТ через 6 мес 1 на 38% приступов стенокардии/нед, | на 30% показателей качества жизни (в группе контроля 1 на 16,1%)
6 мес После ФТ | на 55% vs группы контроля 1 на 13%
СН II-III ФК по NYHA, n=40* 3 мес После ФТ | на 19,3% vs группы контроля 1 на 16% После ФТ 1 на 20% приступов стенокардии/нед (в группе контроля | на 14%), 1 на 10% одышки при ФН (в группе контроля без Д); 1 на 10% утомляемости (в группе контроля без Д); | на 18% качества жизни (в группе контроля 1 на 11%)
6 мес После ФТ | на 33% vs группы контроля 1 на 26,7% После ФТ 1 на 30% приступов стенокардии/нед (в группе контроля на 18%); 1 на 15% одышки при ФН (в группе контроля без Д); 1 на 20% утомляемости (в группе контроля без Д); | на 28,4% качества жизни (в группе контроля на 26,9%)
ИБС + дисфункция левого желудочка, n=60* 6 мес После ФТ | на 32,6% vs отсутствия изменений в группе контроля После ФТ 1 на 30% эпизодов ишемии при ФН, 1 на 27% одышки при ФН, нормализация показателей вариабельности сердечного ритма
Примечание. ЭВВ - эндоваскулярное вмешательство на КА - ангиопластика/стентирование; АКШ - аортокоронарное шунтирование; 1 - снижение показателя; | - повышение показателя; *собственные данные, публикуются впервые.
Рис. 1. Изменения (Д, %) скорости прироста ЧСС, САД и экономичности работы по ДП в ответ на ФН после 1,5 мес курса ФТ у больных с КБС, перенесших эндоваскулярное вмешательство на КА.
Можно полагать, что после курса ФТ прирост ЧСС и АД в ответ на сексуальную активность также уменьшится, что приведет к снижению потребности миокарда в кислороде (за счет увеличения экономичности работы сердца). Все это благоприятно повлияет на состояние больного ССЗ, не ухудшит его самочувствия, а напротив, повысит качество сексуальной активности [8].
Физиологическая потребность в сексуальной активности должна приниматься во внимание и у женщин с ССЗ, при этом следует грамотно решать вопрос о контрацепции, особенно у женщин с пороками сердца, дилатационной кардиомиопатией и т.п. [8]. Следует помнить, что комбинированные оральные гормональные контрацептивные препараты могут увеличивать риск тромбоэмболиче-ских осложнений, в связи с этим необходимо учитывать существующие рекомендации по их применению [51].
Среди общих рекомендаций экспертов научного комитета АНА - советы пациентам с ССЗ соблюдать ряд определенных правил: быть хорошо отдохнувшими в период сексуальной активности, избегать несемейную обстановку и случайных партнеров, а также перед планируемой сексуальной активностью не переедать (прежде всего жирной калорийной пищи) и не употреблять алкоголь [8].
Сердечно-сосудистые препараты и сексуальная функция
Сегодня активно обсуждается вопрос о влиянии препаратов, применяемых для лечения сердечно-сосудистой патологии, на сексуальную функцию. По данным одних исследований, в 25% случаев возникновение ЭД так или иначе связано с приемом лекарственных средств [52-54]. Среди классов сердечно-сосудистых препаратов лидирующие позиции в развитии ЭД занимают тиазидные диуретики и р-ад-
реноблокаторы (БАБ). В то же время недавние исследования и обзоры не выявили четкой связи между современными сердечно-сосудистыми препаратами и ЭД [55-58].
Клиническими признаками медикаментозной ЭД следует считать относительно быстрое начало, временную связь с приемом препарата, отрицательное влияние на разные звенья полового акта и уменьшение выраженности расстройства или полное его исчезновение после отмены препарата. Если прием сердечно-сосудистого препарата совпадает с появлением жалоб пациента на сексуальную дисфункцию, то необходимо более детально разобраться в данной ситуации и определить (по возможности), действительно ли сексуальная дисфункция обусловлена этим лекарством или она связана с основным заболеванием, тревогой или депрессией у пациента.
Эксперты научного комитета АНА (2012 г.) указывают на то, что сердечно-сосудистые лекарства, улучшающие симптомы болезни и выживаемость пациентов, не должны быть приостановлены в своем приеме из-за их влияния на сексуальную функцию [8]. Но класс данной рекомендации научного комитета АНА и уровень ее доказанности достаточно низкие (класс III: вред; уровень доказательств C). Хотя эксперты научного комитета АНА выдвигают положение об отсутствии какого-либо специфического класса кардиоваскулярных препаратов, улучшающих сексуальную функцию или активность у пациентов с ССЗ, необходимо признать, что эта позиция спорная, поскольку препараты даже в пределах одного класса могут по-разному влиять на сексуальное поведение.
Впервые в Европейских рекомендациях по управлению АГ (2009 г., пересмотр рекомендаций 2007 г.) появился маленький раздел «АГ и ЭД», в котором рассматриваются вопросы нарушения ЭД [59]. В рекомендациях сказано, что ЭД встречается у пациентов с АГ и является предиктором будущих ССО. Имеются факты, говорящие о том, что ЭД, с одной стороны, есть результат самой болезни, а с другой - следствие медикаментозной терапии. Среди антигипертензив-ных препаратов выделяются классы, оказывающие на эректильную функцию: негативный эффект -это диуретики и БАБ (в первую очередь неселективные), нейтральный эффект - антагонисты кальция, возможно, ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента - ИАПФ (хотя в отношении этих классов препаратов имеются противоречивые данные) и полезный эффект - блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) и селективный БАБ с вазодилати-рующим действием небиволол [22, 59].
С учетом этих фактов врачам следует избегать назначения препаратов с возможным негативным влиянием на сексуальную сферу у больных с ЭД, тщательно подбирать дозу препарата и вводить в терапию пациента лекарства нейтрального, но еще лучше позитивного воздействия на сексуальную активность. Вместе с тем существует опасность спровоцировать у пациента развитие тревоги по поводу ЭД, индуцированной лекарством. В специальных исследованиях было показано, что информирование (предупреждение) пациента о возможном развитии ЭД при приеме лекарства (в частности, БАБ) часто вызывало тревожность и вторичную (психогенную) ЭД [60]. Поэтому практикующим врачам следует помнить о возможных нежелательных явлениях в сексуальной сфере на фоне терапии и проводить беседы с пациентами на эту тему, но обдуманно и деликатно.
Исследование среди 2337 мужчин, которые наблюдались в течение 5 лет, определило ОР развития ЭД при лечении разными препаратами [61]. Этот риск составил на приеме органических нитратов 0,8%, статинов - 0,9%, селективных БАБ - 1,0%, ИАПФ -1,2%, диуретиков - 1,4%, антагонистов кальция - 1,8% и неселективных БАБ - 2,0% (самый высокий риск).
В 5-летнем исследовании MRC (Medical Research Council) с участием 17 354 больных АГ показано, что преждевременное прекращение лечения по причине развития ЭД чаще встречалось у пациентов, принимавших тиазидный диуретик (12,6% на 1 тыс. человеко-лет, р<0,001) или БАБ (6,3% на 1 тыс. человеко-лет, р<0,001), относительно пациентов, находившихся на плацебо (1,3% на 1 тыс. человеко-лет, р<0,001) [6].
Пациентов, у которых ЭД развивается как результат терапии тиазидными диуретиками, следует переводить на петлевые диуретики (если этот класс препаратов необходим пациенту) или на класс препаратов с нейтральным или положительным эффектами [8].
Показано, что спиронолактон может вызывать ЭД и антиандрогенный эффект у мужчин, что «компрометирует» их сексуальную функцию и активность. В данном случае подходящей альтернативой является новый высокоселективный конкурентный антагонист альдостерона - эплеренон. По сравнению со спиронолактоном эплеренон обладает меньшим сродством к рецепторам прогестерона (менее 1%) и андрогеновым рецепторам (менее 0,1%). Этим объясняется лучшая переносимость эплеренона и меньшая частота развития эндокринологических осложнений (в виде гинекомастии и импотенции у мужчин или дисменореи у женщин), свойственных спиронолактону [62]. Гинекомастия у мужчин и дис-менорея у женщин на фоне эплеренона встречаются реже (менее 1% случаев), чем на спиронолактоне (10%). Эплеренон эффективен у пациентов с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском - с острым ИМ, осложненной клинической СН или дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 40%). Добавление его к стандартной терапии этих пациентов исходно в дозе 25 мг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу (50 мг/сут) на длительный период позволяет существенно снижать риск серьезных ССО, включая внезапную смерть и общую смертность.
Остро стоит вопрос об использовании в терапии БАБ, в которых особенно нуждаются пациенты с ИБС, перенесенным ИМ, СН. Анализ 6 исследований с включением 15 тыс. пациентов с АГ и ИБС обнаружил, что терапия БАБ увеличивает сексуальную дисфункцию только в 5 случаях на 1 тыс. пациентов в год и импотенцию в 3 случаях на 1 тыс. пациентов в год [63]. БАБ первых поколений чаще вызывают ЭД, чем современные высокоселективные БАБ (бисопролол, метопролол сукцинат), нейтрально действующие на сексуальную и эректильную функции.
В проспективном исследовании (n=1251) показано, что при приеме препаратов от 6 до 14 нед бисо-пролол не провоцировал развития сексуальной дисфункции: она встречалась в таком же проценте случаев, что и на плацебо (2,1% против 1,8% пациентов) в отличие от эналаприла, где сексуальная дисфункция развивалась у 2,9% пациентов [64].
Исследование у пациентов с АГ (средний возраст 39,2 года) продемонстрировало большее увеличение линейной скорости кровотока, по данным допплеро-графии, и кровенаполнения полового органа, по данным радиоизотопной фаллографии, на терапии би-
Рис. 2. Влияние терапии валсартаном и атенололом на сексуальную активность мужчин с АГ.
Р&зультаты 1 й-надальнйгй ы^Гладаваняя вклгачквшаги 110 мужчин с АГ
| Валсартан аолви mi (п=55} | Лтенолоп 2СИ0 нг (пиб5)
^J -2S91
Исходна а нед 1§НБД
prf],01 ve атвнолол
Рис. 3. Влияние терапии валсартаном и атенололом на концентрацию тестостерона плазмы крови у мужчин с АГ.
Результаты 16-не дельного исследования, включившего 110 мужчин с АГ
й 1 У 15
18.2 17>8
18,3
Исходно
8 нед
16 нед
Щ Валсартан ВО/1 SO мг (п=55) 0,05 vs исходный уровень □ Атенолол 20/40 мг {л=55)
сопрололом в отличие от атенолола [6]. Это указывало на улучшение эректильной функции на терапии бисопрололом.
Среди БАБ выделяется небиволол - это суперселективный БАБ с выраженным вазодилатирующим свойством [65]. В отличие от других БАБ небиволол улучшает эректильную функцию. В 12-недельном многоцентровом рандомизированном исследовании у женатых мужчин с АГ (n=131) прием небиволо-ла 5 мг/сут не подавлял сексуальное влечение в отличие от приема атенолола и при комбинации атенолола с хлорталидоном, снижающих его [66].
Большой практический интерес представляет позитивное влияние на сексуальную функцию препаратов из группы БРА. В исследовании J.Caro и соавт. оценивалось 12-недельное действие лозартана 50 мг у 82 мужчин с АГ и ЭД. Лозартан достоверно увеличивал сексуальную удовлетворенность (от 7,3% пациентов исходно до 58,5% пациентов после лечения, р<0,001) и количество пациентов с высокой сексуальной активностью (от 40,5 до 62,3% соответственно) на фоне уменьшения доли пациентов, жалующихся на ЭД (75,3% против 11,8% соответственно) [67]. Многоцентровое контролируемое исследование LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction) не выявило отрицательного влияния лозартана на сексуальную функцию мужчин.
Одним из хорошо изученных и перспективных сердечно-сосудистых препаратов в отношении улучшения сексуальной функции при ССЗ является вал-сартан (препарат из группы БРА). Валсартан (Диован®) продемонстрировал свою высокую клиническую эффективность в снижения риска ССО, улучшении почечной дисфункции и метаболических нарушений у пациентов с различными ССЗ: АГ, ИБС, СН, сахарным диабетом (СД). Хорошая эффективность и безопасность терапии, основанной на валсартане (Диован®), в том числе в комбинации с диуретиком и/или антагонистом кальция, была показана и на российской популяции пациентов в многочисленных наблюдательных исследованиях. Так, в исследовании ЭКСТРА-2, проводимом в условиях реальной клинической практики, изучались терапевтический эффект и переносимость фиксированной комбинации валсартана и амлодипина (препарат Эксфорж®) у 2874 пациентов с АГ [68]. Установлено, что прием Эксфоржа в течение 12 нед сопровождался достоверным (р<0,0001) и быстрым снижением уровня АД на 38,9/19,6 мм рт. ст. с достижением его целевого значения (менее 140/90 мм рт. ст.) у 80% пациентов. Причем отличный контроль АД на фоне фиксиро-
ванной комбинации валсартана и амлодипина сочетался с ее хорошей переносимостью.
Активно изучался вопрос о влиянии валсартана (Диован®) на сексуальную активность и функцию. Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании с перекрестным дизайном с включением 160 женатых мужчин в возрасте 40-49 лет с впервые выявленной АГ исследовалось влияние 10-месячной терапии валсартаном и карведилолом на уровни АД и сексуальную активность. Оказалось, что при одинаковом снижении уровня АД число сексуальных эпизодов увеличивалось (на 19%, р<0,05) на валсартане и уменьшалось (на 50%, р<0,05) на карведилоле [69].
В результате 16-недельного исследования 110 мужчин с АГ установлено, что при одинаковом снижении уровня АД валсартан вызывал заметное повышение сексуальной активности, тогда как атенолол, напротив, снижал ее (рис. 2) [70]. При этом на терапии ате-нололом отмечалось снижение уровня тестостерона, что являлось неблагоприятным фактом, тогда как на валсартане его концентрация не изменялась (рис. 3).
Другое проспективное открытое исследование с участием 5749 мужчин с АГ показало, что валсартан в дозе 80/160 мг/сут в качестве 6-месячной монотерапии (п=2064) или в составе комбинированной терапии (п=1438) улучшал все основные параметры сексуальной функции: общее удовлетворение увеличилось на 46%, эрекция - на 40%, сексуальное влечение - на 21% и удовлетворение от полового акта - на 40% [71]. Это свидетельствует о положительном влиянии терапии на сексуальную активность и в целом на качество жизни пациента.
Большинство исследований по оценке сексуальной функции выполнено у мужчин, тогда как исследований с включением женщин практически не проводилось. Исключением явилось исследование R.Fogari и соавт., которые изучали влияние валсартана в дозе 80/160 мг/сут в сравнении с атенололом в дозе 50/100 мг/сут на сексуальное поведение 120 женщин с АГ в возрасте 51-55 лет [72].
Женщины, получавшие валсартан, отметили достоверное улучшение сексуальной активности и сексуальной функции в отличие от атенолола, который достоверно снижал эти показатели (рис. 4).
В исследовании В.И.Подзолкова и соавт. впервые были получены данные о благоприятном влиянии 12-недельной терапии, основанной на валсартане (доза 80-320 мг/сут), на отдельные показатели, характеризующие сексуальную функцию у 312 российских пациентов с АГ (анкета разработана на основе Международного индекса эректильной функции и
включала 5 универсальных вопросов для мужчин и женщин) [73]. После лечения валсартаном количество пациентов без сексуальной активности уменьшилось с 22 до 16% (р<0,05) и увеличилась доля пациентов с успешными попытками совершить половой акт: с 5-6 попытками от 7 до 20% пациентов (р<0,05) и с 7-10 попытками от 0 до 7% пациентов (р<0,05). В процессе лечения практически в 2 раза увеличилось число лиц, охарактеризовавших удовлетворенность своей сексуальной жизнью как «очень удовлетворен(а)».
Имеется несколько объяснений благоприятного влияния валсартана на сексуальную функцию мужчин и женщин: это прямой вазодилатирующий эффект с улучшением эндотелиальной функции; уменьшение ремоделирования микроциркуляторных сосудов; снижение содержания соединительной ткани в кавернозных телах; увеличение уровня тестостерона у мужчин; эффект метаболитов ангиотензина II на дофаминер-гическую систему, участвующую в регуляции полового поведения; общее улучшение качества жизни [70, 71].
Таким образом, врач должен помнить о возможности влияния сердечно-сосудистых препаратов на сексуальную сферу мужчин и женщин, обсуждать данную проблему со своим пациентом. Необходимо продолжить исследования по оценке воздействия современных сердечно-сосудистых препаратов на ЭД и сексуальную активность. Важно изучать влияние кар-диоваскулярных препаратов как на ФРС, так и качество жизни пациента, поскольку у большинства из них их ухудшение сопряжено с уменьшением или отсутствием сексуального интереса.
Образовательный аспект и сексуальная активность
Рекомендация АНА (2012 г.) [8]:
Пациентов и их партнеров или супругов необходимо проконсультировать в отношении возобновления сексуальной активности после острых событий, новых диагнозов ССЗ, проведенных оперативных вмешательствах и имплантации кардиовертера/дефиб-риллятора (I; B).
Несмотря на то что консультирование пациентов и их партнеров в отношении сексуальной активности - важный элемент кардиореабилитации, в клинической практике такая помощь оказывается очень редко [74, 75]. Во многом отказ от обсуждения данных вопросов связан с элементарным отсутствием знаний этих проблем и ограничением времени врача. Проведенные исследования показали, что большинство пациентов и их партнеров не владеют знаниями в отношении вопроса сексуальной активности и не информированы, когда они могут возобновить ее после появления или обострения ССЗ [76-78].
Определенная проблема имеется и с партнерами пациентов, страдающих ССЗ. Партнеры пациента, как правило, часто испытывают тревогу в отношении сексуальной активности, что может негативно сказаться в целом на сексуальной активности пары [79, 80]. Информация о сексуальной активности должна стать доступной для пациентов (лучше в письменной форме в виде памятки) и их партнеров [81]. Врачу следует помнить, что обсуждение сексуальной активности при ССЗ приемлемо для мужчин и женщин независимо от их возраста. Инициатором обсуждения проблемы сексуального поведения должен выступать врач, и данная дискуссия может быть открыта как для пациента, так и его партнера. С целью выявления сексуальной дисфункции в клинической практике необходимо использовать рекомендуемые опросники [82].
Рис. 4. Влияние валсартана и атенолола на показатели сексуальной активности у женщин с АГ.
Сексуальное влечение Сексуальное поведение Сексуальные фантазии
"10 -18%* -23%'
-20 —*... ..
•30
Вал с а рта н [_| Атенолол 'р^й.05 уз исходный уровень
РодзГ1в1а1. Ат J Нурепепб 2004; 17: 77.
В целом пациенты с ССЗ должны быть хорошо отдохнувшими в период сексуальной активности, избегать несемейную обстановку и случайных партнеров во время сексуальной активности, не переедать и не употреблять алкоголь до сексуальной активности и использовать положения, которые не ограничивают дыхание, что важно при ряде сердечно-сосудистой патологии [8].
Рандомизированные исследования продемонстрировали, что консультирование пациентов с ССЗ, в том числе в рамках образовательных «Школ для пациентов» по вопросам сексуальной активности увеличивает их знания, способствует большему возврату числа лиц к нормальной сексуальной активности, увеличивает уверенность в себе и уменьшает страх перед возобновлением сексуальной активности [8].
В планируемой II части статьи в следующем номере журнала будут рассматриваться вопросы сексуальной активности при часто встречающихся ССЗ, обсуждаться психологические аспекты и возможности применения ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 для лечения ЭД при сердечно-сосудистой патологии.
Список использованной литературы
1. Schumm LP, Laumann EO, Levinson W et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N EnglJ Med 2007; 357: 762-74.
2. Тепляков АТ, Пушникова ЕЮ, Степачева ТА, Калюжин ВВ. Сексуальная дисфункция у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы. Тер. архив. 2002; 10: 77-80.
3. Верткин АЛ, Пушкарь ДЮ, Тополянский АВ, Сегал АС. Эрек-тильная дисфункция.Лечащий врач. 2003; 7:1-7.
4. Kriston L, Gunzler C, Agyemang A et al. SPARK Study Group. Effect of sexualfunction on health-related quality of life mediated by depressive symptoms in cardiac rehabilitation: findings of the SPARK project in 493patientsJ Sex Med 2010; 7:2044-555. Friedman S. Cardiac disease, anxiety, and sexual functioning Am j Cardiol2000; 86:46-50.
6. Верткин АА, Пушкарь ДЮ,Долаберидзе ДЗ, Полупанова Ю.С. Современные представления обэректильной дисфункции и новые методы ее лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005;4 (3): 101-12.
7. Sasayma S, IshiiN, Ishikura F et al. Men's Health Study: epidemiology of epectile dysfunction and cardiovascular disease. Circulation 2003; 67:656-9.
8. Levine GN, Steinke EE, Bakaeen FG et al. Sexual activity and cardiovascular disease a scientific statement from the American Heart Association. Circulation2012; 125:1058-72.
9. Bohlen JG, HeldJP, Sanderson MO, Patterson RP. Heart rate, rate pressure product, and oxygen uptake during four sexual activities. Arch Intern Med 1984; 144:1745-74.
10. Chen X, Zhang Q, Tan X. Cardiovascular effects of sexual activity. Indian J Med Res 2009; 130:681-8.
11. Kruger T, Exton MS, Pawlak C et al. Neuroendocrine and cardiovascular response to sexual arousal and orgasm in men. Psychoneu-roendocrinol 1998; 23:401-11.
12. Exton MS, Bindert A, Kruger T et al. Cardiovascular and endocrine alterations after masturbation-induced orgasm in women. Psycho-som Med 1999; 61:280-9.
13. Stein RA. Cardiovascular response to sexual activity. Am J Cardiol 2000; 86:27-9.
14. Littler WA, Honour AJ, Sleight P. Direct arterialpressure, heart rate and electrocardiogram during human coitus.J Reprod Fertil 1974; 40:321-31.
15. CarmichaelMS, Warburton VL, DixenJ, DavidsonJM. Relationships among cardiovascular, muscular, and oxytocin responses during human sexual activity. Arch SexBehav 1994; 23:59-79.
16. Carmichael MS, Warburton VL, Dixen J, Davidson JM. Relationships among cardiovascular, muscular, and oxytocin responses during human sexual activity. Arch Sex Behav 1994; 23:59-79.
17. Exton NG, Truong TC, Exton MS et al. Neuroendocrine response to film-induced sexual arousal in men and women Psychoneuroendoc-rinol2000; 25:187-99.
18. Bohlen JG, HeldJP, Sanderson MO, Patterson RP. Heart rate, rate-pressure product, and oxygen uptake during four sexual activities. Arch Intern Med 1984; 144:1745-8.
19. Cheitlin MD. Sexual activity and cardiac risk. AmJ Cardiol2005; 96:24-8.
20. Аронов ДМ. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда на диспансерно-поликлиническом этапе. Метод.рекомендации М: МЗ СССР, 1983.
21. Drory Y, Shapira I, Fisman EZ, Pines A Myocardial ischemia during sexual activity in patients with coronary artery disease. Am j Cardiol 1995; 75:855-7.
22. Хирманов ВН. Эректильная дисфункция у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: от выяснения причин к лекарственной терапии Фарматека. 2004; 14:260-31.
23. KostisJB, Jackson G, Rosen R et al. Sexual dysfunction and cardiac risk (the Second Princeton Consensus Conference). Am J Cardiol 2005; 96:313-21.
24. De Вusk R, Drory Y, Goldstein I et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendations of The Princeton Consensus Panel. AmJ Cardiol2000; 86:175-81.
25. De Busk RF. Sexual activity in patients with angina.JAMA 2003; 290:3129-32.
26. Drory Y. Sexual activity and cardiovascular risk. Eur HeartJ Suppl2002;4 (Suppl.H): 13-8.
27. Dahabreh IJ, PaulusJK. Association of episodic physical and sexual activity with triggering of acute cardiac events: systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 305:1225-3328. Muller JE, MittlemanMA, Maclure M et al. Determinants of myocardial infarction onset study investigators. Triggering myocardial infarction by sexual activity: low absolute risk andprevention by regular physical exertion. JAMA 1996; 275:1405-929. SlagMF, Morley JE, Elson MK et al. Impotence in medical clinic outpatients. JAMA 1983; 249:1736-40.
30. Rosen RC, KostisJBJekelis A et al. Sexual sequelae of antihypertensive drugs: treatment effects on self-report andphysiological measures in middle-ages male hypertensives. Arch Sex Behav 1994; 23 (2): 135-52.
31. Moller J, Ahlbom A, HultingJ et al. Sexual activity as a trigger of myocardial infarction: a case-crossover analysis in the Stockholm Heart Epidemiology Programmer (SHEEP). Heart2001; 86:387-90.
32. Moss AJ, Benhorin J. Prognosis and management after a first myocardial infarction N EnglJ Med 1990; 322: 743-53-
33-Kolman PBR. Sexual dysfunction and the post myocardial infarction patient. J Cardiac Reabil 1994; 4:334-40.
34- Eliot RS, Miles RR. Advising the cardiac patient about sexual intercourse. Med Ap Hum Sex 1985; 9:49-50.
35- Kavangah T, ShephaidRJ. Sexual activity after myocardial infarction Can Med Assoc J1997; 16:1250-5-
36. Ueno M. The so-called coition death [in Japanese]. Nihon Hoigaku Zasshi 1963; 17:330-40.
3 7- Krauland W, Underwarteter T. Herzinfarkt und Sexualitat aus der Sicht des Rechtsmediziners [in German]. Sexualmedezin 1976; 10: 20-3.
38. ParzellerM, Raschka C, Bratzke H. Sudden cardiovascular death during sexual intercourse: results of a legal medicine autopsy study. ZKardiol 1999; 88:44-8.
39- Бубнова МГ. Влияние алиментарной жировой нагрузки на показатели газообмена и физическую работоспособность у здоровых и больныхКБС. Кардиология. 1993; 4:5-740. Бубнова М.Г., Аронов ДМ, Салманова АС. Влияние пищевой жировой нагрузки на показатели физической работоспособности, газообмена и ишемии миокарда у больных ишемиче-ской болезнь сердца. Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2010; 10 (82): 31-8.
41-Bloomer RJ, Kelsey H, Fisher-WellmanJ et al. The effect of long-term, high-volume aerobic exercise training on postprandial lipemia and oxidative stress. The physician and sports medicine. 38 (1). doi: 10.3810/psm.2010-04-1763
42. Paolillo V, Marra S, Chiappa E et al. Influence of sleep, wakefulness and some daily activities on ventricular ectopic activity in recent myocardial infarction (author's translation). GItal Cardiol 1981; 11:12-22.
43- Kavanagh T, ShephardRJ. Sexual activity after myocardial infarction Can Med AssocJ1977; 116:1250-3.
44- Fries R, KonigJ, SchafersHJ, Bohm M. Triggering effect of physical and mental stress on spontaneous ventricular tachyarrhythmias in patients with implantable cardioverter-defibrillators. Clin Cardiol 2002; 25:474-8.
45- De Busk RF, Blomqvist CG, Kouchoukos NT et al. Identification and treatment of low-risk patients after acute myocardial infarction and coronary-artery bypass graft surgery. N EnglJ Med 1986; 314:161 -6. 46. Stein RA. The effect of exercise training on heart rate during coitus in the post myocardial infarction patient. Circulation 1977; 55: 738-40.
47- Аронов ДМ, Красницкий ВВ., Бубнова МГ. и др. Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных осложнений. Российское кооперативное исследование. Кардиология. 2006; 9:33-8.
48. Аронов ДМ., ТартаковскийЛБ., Новикова НК. и др. Значение триметазидина в реабилитации больных после инфаркта миокарда.Кардиология.2002; 42 (2): 14-20. 49- Бубнова М.Г., Сеченова ЕВ., Аронов ДМ. Оценка эффективности ранней комплексной постстационарной реабилитации больных коронарной болезнью сердца после вмешательств на коронарных сосудах на диспансерно-поликлиническом этапе. Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. 2011; 1: 86-91.
50. Бубнова М.Г., Аронов ДМ., Перова НВ, Зволинская ЕЮ. Физические нагрузки и атеросклероз: влияние динамических нагру-зокразной интенсивности на показатели липидтранспорт-ной системы и углеводного обмена у больных коронарной болезнью сердца и сахарным диабетом типа 2. Кардиология. 2005; 11:33-40.
51. Sable C, Foster E, Uzark K et al. Best practices in managing transition to adulthood for adolescents with congenital heart disease: the transition process and medical andpsychosocial issues: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011; 123:1454-8552. Vigl M, KaemmererM, Seifert-Klauss Vet al. Contraception in women with congenital heart disease. AmJ Cardiol 2010; 106: 1317-21.
53- Dusing R. Sexual dysfunction in male patients with hypertension: influence of antihypertensive drugs. Drugs2005; 65: 773-86.
54- Grimm RHJr, Grandits GA, Prineas RJ et al. Long-term effects on sexual function of five antihypertensive drugs and nutritional hygie-
nic treatment in hypertensive men and women. Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Hypertension 1997; 29 (1): 8-14.
55. Franzen D, Metha A, Seifert N et al. Effects of b-blockers on sexual performance in men with coronary heart disease: a prospective, randomized and double blinded study. IntJImpot Res 2001; 13: 348-51.
56. BaumhakelM, SchlimmerN, Kratz M et al. Cardiovascular risk, drugs and erectile function: a systematic analysis. IntJ Clin Pract 2011; 65:289-98.
57. Erdmann E. Safety and tolerability of beta-blockers: prejudices & reality. Indian Heart J2010; 62:132-5.
58. Jackson G, Betteridge J, Dean J et al. A systematic approach to erectile dysfunction in the cardiovascular patient: a Consensus Statement: update 2002. Int J Clin Pract2002; 56:663-71.
59. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Roset E et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. JHypertesion 2009; 27: 2112-58.
60. Silvestri A, Galetta P, CerquetaniE et al. Report of erectile dysfunction after therapy b-blockers is related to patient knowledge of side effects and reversed by placebo. Eur HeartJ2003; 24:1928-32.
61. Shiri R, Koskimaki J, Hakkinen J et al. Cardiovascular drug use and the incidence of erectile dysfunction. IntJImpot Res 2007; 19: 208-12.
62. Бубнова МГ. Улучшение выживаемости больных после инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка и признаками сердечной недостаточности: фокус на антагонисты альдостерона. Cardioсоматика. 2012; 1:5-12.
63- Ko DT, Hebert PR, Coffey CS et al. Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA 2002; 288: 351-7.
64. Prisant LM, WeirMR, Frishman WH et al. Self reported sexual dysfunction in men and women treated with bisoprolol, hydrochlorothiazide, enalapril, amlodipine,placebo or bisoprolol/hydrochlorothi-azide.J Clin Hypertens 1999; 1:22-6.
65. Бубнова МГ. Плейотропные эффекты суперселективного ß-блокатора небивололау пациентов с артериальной гипертонией. Консилиум. 2007;9 (9): 52-60.
66. Boydak B, Nalbantgil S, FiciF et al. A randomized comparison of the effects of nebivolol and atenolol with and without chlorthalidone on the sexual function of hypertensive men. Clin Drug Invest2005; 25 (6): 409-1567. Caro J, VidalJ, Vicente J et al. Sexual dysfunction in hypertensive patients treated with losartan. Am J Med Sci 2001; 321 (5): 336-41. 68. Карпов ЮА, Чазова ИЕ, ВигдорчикАВ. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и вал-сартана в лечении артериальной гипертонии в условиях ре-
альной клинической практики:результаты Российского наблюдательного исследования ЭКСТРА-2. Системные гипер-тензии. 2010; 4:14-20.
69. Fogari R, CorradiI, PolettiL et al. Sexual activity in hypertensive males treated with valsartan or carvediol. A cross-over study. J Hypertension 1999; 17 (Suppl. 3): s65.
70. FogariR, PretiP, Derosa G et al. Effect of antihypertensive treatment with valsartan or atenolol on sexual activity and plasma testosterone in hypertensive men. Eur J Clin Pharmacol2002; 58 (3): 177-80.
71. Dusing R. Effect of the angiotensin II antagonist valsartan on se-xualfunction in hypertensive men. Blood Press Suppl2003; 2: 29-34.
72. Fogari R, Preti P, Zoppi A et al. Effect ofValsartan and atenolol on sexual behavior in hypertensive postmenopausal women. Am J Hypertens 2004; 17: 77-81.
73. Подзолков ВИ, Булатов В А, Вигдорчик АВ. и др. Валсартан в повседневной клинической практике России: антигипертен-зивный эффект и влияние на сексуальную функцию у пациентов с артериальной гипертонией. Рацион, фармакотерапия в кардиологии. 2010; 6 (2): 166-72.
74. Mosack V, Steinke EE. Trends in sexual concerns after myocardial infarction. J Cardiovasc Nurs 2009; 24:162-70.
75. Jaarsma T, StrombergA, FridlundB et al. UNITE Research Group. Sexual counselling of cardiac patients: nurses' perception of practice, responsibility and confidence. EurJ Cardiovasc Nurs 2010; 9:24-9.
76. Bedell SE, Duperval M, Goldberg R. Cardiologists' discussions about sexuality with patients with chronic coronary artery disease.
Am HeartJ2002; 144:239-42.
77. Steinke E, Patterson-Midgley P. Sexual counselingfollowing acute myocardial infarction. Clin Nurs Res 1996; 5:462-72.
78. Akdolun N, Terakye G. Sexual problems before and after myocardial infarction:patients' needsfor information. RehabilNurs 2001; 26:152-8.
79. ArenhallE, Kristofferzon ML, FridlundB, Nilsson U. The female partners' experiences of intimate relationship after a first myocardial infarction. J Clin Nurs2011; 20:1677-8480. ArenhallE, Kristofferzon ML, FridlundB et al. The male partners' experiences of the intimate relationships after a first myocardial infarction. Eur J Cardiovasc Nurs 2011; 10:108-14.
81. Ivarsson B, Fridlund B, Sjoberg T. Information from health care professionals about sexualfunction and coexistence after myocardial infarction: a Swedish national study Heart Lung2009; 38:330-5.
82. Jaarsma T, Steinke EE, Gianotten WL. Sexual problems in cardiac patients: how to assess, when to refer. J Cardiovasc Nurs 2010; 25: 159-64.
Статья опубликована при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма» (Россия) в соответствии с внутренними политиками общества и действующим законодательством Российской Федерации. ООО «Новартис Фарма», его работники либо представители не принимали участия в написании настоящей статьи, не несут ответственности за ее содержание, а также за любые возможные относящиеся к данной статье договоренности либо финансовые соглашения с любыми третьими лицами. Мнение ООО «Новартис Фарма» может отличаться от мнения автора статьи и редакции.
*
