CC BY
65
УДК 616.831-005.4-005.8-06: 616.12-009.72: 612.015.11 Т05
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ КОМОРБИДНОСТЬ И ДИСБАЛАНС СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Александра Сергеевна Орлова1*, Наталья Ивановна Меньшова1, Софья Алексеевна Румянцева2, Екатерина Владимировна Силина1, Виктор Александрович Ступин2,
Владимир Алексеевич Орлов1, Татьяна Георгиевна Синельникова1, Сергей Бранкович Болевич1
Первый московский государственный медицинский университет,
2Российский национальный исследовательский медицинский университет, г. Москва
Реферат
Цель. Изучение нарушений баланса свободных радикалов у пациентов с острой цереброваскулярной болезнью на фоне сердечно-сосудистой коморбидности с определением их прогностической значимости.
Методы. В исследование включён 141 пациент с острой цереброваскулярной болезнью различной степени тяжести в возрасте от 28 до 94 лет (средний возраст 65,48±13,44 года) с различной соматической отягощённостью. Ишемический инсульт был диагностирован у 87 (61,7%), геморрагический — у 35 (24,8%), транзиторная ишемическая атака — у 19 (13,5%) больных. Исследование свободнорадикальных процессов в плазме крови проводили в динамике по кислородным и перекисно-липидным маркёрам окислительного стресса.
Результаты. Выявлено, что не более одного сердечно-сосудистого заболевания имели 25,5% пациентов, два — 24,8%, три — 27,0%, четыре и более — 22,7%. Дисбаланс свободнорадикальных процессов усиливается по мере увеличения количества сопутствующих заболеваний: зарегистрировано снижение базальной интенсивности хеми-люминесценции лейкоцитов в 1,76 раза у больных с четырьмя и более сердечно-сосудистыми заболеваниями по сравнению с пациентами с одним заболеванием, увеличение стимулированной зимозаном интенсивности хеми-люминесценции лейкоцитов в 1,44 раза, депрессия антиперекисной активности вторичной плазмы в 1,36 раза и увеличение содержания малонового диальдегида в 1,5 раза (р <0,05). Частота неудовлетворительного исхода у пациентов с одним сердечно-сосудистым заболеванием составила лишь 9,7%, что в 2,66 раза меньше, чем у пациентов с острой цереброваскулярной болезнью и двумя заболеваниями (р <0,05), в 3,55 раза меньше, чем при трёх заболеваниях (р <0,05), и в 2,67 раза меньше, чем при четырёх и более сердечно-сосудистых заболеваниях (р <0,05).
Вывод. Показатели свободнорадикальных процессов могут быть использованы в качестве дополнительных маркёров для оценки прогноза и функционального исхода при острой цереброваскулярной болезни с сердечнососудистой коморбидностью.
Ключевые слова: инсульт, сердечно-сосудистая коморбидность, оксидативный стресс, свободные радикалы.
CARDIOVASCULAR COMORBIDITY AND FREE RADICAL MEDIATED PROCESSES IMBALANCE IN PATIENTS WITH ACUTE STROKE A.S. Orlova‘, N.I. Men'shova1, S.A. Rumjanceva2, E.V. Silina1, V.A. Stupin2, V.A. Orlov1, T.G. Sinel'nikova1, S.B. Bolevich1. ‘I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia, 2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia. Aim. To study the free radical imbalance in patients with acute cerebrovascular disease and cardiovascular comorbidity and to determine its prognostic value. Methods. 141 patients with acute cerebrovascular disease of different severity aged 28-94 years (mean age 65.48±13.44 years) with various concomitant conditions were included. Ischemic stroke was diagnosed in 87 (61.7%), haemorragic stroke — in 35 (24.8%), transient ischemic attack — in 19 (13.5%) patients. Free radical processes in blood serum were examined repeatedly based on oxidative and peroxidative markers of oxidative stress. Results. Among the observed patients, 25.5% had one or no cardiovascular diseases, 24.8% had two, 27.0% had three and 22.7% had four and over. The increase in free radical imbalance was related to the increase in concomitant conditions number — there was a decrease of leukocyte chemiluminescence basal intensity by 1,76 times in patients with 4 cardiovascular diseases and above compared to 1 cardiovascular disease; increase of zymosan-stimulated leukocyte chemiluminescence intensity by 1.44 times; depression of antiperoxide activity of secondary serum by 1.36 times and increase of malondialdehyde by 1.5 times (p <0.05). Unfavorable outcome was observed in 9.7% of patients with 1 cardiovascular disease, which is 2.66 times lower compared to patients with acute cerebrovascular disease and 2 cardiovascular diseases (p <0.05), 3.55 times lower compared to patients with 3 cardiovascular diseases (p <0.05) and 2.67 times lower compared to patients with >4 cardiovascular diseases (p <0.05). Conclusion. Indices of free radical processes may be used as additional markers for prognosis and functional outcome evaluation of acute cerebrovascular disease with concomitant cardiovascular diseases. Keywords: stroke, cardiovascular comorbidity, oxidative stress, free radicals.
Инсульт — одна из самых распростра- зарегистрировано 630 случаев инсульта на
нённых причин смертности, а также инва- 108 284 человека и 542 случая на 123 977 че-
лидизации населения. В Российской Феде- ловек соответственно [6].
рации (РФ) заболеваемость и смертность от Образование свободных радикалов — инсульта среди людей трудоспособного воз- ключевой механизм нейронального повреж-
раста увеличились за последние 10 лет более дения в результате ишемии-реперфузии
чем на 30% [1]. На сегодняшний день число ткани головного мозга [7, 8]. Низкий уро-
инсультов в РФ превышает 600 000 в год [2, вень артериального давления, увеличение
3]. За 2004-2006 гг. в Костроме и Ярославле пульсового давления, повышение уровня
____________________________ мочевины в сыворотке крови у больных
Адрес для переписки: [email protected] сахарным диабетом, гипергликемия у па-
Таблица 1
Коморбидность у пациентов с инсультом
Фоновые заболевания Ишемический инсульт, абс. (%), n=87 Геморрагический инсульт, абс. (%), n=35 Транзиторная ишемическая атака, абс. (%), n=19 Итого, абс. (%), n=141
Артериальная гипертензия (АГ) 86 (61,0%) 31 (22,1%) 17 (12,1%) 134 (95,2%)
Мерцательная аритмия (МА) 31 (22,0%) 2 (1,4%) — 33 (23,4%)
ОНМК (ИМ/ВМК в анамнезе) 25 (17,7%) 1 (0,7%) — 26 (18,4%)
Сахарный диабет (СД) 23 (16,3%) 6 (4,3%) 4 (2,8%) 33 (23,3%)
Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) 20 (13,7%) 3 (2,2%) 2 (1,4%) 25 (17,7%)
Коморбидность
АГ + ИБС 63 (44,7%) 16 (11,3%) 6 (4,3%) 85 (60,3%)
АГ + МА 31 (22,0%) 2 (1,4%) — 33 (23,4%)
АГ + СД 23 (16,3%) 5 (3,5%) 4 (2,8%) 32 (22,7%)
АГ + ПИКС 20 (14,2%) 2 (1,4%) 2 (1,4%) 24 (17,0%)
АГ + ПИКС + МА 8 (5,7%) 1 (0,7%) — 9 (6,4%)
АГ + ПИКС + СД 8 (5,7%) 1 (0,7%) 2 (1,4%) 11 (7,8%)
ПИКС + СД 8 (5,7%) 1 (0,7%) — 9 (6,4%)
Нет АГ, стенокардии, ПИКС, МА и СД — 3 (2,1%) 2 (1,4%) 5 (3,5%)
Примечание: ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ИМ — инфаркт миокарда; ВМК — внутри-мозговое кровоизлияние.
циентов без диабета, а также наличие фибрилляции предсердий связаны с худшим клиническим исходом и повышенной смертностью в течение 3 мес после инсульта [5, 9, 10]. При этом активация свободнорадикальных процессов происходит не только при острой цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и реперфузии, когда этот процесс развивается лавинообразно, но также у больных с сердечно-сосудистой коморбидностью, что может приводить к ухудшению течения и прогноза ЦВБ [4].
Цель работы — оценка сердечно-сосудистой коморбидности и её влияния на дисбаланс свободнорадикальных процессов у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.
Обследован 141 больной с острой ЦВБ различной степени тяжести в возрасте от 28 до 94 лет (средний возраст составил 65,48±13,44 года), в том числе 72 (51,1%) мужчины и 69 (48,9%) женщин, госпитализированных в отделения городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова г. Москвы в период 2008-2012 гг. Ишемический инсульт диагностирован у 87 (61,7%) пациентов, геморрагический инсульт — у 35 (24,8%), транзиторная ишемическая атака — у 19 (13,5%) больных.
Характер инсульта устанавливали по данным компьютерной и магнитно-резо-814
нансной томографии, клинической картине, анамнестическим данным. Всем больным проводили комплексное клиникоинструментальное мониторирование, включавшее сбор анамнеза, регистрацию жалоб, контроль соматического состояния. Оценку неврологического статуса проводили по шкалам Национального института здоровья США, функционального состояния и восстановления по шкале Bartel. Исследование свободнорадикальных процессов в плазме крови осуществляли в динамике по кислородным маркёрам окислительного стресса:
- показателям генерации активных форм кислорода лейкоцитами, включавшим базальные (ПИХЛб) и стимулированные зимозаном (ПИХЛс) показатели интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов;
- перекисно-липидным маркёрам — показателям антиперекисной активности вторичной плазмы (АПА), а также малонового диальдегида (МДА).
Контрольную группу составили 33 здоровых обследуемых и доноров.
В качестве сочетанной патологии учитывали клинически значимые признаки, выявленные с помощью сбора анамнеза и стандартного клинического обследования: сердечную недостаточность, мерцательную аритмию, артериальную гипертензию (АГ),
ванных больных выявлено, что не более одного ССЗ имели 36 (25,5%) человек, два — 35 (24,8%), три — 38 (27,0%), четыре и более — 32 (22,7%) пациента (рис. 1).
При этом в наиболее молодой возрастной группе (моложе 55 лет) не более одного ССЗ встречалось статистически значимо чаще, чем два ССЗ и более (р <0,05), а также чем в других возрастных группах (р <0,05), тогда как четыре ССЗ и более в данной возрастной категории встречалось статистически значимо реже (р <0,05).
Анализ результатов исследования свободнорадикальных процессов и сердечнососудистой коморбидности выявил прямые достоверные корреляции выраженности оксидативного стресса с числом диагностированных ССЗ, помимо ЦВБ. Так, ПИХЛс и уровень МДА прогрессивно повышались пропорционально выраженности сосудистой коморбидности, что отражает интенсификацию образования активных форм кислорода и перекисного окисления липидов (табл. 2).
У больных с ЦВБ и установленным одним дополнительным ССЗ (АГ или сахарный диабет, или ПИКС и т.д.) ПИХЛб существенно не отличались от ПИХЛб доноров (р >0,05). При этом медиана ПИХЛб была в 1,06 раза больше нормы. При диаг-
Таблица 2
Показатели свободнорадикальных процессов в зависимости от числа установленных сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ)
Показатель р Норма (п=33) 0-1 ССЗ (п=36) 2 ССЗ (п=35) 3 ССЗ (п=38) >4 ССЗ (п=32)
ПИХЛб, мВ/сх106 лейк. 0,1331/3, 1/4 62,5 41,61/80,30 66,34 36,2/216,6 48,02 38,25/133,8 55,35 17,24/110,3 37,7 22,44/84,64
р по сравнению с нормой 0,423 0,735 0,541 0,049*
ПИХЛс, мВ/сх106 лейк. 0,757 469,9 307,55/564,43 537,5 438,1/924,2 728,9 322,2/1311 749 269,8/1830 632,5 207,1/1736
р по сравнению с нормой 0,017* 0,004* 0,048* 0,21
АПА 0,038# 1/4, 2/4, 3/4 3,64 3,15/4,91 3,29 2,43/4,67 3,49 2,45/4,15 3,46 2,54/4,64 2,58 2,02/3,67
р по сравнению с нормой 0,105 0,076 0,147 <0,001
МДА, мкмоль/л 0,038# 1/4, 3/4 2,75 2,52/3,70 2,75 2,07/3,67 3,44 2,36/4,35 3,31 2,15/4,16 4,32 2,7/5,11
р по сравнению с нормой 0,944 0,094 0,353 0,005*
Примечание: первая строка — медиана; вторая строка — нижний (25%) / верхний (75%) квартили; #сравнение более двух независимых выборок (односторонний дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса); *р <0,05 — статистическая значимость различий с нормой (и-тест Манна-Уитни); 1/3статистически значимое (р <0,05) межгрупповое различие с установленным одним и тремя ССЗ; 1/4с одним и четырьмя ССЗ; 2/4с двумя и четырьмя ССЗ; 3/4с тремя и четырьмя ССЗ; ПИХЛб — базальные показатели интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов; ПИХЛс — стимулированные зимозаном показатели интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов; АПА — антиперекисная активность вторичной плазмы; МДА — малоновый диальдегид.
<1 ССЗ 2 ССЗ 3 ССЗ >4 ССЗ
Рис. 1. Сердечно-сосудистая коморбидность у больных с острой цереброваскулярной болезнью; ССЗ — сердечнососудистое заболевание.
постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), сахарный диабет.
Как правило, у пациентов с острым инсультом в анамнезе присутствовало не одно, а несколько из перечисленных заболеваний, то есть у большинства пациентов был высокий фоновый уровень коморбидности (табл. 1).
Наиболее частым фоновым заболеванием была АГ, которая сочеталась с различными заболеваниями сердца: с мерцательной аритмией — у 33 (23,4%), с ПИКС — у 24 (17,0%) больных. У 32 (22,7%) пациентов было сочетание АГ и сахарного диабета.
При оценке количества сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) у обследо-
41,9%
0-1 сердечно-сосудистое заболевание 9,7%
12,9%
2 сердечно-сосудистых заболевания
19,4%
■ 1
>¥ 2 ■ 3
□ 4
1
■2
□ 3 ■4
3 сердечно-сосудистых заболевания 6,2%
.... 34,4%
22,4%
119,4
4 сердечно-сосудистых заболевания
25,9%
18,8%
•: 1 ■ 2 □ В ■4
= : 1 ■ 2 □ 3 ■ 4
17,2%
Рис. 2. Структура функционального исхода у больных с инсультом различного характера по индексу Bartel при выписке в зависимости от количества сердечно-сосудистых заболеваний; 1 — 0-45 баллов (неудовлетворительный исход); 2 — 50-75 баллов (удовлетворительный); 3 — 80-95 баллов (хороший); 4 — 100 баллов (очень хороший исход).
ностированных двух-трёх ССЗ, помимо острой ЦВБ, ПИХЛб были в 1,3 и 1,13 раза меньше нормы соответственно. В наибольшей степени ПИХЛб были снижены при наличии четырёх ССЗ и более — в среднем в 1,66 раза ниже нормы (р <0,05). Таким образом, ПИХЛб прогрессивно уменьшаются: при трёх ССЗ они были меньше в 1,20 раза, а при четырёх ССЗ — в 1,75 раза по сравнению с пациентами с одним диагностированным ССЗ (р <0,05).
ПИХЛс у больных с одним ССЗ были в среднем в 1,19 раза выше нормы (р >0,05). У больных с двумя ССЗ ПИХЛс были в 1,56 раза больше, с тремя — в 1,71 раза больше нормы (р <0,05), с четырьмя и более ССЗ — в 1,16 раза выше (р >0,05). Таким образом, ПИХЛс интенсифицируются при наличии двух и более ССЗ.
Титр МДА у больных с острой ЦВБ и одним ССЗ был несущественно (в 1,03 раза) выше нормы (р >0,05). У больных с острой ЦВБ и двумя ССЗ содержание МДА было в 1,25 больше нормы, при наличии трёх ССЗ — в 1,2 раза (р >0,05). У пациентов с четырьмя и более ССЗ уровень МДА был самым высоким, в среднем в 1,54 раза выше нормы (р <0,05). Таким образом, МДА увеличивается пропорционально числу ССЗ, что свидетельствует о снижении резервных способностей организма.
Уровень АПА при наличии одного ССЗ, помимо ЦВБ, был несущественно ниже АПА доноров (в 1,14 раза, р >0,05). У па-816
циентов с острой ЦВБ и двумя-тремя ССЗ уровень АПА был недостоверно в 1,05 и в 1,02 раза ниже нормы (р >0,05). У пациентов с четырьмя и более ССЗ уровень АПА резко снижался и в среднем был в 1,54 раза ниже (р <0,05). Таким образом, защитная АПА сохраняется на относительно стабильном нормальном уровне при наличии двухтрёх ССЗ, при диагностированных четырёх и более ССЗ адаптативные резервные возможности организма резко снижаются, что сопровождается падением АПА.
При оценке функционального исхода по индексу Bartel было выявлено, что у пациентов не более чем с одним ССЗ в анамнезе наблюдался самый лучший исход, худший — при трёх ССЗ и более.
Так, на долю неудовлетворительного исхода (0-45 баллов по Bartel) у пациентов с одним ССЗ пришлось лишь 9,7%, что в 2,66 раза меньше, чем у пациентов с острой ЦВБ и двумя ССЗ (р <0,05); в 3,55 раза меньше, чем при трёх ССЗ (р <0,05), и в 2,67 раза меньше, чем при четырёх и более ССЗ (р <0,05). Доля удовлетворительного исхода (50-75 баллов по Bartel) была сопоставима во всех четырёх группах и составила 12,9, 19,4, 18,8 и 17,2% у больных с одним, двумя, тремя, четырьмя и более ССЗ соответственно. Доля хорошего функционального исхода (80-95 баллов по Bartel) также не различалась и составила 35,5, 35,5, 40,6 и 34,5 у пациентов с острой ЦВБ и одним, двумя, тремя и четырьмя ССЗ соответственно. При
оценке очень хорошего функционального исхода (100 баллов по Bartel) выявлены статистически значимые различия во всех группах. Так, у больных острой ЦВБ и не более чем одним ССЗ доля очень хорошего функционального исхода составила 41,9%, что в 2,16 раза больше, чем у больных с двумя ССЗ (р <0,05); в 6,76 раза больше, чем при трёх ССЗ (р <0,05); в 1,87 раза больше, чем при четырёх ССЗ (р <0,05, рис. 2).
У больных с острой ЦВБ отмечено усиление дисбаланса свободнорадикальных процессов по мере увеличения количества сопутствующих заболеваний — снижение ПИХЛб в 1,76 раза у больных с четырьмя и более ССЗ по сравнению с одним ССЗ, увеличение ПИХЛс в 1,44 раза, депрессия АПА в 1,36 раза и увеличение МДА в 1,5 раза (р <0,05), что характеризует степень тканевого энергодефицита у пациентов с различным количеством сердечно-сосудистых заболеваний. Выявлено значимое увеличение ПИХЛс у пациентов с одним-тремя ССЗ по сравнению с нормой, максимальный дисбаланс свободнорадикальных процессов зарегистрирован при четырёх и более ССЗ в виде уменьшения ПИХЛб и АПА, а также увеличения содержания МДА (р <0,05).
ВЫВОД
Показатели свободнорадикальных процессов можно использовать в качестве дополнительных маркёров для оценки прогноза при острой цереброваскулярной болезни с сердечно-сосудистой коморбидностью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Киликовский В.В. и др. Проблема инсульта в Российской Федерации // Качество жизни. — 2006. — Т. 2, №13. — С. 10-14.
2. Иванова Г.Е. Потребность в реабилитации и система организации реабилитационной помощи при церебральном инсульте в России. — IV-й Международный конгресс «Нейрореабилитация-2012», 2012. — С. 52-54.
3. Маслова Н.Н., Алфимова Г.Ю. Динамика клиникоэпидемиологических характеристик инсульта в Смоленском регионе // Ж. неврол. и психиатр. Инсульт. — 2009. — №10. — С. 60-64.
4. Орлова А.С. Соматические расстройства
и свободнорадикальные процессы при цереброваскулярной болезни // Фундаментал. исслед. — 2012. — №8. — С. 220-224.
5. Парфёнов В.А., Вербицкая С.В. Новые возможности профилактики инсульта при фибрилляции предсердий // Мед. образов. и проф. развитие. — 2012. — №1. — С. 36-42.
6. Пизова Н.В., Спирин Н.Н., Кирпичева С.В., Корнеева Н.Н. Сравнительная эпидемиология инсульта в Костроме и Ярославле // Ж. неврол. и психиатр. Инсульт. — 2010. — №9. — С. 42-45.
7. Румянцева С.А., Оганов Р.Г., Силина Е.В. и др. Современные концепции лечения пациентов с сосудистой коморбидностью. Часть 1. Коррекция тканевого энергодефицита // Кардиоваскул. терап. и профил. — 2012. — №11. — С. 50-55.
8. Allen C.L, Bayraktutan U. Oxidative stress and its role in the pathogenesis of ischaemic stroke // Int. J. Stroke. — 2009. - Vol. 4, N 6. — Р. 461-470.
9. Gentile N.T., Seftchick M.W., Huynh T. Decreased mortality by normalizing blood glucose after acute ischemic stroke // Acad. Emerg. Med. — 2006. — Vol. 13. — Р. 174-180.
10. Newman E.J., Rahman F.S., Lees K.R. Elevated serum urate concentration independently predicts poor outcome following stroke in patients with diabetes // Diabetes Metab. Res. Rev. — 2006. — Vol. 22. — Р 79-82.
УДК 612.017.1: 616.15: 618.15-002.153-002.828: 618.16-002.153-002.828-053.7: 616.594.171.2 Т06
ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ ПРИ КАНДИДОЗНОМ ВУЛЬВОВАГИНИТЕ В ПОДРОСТКОВОМ И ЮНОМ ВОЗРАСТЕ
Уктам Худайбердиевич Зиядуллаев*
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Реферат
Цель. Установить патогенетическую информативность степени синтеза цитокинов сыворотки крови интерлейкинов-6 и -8 у больных кандидозным вульвовагинитом для оптимизации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
Методы. Нами обследованы 74 пациентки в возрасте от 12 до 19 лет, страдающие кандидозным вульвовагини-том. Верификацию диагноза «кандидозный вульвовагинит» проводили согласно международной классификации Всемирной организации здравоохранения (международная классификация болезней 10-го пересмотра, рубрики В37.3 и N77.1). На этапе клинического обследования проводили анализ анамнеза жизни и болезни, общий и гинекологический осмотр пациенток. Диагноз кандидоза считали подтверждённым при наличии вегетирующих форм Candida spp. (почкующихся дрожжевых клеток, псевдомицелия и/или мицелия) в окрашенных по Граму мазках со слизистых оболочек вульвы, уретры. Контрольную группу составили 20 практически здоровых пациенток соответствующего возраста. Определение уровня интерлейкинов-6 и -8 в сыворотке крови проводили с использованием тест-системы для иммуноферментного анализа (ЗАО «Вектор-Бест», Россия).
Адрес для переписки: [email protected]
© 52. «Казанский мед. ж.», №6.
