CC BY
65СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ПРИ УХОДЕ ЗА ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМИ И АГОНИРУЮЩИМИ БОЛЬНЫМИ
В.В. Скворцов, докт. мед. наук, Е.И. Калинченко, канд мед. наук Волгоградский государственный медицинский университет E-mail: vskvortsov1@ya.ru
Описаны реанимационные мероприятия, проводимые медицинским персоналом при уходе за тяжелобольными и агонирующими больными, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций - кровообращения, дыхания, обмена веществ.
Ключевые слова: медсестра, тяжелобольные, реанимация.
Уход за тяжелобольными и агонирующими -сложная задача. Необходимы проведение в полном объеме ухода за кожей, носом, глазами, ушами, волосами, профилактика пролежней (растирание типичных мест, частое переворачивание больного, помещение на надувной круг), кормление с ложки или через желудочный зонд легкоусвояемой пищей (стол 0, «челюстной»).
Проводится интенсивное наблюдение за основными показателями жизнедеятельности больного (частота пульса, дыхания, артериальное давление, объем выпитой и выделенной жидкости - диурез, температура тела). Нередко врач устанавливает подключичный катетер, подлежащий специальному уходу (промывание, гепариновые «замки»). Для наиболее эффективного наблюдения и лечения терминальных больных помещают в реанимационные отделения, палаты, блоки интенсивной терапии. Эти отделения могут функционировать автономно. В них есть необходимое оборудование и медикаменты для наблюдения и лечения реанимационных больных (в частности, функцио-
нальные кровати, мониторы индивидуального наблюдения, дефибрилляторы, аппаратура для проведения интубации трахеи, лапароцентеза, торако-центеза, наркозная и дыхательная аппаратура).
За пациентами в отделениях реанимации ведется круглосуточное сестринское и врачебное наблюдение, осуществляется интенсивная терапия. В крупных многопрофильных больницах отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) оборудуются собственными рентгеноустановками, аппаратами УЗИ, ЭКГ, лабораториями, средствами эфферентной терапии (ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация, плаз-маферез).
К работе в ОРИТ допускаются опытные медсестры и врачи, обычно имеющие I и высшую категории (общий медицинский стаж - не менее 7 лет), обязательно прошедшие специализацию по реаниматологии (или работавшие по данной специальности в качестве стажера). На каждую медсестру в ОРИТ не должно приходиться более 3 больных, на каждого врача - 6 больных.
Работа в реанимации требует высокой квалификации и крепкой нервной системы. Медицинский персонал должен быть постоянно готовым к проведению реанимационных мероприятий, регулярно контролировать и обновлять содержимое реанимационных укладок (необходимые лекарственные препараты и инструментарий), поддерживать работоспособность медицинской аппаратуры.
Реанимация представляет собой систему мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального (пограничного с биологической смертью) состояния. К терминальным состояниям относятся предагональный, агональный периоды и клиническая смерть.
Предагональный период характеризуется крайне тяжелым состоянием больного, грубыми нарушениями дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций организма. Его длительность и особенности клинической картины зависят от характера основного заболевания. Так, предагональный период при нарастающей дыха-
ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА
тельной недостаточности может длиться несколько часов, а при острой «сердечной» смерти - практически отсутствовать.
В агональном периоде (агония - борьба) отсутствуют сознание, пульсация крупных артерий, наблюдаются тяжелые нарушения дыхания с редкими глубокими вдохами при участии вспомогательной мускулатуры и мимических мышц лица (характерная предсмертная гримаса), резкий цианоз кожных покровов.
При клинической смерти, т.е. после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых изменений в клетках центральной нервной системы и других органов, в случае искусственного поддержания достаточного кровообращения и дыхания еще можно добиться восстановления жизнедеятельности организма. Признаки клинической смерти: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая рого-вичный); резкий цианоз или (например, при кровотечении) резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек; значительное расширение зрачков; отсутствие эффективных сердечных сокращений и дыхания; неподвижная поза больного. О прекращении сердечной деятельности свидетельствует отсутствие пульсации сонных артерий и выслушиваемых тонов сердца (электрокардиографически определяются фибрилляция желудочков или резкая брадиаритмия либо регистрируется прямая линия, свидетельствующая о полной асистолии, т.е. отсутствии сокращений сердца).
Если за 10-15 с наблюдения не удается определить явных и координированных дыхательных движений, следует считать, что эффективное дыхание отсутствует.
Продолжительность состояния клинической смерти - от 4 до 6 мин, предшествующее длительное тяжелое состояние больного с грубыми нарушениями кровообращения и микроциркуляции, тканевого метаболизма обычно сокращает ее до 1-2 мин. Далеко не всегда удается установить момент ее наступления, поэтому при отсутствии явных признаков биологической смерти (трупные пятна, окоченение) следует считать больного находящимся в состоянии клинической смерти.
Проведение комплекса реанимационных мероприятий нужно начинать как можно раньше, лучше - до развития полной асистолии сердца и остановки дыхания, когда значительно больше шансов на хороший эффект реанимации и благоприятный отдаленный прогноз. Известны случаи успешного восстановления сердечной деятельности и самостоятельного дыхания у людей, которые 6-7 мин находились в состоянии клинической смерти, однако большинство этих больных умирали через 2-5 сут после реанимации, а у тех,
кто выжил, появлялись грубые неврологические и психические расстройства, превращавшие их в глубоких инвалидов, нуждающихся в постоянном уходе. Поэтому особенно велика роль своевременного проведения интенсивной терапии, полноценного ухода за больными в предаго-нальной фазе. В ряде случаев успешное проведение интенсивной терапии предупреждает развитие у больного терминального состояния.
Все реанимационные мероприятия направлены на восстановление нарушенных жизненно важных функций - кровообращения, дыхания, обмена веществ. Основные мероприятия - массаж сердца, искусственная вентиляция легких, электрическая дефибрилляция и стимуляция сердца -сочетают с другими методами комплексной терапии. В оказании реанимационной помощи больному должны участвовать 2-3 человека, хорошо знающие основы реанимационных мероприятий и владеющие их техникой. Правильность выполнения начальных приемов реанимации нередко определяет исход экстренной помощи в целом и дальнейшую судьбу пострадавшего. Если во вне-больничной обстановке реанимационные мероприятия, которые самостоятельно проводят фельдшер или медсестра, обычно ограничиваются непрямым массажем сердца и искусственным дыханием, то средний медицинский работник отделения реанимации, палаты интенсивной терапии или спецбригады скорой помощи должен уметь самостоятельно выполнять и дефибрилляцию, и внутрисердечное введение лекарств.
Показанием к непрямому массажу сердца является прекращение эффективных сокращений его желудочков. Правильный массаж сердца обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца. Одновременная искусственная вентиляция легких дает достаточное насыщение крови кислородом.
В доврачебной реанимации применяют только непрямой, или закрытый массаж сердца - без вскрытия грудной клетки. Резкое надавливание ладонью на грудину приводит к сдавлению сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочный ствол (искусственная систола). В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, восстанавливается объем сердца, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Таким образом, ритмичное чередование сжатий и расслаблений в какой-то мере обеспечивает работу сердца как насоса. При проведении непрямого массажа сердца больной должен лежать на чем-то жестком. Если он находится на кровати, то под спину ему
■
№ 8 2015
ШКТУАЛ Ь НАЯ
надо быстро подложить щит, или под сетку кровати подставить табуретку на уровне грудного отдела позвоночника больного, или переложить больного на пол. Осуществляющий массаж медицинский работник должен стоять сбоку от пострадавшего, положив проксимальную (ближнюю к лучезапястному суставу) часть ладони на нижнюю треть грудины больного. Кисть другой руки он кладет поверх первой так, чтобы выпрямленные руки и плечи массирующего находились над грудью больного. Медицинский работник резко нажимает на грудину прямыми руками, используя свой вес, что ведет к сжатию грудной клетки и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником; нажимать следует 50-60 раз в 1 мин.
Признаками эффективности массажа являются сужение расширенных зрачков, уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего -сонной), соответствующая частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение (определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального давления до 80-90 мм рт. ст. ). Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности массажа обязывает продолжать массаж. Его проведение требует достаточной силы и выносливости, поэтому желательно, чтобы 2 медицинских работника (лучше - мужчины) массировали сердце поочередно, меняясь каждые 5-7 мин, но без прерывания ритмичных сжатий сердца.
Следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому энергичный массаж, слишком сильное сдавление грудины может вызвать перелом ребер. Это осложнение не является противопоказанием к продолжению массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности. Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости.
Показанием к искусственной вентиляции легких (вспомогательному и искусственному дыханию) является резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных состояниях. Задача искусственной вентиляции - ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме; выдох при этом происходит за счет эластичности легких и грудной клетки, т.е. пассивно.
Наиболее доступен в условиях доврачебной реанимации простой способ искусственного дыхания рот в рот или рот в нос. При этом в легкие пациента попадает до 1200 см3 воздуха. Этого вполне достаточно, так как здоровый человек при спокойном дыхании вдыхает 500-700 см3 воздуха. Вдуваемый воздух вполне пригоден для оживления, он содержит 16% кислорода (при 21% в атмосферном воздухе).
Искусственная вентиляция эффективна только при отсутствии механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметичности «системы» поступления воздуха. При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани необходимо их удалить (пальцем, зажимами, отсосом) и восстановить проходимость дыхательных путей. Затем запрокидывают голову больного максимально кзади, что сопровождается смещением корня языка и надгортанника кпереди и открытием гортани; этим обеспечивается свободное поступление воздуха через нее в трахею. Медицинский работник располагается сбоку от пострадавшего и делает энергичный выдох. Закончив вдувание, он отнимает губы ото рта больного. При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время вдоха расширяется грудная клетка. При сохраненной деятельности сердца частоту искусственных вдохов доводят до 20-25 в 1 мин. Если искусственное дыхание сочетают с непрямым массажем сердца, требуется ритмичное повторение энергичных вдуваний с частотой 12-15 в 1 мин, т.е. 1 вдох приходится на 4-5 сжатий грудной клетки. При этом вдувание не должно совпадать с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца. Применение Z-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции методом рот в рот. Аналогично проводится дыхание методом рот в нос, при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем.
Искусственную вентиляцию можно выполнять с помощью ручных дыхательных аппаратов (мешок Амбу, РДА, ДП-5). Дыхание при этом осуществляется через маску, которую следует плотно прижимать к лицу больного (возможно также присоединение аппарата к интубационной трубке, введенной в трахею больного). При сжатии мешка или меха аппарата воздух через маску поступает в легкие больного, выдох происходит в окружающий воздух.
При острой сердечной (коронарной) смерти, асфиксии, электротравме прекращение кровообращения почти всегда обусловлено внезапным наступлением фибрилляции желудочков. Основной
ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА
способ ее прекращения и восстановления эффективной работы сердца - электрическая дефибрилляция. Показанием к дефибрилляции является не только ЭКГ-подтвержденная фибрилляция желудочков, но и обоснованное подозрение на возможность фибрилляции. Следует иметь в виду, что длительное отсутствие самостоятельных сердечных сокращений при эффективном непрямом массаже сердца чаще всего свидетельствует о фибрилляции желудочков, в этом случае требуется проведение электрической дефибрилляции сердца.
Метод основан на пропускании через грудную клетку короткого одиночного разряда электрического тока высокого напряжения (до 8000 В), вызывающего одномоментное возбуждение всех волокон миокарда и восстанавливающего правильные ритмичные сокращения сердца. Для этой цели применяют специальный электрический прибор - дефибриллятор. Используют 2 электрода, которые должны быть обернуты в марлевую салфетку, смоченную в солевом растворе, что обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожогов.
В дефибрилляции участвуют не менее 2 человек. 1 из них (обычно тот, кто проводит массаж сердца) плотно прижимает электроды к передней поверхности грудной клетки под правой ключицей и в области верхушки сердца больного, другой устанавливает на дефибрилляторе нужную величину электрического тока и производит разряд. Надо проверить заземление дефибриллятора, ручки электродов должны быть хорошо изолированными и сухими. В момент пропускания разряда нельзя прикасаться к больному и кровати, на которой он находится. Дефибрилляцию лучше проводить с предварительным и последующим ЭКГ-контролем, однако в момент разряда аппарат ЭКГ нужно отключать от больного.
Порядок действий при дефибрилляции должен быть следующим: набрать на дефибрилляторе необходимую величину тока, плотно прижать электроды к больному, отключить аппарат ЭКГ, дать команду: «Отойти от больного!», нанести разряд и вновь подсоединить аппарат ЭКГ для оценки результатов дефибрилляции. Начальная величина разряда должна составлять 4000-5000 В. Если после 1-го разряда правильный ритм не восстановился, дефибрилляцию следует повторить (до 3 раз), повысив напряжение. Для повышения эффективности дефибрилляции рекомендуется внутрисердечное введение лекарственных препаратов: кальция хлорида 10% - 10 мл, адреналина гидрохлорида 0,1% - 1-2 мл. Инъекция производится в четвертое межреберье по левому краю грудины, игла должна быть не менее 6 см.
Продолжительность реанимационных мероприятий - до 30-40 мин. Если самостоятельное дыхание и сердечная деятельность не восстанавливаются, реанимацию прекращают и констатируют биологическую смерть. Тело раздевают, укладывают на спину, связывают бинтом ноги в области лодыжек и руки в области кистей (руки должны быть на животе), закрывают глаза, подвязывают нижнюю челюсть (в связи с развитием трупного окоченения впоследствии эти мероприятия будет провести затруднительно). Труп накрывают простыней и оставляют на 2 ч в отделении (лучше - не в общей палате) до развития неопровержимых признаков смерти (трупные пятна, окоченение). Затем на бедре трупа или в сопроводительном направлении указывают фамилию, имя и отчество умершего, дату и время смерти, отделение, номер истории болезни, предполагаемую причину смерти (диагноз). Направление прикрепляют к рукам умершего, и тело перевозят или переносят в патологоанато-мическое отделение, где производят вскрытие (аутопсию).
Рекомендуемая литература
Адроге Г.Дж. Дыхательная недостаточность. - М.: Медицина, 2003.
Анестезиология и реанимация. Руководство для врачей. Под ред. Ю.С. Полушкина. - М.: Элби, 2004.
Буневич В.М. Пункции и катетеризации в практической медицине. - СПб.: Экология Бизнес Информатика, 2003.
Вольный И.Ф. Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе. - Луганск, 2006.
Зильбер А.П. Этюды критической медицины. -МЕДпресс-информ, 2006.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Т. 1, 2. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Кудряшов В.Г. Внезапная остановка сердца. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 96 с.
Корячкин В.А., Стрешнов В.И. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. - СПб.: 2004.
Мартынов А.А. Диагностика и терапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней. -Петрозаводск: ИнтелТек., 2004. - 460 с.
Маззагатти Ф., Лейбониц Л. Интенсивная респираторная терапия. - СПб.: БИОНОМ Невский проспект, 2002. -272 с.
CARDIOPULMONARY RESUSCITATION WHEN CARING FOR CRITICALLY ILL AND MORIBUND PATIENTS
V.V. Skvortsov, MD; E.I. Kalinchenko, Cand. Med. Sci. Volgograd State Medical University The paper presents resuscitation measures implemented by medical staff when caring for critically ill and moribund patients referred for their blood circulation, respiration, and metabolism to be restored. Key words: nurse, critically ill patients, resuscitation.
