CC BY
34
УДК 616.12 - 008.3 - 073.96:616.4
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ: ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ВОЗРАСТА ПАЦИЕНТОВ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ БОЛЕЗНИ
А.Л. Хохлов, Е.В. Лейнова
Ярославская государственная медицинская академия,
НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО РЖД
Городское эндокринологическое отделение
У пациентов различного возраста с тиреотоксикозом исследовано состояние сердечно-сосудистой системы. Установлено, что на тяжесть сердечно-сосудистых изменений, их обратимость и прогноз в большей мере влияет давность тиреотоксикоза. Пожилой возраст при этом имеет меньшее значение.
Ключевые слова: тиреотоксикоз, пожилой пациент, сердечнососудистая система
Key words: thyrotoxicosis, elderly patient, cardiovascular system
Тиреотоксикоз встречается в 0,3—3,19% случаев [2,9,10]. Распространенность субклинического гипертиреоза в йоддефицитных областях может достигать 7,8% [2].
Гиперфункция щитовидной железы в пожилом возрасте может проявляться иначе, чем у молодых. Признаки, симптомы не столь отчетливы, менее специфичны; иногда сами пациенты не могут объяснить свои жалобы, а врачи — заподозрить тиреотоксикоз. Особенностями тиреотоксикоза у пожилых пациентов являются потеря удовольствия от еды, тошнота, резкое снижение массы тела, нестабильность физиологических отправлений (то запор, то понос), депрессия. Можно заподозрить онкопатологию, а о тиреотоксикозе даже не задуматься [12,13]. Тиреотоксикоз может проявиться ухудшением течения артериальной гипертонии (АГ) или «эффектом ускользания» от обычной терапии ИБС, нарушений сердечного ритма. Насторожить врача в отношении тиреотоксикоза могут такие клинические признаки, как заболевания щитовидной железы у членов семьи, давнее уве-
личение размеров железы, фибрилляция предсердий, остеопения, застойная сердечная недостаточность (необъяснимая другими причинами), применение амиодарона, йода (в любой форме), лития, предыдущие исследования с рентгеноконтрастными средствами [9,13]. При первичном обращении любого пожилого пациента к врачу можно рекомендовать определение тиреоидного гормона тироксина (Т^) и тиреот-ропного гормона гипофиза, а также их контроль один раз в 2—3 года. Показатели функции щитовидной железы у лиц среднего возраста столь же информативны и в отношении пожилых больных. Секреция тироксина (Т^) щитовидной железой с возрастом уменьшается, но замедляется его метаболизм и клиренс, поэтому концентрация Т^ в крови при старении не меняется. С возрастом уровень тиреотропного гормона тоже несколько снижается, но его средний уровень укладывается в границы нормы для более молодых, не препятствуя диагностике тиреотоксикоза.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Изменения сердечно-сосудистой системы остаются одними из самых частых и самых главных при данной патологии в отношении продолжительности жизни и риска фатальных осложнений (нарушений мозгового кровообращения, тромбоэмболий, хронической сердечной недостаточности). Поражение миокарда при избытке тиреоидных гормонов с его дисфункцией называется тиреотоксической кардиомиопатией. До сих пор отсутствуют статистические данные ее распространенности (Е05.9 по МКБ-10). Ее развитие связывают с пожилым возрастом [1,4].
В патогенезе сердечно-сосудистых нарушений при данной патологии имеет место увеличение р-адренорецепторов в предсердиях, си-нусно-предсердном узле, ускорение спонтанной диастолической релаксации в клетках этого узла вследствие нарушений энергетических процессов и изменения работы калий-натриевого насоса, усиление сократимости миокарда за счет повышения количества У1-миозина с высокой АТФазной активностью [4,7,14]. Сцинтигра-фия миокарда с хлоридом таллия-201 у больных с тиреотоксикозом указывала на диффузные или мелкоочаговые изменения метаболической активности кардиомиоцитов, описываемых при дистрофии миокарда [5]. Для тиреотоксикоза характерны ускорение кровотока, увеличение минутного объема крови, ударного объема, снижение образования оксида азота (N0) эндотелием сосудистой стенки [4,6]. Таким образом, для тиреотоксикоза характерны дистрофия, со временем дилатационная кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность с сохранной систолической функцией левого желудочка, а затем и с его дисфункцией.
Цель работы: оценить изменения сердечнососудистой системы, возможность их обратного развития в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, его длительности и возраста пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 25 пациентов (13 мужчин, 12 женщин) в возрасте 57—72 года (средний возраст 65 ± 2,1 года) (I группа). Контрольную (II) группу составили 25 пациентов в возрасте 45—53 лет (средний возраст 49 ± 2,1 года).
Анализировались амбулаторные карты (наличие сопутствующей сердечной патологии, длительность тиреотоксикоза), оценивались клинические характеристики (жалобы, анамнез, данные физи-
кального обследования пациентов), всем выполнялось УЗИ щитовидной железы, сердца с допплеров-ским картированием; определение трийодтиронина (Т3), свободного Т4, тиреотропного гормона гипофиза в сыворотке крови иммуноферментным методом. Проводилось суточное мониторирование АД, ЭКГ. Все пациенты получали стандартную терапию тиреотоксикоза: тиреостатики (мерказолил, или ти-розол, 30 мг/сут), кардиоселективные в-блокаторы (конкор 2,5—10 мг/сут, эгилок 25—100 мг/сут), ингибиторы АПФ (блокаторы А!-рецепторов при непереносимости ингибиторов), диуретики, антикоагулянты.
Сопоставлялись две группы пациентов с одинаковым уровнем тиреоидных гормонов в начале исследования и через год наблюдения. Клинически пациенты также мало отличались, но в I группе они были более старшего возраста (табл. 1).
В табл. 2 параметры сердечной деятельности до и после 12 мес наблюдения у пожилых пациентов, сопоставимых по возрасту, тяжести тиреотоксикоза, но отличающихся по длительности болезни.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Сопоставление показателей сердечной деятельности у пациентов разного возраста показало, что у более молодых (см. табл. 1) чаще
Таблица 1
Клинико-лабораторные показатели у пациентов в начале наблюдения и через год
Параметры II группа I группа
Св. Тд исх., пмоль/мл 6,7 ± 0,6 6,8 ± 0,7
Через 12 мес 2,8 ± 0,3 2,9 ± 0,3
Св. Т^ исх., пмоль/мл 42,1 ± 1,1 41,6 ± 1,2
Через 12 мес 13,0 ± 0,8 12,9 ± 0,9
ТТГ исх., мкМЕ/мл 0,2 ± 0,01 0,19 ± 0,01
Через 12 мес 1,3 ± 0,1 2,2 ± 0,3
СТ, НЭС исх., п, % 14 (56) 12 (48)
Через 12 мес 3 (12) 4 (16)
МА исх 11 (44) 13 (52)
Через 12 мес 7 (28) 9 (36)
ХСН исх 20 (90,9) 23 (92)
Через 12 мес 8 (32) 12 (48)
I ФК исх 18 (72) 19 (76)
I ФК через 12 мес 7 (28) 11 (44)
II ФК исх 2 (8) 4 (16)
II ФК через 12 мес 1 (4) 1 (4)
III ФК исх - —
III ФК через 12 мес — —
Примечание. В табл. 1, 2: МА — мерцательная аритмия, СТ — синусовая тахикардия, НЭС — наджелудочковая экстрасисто-лия, р < 0,05.
Таблица 2
Клинико-лабораторные показатели у пациентов в зависимости от продолжительности некомпенсированного тиреотоксикоза
встречаются синусовая тахикардия, наджелу-дочковая экстрасистолия (56, и 48% у пациентов более старшего возраста). Мерцательная аритмия, напротив, чаще встречается у пожилых (52, и 44% у более молодых). Хроническая сердечная недостаточность часта в обеих группах (II группа — 90,9%, I группа — 92%); чаще отмечается ХСН I ФК (72 и 76%). Через 12 мес наблюдения ХСН сохранилась в II группе у 32% больных, во I группе — у 48%; уменьшилось и число больных с ХСН I ФК (II группа — 28%, I группа - 44%).
При сопоставлении показателей сердечной деятельности у пациентов пожилого возраста с разной длительностью тиреотоксикоза (табл. 2), установлено, что мерцательная аритмия чаще встречается во II группе (длительность >2 лет) — 63,6 и 27,3% в I группе. Хроническая сердечная недостаточность встречается чаще во II группе (95,5%), чем в I группе (77,3%); преобладает ХСН II ФК (59,1% — II группа, 31,8% — I группа) и у 4,5% больных II группы была ХСН III ФК. Через 12 мес наблюдения у 54,5% сохранилась мерцательная аритмия. Хроническая сердечная недостаточность отмечена у 72,7% пациентов.
ВЫВОДЫ
В процессе исследования установлено, что на тяжесть сердечно-сосудистых изменений, их обратимость и прогноз влияет в большей степени длительность некомпенсированного тиреотоксикоза. Пожилой возраст тоже оказывает влияние на изменения сердечно-сосудистых параметров, но в меньшей степени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аметов А.С., Кониева М.Ю., Лукьянова И.В. Сердечно-сосудистая система при тиреотоксикозе. Consilium medicum. 2003; 05 (11).
2. Быстрова Т.В., Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М. Состояние сердечно-сосудистой системы при субклиническом тиреотоксикозе. Consilium medicum. 2006; 1(3).
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика; 1998.
4. Килинский Е.Л., Славина Л.С. Поражение сердца при эндокринных заболеваниях. М.: Медицина; 1972.
5. Котова Г.А., Лившиц Г.Я. О поражении миокарда при гипер- и гипотиреозе. Проблемы эндокринологии 1992; 1.
6. Шустов С.Б., Кицышин В.П. Особенности суточного распределения нарушений ритма у больных с эндокринными кардиомиопатиями. Consilium medicum. 2006; 1 (3).
7. Biondi B. Cardiovascular effects of mild hypothyroidism. Thyroid. 2007 Jul; 17 (7): 625-30.
8. Fazio S., Palmieri E.A., Lombardi G., Biondi B. Effects of thyroid hormone on the cardiovascular system. Recent Prog Horm Res. 2004; 59: 31-50.
9. Laurberg P., Pedersen K.M., Vestergaard H., Sigurds-son G. High incidence of multinodular toxic goiter in the elderly population in a low iodine intake area vs. high incidence of Graves' disease in the young in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Denmark and Iceland. J. Inter. Med.1991; 229: 415-420.
10. Parle J.V., Franklyn J.A., Cross K.W. et al. Prevalence and follow-up of abnormal thyrotropin (TSH) concentration in the elderly in the United Kingdom. Clin. Endocrinol. 1991; 34: 77-83.
11. Parle J.V., Maisonneuve P., Sheppard M.C. et al. Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin: a 10-year cohort study. Lancet. 2001; 358: 861-865.
12. Poelman E.T., McAuliffe T.L., Van Houten D.R., Dan-forth E. Influence of age and endurance training on metabolic rate and hormones in healthy men. Amer. J. Phisiol. 1990; 259: E 66-77
13. Sawin C.T., Chopra D., Fzizi F., et al. The aging thyroid. Increased prevalance of elevated serum thyrotropin levels in the elderly. JAMA. 1979; 242: 247-250.
14. Sawin C.T., Geller A., Wolf P.A. et al. Low serum thy-rotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. New Engl. J. Med. 1994; 331: 1249-1252.
Поступила 05.12.2007
Показатели I группа Длительность менее 2 лет II группа Длительность более 2 лет
Св.Тд исх., пмоль/мл 6,9 ± 0,6 6,8 ± 0,7
Через 12 мес 2,7 ± 0,3 2,6 ± 0,3
Св. Т^ исх., пмоль/мл 42,1 ± 0,9 41,7 ± 0,7
Через 12 мес 12,9 ± 0,8 12,7 ± 0,8
ТТГ исх., мкМЕ/мл 0,19 ± 0,01 0,2 ± 0,01
Через 12 мес 2,3 ± 0,1 2,1 ± 0,2
СТ, НЭС исх., n, % 16 (72,8) 8 (36,4)
Через 12 мес 9 (40,9) 6 (27,3)
МА исх. 6 (27,3) 14 (63,6)
Через 12 мес 3 (13,6) 12 (54,5)
ХСН исх. 17 (77,3) 21 (95,5)
ХСН через 12 мес 8 (36,4) 16 (72,7)
I ФК исх. 10 (45,5) 7 (31,8)
I ФК через 12 мес 6 (27,3) 10 (45,5)
II ФК исх. 7 (31,7) 13 (59,1)
II ФК через 12 мес 2 (9,1) 6 (27,3)
III ФК исх. - 1 (4,5)
III ФК через 12 мес — —
Примечание. p < 0,01.
