CC BY
34
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
616.1:616.344-002-031.84 DOI 10.24412/2220-7880-2022-2-86-89
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ И БОЛЕЗНЬ КРОНА: ЕСТЬ ЛИ ВЗАИМОСВЯЗЬ?
Коледаев А.К., Симонова Ж.Г.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: simonova-kirov@rambler.ru
Представлен обзор имеющихся данных в современной литературе по вопросу взаимосвязанного течения болезни Крона с сердечно-сосудистой патологией. Проанализированы данные о распространенности, общности патогенетических факторов у больных с болезнью Крона в случаях течения, ассоциированного с патологией сердечно-сосудистой системы. Приведены результаты исследований, демонстрирующие взаимосвязь болезни Крона с риском возникновения сочетанной сердечно-сосудистой патологии. Особое внимание уделено коморбидности воспалительных заболеваний кишечника с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда в связи с тем, что данные состояния являются жизнеугрожающими и несут сугубо негативный прогноз для пациентов.
Ключевые слова: болезнь Крона, сердечно-сосудистая патология, коморбидность.
CARDIOVASCULAR DISEASE AND CROHN'S DISEASE: IS THERE AN ASSOCIATION?
Koledaev A.K., Simonova Zh.G.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: simonova-kirov@rambler.ru
An overview of the available data in the current literature on the issue of the interconnected course of Crohn's disease with cardiovascular pathology is presented. Data on prevalence, common pathogenetic factors in patients with Crohn's disease in cases associated with pathology of cardiovascular system are analyzed. The results of the study demonstrating the association of Crohn's disease with the risk of combined cardiovascular pathology are presented. Particular attention is paid to the comorbidity of inflammatory bowel diseases with acute coronary syndrome and myocardial infarction due to the fact that these conditions are life-threatening and carry a purely negative prognosis for patients.
Keywords: Crohn's disease, cardiovascular disease, comorbidity.
Болезнь Крона (БК) - это заболевание системного характера с рецидивирующим течением. Его муль-тифакториальность обусловливается сочетанием факторов внешней среды, бактериальными патогенами, а также генетически детерминированной иммунологической реакцией организма [1]. Данное воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) может затрагивать любой его отдел. По данным различных авторов, болезнь Крона в 5-55% случаев сопровождается внеки-шечными состояниями и проявлениями. В связи со сложным и многогранным подходом в диагностике болезни Крона распространенность данной патологии в наиболее развитых странах выше, чем в странах второго эшелона. По данным исследований, в Западной Европе, Северной Америке и Скандинавских странах рассматриваемая патология встречается в 0,007-0,27% случаев [2]. В 2013 г. в Беларуси было официально диагностировано 348 пациентов (все старше 18 лет) с болезнью Крона. Исходя из данных статистики была выявлена заболеваемость в 0,8 случая на 100 тыс. населения. Однако низкая заболеваемость не опровергает данных о росте числа состояний, требующих хирургического вмешательства, которые за последние годы выросли в несколько раз [3]. Противоположная ситуация по ургентным состояниям отмечается в Ев-
ропе. Однако показатели заболеваемости Западной и Восточной Европы превышают таковые в Беларуси и составляют 6,5 и 3,1 случая на 100 тыс. населения соответственно [4]. Исходя из данных о заболеваемости и статистике, отражающей развитие осложнений, можно сделать выводы, что есть необходимость в обращении внимания врачей на вопросы диагностики данной патологии, а также на раннюю настороженность по симптоматике, схожей с болезнью Крона.
При рассмотрении этиологических факторов болезни Крона на современном этапе большее предпочтение отдается иммунологической теории в связи с ранее полученными данными о генетической предрасположенности иммунных нарушений. Однако предшествующая теория о влиянии бактериальной и вирусной флоры не была опровергнута, а только модернизирована и рассматривает патогенную флору как пусковые факторы воспалительного процесса [5].
Развитие болезни Крона начинается с воспалительного процесса в криптах, который приводит к образованию абсцессов [6, 7]. С прогрессированием состояния абсцессы трансформируются в отдельные афтоидные изъязвления, также слизистая принимает вид вытянутых язв, которые разделены участками отека. Данная макроскопическая картина получила
название «булыжной мостовой». Дальнейшее течение патологического процесса затрагивает стенку кишечника и прикрепленную к нему брыжейку [8]. Лимфостаз, вызванный трансмуральным воспалением, способствует утолщению стенок кишки. В связи с поражением стенки мышечные слои кишки могут подвергаться фиброзу, тем самым давая начало для развития кишечной непроходимости [9]. При болезни Крона обращает на себя внимание факт, что каждый непораженный участок кишечника резко отделён от патологического. Данное состояние характеризуется региональным энтеритом [10]. При классификации болезни Крона по пораженным участкам кишечника можно наблюдать следующую статистическую картину: гранулематозный колит возникает в 20% случаев, в то время как подвздошная кишка обособленно поражается в 35% случаев [11].
Совместное поражение подвздошной и толстой кишки наблюдается в менее чем половине случаев. Стоит упомянуть, что в некоторых случаях возможно поражение тонкого кишечника на всем протяжении. Однако верхние отделы желудочно-кишечного тракта, а также пищевод поражаются очень редко. При рассмотрении пространства, окружающего пораженную кишку, нередко можно наблюдать фистулы в мочевой пузырь, примыкающие петли кишечника, а также на стенки живота [12]. Согласно имеющимся данным, наиболее беспокоящие проявления болезни Крона возникают примерно в трети случаев и не зависят от активности основного процесса [13].
Болезнь Крона - полиморфное заболевание, которое может проявляться множественными иммунологическими нарушениями. Крайне неверно не придавать значение внекишечным проявлениям или рассматривать их как отдельную нозологию [14]. В медицинской практике встречаются формы болезни Крона, которые начинаются нетипично, с неспецифических внекишечных проявлений, что значительно усложняет дифференцировку и постановку диагноза [15]. Данная проблема является крайне актуальной, так как сопутствующие патологические состояния могут существенно снижать качество жизни, а также усугублять течение основного кишечного процесса [16].
На данном этапе современной медицины сердечно-сосудистая патология через призму болезни Крона крайне мало изучена [17]. Медицинскому сообществу известны случаи амилоидоза сердца, миокардиопатии, атриовентрикулярные блокады и другие нарушения ритма сердца, перикардиты, развитие стенокардий на фоне протекающей болезни Крона или в периоды отдаленных обострений [18]. По данным нескольких авторов, были выявлены множественные изменения в системе гемостаза, возникающие при болезни Крона [19]. Снижение тканевого активатора плазминогена и увеличение ингибитора активатора плазминогена в сочетании с увеличенным уровнем аутоантител против соединений свертывающей системы говорит о подавлении фибринолитической активности в крови пациентов [20]. Это состояние может служить причиной возникновения тромбоэмболии. Так, в своем исследовании М. Grainge и соавт. определили, что риск возникновения тромбоэмболии зависит от сроков госпитализации в стационар. Причем обращает на себя внимание тот факт, что данная закономерность прослеживается как при первичном возникновении заболевания, так и при рецидивах [21].
В состоянии хронического воспаления неминуема активация свертывающей системы крови, которая может привести к развитию тромбозов [22]. По данным разных авторов, системная тромбоэмболия у больных с воспалительными заболеваниями кишечника может достигать 39% [23].
В исследовании С. Bernstein с коллегами отмечается тревожно высокий уровень тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов с ВЗК в сравнении со здоровыми людьми в 3 раза. Однако вместе с полученными данными исследователи выявили закономерность, по которой у пациентов с болезнью Вил-лебранда и гемофилией болезнь Крона встречается реже. Эндотелиальная дисфункция - сложный и прогностически неблагоприятный процесс, являющийся первым элементом в цепи запуска атеросклероза. Он обусловливается появлением в свободном кровотоке цитокинов и элементов клеточной адгезии из-за системного воспаления [24]. Таким образом, болезнь Крона непосредственно является фактором, увеличивающим риск возникновения атеросклероза с последующими неблагоприятными исходами [25, 26].
В университете Акдениз (Турция) было проведено исследование по оценке риска возникновения атеросклероза у больных с ВЗК без атерогенных факторов. Во внимание принимались лишь следующие факторы: толщина комплекса интима-медиа и скорость пульсовой волны. Данные показатели получали посредством УЗДГ сосудов. Данные факторы были выбраны в связи с тем, что они являются маркерами субклинического атеросклероза. Для оценки полученных результатов также были проведены общеклинические исследования крови в обеих группах, которые показали отсутствие достоверных различий. Однако при сравнении скорости пульсовой волны и толщины комплексов интима-медиа показатели группы пациентов с ВЗК оказались существенно выше, чем у здоровых людей. Из полученных данных можно сделать вывод, что болезнь Крона является предрасполагающим фактором в развитии атеросклероза, а тем самым повышает риск возникновения сердечно-сосудистой патологии у пациентов [27].
Одними из наиболее угрожающих состояний, ассоциированных с воспалительными заболеваниями кишечника, являются острый коронарный синдром (ОКС) и инфаркт миокарда. В Дании исследователи опубликовали данные, по которым смертность у пациентов с ВЗК после перенесенного инфаркта миокарда выше, чем у пациентов без болезни Крона или язвенного колита. Также было обнаружено, что в период ремиссии воспалительных заболеваний прогноз по ОКС не усугублялся [28].
За последние несколько лет большое число исследований были направлены на анализ связи воспалительных заболеваний кишечника с болезнью Такаясу. Так как болезнь Такаясу является тяжелой патологией, при которой поражаются аорта и ее магистральные ветви по типу васкулита, исследование данного состояния и ассоциированности его с болезнью Крона является приоритетной задачей [29]. Однако из-за распространенности в 2,6 случая на 1 млн. человек зарегистрированных фактов, ассоциированных с болезнью Крона, всего 60 [30]. На схожесть болезни Такаясу и болезни Крона обратили внимание в своем исследовании К. Maksimowicz-McKinnon и G. Hoffman. Они установили, что преимущественно данными состояниями страдают молодые женщины.
Вятский медицинский вестник, № 2(74), 2022
Патогенез заболеваний включает гранулематозное воспаление, также обе данные нозологии связаны с генетической предрасположенностью [31].
В реальной клинической практике зачастую возникают сложности в вопросах дифференциальной диагностики отдельных нозологических форм ВЗК по причине клинического полиморфизма и прогрессирующей тяжести заболевания. При этом сложность диагностики болезни Крона, несмотря на применение дополнительных методов исследования, определяется общностью клинических проявлений. На любой стадии заболевания определение правильной тактики лечения должно рассматриваться как необходимый залог успешной терапии пациентов [32]. На современном этапе болезнь Крона является одной из наиболее актуальных тем для исследований. Данная патология имеет мультифакториальную этиологию, что усложняет ее диагностику и разработку методов лечения. Течение заболевания имеет множество особенностей, так, патологический процесс в кишке четко отделён от непораженного участка. Наряду с типичными симптомами болезни Крона, данный патологический процесс сопровождают внекишечные проявления, такие, как: амилоидоз сердца, миокардиопатии, атриовентрику-лярные блокады и другие нарушения ритма сердца, перикардиты. Наблюдаемая патология возникает в результате хронического воспаления, которое запускает каскад свертывающей системы крови, а также агрессией цитокинов и элементов клеточной адгезии, которые обусловливают эндотелиальную дисфункцию, провоцирующую инициацию атеросклероза. Наряду с данной проблемой также усугубляет положение тот факт, что болезнь Крона может дебютировать в широких возрастных рамках, затрагивая при этом большое число дееспособных граждан. Помимо прямого эффекта на желудочно-кишечный тракт болезнь Крона сопровождают в более чем половине случаев сопутствующие заболевания, которые весьма различны и в своей массе содержат жизнеугрожающие патологии.
Заключение
Исходя из данных, полученных исследователями со всего мира за длительное время, можно с уверенностью констатировать, что болезнь Крона является важным аспектом изучения. Все ассоциированные состояния в подавляющем большинстве усугубляют течение и прогноз. Однако данные сочетания могут дать благоприятный диагностический результат, ведь при наличии одной патологии можно провести раннюю диагностику другой с последующим началом опережающей терапии. Также изучение болезни позволит разработать более адекватные схемы лечения ассоциированных патологий, что в конечном счете улучшит качество жизни пациентов и дальнейший прогноз.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Baumgart D.C., Sandborn W.J. Crohn's disease. Lancet. 2012; 380: 590-605.
2. Büsch K. et al. Nationwide prevalence of inflammatory bowel disease in Sweden: a population-based register study. Aliment. Pharmacol. Ther. 2014; 39: 57-68.
3. Golovics P. Inflammatory bowel disease course in Crohn's disease: Is the natural history changing? World J. Gastroenterol. 2014; 20: 3198.
4. Burisch J. et al. East-West gradient in the incidence of inflammatory bowel disease in Europe: the ECCO-EpiCom inception cohort. Gut. 2013; 63: 588-597.
5. Powell F.C., O'Kane M. Management of pyoderma gangrenosum. Dermatol. Clin. 2002; 20 (2): 347-355.
6. Dignass A. et al. Second EUROPEAN evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Current management. J. Crohn's Colitis. 2012; 6(10): 991-1030.
7. Isaaks K.L. How prevalent are extraintestinal manifestations at the initial diagnosis of IBD? Inflamm. Bowel Dis. 2008; 14(2): S198-199.
8. Van Assche G., Dignass A., Bokemeyer B. et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and man agement of Crohn's disease for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). Journal of Crohn's and Colitis. 2012.
9. Евдокимова Е.Ю., Чеснокова О.В., Мухина И.Л. и др. Сложные вопросы лечения воспалительных заболеваний кишечника в реальной клинической практике // Тихоокеанский медицинский журнал. 2019. № 3. С. 76-79. [Evdokimova E.Yu., Chesnokova O.V., Mukhina I.L. et al. Complex problems of treatment of inflammatory bowel diseases in real-life clinical practice. Tikhookeanskii meditsinskii zhurnal. 2019; 3: 76-79. (In Russ.)] doi.org/10.17238/PmJ1609-1175.2019.3.76-79.
10. Harbord M., Annese V., Vavrica S.R. et al. The first evidence-based consensus on extra-intestinal manifestations in inflammatory bowel disease. J. Crohn's Colitis. 2016; 10 (3): 239-254.
11. Fornaciari G., Salvarani C., Beltrami M. et al. Muscoloskeletal manifestations in inflammatory bowel disease. Can. J. Gastroenterol. 2001;15(6): 399-403.
12. Dourakis S.P., Sevastianos V.A., Kaliopi P. Acute severe steatohepatitis related to prednisolone therapy. Am. J. Gastroenterol. 2002; 97(4): 1074-1075.
13. Melek J., Sakuraba A. Efficacy and safety of medical therapy for low bone mineral density in patients with inflammatory bowel disease: a meta-analysis and systematic review. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014; 12(1): 32-44 e5.
14. Lees C.W., Barrett J.C., Parkes M., Satsangi J. New IBD genetics: common pathways with other diseases. Gut. 2011; 60(12): 1739-1753.
15. Orchard T. Extraintestinal complications of inflammatory bowel disease. Curr. Gastroenterol. Rep. 2003; 5(6): 512-517.
16. Skok P., Skok K. Acute febrile neutrophilic dermatosis in a patient with Crohn's disease: case report and review of the literature. Acta Dermatovenerol. Alp. Pannonica Adriat. 2018; 27(3): 161-163.
17. Grange F., Djilali-Bouzina F., Weiss A.M. et al. Corticosteroid-resistant pyoderma gangrenosum associated with Crohn's disease: rapid cure with infliximab. Dermatology. 2002; 205(3); 278-280.
18. Trikudanathan G., Venkatesh P.G., Navaneethan U. Diagnosis and therapeutic management of extra-intestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Drugs. 2012; 72(18): 2333-2349.
19. Dignass A., Van Assche G., Lindsay J.O. et al. Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Current management. Journal of Crohn's and Colitis. 2010; 4: 28-62.
20. Mendoza J.L., Lana R., Taxonera C. et al. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease:
differences between Crohn's disease and ulcerative colitis. Med. Clin. (Barc). 2005; 125: 297-300.
21. The First European evidence-based consensus on extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. J. Crohn's and Colitis. 2016; 10(3): 239-25.
22. Tofteland N.D., Nassif I.I. Abnormal liver enzymes in a patient with Crohn's disease, psoriatic arthritis, and recurrent pancreatitis. Answer to the clinical challenges and images in GI question: image 5: idiopathic granulomatous hepatitis. Gastroenterology. 2010;139(2): e14-15.
23. Кушнир И.Э. Внекишечные проявления хронических воспалительных заболеваний кишечника // Здоровье Украины. 2007. T. 7. № 1. С. 64-67. [Kushnir I.E. Extraintestinal manifestations of chronic inflammatory bowel diseases. Zdorov'e Ukrainy. 2007; 7(1): 64-67. (In Russ.)]
24. Hitomi S., Atsushi K., Shigeaki N. Extra intestinal complications of inflammatory bowel disease. J. Nat. Defense Med. College. 2002; 27(1): 36-42.
25. Vind I., Riis L., Jess T. et al. Increasing incidences of inflammatory bowel disease and decreasing surgery rates in Copenhagen City and County, 2003-2005: a population-based study from the Danish Crohn colitis database. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 1274-82.
26. Vavricka S.R., Brun L., Ballabeni P. et al. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Am. J. Gastroenterol. 2011; 106: 110-9.
27. Alkan E., Serkan M., Yildirim B. Atherosclerosis in inflammatory bowel disease. Turk. J. Gastroenterol. 2014; 25(1): 20-25.
28. Kristensen S.L, Ahlehoff O., Lindhardsen J. et al. Prognosis after first-time myocardial infarction in patients with inflammatory bowel disease according to disease activity: nationwide cohort study. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2014; 7: 857-862.
29. Orchard T.R., Holt H., Bradbury L. et al. The prevalence, clinical features and association of HLA-B27 in sacroiliitis associated with established Crohn's disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 29: 193-7.
30. Kahn М., Peltier A., Meyer O., Piette J. Aorto (arterite non specifique (maladie de Takayasu). Les maladies systemiques. Paris: Flammarion Medecine Sciences 1991; 713-726.
31. Maksimowicz-McKinnon K., Hoffman G. Crohn's disease plus Takayasu's arteritis: more than coincidence. An. de Med. Interne. 2003; 154 (2): 75-76.
32. Хорошева Е.Ю., Храмова Е.Б., Беляева Е.В. и др. Хронические воспалительные заболевания кишечника: метаморфозы кишечных проявлений. // Вятский медицинский вестник. 2020. № 2-66. С. 65-70. [Khorosheva E.Yu., Khramova E.B., Belyaeva E.V. et al. Chronic inflammatory bowel diseases: metamorphoses of intestinal manifestations. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2020;2-66: 65-70. (In Russ.)]
УДК 574:578.4:616.9-036.22 DOI 10.24412/2220-7880-2022-2-89-93
ЭКОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ СТОЧНЫХ ВОД
Сизова Е.Н., Шмакова Л.Н., Видякина Е.В.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: cizovahelena@mail.ru
В обзорной статье проведен анализ зарубежных и отечественных научных работ, опубликованных в основном за последние 10 лет, по информационной и научной ценности мониторинга сточных вод в экологии и эпидемиологии. Поиск работ осуществлялся с использованием систем PubMed и «Научная электронная библиотека». В обзоре рассмотрена краткая история становления эпидемиологического исследования сточных вод как метода. Показано, что сточные воды являются важным источником информации о самых разных областях жизни человеческой популяции: сколько поглощается алкоголя, никотина, кофеина и наркотиков, сколько токсичных пестицидов и пластификаторов проходит через кишечник человека. Сточные воды являются важным источником информации о бактериальных и вирусных патогенах в популяции, среди которых и SARS-CoV-2. Единая международная сеть мониторинга за сточными водами на сегодня отсутствует, указано на необходимость ее создания. Не исключается, что по окончании пандемии COVID-19 или после прохождения ее острой фазы наработки по определению SARS-CoV-2 в сточных водах найдут новое применение в распознавании других вирусов, а также в сборе данных об образе жизни горожан.
Ключевые слова: сточные воды, эколого-эпидемиологический мониторинг, патогены.
ECOLOGICAL AND EPIDEMIOLOGICAL WASTEWATER MONITORING
Sizova E.N., Shmakova L.N., Vidyakina E.V.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: cizovahelena@mail.ru The paper below presents a comprehensive overview on the informational and scientific value of wastewater surveillance or monitoring for ecology and epidemiology. A search of relevant scientific articles published in the last 10 years was conducted using PubMed and eLibrary. The review article presents a brief history of the wastewater epidemiological study as a method. Wastewater is shown as an important source of information about different aspects of human life, such as the amount of alcohol, nicotine, caffeine, drugs, pesticides or plasticizers absorbed in the human intestine, or bacterial and viral pathogens, including SARS-CoV-2, in the
