CC BY
96КсЗП'тшц ОБЗОР
Сердечная недостаточность у детей и подростков (что нужно знать педиатру, наблюдающему ребенка на участке)
В.М. Делягин*1-3, И.В. Лукьянова4
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва, Россия;
2Научно-образовательный биомедицинский кластер «Трансляционная медицина», Москва, Россия; 3ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;
4ГБУЗ «Детская городская поликлиника №130» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия Аннотация
Сердечная недостаточность (СН) у детей - жизнеугрожающее полиэтиологическое состояние со склонностью к прогрессии. Выделяют острую и хроническую СН, причины которой во многом определяются возрастом. В зависимости от причин и особенностей гемодинамики СН может протекать с сохраненной и сниженной фракцией выброса. В раннем и младшем детском возрасте СН проявляется снижением аппетита, потливостью, сниженной физической активностью и замедлением физического развития. В более старшем возрасте на первый план выходят одышка, отеки, увеличение печени. Определение биохимических маркеров недостаточности миокарда (натрийуретический пептид, тропонин) важно для оценки степени СН, хотя нормативы их концентрации для разных возрастных групп требуют дальнейшего уточнения. При инструментальном исследовании отмечают снижение сократимости миокарда. Первоначально потребление кислорода миокардом нарастает, что свидетельствует о его нерациональном использовании и соответствует усилению перекисного окисления. В последующем потребление кислорода миокардом снижается даже без признаков коронарной патологии. Лечение должно предполагать обязательное достаточное потребление калорий, щадящий режим, комплексную медикаментозную терапию.
Ключевые слова: дети, сердечная недостаточность, лечение
Для цитирования: Делягин В.М., Лукьянова И.В. Сердечная недостаточность у детей и подростков (что нужно знать педиатру, наблюдающему ребенка на участке). Педиатрия. Consilium Medicum. 2021; 3: 277-284. DOI: 10.26442/26586630.2021.3.200998
REVIEW
Heart failure in children and adolescents (high yield topics for primary care pediatrician)
Wassili M. Delyagin*1-3, Inna V. Lukjanova4
'Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow, Russia; 2Scientific and educational biomedical cluster "Translational Medicine"; 3Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia; 4Children's City Polyclinic №130, Moscow, Russia
Abstract
HF in children is a life-threatening polyethiological state with a tendency to progression. There are acute and chronic heart failure, the causes of which are largely determined by age. Depending on the causes and features of hemodynamics, HF can occur with a stored (and borderline) and with a reduced ejection fraction. In early and young childhood, HF is manifested primarily by a decrease in appetite, sweating, decreased physical activity and a slowdown in physical development. At an older age, shortness of breath, edema, and enlargement of the liver are highlighted. The determination of biochemical markers of myocardial insufficiency (natriuretic peptide, troponin) is important for assessing the degree of HF, although the standards for their concentration for different age groups require further refinement. An instrumental study noted a decrease in myocardial contractility. Initially, myocardial oxygen consumption is increasing, which indicates its irrational use and corresponds to increased peroxidation. Subsequently, myocardial oxygen consumption decreases even without signs of coronary pathology. Treatment should include mandatory sufficient calorie intake, sparing regimen, complex drug therapy.
Keywords: children, heart failure, treatment
For citation: Delyagin WM, Lukjanova IV. Heart failure in children and adolescents (high yield topics for primary care pediatrician). Pediatrics. Consilium Medicum. 2021; 3: 277-284. DOI: 10.26442/26586630.2021.3.200998
Введение
Сердечная недостаточность - СН (I50) чаще обсуждается специалистами, работающими со взрослыми, реже -педиатрами. Педиатрами СН обычно воспринимается как исход врожденных пороков сердца. В действительности патология любой структуры сердца (миокарда, клапанного аппарата, проводящей системы и коронарных сосудов)
Информация об авторах / Information about the authors
* Делягин Василий Михайлович - д-р мед. наук, проф. каф. педиатрии и организации здравоохранения ФГБУ «НМИЦ дГОи им. Дмитрия Рогачева»; Научно-образовательный биомедицинский кластер «Трансляционная медицина», ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: delyagin-doktor@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-8149-7669
Лукьянова Инна Владимировна - канд. мед. наук, кардиолог ГБУЗ ДГП №130. E-mail: dgp130-f1@zdrav.mos.ru
может привести к снижению насосной функции сердца и в итоге к СН [1]. СН может развиться при экстракарди-альной патологии: системные воспалительные и нейро-мышечные заболевания, сепсис, злокачественные новообразования [2]. Причины СН определяются возрастной структурой патологии. СН новорожденных и детей первых 2 мес жизни чаще развивается при структурных де-
*WassiliM. Delyagin - D. Sci. (Med.), Prof., Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Scientific and educational biomedical cluster "Translational Medicine", Peoples' Friendship University of Russia. E-mail: delyagin-doktor@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-8149-7669
Inna V. Lukjanova - Cand. Sci. (Med.), Children's City Polyclinic №130. E-mail: dgp130-f1@zdrav.mos.ru
фектах сердца, а у подростков - при кардитах, кардиомио-патиях и нарушениях ритма [3]. Каждый из вариантов СН требует своих подходов в диагностике, лечении, оценке прогноза. Проблемы педиатра поликлиники и кардиолога отличаются. Педиатр должен знать основные механизмы, увидеть СН, экстренно помочь, определить маршрутизацию, при визитах в амбулатории или посещении на дому выявить ранние признаки ухудшения состояния.
СН - клиническое и патофизиологическое состояние со снижением возможности наполнения или опорожнения желудочков сердца. СН - это легочный и/или системный венозный застой, и/или неадекватное обеспечение кислородом периферических тканей в покое или во время нагрузки при дисфункции миокарда [4]. Острая СН - синдром остро возникшей или быстропрогрессирующей, ранее существовавшей СН (декомпенсация), которая манифестирует перегрузкой объемом и застоем жидкости. Реже это гипотензия (в критической форме - кардиогенный шок) и гипоперфу-зия органов, в ряде случаев - отек легких при неконтролируемой гипертензии или фибрилляции предсердий с быстрым ответом желудочков [5, 6]. S. Illing и соавт. ранжировали причины СН по возрасту (табл. 1) [7].
Причины СН приведены в табл. 1. Безусловно, таблица, в которой представлены возможные причины СН, условна. Кардиомиопатии, если они нетоксические (например,
на фоне химиотерапии), могут быть генетически определенными и не относиться к приобретенным.
Распространенность и летальность СН чаще определяются по экстраполяции данных госпитальной статистики. В США СН любой этиологии служит причиной 14-17 госпитализаций на 100 тыс. детского населения в год [8]. Летальность в этой группе более чем в 20 раз превышает таковую у госпитализированных без СН. Для оценки частоты СН в популяции используют косвенные методы. Частота рождения детей с врожденными пороками сердца с умеренными и выраженными нарушениями гемодинамики, приводящими к СН, составляет 0,6% от всех живорожденных. Риск развития СН максимален в первый год жизни. Среди 1196 пациентов кардиологического профиля в педиатрическом центре 3-го уровня СН развилась у 10%, из них 6,2% были с врожденными пороками сердца и 13,5% - с нарушениями ритма [4]. Среди детей с врожденными пороками сердца, выявленными на первом году жизни, СН развивается у 8-14% человек (из них после оперативного вмешательства СН исчезает у 78%), при опухолях сердца - у 3,2%, нарушениях ритма сердца (преимущественно полная атриовентрикулярная блокада, хроническая тахикардия) - у 10-20:1 тыс. населения, кардиомиопатиях - 0,65-4,0:100 тыс., внесердечных шунтах - 1:25-40 тыс., диафрагмальных грыжах и опу-
Таблица 1. Вероятные причины СН в возрастном аспекте [7] (с изменениями) Table 1. Probable causes of heart failure in the age aspect [7] (with changes)
Причины СН Преимущественные возрастные группы
1 мес 1 год 2-14 лет
Инфекционно-токсические Сепсис +++ ++ +
Пневмония ++ + +/-
Гипотиреоз +
Гипертиреоз + +
Синдром Кавасаки + +
Кардиальные врожденные Выраженный стеноз аорты + +
Стеноз устья аорты + +
Выраженный стеноз легочной артерии + +
Персистирующий артериальный проток + +
Большой дефект межжелудочковой перегородки + +
Полный атриовентрикулярный канал + +
Полный аномальный дренаж легочных вен +
Общий артериальный ствол + +
Гипоплазия левых отделов сердца +
Синдром Бланда-Уайта-Гарланда + +
Артериовенозные фистулы + +
Генетически предрасположенные Кардиомиопатии + ++
Прогрессирующие нейромышечные заболевания +
Нарушения ритма +
Кардиальные приобретенные Кардит + + +
Кардиомиопатии + +
Нарушения ритма + + +
Прочие Перегрузка объемом + + +
Гипогликемия +
Гипокальциемия +
Критическая анемия + + +
Перинатальная асфиксия +
холях средостения - 1:2-4 тыс. детей [9]. Заболеваемость кардиомиопатиями (по сути - выявляемость), которые с очень высокой вероятностью приводят к СН, составляет 1,1-1,2:100 тыс. детского населения в год с пиковым показателем (7,8-8,3:100 тыс.) на первом году жизни. Вновь выявленная СН при болезнях миокарда регистрируется с частотой 0,87:100 000 детей в возрасте до 16 лет. Из них 18-34% либо погибают, либо переживают трансплантацию сердца в первый же год после диагноза СН. По данным моно- и многоцентровых исследований, 5-летняя выживаемость после трансплантации сердца в зависимости от возраста реципиента при разных причинах СН и в разные годы составляла 55-73% [8-11].
Варианты СН
Принципиальным является выделение групп пациентов с СН: 1-я - с сохраненной /пограничной фракцией выброса (СНСФВ) и 2-я - со сниженной фракцией выброса (СННФВ) [12, 13]. Для пациентов с СН вне зависимости от характера фракции выброса (ФВ) типичны систолическая и диастолическая дисфункции миокарда с нарушением опорожнения и наполнения камер сердца, нейрогормо-нальные изменения, снижение переносимости физической нагрузки. Выделение 2 вариантов СН позволяет конкретизировать диагностику, лечение и прогноз [14].
СНСФВ развивается при нарушении релаксации левого желудочка (ЛЖ) с повышением его ригидности, торможением притока в диастолу. Этот вариант наблюдается при систолической гипертензии (до 85% случаев СНСФВ у взрослых), гипертрофии миокарда, рестриктив-ной кардиомиопатии, сахарном диабете (СД), системной склеродермии с формированием ригидного сердца. При таком варианте поражения сердца [15] у детей и подростков с системной склеродермией (п=64) скорость притока крови в ЛЖ в фазу быстрого наполнения снижается до 228,21±21,50 см3/с против 425,15±49,25 см3/с у пациентов с ограниченной склеродермией (п=72) при скорости притока в контрольной группе 516,59±39,74 см3/с (р<0,01). Нарушение расслабления миокарда отмечено [16, 17] при синдроме Марфана и СД 1-го типа (табл. 2; рис. 1).
Как видно из табл. 2 и рис. 1, нарушение диастолы отмечается как при воспалительных аутоиммунных заболеваниях, так и при невоспалительных генетически определенных изменениях миокарда.
Но в ряде случаев вариант СНСФВ - только этап в формировании СННФВ.
СННФВ возникает при любых условиях, ведущих к повреждению структуры или нарушению функции ЛЖ [17]. Причины СННФВ могут существенно отличаться от этиологии СНСФВ, но многие этиопатогенетические механизмы общие. У детей в качестве причин СННФВ доминируют в зависимости от возраста врожденные пороки сердца, кардиты, кардиомиопатии и нарушения ритма (см. табл. 1), у взрослых - патология коронарных сосудов (60-75% всех причин СН), артериальная гипертензия (АГ). Приобретенные пороки сердца как причина СН типичны для бедных стран. По мере улучшения социоэкономиче-ских условий структура причин СН приближается к таковой в развитых странах. Первичная причина СННФВ в 1/3 всех случаев остается неизвестной и регистрируется как дилатационная (идиопатическая) кардиомиопа-тия (ДКМ). ДКМ - первичное генетически определенное
Таблица 2. Время (с) изоволюмного расслабления ЛЖ у детей с СД 1 -го типа, р=0,000002
Table 2. Time (s) of isovolumic relaxation of the left ventricle in children with with diabetes mellitus, p=0.000002
Длительность заболевания n Медиана Min Max
1 год 9 0,050 0,040 0,070
2 года 4 0,050 0,040 0,060
4 года 5 0,070 0,060 0,080
6 лет 5 0,070 0,060 0,080
10 лет 10 0,080 0,070 0,090
Рис. 1. Зависимость длительности фазы быстрого наполнения (с) от длительности течения СД (годы); r=0,5; р<0,0006 (норма - 0,055±0,002 с).
Fig. 1. Dependence of the duration of the fast filling phase (с) on the duration of the flow of diabetes (years); r=0.5; p<0.0006 (norm - 0.055±0.002 s).
0,10
0,09 0,08 I 0,07
I
&
и 0,06 0,05 0,04 0,03
° Медиана I Non-Outlier Range
4 Годы
10
заболевание [18], вызванное дефектом титина (ТТЫ, 2025% всех случаев) с аутосомно-доминантным (а/д) типом передачи, ламина А/С (ЬМЫД, ~5%, а/д), в-изоформы тяжелой цепи миозина (МУН7, ~4%, а/д), тропони-на Т (ТЫЫТ2, ~2%, а/д), миозинсвязывающего протеина (МУБРС3, ~2%, а/д), миопалладина (МУРЫ, ~2%, а/д), а-единицы натриевого канала (8СЫ5Д, ~2%, а/д), фосфо-ламбана (РЬЫ, ~1%). Иные варианты дилатации ЛЖ, приводящие к СННФВ, авторы склонны относить к синдро-мальным формам как исходам инфекций химио- и/или радиотерапии лекарственного повреждения. Вторичная ДКМ формируется при мышечных дистрофиях Дюше-на, Бекера, Лейдена-Мебиуса, аутоиммунных, эндокринных заболеваниях [19, 20]. Заболевания, протекающие с резко увеличенным сердечным выбросом (артериовено-зные шунты), редко приводят к СННФВ [21] и преимущественно в том случае, если они наслаиваются на уже существующие дефекты структур сердца. Возможно повреждение миокарда токсинами с формированием ДКМ. В качестве таких токсинов известны кокаин [22], кобальт и алкоголь [23]. Кобальт длительное время добавляли в пиво для придания устойчивости пене. Он входит в состав протезов бедра и при их неисправности попадает в кровь [24, 25]. Большие дозы алкоголя - кардиоповрежда-ющий фактор. Но алкоголь в небольших дозах (14 г/сут лучше в виде некрепких напитков 1-2 раза в неделю) для взрослого - кардио- и нейропротектор [26-29]. Перенесшие инфаркт миокарда и употребляющие алкоголь в ука-
2
6
занных дозировках живут дольше, чем не употребляющие его или употребляющие в больших дозах [30]. Умеренное потребление алкоголя ассоциируется со снижением риска гипертензии, инфаркта миокарда, инсульта, внезапной сердечной смерти, холелитиаза и снижения интеллекта [31]. Указанные сведения относятся к взрослым. Для детей и подростков они не применимы. С учетом повсеместно нередкого употребления алкоголя подростками [32, 33] этот фактор следует воспринимать однозначно как отрицательный, прежде всего за счет провоцирования жизнеугрожающего поведения.
Клиническая картина, инструментальные и лабораторные исследования, диагностика
Диагноз основывается на клинической картине нарушенной циркуляции крови, затем на инструментальных, нейрогормональных и молекулярно-генетических нарушениях. Первыми признаками СН у детей раннего и младшего возраста являются задержка весоростовых показателей, плохой аппетит, остановки при сосании, плач при еде, срыгивания, частые просыпания, выбор «тихих игр», нежелание двигаться. У более старших детей родители замечают холодный пот на лбу, холодные конечности, одышку (первоначально при физической нагрузке), утомляемость, отечность век, стоп и ног.
При обследовании отмечают одышку, которая у детей раннего возраста провоцируется кормлением. В качестве признака застоя в малом круге возможны мелкопузырчатые хрипы, крепитация, симулирующие пневмонию. Признаками СН следует признать отставание в массе и длине тела, тахикардию, ритм галопа, слабый и частый пульс, холодную влажную кожу. Отечность век встречается у детей младшего возраста. Отечность голеностопных суставов, расширение вен характерны для взрослых, но не детей. Гепатомегалия возможна, но не обязательна. Она может просто не успеть сформироваться на ранних этапах левожелудочковой недостаточности. Увеличение размеров печени возможно при бронхиальной астме, бронхиолите, инфильтративных поражениях печени. Спленомегалия нетипична для СН и скорее свидетельствует об инфекции и/или портальной гипертензии.
Границы сердца при перкуссии расширены. Более надежный признак - увеличение кардиоторакального индекса (КТИ) по данным рентгенографии. Но индекс может быть неоправданно снижен при рентгеновской съемке в положении с поднятыми руками, когда руки подтягивают крупные сосуды и с ними сердце. Тень сердца при этом увеличивается в высоту и, соответственно, уменьшается в ширину. У детей с одновременно существующей бронхиальной астмой или при снимке по поводу вероятной пневмонии в фазе максимального вдоха величина КТИ может противоречить истинному состоянию ребенка. Несоответствие КТИ степени СН возможно при нарушении венозного возврата крови. КТИ при этом остается небольшим, но регистрируется обводнение легких. По нашему мнению, классические рентгеновские снимки в 3 проекциях с целью выведения всех дуг сердца важны не только для оценки размеров сердца, но и в определении признаков обеднения или усиления легочного рисунка, застоя в малом круге.
Размеры камер сердца и толщину их стенок, особенности анатомических нарушений, наличие патологических потоков крови, скорость опорожнения и напол-
нения камер сердца, сократимость миокарда общая и региональная, ФВ, диастолические характеристики, градиенты давления хорошо регистрируются по данным ультразвукового исследования. СН неизбежно протекает с нарушением потребления кислорода миокардом. По нашим данным [15], величина внутримиокардиаль-ного напряжения в систолу (б), характеризующая потребление кислорода миокардом [34-37], снижалась при СН до 248,86±5,95х103 дин/см2 (Ы=342,19±31,72х103 дин/см2; р<0,05). При тяжелом поражении миокарда зафиксировано уменьшение показателя до 137,25х103 дин/см2, что даже ниже, чем у взрослых при ишемии миокарда -269,05±7,86х103 дин/см2 [37]. Следует особо отметить, что эти цифры, характеризующие потребление кислорода миокардом, мы получили при отсутствии коронарной патологии у наших пациентов. При минимальных и умеренных проявлениях СН величина б увеличивалась до 428,91±34,83х103 дин/см2 (Ы=342,19±31,72х103 дин/см2; р<0,05), но по мере нарастания СН уменьшалась. Более наглядно эта тенденция прослеживается при пересчете величины эндомиокардиального напряжения как характеристики потребления кислорода миокардом на 1 г массы миокарда. В этом случае зафиксированы снижение этой производной б до 1,75±0,21х103 дин/см2 (норма - 3,49±0,21х103 дин/см2; р<0,01) и повышение при дебюте или успешной терапии основного заболевания СН до 5,81±0,29х103 дин/см2 (р<0,01). По мнению Ь. каеуа и соавт. [15], увеличение б нельзя рассматривать оптимистически: повышение потребления кислорода может свидетельствовать о его нерациональном использовании и являться предиктором СН, что подтвердили СЬ. КтТешеп и соавт. [38]. Есть все основания предположить, что при рассматриваемых нами неишемических поражениях сердца, характерных для детей и подростков, нарушение потребления кислорода происходит в собственно мышце сердца, а не по причине нарушения коронарного кровотока. Существует связь между тяжестью СН и ок-сидативным стрессом, но механизм оксидативного стресса и антиоксидантная защита различаются при ишемиче-ской и неишемической кардиомиопатии [39].
Электрокардиография позволяет уточнить некоторые причины СН. Эндомиокардиальная биопсия при катетеризации сердца проводится нечасто для дифференциальной диагностики воспалительного, инфекционного или обменного процессов. При ДКМ по результатам эндомио-кардиальной биопсии не только можно говорить о тонком генетическом анализе, но и исключить метаболические причины (например, дефицит карнитина).
Определение концентрации натрийуретического пептида (НУП), предсердного НУП и мозгового НУП показано для прогноза СН, дифференциальной диагностики СН и легочной недостаточности. Чем тяжелее СН, тем выше сывороточная концентрация норадреналина, ренина, аргинина, вазопрессина, альдостерона, эндотелина-1, фактора некроза опухолей, его растворимого рецептора, С-реактивного протеина, галактина-3, пентраксина-3. Чувствительными показателями поражения миокарда являются концентрации тропонина Т и I. Однако нормативы концентраций фракций тропонина для детей определены не окончательно. У новорожденных они повышены в физиологических условиях. Концентрация тропони-на повышается не только при поражении миокарда, но и
Таблица 3. Модифицированная классификация NYHA для детей Table 3. Modified NYHA classification for children
Класс СН Модифицированная классификация СН для детей б лет и младше - Ross Классификация СН для детей старше б лет -МУИД
I Нет симптомов Нет симптомов
II Умеренная одышка и/или потливость при кормлении у младенцев. Одышка при нагрузке у более старших детей Легкое или умеренное снижение толерантности к физическим нагрузкам
III У детей раннего возраста - выраженная одышка и/или потливость при кормлении. Ребенок ест значительно дольше обычного. Отставание в массе и длине тела. У более старших детей - выраженная одышка при физической нагрузке Существенное ограничение физической активности
IV В покое одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки, хрипы, потливость в покое Признаки СН в покое
Таблица 4. Препараты, наиболее часто употребляемые при СН у детей Table 4. Drugs most commonly used in children with heart failure
Доза Основания для назначения Примечания
Диуретики
Фуросемид 1 мг/кг 2 раза в сутки до максимальной дозы 6 мг/кг в сутки Задержка жидкости (перегрузка объемом) Не применять длительно Снижая преднагрузку, могут активировать нейрогормональные механизмы и задержку жидкости (порочный круг) При неудаче приема внутрь возможен внутривенный способ
Хлороториазид 10 мг/кг 2 раза в сутки до максимальной дозы 2 г/сут
Метолазон 0,1 мг/кг 2 раза в сутки до максимальной дозы 20 мг/сут
Антагонисты альдостерона
Спиронолактон 1 мг/кг 2 раза в сутки до максимальной дозы 200 мг/сут Калийсберегающий диуретик Нормализует дисфункцию эндотелия
Сердечные гликозиды
Дигоксин 3-5 мкг/кг 2 раза в сутки Положительный инотропный эффект Снижает посленагрузку Блокирует переход ангиотензина I в ангиотензин II Активирует брадикинини калликреин Расширяет сосуды. Усиливает диурез Очень узкий терапевтический коридор: лечебная доза близка к токсической Возможен атриовентрикулярный блок Выделяется почками: доза должна быть уменьшена при почечной недостаточности
Недоношенные Дигитализация - 20 мкг/кг. Поддерживающая доза 5 мкг/кг в сутки
Новорожденные доношенные Дигитализация - 30 мкг/кг. Поддерживающая доза 8 мкг/кг в сутки
Дети до 2 лет Дигитализация - 40-50 мкг/кг. Поддерживающая доза 10-12 мкг/кг в сутки
Дети старше 2 лет Дигитализация - 30-40 мгк/кг. Поддерживающая доза 8-10 мкг/кг в сутки
Катехол амины
Добутамин 2-8 мкг/кг в минуту внутривенно Вызывает положительный инотропный эффект. Умеренно увеличивает ударный и минутный объем сердца, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения Возможна аритмия
Допамин 5-10 мкг/кг в минуту внутривенно В низких и средних дозах стимулирует постсинаптические Ргадренорецепторы, что вызывает положительный инотропный эффект и увеличение минутного объема 2-5 мкг/кг в минуту - расширение почечных сосудов 5-8 мкг/кг в минуту - инотропный эффект >8 мкг/кг в минуту - тахикардия >10 мкг/кг в минуту - умеренный спазм сосудов 15-20 мкг/кг в минуту -выраженный вазоспазм
Ингибиторы ангиотензин-конвертин-энзима
Каптоприл Недоношенные: начать с 0,01 мг/кг на 1 прием до 0,1-0,4 мг/кг в сутки на 2-4 приема. Дети 1-3 лет: начать с 0,15-0,3 мг/кг на 1 прием до 1,5-6 мг/кг в сутки на 2-4 приема. Дети старше 3 лет: начать с 0,3-0,5 мг/кг на 1 прием до 2,5-6 мг/кг в сутки на 2-4 приема Снижают посленагрузку. Препятствуют ремоделированию миокарда Предотвращают дегенерацию НУП Побочный эффект - гипотензия
Эналаприл 0,08-0,5 мг/кг в сутки на 1-2 приема
Примечание. Поддерживающая доза - 1/4 от общей дозы дигитализации (насыщения). Разделить на 2 приема.
периферических поперечнополосатых мышц [40, 41]. Как подтверждение наших результатов по нарушению потребления кислорода миокардом, увеличивается концентрация окисленных липопротеинов низкой плотности, демонстрирующих оксидативный стресс [13].
Тяжесть СН объективизируется по классификации NYHA (New York Heart Association - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация) в модификации для детей (табл. 3) [42].
Лечение СН
Цель - стабилизировать гемодинамику и затем улучшить ее показатели, предупредить ухудшение [42, 43]. Что требуется:
• Удаление основной причины. Максимально быстрое оперативное лечение врожденного порока сердца и/или магистральных сосудов с предшествующим лечением СН. Чем раньше проводится хирургическое лечение, тем меньше ремоделирование сердца и выше вероятность благоприятного исхода. При невозможности оперативного лечения (например, в период новорожденности) требуется максимально необходимая активная терапия СН. При невыполнимости радикального лечения кардиомиопатии или хронического кардита необходима интенсивная терапия СН, предполагающая возможность роста и развития ребенка до возраста и состояния, позволяющих провести трансплантацию сердца.
• Коррекция сопутствующих состояний: отставание в весоростовых показателях, эндокринные нарушения, анемии, нарушения ритма, гипертензии, лихорадки, инфекции и т.д. Домашний режим должен включать отдых в постели. Для облегчения постельного режима ребенка с СН можно приучить его к книгам, увлечь рисованием, лепкой и другим, использовать возможности телевидения, компьютера. В условиях СН организм не в состоянии усвоить все необходимые питательные вещества из обычного рациона, снижен аппетит, одышка требует дополнительных калорий. Поэтому калорийность питания должна быть повышена на 10-15% за счет гиперкалорийных смесей (Инфатрини, Педишур, Энфамил, масляные эмульсии). Для детей раннего и младшего возраста -до 150-160 ккал/кг в сутки. Частое питание малыми порциями переносится легче. При необходимости проводится зондовое питание. У детей старшего возраста ограничивается потребление соли (0,5 г/сут и менее), чипсов. Положение ребенка при отеках полусидячее. Увлажненный кислород (40-50%) при неудовлетворительных результатах пульсоксиметрии. Обучить родителей технике кормления и ухода за ребенком.
• Контроль степени тяжести СН. Дать знания родителям о признаках СН (частота пульса и дыхания, аппетит и сон ребенка, степень активности, отеки). СН прогрессирует на фоне пренебрежения диетой и режимом, беременности, анемии, алкоголя, инфекции, АГ, аритмии, ишемии миокарда, необоснованного снижения интенсивности лечения СН, нестероидных противовоспалительных средств, антиаритмических препаратов, ß-адреноблокаторов, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), всех антиаритмических препаратов I класса и соталола (III класс).
• Лекарственная терапия [44-48]. Наиболее часто применяемые препараты приведены в табл. 4.
Диуретики - принципиально важная группа препаратов при системном или легочном венозном застое. Они снижают преднагрузку, но не влияют на сердечный выброс и сократимость миокарда. Выделяют:
а) быстродействующие диуретики (фуросемид, этакри-новая кислота), петлевые, т.е. действующие в петле Генле;
б) тиазидные диуретики (хлоротиазид, гидрохлоротиа-зид, метазолон), медленно и достаточно мягко действующие в проксимальных и дистальных канальцах;
в) антагонисты альдостерона, активные в дистальном канальце.
Антагонисты альдостерона изолированно показаны, например, при коарктации аорты или стенозе ее клапана. В иных ситуациях их целесообразно использовать в сочетании с петлевыми диуретиками, что позволяет избежать гипокалиемии. При назначении ингибиторов ангиотен-зин-конвертин-энзима применение антагонистов альдо-стерона противопоказано (угроза гиперкалиемии).
Дигоксин - классический препарат при СН. Дигоксин повышает сократимость миокарда и, соответственно, ударный объем. Нет единого мнения о применении ди-гоксина у детей раннего и младшего возраста с большим лево-правым шунтом: сократимость миокарда у таких детей не нарушена. Тем не менее положительный эффект есть, что можно объяснить парасимпатическим и диуретическим эффектом дигоксина. Дозы дигитализации и поддерживающая доза значительно ближе к значениям сывороточной концентрации дигоксина, чем насыщения (см. табл. 4). Доза насыщения - доза быстрого создания устойчивой терапевтической концентрации. Для дигита-лизации при тяжелой СН первоначально дается 1/2 дозы насыщения. С интервалами в 6-8 ч предоставляется по 1/4 общей дозы дигитализации. После этого через 12 ч дается поддерживающая доза. В итоге терапевтическая концентрация достигается через 3-5 дней. При невыраженной СН лечение можно сразу начать с поддерживающей дозы и достигнуть состояния насыщения к 5-8 сут. Мониторинг токсических реакций проводится:
• по клиническим признакам - сведения о передозировке, угнетение аппетита, вялость, тошнота, рвота, понос, общее беспокойство, нарушение зрения;
• электрокардиография - атриовентрикулярный блок 1-2-й степени, синусовая брадикардия, тахикардия, предсердный или узловой ритм, желудочковые аритмии;
• определение концентрации калия (гипо- и гиперка-лиемия);
• сывороточная концентрация дигоксина >2 мг/мл при наличии других клинических и/или лабораторных признаков токсичности.
Добутамин и допамин - быстродействующие катехола-мины с коротким эффектом. Применяются при критических формах СН.
К препаратам, снижающим посленагрузку, относятся гидралазин (вазодилататор артериол), нитроглицерин (венозный вазодилататор), каптоприл, эналаприл, нитропруссид (смешанные вазодилататоры). Они способны повышать сердечный выброс без существенного инотропного влияния и увеличения потребления кислорода миокардом. Применение оправдано при большом
Таблица 5. Пошаговое введение препаратов при лечении СН у детей [50-52] Table 5. Stepwise drug administration in the treatment of HF in children [50-52]
Препараты Ross/NYHA I Нет клинических симптомов Ross/NYHA II Минимальная симптоматика Ross/NYHA III Средней степени тяжести Ross/NYHA IV Тяжелое состояние Некурабельный статус
Шаг 1 Диуретики Периодически ++ +++ ++++
Шаг 2 Ингибиторы АПФ ++ +++ + +/-
Шаг 3 ß-Блокаторы ++ +++
Шаг 4 Антагонисты альдостерона +++ Дигоксин +++ Дигоксин ++ ++/-
Примечание: +/- - степень предпочтительности препарата. Некурабельный статус требует инотропных агентов, механической поддержки.
межжелудочковом шунте, атриовентрикулярном канале, персистирующем артериальном протоке, ДКМ, ишемии миокарда, состоянии после кардиохирургических вмешательств, АГ. Базовыми показаниями [49] для назначения вазодилататоров при клапанных пороках сердца являются:
• длительное лечение бессимптомных пациентов с ди-латацией ЛЖ при выраженной аортальной регурги-тации с нормальной ФВ;
• краткий курс показан пациентам с тяжелой дисфункцией ЛЖ и СН с целью коррекции гемодинамики перед оперативным вмешательством;
• длительный курс вазодилататоров требуется пациентам с тяжелой аортальной регургитацией и дисфункцией ЛЖ при непланируемом хирургическом лечении.
ß-Адреноблокаторы чаще применяются у взрослых и подростков с хронической СН (ХСН), значительно реже -у детей. Их применение оправдано избыточной адре-нергической стимуляцией при ХСН, которая неизбежно ведет к дополнительному повреждению миокарда. Противопоказанием является декомпенсация сердечной деятельности. У детей с ДКМ, поражением миокарда после химиотерапии, миодистрофией в общем терапевтическом комплексе оправдано применение карведилола, неселективного блокатора ß-адренорецепторов. Для лечения СН при ДКМ применяют метопролол. Пропранолол (1,6 мг/кг в сутки), хотя и нечасто, применяют для лечения ХСН при больших лево-правых шунтах.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) снижают посленагрузку, блокируя образование ангиотензина II и стимулируя синтез брадикинина.
Карнитин - кофактор транспорта длинноцепочечных жирных кислот в митохондриях, что улучшает обменные процессы в миокарде. Карнитин назначают в дозе 50-100 мг/кг в сутки в 2-3 приема до максимальной суточной дозы 3 г в течение 1 мес в квартал. Близким анаболическим эффектом обладает коэнзим Q10 (убихинон). Эмпирически рекомендуется липоевая кислота.
На разных этапах СН целесообразно применение различных препаратов и их комбинаций, что отражено в работах J. Rossano и соавт. [50], Nishimuraa и соавт. [51] и P. Kantor и соавт. [52] (с изменениями); табл. 5.
Заключение
СН у детей - жизнеугрожающее полиэтиологическое состояние со склонностью к прогрессии. Можно сказать, что СН - не диагноз, а состояние, прояв-
ление чего-то, синдром, проявление того или иного заболевания Диагноз - заболевание, приведшее к СН. Принципиально важным является ранняя диагностика СН, ее адекватная комплексная пожизненная терапия, что может предотвратить развитие критических (III-IV) стадий. Как правило, лечение СН начинается в центрах 3-го уровня. Задача педиатра - владея патофизиологией и принципами лечения СН, своевременно обнаружить первые признаки нарушения гемодинамики в дебюте заболевания или ухудшение состояния при динамическом наблюдении. Спровоцировать прогрес-сирование СН могут физические нагрузки, инфекционные заболевания.
В последние 20 лет нарастает число публикаций, что свидетельствует об увеличивающемся интересе к проблеме. Последнее объясняется успехами в лечении СН. Продолжение исследований, междисциплинарный и межпрофессиональный подход к проблеме СН позволяют надеяться на оптимизацию исходов СН в полиэтиологической группе пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins and Cotran Pathology Basis of Disease. 9th Edition. 2015; p. 1408.
2. Rossano JW, Shaddy RE. Heart failure in children: etiology and treatment. J Pediatr. 2014;165(2):228-33.
3. Satou G. Pediatric congestive heart failure. Available at: https://emedicine.medscape. com/article/2069746-overview. Accessed: 23.04.2019.
4. Panesar D, Burch M. Understanding and treating heart failure in children. Symposium: cardiovascular medicine. Pediatric and child health. 2016;27(2):43-9.
5. Metra M, Felker GM, Zacä V, et al. Acute heart failure: multiple clinical profiles and mechanisms require tailored therapy. Int J Cardiol. 2010;144(2):175-9.
6. Kurmanil S, Squire I. Acute Heart Failure: Definition, Classification and Epidemiology. Curr Heart Fail Rep. 2017;14(5):385-92.
7. Illing S, Claßen M. Klinikleitfaden Pädiatrie. 9 Auflage. München. 2014; p. 864.
8. Rossano JW, Kim JJ, Decker JA, et al. Prevalence, morbidity and mortality of heart failure-related hospitalisations in children in the United States: a population based study. J Card Fail. 2012;18(6):459-70.
9. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с хронической сердечной недостаточностью. М.: Союз педиатров России, 2016 [Federal clinical guidelines for the provision of medical care to children with chronic heart failure. Moscow: Soiuz pediatrov Rossii, 2016 (in Russian)].
10. Andrews R, Fenton M, Ridout D, Borch M; British congenital cardiac association. New-onset heart failure due to heart muscle disease in childhood: a prospective study in the United Kingdom and Ireland. Circulation. 2000;117(1):79-84.
11. Andrews R, Fenton M, Dominguez T, Burch M; British congenital cardiac association. Heart failure from heart muscle disease in childhood: a 5-10 year follow-up study in the UK and Ireland. ESC Heart Failure. 2016;3(2):107-14.
12. Dipchand A. Current state of pediatric cardiac transplantation. Ann Cardiothorac Surg. 2018;7(1):31-55.
13. Zile MR, Litwin SE. Heart failure with a preserved ejection fraction. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th Ed. 2019. Philadelphia, PA: Elsevier. 2019; chap 26.
14. Mann D. Management of Heart Failure Patients with Reduced Ejection Fraction. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th Ed. 2019; p.490-522e4.
15. Isaeva LA, Deliagin VM, Bazhenova LK. Main manifestations of carditis in diffuse connective tissue diseases in children. Cor et vasa. 1988;30(3):211-7.
16. Делягин В.М., Мельникова М.Б., Абраменкова Г.Ф., Волков И.Э. Диабетическая карди-омиопатия и атеросклероз. Болезни сердца и сосудов (актуальные и спорные вопросы). 2009;2:12-7 [Deliagin VM, Melnikova MB, Abramenkova GF, Volkov IE. Diabeticheskaia kardiomiopatiia i ateroskleroz. Bolezni serdtsa i sosudov (aktualnye i spornye voprosy). 2009;2:12-7 (in Russian)].
17. Делягин В.М., Жакупова Ж.С. Морфометрические и функциональные характеристики миокарда у детей и подростков с синдромом Марфана. Детская больница. 2010;3:30-6 [Deliagin VM, Zhakupova ZhS. Morfometricheskie i funktsionalnye kharakteristiki miokarda u detei i podrostkov s sindromom Marfana. Detskaia bolnitsa. 2010;3:30-6 (in Russian)].
18. Weintraub RG, Semsarian C, Macdonald P. Dilated cardiomyopathy. Lancet. 2017;390(10092):400-14.
19. Делягин В.М., Мальцев В.И., Румянцев А.Г. Лекции по клинической диагностике внутренних болезней. К.: МОРИОН, 2007 [Deliagin VM, Maltsev VI, Rumiantsev AG. Lectures on the clinical diagnosis of internal diseases. Kiev: MORION, 2007 (in Russian)].
20. Falk RH, Hershberger RE. The Dilated, Restrictive and Infiltrative Cardiomyopathies. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th Ed. 2019; p. 1580-601.
21. Делягин В.М., Румянцев А.Г. Артериальная гипертензия у детей и подростков. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021 [Delyagin VM, Rumiantsev AG. Arterial hypertension in children and adolescents. Moscow: GEOTAR-Media, 2021 (in Russian)].
22. Dilated cardiomyopathy. Elsevier Point of Care. Available at: https://www.clinicalkey. com/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-5da6eed4-d3c6-4ad4-81f7-aa676a2b1229. Accessed: 17.01.2020.
23. Havaluk O, Rezkalla SH, Kloner RA. The Cardiovascular Effects of Cocaine. J Am Coll Cardiol. 2017;70(1):101-13.
24. Cameán A, López-Artíguez M, Roca I, et al. Determination of Cobalt, Manganese and Alcohol Content in Beers. J Food Prot. 1998;61(1):129-31.
25. Packer M. Cobalt Cardiomyopathy. A Critical Reappraisal in Light of a Recent Resurgence. Circ Heart Fail. 2016;9:e003604. DOI:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003604
26. Collins MA, Neafsey EJ, Mukamal KJ, et al. Alcohol in moderation, cardioprotection and neuroprotection: epidemiological considerations and mechanistic studies. Alcohol Clin Exp Res. 2009;33(2):206-19.
27. Walsh CR, Larson MG, Evans JC, et al. Alcohol consumption and risk for congestive heart failure in the Framingham Heart Study. Ann Intern Med. 2002;136(3):181-91.
28. Guiraud A, de Lorgelli M, Boucher F, et al. Cardioprotective effect of chronic low dose ethanol drinking: Insights into the concept of ethanol preconditioning. J MolCell Cardiol. 2004;36(4):561-6.
29. Muñoz G, Urrutia JC, Burgos CF, et al. Low concentrations of ethanol protect against synaptotoxicity induced by Aß in hippocampal neurons. Neurobiol Aging. 2015;36(2):845-56.
Статья поступила в редакцию /
The article received: 25.05.2021
Статья принята к печати /
The article approved for publication: 12.07.2021
omnidoctor.ru
30. Muntwyler J, Hennekens CH, Buring JE, Gaziano JM. Mortality and light to moderate alcohol consumption after myocardial infarction. Lancet. 1998;352(9144):1882-5.
31. Mostofsky E, Mukamal KJ, Giovannucci EL, et al. Key Findings on Alcohol Consumption and a Variety of Health Outcomes From the Nurses' Health Study. Am J Public Health. 2016;106(9):1586-91.
32. Inchley J, Currie D, Vieno A, et al. Adolescent alcohol-related behaviours: trends and inequalities in the WHO European Region, 2002-2014. World Health Organization 2018.
33. Артамонова С.Ю., Саввина А.В., Степанова Л.А. Медико-психологические факторы риска нарушений адаптации подростков-девятиклассников. Современные вопросы педиатрии. Якутск, 03-04 апреля 2014 года. Сборник научных трудов. Киров: Международный центр научно-исследовательских проектов, 2014 [Artamonova SIu, Savvina AV, Stepanova LA. Medical and psychological risk factors for adaptation disorders in ninth-grade adolescents. Modern issues of pediatrics. Yakutsk, 03-04 April 2014. Collection of scientific papers. Kirov: Mezhdunarodnyi tsentr nauchno-issledovatelskikh proektov, 2014 (in Russian)].
34. Hood WP Jr, Rackley CE, Rolett EL. Wall Stress in the Normal and Hypertrophied Human Left Ventricle. Am J Cardiol. 1968;22(4):550-8.
35. Graham TP Jr, Covell JW, Sonnenblick EH, et al. Control of Myocardial Oxygen Consumption: Relative Influence of Contractile State and Tension Development. J Clin Invest. 1968;47(2):375-85.
36. Ratshin RA, Rackley CE, Russel RO. Determination of Left Ventricle Preload and Afterload by quantitative Echocardiography in Men. Circulation Research. 1974;34(5):711-8.
37. Гасилин В.С., Юренев А.П., Максумов Э.Ю., и др. Возможности определения внутри-миокардиального напряжения ЛЖ с помощью эхокардиографии у больных ишеми-ческой болезнью сердца. Терапевтический архив. 1979;51(8):18-20 [Gasilin VS, lurenev AP, Maksumov EIu, et al. Possibilities of determining LV intramyocardial tension using echocardiography in patients with ischemic heart disease. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 1979;51(8):18-20 (in Russian)].
38. Kristensen ChB, Axelsson J, Greve A, et al. Wall Stress-Mass-Heart Rate Product as an Estimate of Myocardial Oxygen Consumption Predicts Heart Failure in Mild to Moderate Asymptomatic Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2014;63(Suppl. 12):A1956.
39. Romuk E, Wojciechowska C, Jachec W, et al. Comparison of Oxidative Stress Parameters in Heart Failure Patients Depending on Ischaemic or Nonischaemic Aetiology. Oxid Med Cell Longev. 2019;2019:7156038. DOI:10.1155/2019/7156038
40. Schoeffer M, Wallet F, Robert M, et al. Increased Troponin I level in a Duchenne muscular dystrophy patient with normal coronarogaphy. Ann Fr Anesth Reanim. 2008;27(4):345-7.
41. Schmid J, Luesinger L, Birner-Gruenberger R, et al. Elevated Cardiac Troponin T in Patients with Skeletal Myopathies. J Am Coll Cardiol. 2018;71(14):1540-9.
42. Ross RD. The Ross classification for heart failure in children after 25 years: A review and an age-stratified revision. PediatrCardiol. 2012;33(8):295-300.
43. Das BB. Current State of Pediatric Heart Failure. Children (Basel). 2018;5(7):88. DOI:10.3390/children5 070088
44. Lantin-Hermoso MR, Berger S, Bhatt AB, et al. The Care of Children with Congenital Heart Disease in Their Primary Medical Home. Pediatrics. 2017;140(5):e20172607. DOI:10.1542/peds.2017-2607
45. Aydin Sc, Siddiqi N, Janson ChM, et al. Pediatric Heart Failure and Pediatric Cardiomyopathies. Critikal Heart Disease in Infants and Children. 3th Ed. 2019; p. 825-867.e6.
46. Berliner D, Bauersachs J. Current Drug Therapy in Chronic Heart Failure: the New Guidelines of the European Society of Cardiology (ESC). Korean Circ J. 2017;47(5):543-54.
47. Friedrich EB, Böhm M. Treatment of Chronic Heart Failure. US Cardiology. 2006;3(1):1-5.
48. Shrepal J, Balu U. Digoxin in management of heart failure in children: should it be continued ore relegated to history book. Annals of Pediatric Cardiology. 2009;2(2):149-52.
49. Park MK. Congestive Heart Failure. Park's Pediatric Cardiology for Practitioners. 6th Ed. 2014;p.451-64.
50. Rossano JW, Shaddy RE. Heart Failure in Children: Etiology and Treatment. The Journal of Pediatrics. 2014;165(2):228-33. DOI:10.1016/j.jpeds.2014.04.055
51. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. A Report ofthe American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(23):2440-92.
52. Kantor P, Lougheed J, Dancea A, et al. Presentation, Diagnosis, and Medical Management of Heart Failure in Children: Canadian Cardiovascular Society Guidelines. Can J Cardiol. 2013;29(12):1535-52.
