CC BY
38
Р.Т. Камиев, А.Б. Романов, В.В. Шабанов, А.Г. Стрельников, И.Г. Стенин, Д.А. Елесин, С.Н. Артёменко, Е.А. Покушалов
Семейный случай лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии
ФГБУ«ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru
УДК 616.124-089 ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию 15 октября 2012 г.
О Р.Т. Камиев,
A.Б. Романов,
B.В. Шабанов, А.Г.Стрельников, И.Г.Стенин,
Д. А. Елесин,
C.Н. Артёменко,
Е.А. Покушалов, 2012
Представлен клинический пример успешной катетерной аблации трех пациенток (матери и двух дочерей) с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ). С целью диагностики АВУРТ было проведено эндокардиальное электрофизиологическое исследование, а затем выполнена радиочастотная аблация «медленных» путей атриовентрикулярного соединения. Эффект подтвердился при проведении контрольных электрофизиологических исследований.
Ключевые слова: атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия; эндокардиальное электрофизиологическое исследование; радиочастотная катетерная аблация; чреспищеводное электрофизиологическое исследование.
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия - наиболее распространенная из всех видов суправентрикулярной тахикардии (СВТ). Среди всех наджелудоч-ковых тахикардий, исключая фибрилляцию и трепетание предсердий, на долю парок-сизмальных атриовентрикулярных реци-прокных тахикардий приходится около 85%, из них 35-40% составляют АВУРТ [1, 5]. Данный вид тахиаритмии может возникать в любом возрасте, но чаще встречается у лиц старше 40 лет и обычно не связан с органическими заболеваниями сердца.
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия имеет прогрессирующее течение, что приводит к снижению трудоспособности, ухудшению общего состояния пациентов. Своевременная диагностика и лечение АВУРТ является актуальной проблемой аритмологии, так как большинство случаев аритмии развивается среди трудоспособного населения.
Эффективность антиаритмической терапии, направленной на предупреждение приступов АВУРТ, низкая и составляет всего 30-50% [1, 3-5]. Поэтому катетерная радиочастотная аблация (РЧА) атриовентрикулярного соединения (АВС), направленная, как правило, на его «медленную» часть, - эффективный метод лечения этих пациентов [6]. Ниже представлен клинический случай лечения АВУРТ методом РЧА у трех чело-
век из одной семьи (матери и двух дочерей). Протокол катетерной РЧА у пациенток состоял из трех этапов. На первом этапе выполняли эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ), на втором РЧА модификацию «медленной» части АВС и на третьем - повторное контрольное ЭФИ для подтверждения эффективности РЧА.
Все процедуры выполнялись последовательно в ходе одной операции. Использовалась электрофизиологическая станция PRUCKA (Electrolab, General Electric, США) и стимулятор Micropace (Micropace PTY LTD, Australia).
Пациентка Г., 42 года. Жалобы на частые приступы неритмичного сердцебиения, продолжительностью до нескольких часов. Во время приступа слабость, потливость, головокружение. Короткие приступы сердцебиения беспокоят с детства. Дополнительно по данному поводу не обследовалась, самочувствие оставалось удовлетворительным. С 2000 г. прогрессирование приступов тахикардии по длительности и частоте, отсутствие эффекта от вагусных проб. При обследовании, по данным ХМЭКГ, зарегистрирован пароксизм СВТ. Прием антиаритмических препаратов (Конкор, Верапа-мил) без эффекта, пароксизмы тахикардии сохранялись раз в месяц, некоторые требовали вызова бригады скорой медицинской помощи. По данным чреспищеводного
Рис. 1.
Стойкие пароксизмы АВУРТс ЧСС240 в минуту. Пациентка Г., 42 года.
Рис. 2.
Стойкие пароксизмы АВУРТ с ЧСС 190 в минуту. Пациентка Г., 22 года.
+
j-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-)-
—С—^—*—к—г—с—г—с—с—г—^—I*
-(I-<1---(I--41--41-р-41-(*-{
Рис. 3.
Стойкие пароксизмы АВУРТ с ЧСС 210 в минуту. Пациентка Ч., 11 лет.
электрофизиологического исследования (ЧПЭФИ), индуцирован пароксизм СВТ с ЧСС 250 в минуту. При проведении эхокардиографии отклонений от нормы не выявлено.
При проведении инвазивного эндокардиального электрофизиологического исследования точка Венкебаха - 240 имп. в минуту. При программированной электрокардиостимуляции (ЭКС) - признаки продольной функциональной диссоциации атриовентрикулярного узла (АВУ) на два канала. Относительный рефрактерный период (ОРП) «быстрого пути» - 340 мс/120 в минуту. Эффективный рефрактерный период (ЭРП) «быстрого пути» - 260 мс/120 в минуту. Скачок атриовентрикулярного проведения на 110 мс. ЭРП «медленного» пути - 180 мс/120 в минуту.
При программированной ЭКС и на точке Венкебаха через «скачок», на фоне введения 1,0 мл 0,1%
раствора атропина сульфата индуцируются стойкие пароксизмы АВУРТ с ЧСС 240 в минуту (рис. 1).
Пациентка Г., 22 года. Приступы неритмичного сердцебиения, возникают несколько раз в год, купируются вагус-ными пробами. Считает себя больной с 14 лет, когда стали возникать приступы сердцебиения. При обследовании нарушения ритма не диагностировались. Постепенно приступы тахикардии прогрессировали по длительности и частоте и в 18 лет стали еженедельными. Тогда же впервые при записи ХМЭКГ зарегистрирован пароксизм СВТ. В настоящее время приступы более редкие, купируются вагусными пробами. При выполнении ЧПЭФИ - устойчивый пароксизм СВТ с ЧСС 200 в минуту.
Проведено инвазивное ЭФИ: точка Венкебаха - 200 имп. в минуту. При программированной ЭКС - признаки про-
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012
73
дольной функциональной диссоциации АВУ на два канала. ОРП «быстрого пути» - 360 мс/120 в минуту. ЭРП «быстрого пути» - 300 мс/120 в минуту. Скачок атриовентрикулярного проведения на 80 мс. ЭРП «медленного пути» - 250 мс/120 в минуту. При программированной ЭКС и на точке Венке-баха через «скачок» индуцируются стойкие пароксизмы атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии с частотой сердечных сокращений 190 в минуту (рис. 2).
Пациентка Ч., 11 лет. Приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, чувством нехватки воздуха. Впервые приступ учащенного сердцебиения отмечен в 2008 г. Проведено обследование в аритмологическом отделении по месту жительства: ЭКГ, Холтеровское мониторирование. Выставлен диагноз АВУРТ. Консультирована в ННИИПК: по ЧПЭФИ, на точке Венкебаха индуцируется пароксизм СВТ с частотой сердечных сокращений 230 в минуту. VA - 10 мс.
Проведено инвазивное ЭФИ: точка Венкебаха - 220 имп. в минуту. При программированной ЭКС - признаки продольной функциональной диссоциации АВУ на два канала. ОРП «быстрого пути» - 330 мс/120 в минуту. ЭРП «быстрого пути» - 280 мс/120 в минуту. Скачок атриовентрикулярного проведения на 90 мс. ЭРП «медленного пути» - 220 мс/120 в минуту. При программированной ЭКС и на точке Венкебаха через «скачок» индуцируются стойкие пароксизмы атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии с частотой сердечных сокращений 210 в минуту (рис. 3).
На основании проведенных эндокардиальных исследований у всех трех пациенток верифицирована пароксиз-мальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (тип slow - fast). По окончании диагностики выполнена радиочастотная деструкция медленной части АВС с устойчивым устранением двойного проведения импульса с предсердий на желудочки.
Аблационный электрод под рентгеноскопическим и электрофизиологическим контролем установлен в проекцию «медленных» путей проведения. 8 аппликациями РЧ энергии (58 °С, 58 Вт) обработаны зоны Р1 -Р2 - М1 - М2 - А1 - А2 до коротких эпизодов ритма АВУ. Во время воздействия - многократная самопроизвольная индукция и купирование тахикардии.
Контрольное ЭФИ. Пациентка Г., 42 года. Точка Венкебаха - 206 имп. в минуту. При программированной ЭКС - признаки продольной функциональной диссоциации АВУ на два канала отсутствуют. ОРП АВС - 290 мс/120 в минуту. ЭРП АВС - 240 мс/120 в минуту.
Пациентка Г., 22 года. Точка Венкебаха - 170 имп. в минуту. При программированной ЭКС - признаки продольной функциональной диссоциации АВУ на два канала отсутствуют. ОРП АВС -360 мс/120 в минуту. ЭРП АВС - 300 мс/120 в минуту.
Пациентка Ч., 11 лет. Точка Венкебаха - 180 имп. в минуту. При программированной ЭКС - признаки продольной функциональной диссоциации АВУ на два канала отсутствуют. ОРП АВС - 300 мс/120 в минуту. ЭРП АВС - 240 мс/120 в минуту.
В конце операции была проведена программированная (до трех экстрастимулов), частая, сверхчастая (до 400 в минуту) ЭКС на фоне введения 1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата, в ходе которой пароксизмы тахикардии не индуцируются. На следующий день после операции трем пациенткам провели ЧПЭФИ. Индуцировать пароксизмы атриовентрикуляр-ной узловой реципрокной тахикардии не удалось.
Таким образом, представленный нами клинический случай лечения атриовентрикулярной узловой реци-прокной тахикардии показал эффективность и безопасность метода радиочастотной аблации. Стоит обратить внимание на тот факт, что данная нозология была выявлена у членов одной семьи, что, возможно, свидетельствует о семейном характере наследования заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. М., 2005. 228 с.
2. Выговский А.Б., Корзун А., Ретнев С.В. и др. // Вестник аритмоло-гии. 2000. Т. 15. С. 86.
3. Гросу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. Кишинев, 1990. 202 с.
4. Дощицин В.Л. // РМЖ. 2003. № 19. С. 1083-1088.
5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб., 1998. 640 с.
6. Lee S.H., Chen S.A., Tai C.T. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1997. V. 8. P. 502-511.
Ринат Токтажанович Камиев - стажер-исследователь центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Александр Борисович Романов - кандидат медицинских наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Виталий Викторович Шабанов - врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Артем Григорьевич Стрельников - младший научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Илья Геннадьевич Стенин - врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Дмитрий Анатольевич Елесин - врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Сергей Николаевич Артёменко - кандидат медицинских наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Евгений Анатольевич Покушалов - доктор медицинских наук, заместитель директора по научно-экспериментальной работе, руководитель центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
