CC BY
175
© Г.А. Самсыгина, 2008
Г.А. Самсыгина
СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Кафедра детский болезней №1 ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, Москва
В учении о сепсисе (С) новорожденных (СН), да и не только новорожденных, но даже и взрослых, в последние годы происходят большие изменения, обусловленные накоплением новых данных о патофизиологии этого страдания. С известен давно, но по-прежнему он привлекает внимание исследователей и практических врачей своей неординарностью и нерешенностью многих проблем, с ним связанных. Последнее определение СН было опубликовано в Национальном руководстве по нео-натологии в конце 2007 г. [1], оно основывается на определении, созданном группой неонатологов-клиницистов и патологоанатомов в 2004 г. [2]: сепсис представляет собой патологический процесс, в основе которого лежит генерализованная ациклическая гнойно-воспалительная инфекция, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, основой патогенеза которой является дисфункция иммунной, преимущественно фагоцитарной, системы организма с развитием неадек-
ватной системной воспалительной реакции (СВР), очага (очагов) гнойного воспаления или бактериемии и полиорганной недостаточности.
Это определение включило в себя и мнение рабочей группы экспертов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, основанное на многоцентровом анализе историй болезни новорожденных детей, больных С, за 2000-2003 гг. [3] и является наиболее последним и наиболее полным определением СН.
Известно, что СН имеет множество осложнений, среди которых синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-син-дром), почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, недостаточность других органов и систем, но самым серьезным осложнением и смертельно опасным для больного ребенка является септический шок (СШ). Под СШ понимается развитие прогрессирующей артериальной гипотонии и тканевой и органной гипоперфузии,
не связанной с гиповолемией [1, 4]. Следует отметить, что прогрессирующая артериальная гипотония и гипоперфузия не устраняются проведением инфузионной терапии, а требуют назначения кате-холаминов. Летальность при развитии СШ достигает 58-60%. Вообще же летальность от С составляет 30-40% [5-8].
Пересмотр трактовки понятия С, его классификации, диагностики и основных направлений терапии наиболее активно начался с 90-х годов прошлого века. Так, только в начале XXI века большинство исследователей пришли к заключению, что этиология С — это условно-патогенные бактериальные микроорганизмы. Дело в том, что период 70-х — начала 90-х годов прошлого века — это период, который характеризовался бурным развитием микробиологии. В результате в литературе и практике появился «сепсис», обусловленный патогенными микробами (сальмо-неллезный, туберкулезный, гонококковый и др.), вирусами (цитомегаловирусный, герпесвирусный и др.), грибами (кандидосепсис) и даже паразитами (токсоплазменный сепсис). Эти термины до сих пор еще встречаются и в литературе, и практике [9, 10], хотя по МКБ X пересмотра имеется лишь бактериальный СН (Р36), а не вирусный, грибковый или паразитарный. Причем согласно той же классификации выделяется лишь С, обусловленный стрептококками группы В, стафилококками, кишечной палочкой, анаэробами и другими условно-патогенными микроорганизмами. Предполагается, что заболевание всеми прочими микроорганизмами (патогенными микроорганизмами, вирусами, простейшими, грибами) не вызывает С как такового, как самостоятельного заболевания, а только является одной из клинических форм данной инфекции.
Начиная с 90-х годов прошлого века начали выделять ранний СН (РСН) и поздний СН (ПСН). Но до настоящего времени исследователи и практики не определились о сроках выявления РСН и ПСН. Например, Флеминг П. и соавт. [11] под РСН понимают С, проявившийся в первые 72 ч жизни новорожденного ребенка. Гомелла Т.Л. и соавт. [12] понимают под РСН сепсис, выявившийся в течение первых 6-7 дней жизни ребенка, а Ве1М L.L. и соавт. [13] — в течение первых 6 суток жизни. Н.П. Шабалов и Д.О. Иванов [8] под РСН понимают С, развившийся в течение первых 4-5 дней. Но вот что пишут Ве1М L.L и ОИш^ ВХ. [13] о частоте выявления РСН в различные дни раннего неонатального периода: в 85% случаев РСН проявляется в первые 24 ч жизни, еще в 5% случаев он выявляется между первыми 24 и 48 ч жизни ребенка. Таким образом, даже если считать РСН сепсис, проявившийся в первые 6 суток жизни, как это делают Ве1М L.L. и ОИш^ ВХ., то в 90% случаев РСН клинически выявляется в первые 2 суток жизни. Остальные 10% РСН клинически
проявляются между 48 ч жизни и 6-ми сутками жизни ребенка [13]. Поэтому, наверно, правы Флеминг П. и соавт. [11], которые предлагают к РСН относить С, манифестирующий в первые 3 суток жизни ребенка. Тем более, что этот срок является оптимальным для реализации инфекции, вызванной условно-патогенной микрофлорой, когда инфицирование ребенка происходит анте- или ин-транатально, или сразу после рождения ребенка. Поэтому в Национальном руководстве по неонато-логии указаны именно эти сроки жизни ребенка, т. е. первые 3 суток жизни.
Для РСН, как уже сказано, характерно внутриутробное инфицирование, преимущественно антенатальное. Реже встречается интранатальное и раннее постнатальное инфицирование. В связи с этим у ребенка отсутствует первичный гнойный очаг инфекции. Источником инфекции чаще всего являются микроорганизмы, колонизирующие родовые пути матери, хотя возможно и трансплацентарное инфицирование. К факторам риска развития РСН относится прежде всего недоношенность в силу того, что недоношенные дети обладают наиболее слабыми противоинфекционными барьерами на пути инфекционного агента и наиболее иммунологически не защищены против инфекции в силу особенностей их организма. По тем же причинам можно назвать и такие факторы риска, как внутриутробная гипотрофия и задержка внутриутробного развития плода. Таким образом, наиболее уязвимыми для РСН являются недоношенные и маловесные дети.
Кроме того, к факторам риска можно отнести преждевременный разрыв околоплодных оболочек, длительный безводный период (свыше 12 ч), лихорадочное состояние и наличие очагов инфекции у матери до и в родах (хориоамнионит, эндометрит и др.), мутные плохо пахнущие околоплодные воды, так как все эти факторы являются факторами, способствующими инфицированию плода и новорожденного ребенка [8].
Чаще заболевание протекает с признаками врожденной пневмонии, при наличии клинических проявлений СВР и полиорганной недостаточности. Реже в виде септицемии, под которой понимают присутствие микробов и/или их токсинов в кровеносном русле, при отсутствии явно выраженного очага инфекции. Морфологически и гистологически при септицемии выявляются признаки микробизма и миелоза паренхиматозных органов [2, 4]. В ряде случаев РСН сопровождается СШ.
РСН чаще всего обусловлен грамположитель-ными кокками — коагулазонегативными стафилококками и S. agalacticae, относящимся к стрептококкам группы B, затем идет E. coli и реже другие представители семейства кишечных грамотрица-тельных бацилл и совсем редко грамположитель-ная палочка листерия (L. monocytogenis) [13, 14].
При клинической манифестации С, начиная с 4-го дня жизни и позже, принято говорить о ПСН. При ПСН инфицирование новорожденного происходит только постнатально. Первичный очаг инфекции, как правило, присутствует. Чаще регистрируется септикопиемия, т. е. сепсис протекает с образованием одного или нескольких септико-пиемических, метастатических, гнойно-воспалительных очагов. Типичным проявлением септи-копиемии и ее критерием является однотипность возбудителя, выделяемого из очагов воспаления и из крови больного. А типичным метастатическим очагом является гнойный менингит. Факторами риска развития ПСН являются в первую очередь хирургические вмешательства и ожоги, перенесенные новорожденным. Также надо помнить об асфиксии и тяжелой перинатальной гипоксии, перенесенной новорожденным. Кроме того, играет роль и длительное пребывание новорожденного в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), на парентеральном питании и др. Наконец, нельзя сбрасывать со счетов наличие у новорожденного первичного иммунодефицита, например синдрома Ди-Джорджи.
Вызывается ПСН коагулазонегативными штаммами стафилококка, S. aureus, E. coli, и Klebsiella pneumoniae, а стрептококки группы B встречаются редко. Наряду со стафилококками и представителями семейства кишечных бацилл приобретают значение такие возбудители, как псевдомонады, энтерококки и ß-гемолитические стрептококки группы А [13-16]. В структуре грамотрицательных возбудителей C, которые составляют около 35-40% всех случаев заболевания, в течение последних 10 лет произошли некоторые изменения. Увеличилась роль таких микроорганизмов, как Pseudomonas spp., Elebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителя C у пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ и парентеральном питании, у хирургических больных. Вообще же возбудитель ПСН и детей более позднего возраста (до 3 месяцев) определяется в зависимости от входных ворот инфекции и условий, в которых С возникает [4]. Так, в этиологии пупочного C ведущую роль играют коагулазонегативные стафилококки и S. aureus, в меньшей степени кишечная палочка, а в этиологии кожного и риноко-нъюнктивального C — стафилококки и ß-гемоли-тические стрептококки группы А. Также имеется определенная избирательность спектра возбудителей ятрогенного C в зависимости от входных ворот инфекции. Например, при катетеризационном C преобладающую роль играют стафилококки или смешанная генерализованная инфекция, обусловленная ассоциацией стафилококков с грибами рода Candida. При абдоминальном госпитальном C актуальны такие возбудители, как энтеробактер и анаэробы [4].
По соотношению РСН и ПСН г. Москва приближается к данным развитых стран. Так, в г. Москве в 2004-2005 гг. среди новорожденных заболеваемость РСН была в 13 раз выше, чем заболеваемость ПСН, и занимала 3-е место после перинатальной гипоксии и респираторного дистресс-синдрома, в то время как заболеваемость ПСН занимала 7-е место и составляла 0,38 на 1000 живорожденных новорожденных.
СШ наблюдается, по данным различных авторов, с одинаковой частотой при септицемии и сеп-тикопиемии [4, 5, 15, 16]. В 80-85% случаев СШ развивается при С, вызванном грамотрицательны-ми бациллами [15, 16]. Кокковая этиология заболевания реже является причиной развития СШ. Исключение составляют стрептококки группы В и энтерококки: при этой этиологии СШ развивается практически с такой же частотой (в 70-80% случаев), как и при грамотрицательной этиологии болезни [15].
Для клинической картины СШ у детей характерны стремительное, порой катастрофическое, нарастание тяжести состояния, прогрессирующая гипотермия, прогрессирующее угнетение безусловных рефлексов и реакции на раздражители, тахикардия, которая может сменяться брадикар-дией. Характерна усиливающаяся одышка при отсутствии инфильтративных изменений на рентгенограммах легких, появляется кровоточивость из мест инъекций, иногда появляется петехиаль-ная сыпь или кровотечение со слизистых оболочек, пастозность, а затем и отечность всех тканей. Может наблюдаться дизгидрия — эксикоз в сочетании с отеком тканей и органов, особенно паренхиматозных. Но самым характерным признаком является постепенно нарастающая артериальная гипотензия, рефрактерная к введению адрено-миметиков. Для СШ также характерно развитие синдрома ДВС крови с развитием тромбоцитопе-нии потребления, коагулопатии потребления и депрессии фибринолиза. В таких случаях наряду с кровоточивостью могут стремительно развиваться множественные некрозы, в том числе и некрозы стенки тонкого кишечника, кортикальных отделов почек, миокарда, мозга и других органов, что и определяет особенности клинической картины страдания.
СШ сопровождается тяжелейшей гормональной дисфункцией, что кстати отличает его от С, протекающего без шока. Гормональная дисфункция характеризуется гиперкортизолемией, причем уровень кортизола в 4 раза и более выше нормы, в то время как при С уровень кортизола повышен не более чем в 2 раза. Характерен низкий уровень ти-реоидных гормонов и ТТГ и крайне низкий уровень соматотропного гормона гипофиза (СТГ), гиперин-сулинизм [15, 16]. Предполагают, что чрезмерная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой системы, которая в норме обеспечивает
адекватную реакцию организма на стресс, лежит в основе чрезмерной СВР. Чрезмерная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при СШ способствует развитию неадекватной реакции на выброс АКТГ — разновидности скрытой надпочечниковой недостаточности [17]. Наряду с этим отмечается значительное снижение функциональной активности щитовидной железы, обусловливающее выраженное замедление окислительного метаболизма в клетках, что также ограничивает адаптивные возможности организма новорожденного. Низкое содержание СТГ в условиях базальной гиперкортизолемии способствует бурному развитию некротических процессов вследствие отсутствия действия СТГ, тормозящего процессы воспаления.
Развитие СШ в дебюте заболевания может привести к молниеносному течению С, для которого характерно катастрофическое нарастание тяжести состояния, полиорганной недостаточности и проявлений ДВС-синдрома. Летальный исход наступает в первые 3-5 дней болезни. Молниеносное течение встречается примерно в 15% С, но среди хирургических больных и при госпитальном С его частота достигает 20-25% [4, 8, 15, 16].
Еще одна до конца не разрешенная проблема СН — это диагностика С. Отсутствие четких критериев С не только является причиной поздно начатого полного объема терапии, но и способствует как гиподиагностике, так и гипердиагностике С.
Надо сказать, что в свое время (1985-1986 гг.) нами в поисках критериев диагноза С было проанализировано более 70 клинических и лабораторных признаков, их информативность и достоверность [16, 18]. Причем информативность критериев сравнивалась с таковой у новорожденных детей с тяжелой формой локализованной гнойно-воспалительной инфекции, куда входили остеомиелит, энтероколит, флегмона и менингит новорожденных. Из 14 наиболее часто встречающихся клинических симптомокомплексов с позиций доказательной медицины лишь один, а это был СШ, обладал высокой специфичностью и чувствительностью. Но СШ встречается лишь в 9-12% случаев СН. Поэтому были отобраны 7 наиболее часто встречающихся клинических симптомокомплексов, названных критериями вероятного диагноза С, а именно: длительная (свыше 3 дней) лихорадка или прогрессирующая гипотермия (< 35,50С), нарушение микроциркуляции в сочетании с тахикардией или брадикардией, дыхательная недостаточность, не связанная с синдромом дыхательных расстройств (СДР) или аспирацией, прогрессирующие отечный, геморрагический и желтушный синдромы, спленомегалия и шок. Наличие в клинической картине заболевания 4 из 7 перечисленных выше синдромокомплексов позволяет предположить (но не установить!) диагноз С и начать весь комплекс лечебных мероприятий.
Анализ лабораторных параметров, таких как показатели красной крови, уровень тромбоцитов, моноцитов и лимфоцитов периферической крови, СОЭ, КОС, протеинограмма крови, уровень про-пердина, комплемента, лизоцима, уровень иммуноглобулинов крови и субпопуляций лимфоцитов, уровень показателей фагоцитоза, цитологические характеристики нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов периферической крови, данные коагу-лограмы, гормонометрии и бактериемии не выявили специфических для диагноза С критериев. Все изменения этих параметров с той или иной частотой и степенью выраженности встречались при всех формах гнойно-воспалительных заболеваний, отражая СВР, присущую любому патологическому состоянию. Конечно, при С эти изменения были более выраженные, более постоянные и чаще встречающиеся, что говорит о более выраженном синдроме СВР, но, однако, это не позволяет с позиций доказательной медицины использовать их в качестве диагностических критериев С.
В последние годы большое внимание уделяется С-реактивному протеину (СРП) [19, 20], интер-лейкинам (ИЛ) 1р, 8, фактору некроза опухоли а (ФНОа) [19-21] и прокальцитонину [19, 20, 22- 24] в диагностике С, вернее, в диагностике СВР при СН. Однако проведенные исследования показали, что СРП как маркер СВР при СН не обладает высокой чувствительностью. Так, при РСН у детей, матери которых не получали во время беременности дек-саметозон, чувствительность этого теста составила 57,6%, а у детей, матери которых получали декса-метазон во время беременности, она была еще ниже и составила лишь 44% [20]. Несколько более высокие показатели чувствительности и специфичности тестов продемонстрировали такие маркеры, как уровень ИЛ1Р и ФНОа в сыворотке крови. Повышение уровня ИЛ1Р свыше 20 нг/л оказалось чувствительным тестом (92,3%), но не специфичным (34,5%). В то же время ФНОа продемонстрировал низкую чувствительность (60%) при хорошей специфичности (85,2%) [20]. Таким образом, стало очевидным, что эти тесты (СРБ, ИЛ1Р и ФНОа) не могут использоваться как маркеры СВР при СН детей. Иное дело ИЛ8. ИЛ8 свыше 70 нг/л показал достаточно высокую чувствительность (78,6%) и специфичность (90%) [20] и поэтому может быть использован в качестве маркера СВР при СН.
В последние годы, как уже говорилось, большое значение в диагностике СВР при С уделяется определению концентрации в сыворотке крови прокальцитонина [19, 22-24], пропептида гормона кальцитонина, синтезируемого в основном С-клетками щитовидной железы, но также клетками печени и другими клетками организма. В норме у здоровых людей его уровень в крови низкий и не превышает 0,5 мгк/л, при С он возрастает выше 2 мгк/л [10, 22]. Чувствительность и специфичность этого теста высоки (соответственно 81,8% и
96,7%) [20]. И, казалось бы, его можно с полным правом назвать маркером СВР при СН. Но по неясной пока причине у части даже абсолютно здоровых 2-7-дневных новорожденных детей тест на прокальцитонин дает повышенные результаты. Так, по данным Бирюковой Т.В. и соавт. [20], в 3,3% случаев в группе здоровых новорожденных различного гестационного возраста, обследованных на 3-4-е сутки жизни, прокальцитонин достигал 23,9 мкг/л. Инфекции у новорожденных не было выявлено. Эти данные требуют продолжения исследований как данного теста, так и поиска новых тестов. Так, в самое последнее время появился тест определения нейтрофильных СD64, которые оказались повышенными более чем в 2 раза у больных РСН. Чувствительность теста была равна 80%, а специфичность — 79%, на основании чего авторы делают вывод, что нейтрофиль-ные СD64 могут рассматриваться в качестве маркера СН [25]. Пока же ИЛ8, прокальцитонин и, тем более, СD64 нейтрофилов определяются лишь в единичных лабораториях РФ. Поэтому диагноз СН основывается на следующем:
• длительная (свыше 3 дней) лихорадка или прогрессирующая гипотермия (< 35,50С);
• прогрессирующая дыхательная недостаточность при отсутствии признаков СДР и аспирации;
• прогрессирующие нарушения гемодинамики, особенно артериальная гипотензия, рефрактерная к инфузионной терапии;
• гиперлейкоцитоз >15-109/л (для детей 1-го дня жизни >30-109/л) или лейкопения<4-109/л, нейтрофильный индекс* >0,3, тромбоцитопения < 100-109/л;
• признаки полиорганной недостаточности, СШ.
Наличие хотя бы 3 из перечисленных выше признаков является веским основанием для предположения диагноза С и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии и проведения всего необходимого объема лечебных мероприятий. При возможности определяют ИЛ8 и прокальцитонин. Однако понимая, что диагноз С до настоящего времени остается клиническим диагнозом, целесообразно в течение 7-10 дней ретроспективно подтвердить его или отвергнуть. Исчезновение признаков СВР параллельно с санацией очага инфекции и тем более отсутствие связи клинических проявлений СВР с инфекцией говорят против диагноза «сепсис» и требуют дальнейшего диагностического поиска. Диагноз С сразу устанавливается лишь при наличии первичного септического очага и метастатических пиемичес-ких очагов с единым возбудителем.
* Нейтрофильный индекс — это отношение числа незрелых нейтрофилов ко всему количеству нейтрофилов в анализе периферической крови.
И последняя проблема СН — это проблема своевременного и правильного лечения, правильного не столько с позиций правильного выбора антибиотиков, а с позиций широкого лечения С. При этом необходимо помнить, что весь объем медикаментозной терапии необходимо начинать как можно раньше. Показано, что терапия С, начатая в первые 6 ч развития процесса, значительно снижает летальность от этого тяжелого страдания [26].
Антибактериальная терапия является кардинальным направлением, определяющим этиологическую составляющую лечения С. Антибиотики при подозрении на С назначаются эмпирически, исходя из предположения о наиболее вероятном спектре возможных возбудителей инфекции у данного больного. Общие положения выбора антибактериальной терапии следующие [1, 4, 18]:
• выбор препаратов до уточнения этиологии заболевания осуществляется в зависимости от времени возникновения (РСН, ПСН), условий возникновения (в условиях терапевтического или хирургического отделений, ОРИТ или в домашних условиях), локализации первичного септического очага, если таковой имеется;
• препаратами выбора являются антибиотики с бактерицидным типом действия, обладающие активностью в отношении потенциально возможных возбудителей С, включая возбудителей-ас-социантов (деэскалационный принцип выбора антибиотикотерапии); при уточнении характера микрофлоры и ее чувствительности антибактериальное лечение корригируется путем смены препарата, перехода на монотерапию или перехода на препараты более узкого, целенаправленного спектра действия;
• при выборе антибиотиков предпочтение отдается препаратам, проникающим через гемато-энцефалический барьер и другие биологические барьеры организма и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в ликворе, веществе мозга и других тканях организма (костная, легочная и др.);
• при выборе препаратов предпочтение отдается антибиотикам с наименьшей токсичностью (при этом обязательно учитывается характер органных нарушений у ребенка) и с возможностью внутривенного пути введения.
Надо сказать, что слова Д. Коэна [17], который сказал, что «... в настоящее время нет одного какого-либо универсального антибиотика, комбинации препаратов или режима терапии, которые можно было бы одинаково эффективно использовать у любого пациента с сепсисом», правомочны и для новорожденных детей. Поэтому так важно правильно выбрать антибиотики для лечения С. Это во многом определяет эффективность интенсивной терапии С. Основная цель этой терапии — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повы-
шенного потребления путем гемодинамической и респираторной поддержки [10].
Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики [10, 27]. Она направлена на восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализацию метаболизма, коррекцию расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов воспалительной реакции и токсических метаболитов. С этой целью используются как кристаллоиды, так и коллоидные растворы [28]. Начинать следует с коллоидных растворов (свежезамороженная плазма, желатиноль, де-кстран, но не альбумин), которые вводят из расчета 20 мл/кг массы тела ребенка в первые 5-10 мин, а затем кристаллоиды — 40-60 мл/кг массы, но можно и в больших количествах [27]. При гипоперфузии тканей показан допамин, который повышает артериальное давление, главным образом за счет повышения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление в дозе от 5 до 10 мкг/кг/мин или с артериальной вазоконстрикцией в дозе 10-15 мкг/кг/мин [10, 27]. Кроме того, под действием допамина снижается синтез и секреция ФНОа активированными макрофагами.
Респираторная поддержка не менее важна, чем поддержка гемодинамики, так как легкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней при С. Острая дыхательная недостаточность — один из ведущих признаков полиорганной недостаточности, поэтому состояние новорожденного с С должно строго контролироваться. Оптимальный уровень насыщения крови кислородом (выше 90%) можно поддерживать различными методами кислородотерапии (лицевая маска, носовые катетеры), при их неэффективности — перевод ребенка на ИВЛ.
При СШ и так называемой скрытой надпочеч-никовой недостаточности показаны глюкокорти-коиды [27], причем предпочтение отдается малым дозам и гидрокортизону[10,17,29].
При С, сопровождающимся абсолютной ней-тропенией (менее 1,5-109/л нейтрофилов), а также при повышении нейтрофильного индекса свыше 0,5 с целью иммунокоррекции используют трансфузии взвеси лейкоцитов из расчета 20 мл/ кг массы тела ребенка каждые 12 ч до достижения уровня лейкоцитов 4,0-5,0*109/л в периферической крови. Этот метод лечения обусловлен ключевым значением нейтрофилов в патогенезе СВР при С. В последние годы вместо трансфузий взвеси лейкоцитов используют назначение реком-бинантных гранулоцитарных или гранулоцитар-но-макрофагальных факторов роста [18, 27, 30]. Препараты назначают из расчета 5 мкг/кг массы тела больного в течение 5-7 дней. Следует помнить, что терапевтический эффект отмечается
только на 3-4-й день терапии. Поэтому при молниеносном течении септического процесса более оправдано использование трансфузий лейкоцит-ной взвеси. Возможно сочетанное использование этих методов терапии.
Наконец, большие надежды в лечении СН возлагались и возлагаются на использование препаратов поликлональных антител. В этой области лидирующее место занимают иммуноглобулины для внутривенного введения (ИГВВ) [27]. ИГВВ, связывая и элиминируя многие из компонентов, вызывающих интоксикацию, способствуют дебло-кировке рецепторов и нормализации экспрессии антигенов. Они также способствуют восстановлению способности фагоцитов и эффекторов естественной цитотоксичности осуществлять противо-инфекционную защиту, увеличивают количество рецепторов различных клеточных популяций, способных отвечать адекватной реакцией на влияние бактериальных индукторов, гормонов, интерфе-ронов и других биологически активных веществ. Таким образом, ИГВВ способствуют повышению чувствительности иммунокомпетентных клеток организма к лекарственной терапии и повышают противоинфекционную защиту.
Рекомендуемая суточная доза составляет от 500 до 800 мг/кг массы, а длительность курса введения — от 3 до 6 суток. Введение ИГВВ должно проводиться в максимально ранние сроки после постановки диагноза.
В клинической практике используют стандартные иммуноглобулины, к которым относятся все препараты нормального донорского IgG. Механизм их действия и клинический эффект примерно одинаковы. Однако особо эффективными при сепсисе новорожденных являются препараты иммуноглобулинов, обогащенные ^М. В России они представлены одним препаратом — Пента-глобином (Биотест Фарма, Германия). Наличие в Пентаглобине иммуноглобулина класса М, первого иммуноглобулина, образующегося в ответ на антигенное раздражение и несущего антитела к эндотоксину и капсулярным антигенам грамот-рицательных бактерий, сделало его чрезвычайно эффективным в лечении СН. Отмечено, что повышение уровня ^М в организме способствует ограничению продукции и повышению провос-палительных цитокинов и, соответственно, способствует ограничению общей воспалительной реакции организма, лежащей в основе развития полиорганной недостаточности при СШ и С. Использование Пентаглобина в лечении СН достоверно (более чем в 2 раза) снижает летальность от этого заболевания.
Таким образом, с позиций современной концепции С, в основе патогенеза которого лежит СВР, позволило существенно пересмотреть диагностику этого страдания и его лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Самсыгина ГА, Шабалов Н.П., Дегтярева М.В. Сепсис. Неонатология: национальное руководство. Под ред. Н.Н. Володина. М.: Геотар-Медиа, 2007: 673-687.
2. Самсыгина ГА, Шабалов Н.П., Талалаев А.Г. и др. Сепсис новорожденных. Приложение к журналу «Архив патологии». М., 2004.
3. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., Соколовская Ю.В. и др. Объективные диагностический критерии сепсиса у новорожденных. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; 4 (4-5): 113-115.
4. Самсыгина ГА. Сепсис новорожденных. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для врачей. Книга 1. Под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. М.: «Литтера», 2007: 218-237.
5. Friedman G, Silva E, Vincent JL. Has the mortality of septic shock changed with time? Crit. Care Med. 1998$; 26 (12): 2078-2086.
6. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analyses of incidence, outcome, and associated cost of care. Crit. Care Med. 2001; 29 (7): 1303-1310.
7. Иванов Д.О. Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных: Автореф. ... докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2002.
8. Шабалов Н.П, Иванов Д.О. Сепсис. Неонатология. Том 2. Под ред. Н.П. Шабалова. М.: МЕДпресс-информ, 2004: 7-42.
9. Шабалов Н.П., Романюк Ф.П. Неонатальный кандидоз. Педиатрия, 1995: 3: 77-81.
10. Гельфанд Б.Р., Руднов ВА., Проценко Д.Н. и др. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия. Сепсис в начале XXI века. Клинические рекомендации РАСХИ. Под ред. В.С. Савельева и Б.Р. Гельфанда. М: Литтера, 2006: 16-20.
11. Флеминг П., Спидел Б., Марлоу Н., Дан П.М. Перинатальные инфекции. Краткое руководство по неонатологии. Представительство «Вос ohmtda», 1993: 273-289.
12. Гомелла Т.Л.. Каннингам М.Д. Инфекционные болезни. Неонатология. М.: Медицина,1998: 369-407.
13. Bellid LL, Ohning BL. Neonatal sepsis. Medicine. Neonato-logy. Com. Inc, 2006: 351-369.
14. Etiology and Clinical Signs of serious infections in young infants in developing countries: a WHO collaborative study. The Pediatric Infectious Disease Journal. 1999; 18 (10) (Suppl.): 8-16.
15. Abraham Е, Matthay MA, Dinarello CA еt al. Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung ihjury, and acute respiratory distress syndrome: Time for a reevaluation. Crit. Care Med. 2000: 28: 232-235.
16. Самсыгина ГА. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных (этиология, факторы риска, клинико-иммуно-
логические критерии диагноза и тактика лечения): Автореф. ... докт. мед. наук. М., 1985.
17. Коэн Д. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002: 4 (4): 300-313.
18. Самсыгина ГА, Яцык Г.В. Сепсис новорожденных. Руководство по педиатрии. Под ред. А.А. Баранова, Б.С. Кагано-ва, Р.Р. Шиляева. Том Неонатология. Под ред. Г.В. Яцык, Г.А. Самсыгиной. М.: Изд. дом «Династия», 2006: 337-351.
19. Franz AR, Kron M, Pohlandt F. et al. Comparison of procalcitonin with interleukin 8, C-reactive protein and differential white blood cell count for the early diagnosis of bacterial infection. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999; 18 (8): 666-671.
20. Бирюкова Т.В., Солдатова И.Г., Володин Н.Н. и др. Сравнительная информативность определения уровней прокальци-тонина, интралейкина 8 и С-реактивного белка как критериев системного воспалительного ответа при раннем неонатальном сепсисе. Педиатрия. 2007; 86 (4): 43-51.
21. Солдатова И.Г. Роль провоспалительных цитокинов, рецепторного антагониста интралейкина 1 в диагностике и лечении бактериальных инфекций у новорожденных детей: Ав-тореф. ... дисс. канд. мед. наук. М., 2003.
22. Meisner MP. Pathobiochtmistry and clinical use of procalcitonin. Clin. Chim. Acta. 2002: 323 (1-2): 17-29.
23. Fernandez LA, Luaces CC, Garcia JJ et al. Procalcitonin in pediatric emergency departments for the early diagnosis of invasive bacterial infection in febrile infants: results of a multicenter study and utility of a rapid qualitative test for this marker. Pediatr. Infect. Dis. J. 2003; 22 (10): 895-903.
24. Vazzalwar R, Pina-Rodrigues E, Puppala BL et al. Procal-citonin as screening test for late-onset sepsis in preterm very low birth weight infant. J. Perinatol. 2005; 25 (6): 397-402.
25. Bhandari V, Wang C, Rinder C et al. Hematologic profile of sepsis in neonates: neutrophil CD64 as a diagnostic marker. Pediatr. 2008; 121 (1): 129-134.
26. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1368-1377.
27. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H. et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med. 2004; 32 (3): 858-873.
28. Ngo NT, Cao XT, Kneen R. et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin. Infect. Dis. 2001; 32: 204-213.
29. Min M, U T, Aye M. et al. Hydrocortisone in the management of dengue shock syndrome. Southeast Asian J. Trop. Med. Public. Health. 1995; 6: 573-579.
30. Bilgin K, Yaramis A, Haspolat K. et al. A randomized trial of granulocyte-macrophage colony-stimulation factor with neonatal sepsis and neutropenia. Pediatrics. 2001; 107: 37-41.
© Учайкин В.Ф., 2008
