CC BY
20
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ■
WW w w
Семейный случаи дилатационнои кардиомиопатии: органосохраняющее ремоделирование сердца и этиологическая диагностика через поколение
Дземешкевич С.Л.1, Королев С.В.2, Ильина Л.Н.2, Домбровская А.В.1, Заклязьминская Е.В.1
1 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 121552, г. Москва, Российская Федерация
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Заклязьминская Елена Валерьевна -доктор медицинских наук, заведующая лабораторией медицинской генетики ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: helenezak@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-6244-9546
Проблема сердечной недостаточности является одной из центральных в современной кардиологии. Среди причин этого жизнеугрожающего состояния весомую роль играют некоронароген-ные кардиомиопатии, значительная часть которых имеет наследственную природу. Консервативное лечение дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) имеет ограниченную эффективность. Наряду с ортотопической трансплантацией сердца и имплантацией механического вспомогательного насоса перманентного применения существуют и хирургические органосохраняющие подходы, например операция обратного ремоделирования сердца. Важную роль в уточнении природы ДКМП играет генетическое тестирование.
В настоящей работе приведено описание семейной истории болезни с ДКМП в двух поколениях одной семьи, а также детальное описание первой операции обратного ремоделирования, выполненной пациенту с «большим сердцем» в 1999 г. Точный диагноз больному удалось поставить ретроспективно, анализируя клиническую картину и результаты генетического тестирования его дочери, через 20 лет после выполнения хирургического вмешательства. Опираясь на опыт выполненных последующих 41 операций обратного ремоделирования сердца, мы считаем, что такой метод хирургической коррекции сердечной недостаточности может служить эффективным пролонгированным «мостом» к трансплантации сердца. Эта операция, выполняемая в экспертных центрах, может занять свою нишу при условии тщательного и своевременного отбора пациентов. Практическое использование возможностей кардио-генетики позволяет анализировать семейные клинические и генетические данные, выстраивать долгосрочный прогноз и формировать персонализированные лечебно-профилактические мероприятия.
Ключевые слова:
дилатационная кардиомиопатия, операция обратного ремоделирования сердца, первичная кардиомиопатия, трансплантация сердца, ДНК-диагностика
Финансирование. Данная работа поддержана грантом Российского научного фонда 16-15-10421. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Дземешкевич С.Л., Королев С.В., Ильина Л.Н., Домбровская А.В., Заклязьминская Е.В. Семейный случай дилатационной кардиомиопатии: органосохраняющее ремоделирование сердца и этиологическая диагностика через поколение // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 3. С. 79-86. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-3-79-86 Статья поступила в редакцию 27.05.2020. Принята в печать 25.07.2020.
Familial case of dilated cardiomyopathy: organ preserving heart remodeling, and etiological diagnosis over the generation
OORRESPONDENCE
Elena V. Zaklyazminskaya -MD, Head of Medical Genetics Laboratory, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: helenezak@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-6244-9546
Keywords:
dilated cardiomyopathy, reverse cardiac remodeling operation, non-ischemic cardiomyopathy, heart transplantation, DNA diagnostics
Dzemeshkevich S.L.1, Korolyev S.V.2, Ilyina L.N.2, Dombrovskaya A.V.1, Zaklyazminskaya E.V.1
Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation National Medical Research Centre of Cardiology, 121552, Moscow, Russian Federation
Heart failure (HF) is one of the central problems in the modern cardiology. Inherited non-ischemic dilated cardiomyopathy (DCM) is a significant part of this life-threatening entity. Conservative treatment for DCM has limited effectiveness. Along with orthotopic heart transplantation and implantation of a permanent left ventricular assist devices, there are organ-preserving surgical approaches such as reverse cardiac remodeling operation (RCRO). Genetic testing plays an important role in clarifying the causes of DCM.
Here we describe a family history of two generations with DCM, and a detailed description of the first experience of RCRO performed in the patient with a «big heart» in 1999. An accurate diagnosis was established retrospectively, in 20 years after the surgery, analysing the clinical phenotype and genotype of his daughter.
Based on the experience of the subsequent 41 operations of RCRO, we believe that this method of surgical correction of heart failure can serve as an effective prolonged bridge to heart transplantation. Performed in expert centres, this operation can take its own place based on careful and timely selection of patients. The practical application of the cardiogenetics potential allows careful analysis of clinical and genetic data of family members, and performs a long-term prognosis and personalized treatment.
Funding. This work was supported by the Russian Science Foundation (grant 16-15-10421). Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Dzemeshkevich S.L., Korolyev S.V., Ilyina L.N., Dombrovskaya A.V., Zaklyazminskaya E.V. Familial case of dilated cardiomyopathy: organ preserving heart remodeling, and etiological diagnosis over the generation. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2020; 8 (3): 79-86. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-3-79-86 (in Russian)
Received 27.05.2020. Accepted 25.07.2020.
Проблема сердечной недостаточности (СН) -одна из центральных в современной кардиологии. Среди причин этого жизнеугрожающего состояния весомую роль играют некоронарогенные кардиомиопатии, значительная часть которых имеет наследственную природу. Дисфункция и дилатация левого желудочка (ЛЖ) при этой патологии практически всегда сопровождается развитием митральной недостаточности (МН), которая нередко имеет все признаки соединительнотканной дисплазии [1-3].
Наряду с ортотопической трансплантацией сердца и имплантацией механического вспомогательного насоса перманентного применения современные возможности кардиологии позволяют выполнять как медикаментозное, так и хирургическое органосохраняющее обратное ремоделирование дилатированного миокарда: ресинхронизирующая терапия, транскатетерная абляция при аритмиях, имплантация МйгоСИр, терапия комбинацией саку-битрил/валсартан, а также первые апробационные попытки генно-модифицированной терапии [4, 5].
Значительную роль не только в постановке точного диагноза, позволяющего перевести синдром дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) в классифицируемую нозологию с четким прогнозом, но и в выборе оптимальной тактики лечения сегодня играет генетическое тестирование [6].
Представленная в настоящей публикации семейная история свидетельствует о возможности ретроспективного уточнения диагноза и о прогнозировании характера прогредиентного течения ДКМП через поколение.
Клиническое наблюдение
По сути, мы имеем 2 клинические истории: пациента, прооперированного 21 год назад по поводу тяжелой СН в результате прогрессирования ДКМП, и его дочери, у которой в 20 лет впервые отмечены симптомы дисплазии митрального клапана и начальных признаков некомпактного миокарда ЛЖ. При генетическом тестировании у дочери были
выявлены мутации в генах, ответственных за ДКМП, отсутствующие у матери, что и позволило объединить две эти клинические истории в одну семейную историю болезни.
Поколение I. Пациент Л., поступил в РПНПК в возрасте 28 лет (1999) с жалобами на одышку в покое и при минимальных физических нагрузках. Считает себя больным с 22 лет (декабрь 1993 г.), когда на фоне умеренно выраженного респираторного заболевания с субфебрильной температурой до 37,5 °С, кашлем, отделением мокроты с кровью присоединилась нарастающая одышка при незначительной физической нагрузке. В больницу по месту жительства пациент обратился только через 2 мес после появления перечисленных симптомов (февраль 1994 г.), был госпитализирован; после выявления значительного увеличения всех камер сердца и признаков легочной гипертензии был поставлен диагноз «синдром дилатационной кардиомиопатии». В течение последующих 4 лет чувствовал себя относительно удовлетворительно при постоянном приеме сердечных гликозидов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и мочегонных препаратов. В возрасте 27 лет (февраль 1998 г.) одышка в покое усилилась с появлением признаков удушья. В течение последующего года пациент перенес несколько госпитализаций с некоторым улучшением состояния. В возрасте 28 лет (январь 1999 г.) госпитализирован в РКНПК с диагнозом ДКМП и жалобами на одышку, приступы сердцебиения.
При обследовании в РКНПК: данных за текущий вирусный воспалительный процесс (общие анализы и иммуноглобулины крови) не выявлено. Ультразвуковое исследование печени: венозный застой, нижняя полая вена (НПВ) до 24 мм в диаметре, гепатомегалия; желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Рентгенография грудной клетки: периферический венозный застой в легких, выпот в междолевых щелях справа, в синусах жидкость не определяется; кардиоторакальный индекс (КТИ) 84%, увеличение ЛЖ III степени, правого II степени; по левому контуру выступает ствол легочной артерии. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: синусовый ритм, частота сердечных сокращений (ЧСС) -82-109 уд/мин, 8 пробежек желудочковых тахи-кардий, блокада левой ножки пучка Гиса. Ишеми-ческих изменений не зафиксировано. Изотопная вентрикулография: тотальный гипокинез ЛЖ с резким снижением активности.
Эхокардиография (ЭхоКГ): левое предсердие (ЛП) - 7,2 см, конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ - 9,7 см, конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ - 8,9 см, фракция выброса (ФВ) ЛЖ - 20%, гипокинез межжелудочковой перегородки (МЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) -
1,0 см, толщина МЖП - 0,6 см, правое предсердие (ПП) - 6,5 см, КДР правого желудочка (ПЖ) -3,8 см, среднее давление (СД) легочной артерии (ЛА) - 60 мм рт.ст., митральная недостаточность Ш-1У, трикуспидальная недостаточность III.
Консилиум во главе с академиком Е.И. Чазовым: у пациента ДКМП в терминальной стадии СН; медикаментозная терапия малоэффективна, дает кратковременный эффект. Пациенту показана ортотопическая трансплантация сердца. В связи с резким и прогрессивным ухудшением состояния и массой пациента >90 кг вероятность перспективного нахождения в листе ожидания и подбора адекватного донора представляется маловероятной. По жизненным показаниям рекомендована операция обратного интра-экстракардиального ре-моделирования сердца.
В связи с ухудшением состояния за сутки до планового оперативного вмешательства пришлось прервать противоязвенную терапию и экстренно интубировать пациента.
Операция (30.03.1999): продольная стерно-томия и подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК) по схеме «аорта - полые вены». Начало ИК. На работающем сердце выполнена пластика трикуспидального клапана (ТК) по де Вега жесткой нитью Этибонд 2.0 до устранения регургитации по факту и произведена линейная объем-редуцирующая пластика ПП. После пережатия аорты выполнена холодовая кардиоплегия экстраклеточным коллоидным раствором Консол: объем использованного раствора с учетом массивного миокарда 600 + 300 мл. Доступ в полость ЛП по Сагрепйег. Митральный клапан визуально выглядит диспластичным, хорды сохранны. Нитью Этибонд 2.0 на прокладках на уровне основания папиллярных мышц примерно на границе базаль-ной и нижней трети произведена пластика ЗСЛЖ, что позволило свести основания передней и задней папиллярных мышц до дистанции 2-3 см между ними. Митральная недостаточность устранена имплантацией опорного кольца Аппи1х^1хзд-34 с помощью комбинированного узлового/непрерывного шва. Проведена объем-редуцирующая пластика ЛП по методике «Мерседес» с изоляцией ушка предсердия [7]. После этого на релаксированном сердце проведена экстракардиальная диастоли-ческая фиксация размеров желудочков синтетической лентой «Диафикс» (ручное изготовление) по типу восьмерки: от зоны ушка ЛП косо слева направо по задней поверхности сердца, далее справа налево по границе средней трети и верхушки, далее вновь косо слева направо к базальным отделам ПЖ и далее до соединения с начальным отрезком ленты. (материал ленты «Телсил», длина 54 см, рассчитанная по данным ЭхоКГ, ширина в средней трети - 10 см) (рис. 1). Время пережатия аорты -
Рис. 1. Схема первой операции интра-экстракардиального ремоделирования при дилатационной кардиомиопатии выполненной пациенту Л.
(1999)
Объяснение в тексте.
Fig. 1. Scheme of the first intra-extracardiac reverse cardiac remodeling operation (1999)
Commentary is in the text.
60 мин, время ИК - 135 мин. Перфузия протекала без особенностей. Сердечная деятельность (синусовый ритм) восстановлена одним разрядом дефибриллятора. Диурез за время ИК - 1300 мл, ФВ ЛЖ (до операции 18%) сразу после операции возросла в 2,5 раза - до 45%. Пациент успешно отключен от ИК и переведен в отделение кардио-реанимации.
Кардиореанимационное отделение 30.0306.04.1999. В отделении пациент в сознании, ИВЛ, ритм синусовый, артериальное давление (АД) -100/60 мм рт.ст., давление в ЛА - 42 мм рт.ст., диурез - 30 мл/ч; допамин, дигоксин. Начиная со 2-х суток улучшение состояния, снижение дозы допамина, отмена дигоксина, диурез 1000 мл без стимуляции. На 2-е сутки после операции пациент переведен на самостоятельное дыхание и эксту-бирован, поддержка кровообращения - допамин
3 мкг/кг в минуту. 03.04.1999 развилось желудочно-кишечное кровотечение, резкое ухудшение состояния, интубация. При обследовании: воздух в брюшной полости, при эндоскопии - язва двенадцатиперстной кишки с признаками состоявшегося кровотечения. Консультация абдоминального хирурга (04.04.1999): признаков продолжающегося кровотечения нет (прикрытая перфорация язвы). 05.04.1999 данных за продолжающееся кровотечение нет, живот участвует в дыхании, не напряжен, перистальтика обычная. Показаний к хирургическому вмешательству нет.
В дальнейшем состояние пациента оставалось тяжелым, но стабильным. Однако появились гипертермия, влажные хрипы в легких, снижение окси-генации крови. В сознании, адекватен. Допамин
4 мкг/кг в минуту, центральное венозное давление (ЦВД) - 10 мм вод.ст.
06.04.1999, на 7-е сутки после операции интра-экстракардиального обратного ремоделиро-вания миокарда и на 3-и сутки после кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки, при нарастающих явлениях интоксикации возник эпизод ЖТ до 200 уд/мин с исходом в фибрилляцию. Реанимационные мероприятия были неэффективны.
Секционный диагноз: интерстициальный отек легких, правосторонний фиброзно-геморрагиче-ский плеврит, язва двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы.
Окончательный диагноз: дилатационная кар-диомиопатия, недостаточность кровообращения 2Б стадии, вторичная легочная гипертензия. Очаговый склероз миокарда ЛЖ. Нарушения ритма и проводимости сердца, пробежки ЖТ, преходящая блокада левой ножки пучка Гиса. Состояние после операции интра-экстракардиального обратного ремодели-рования сердца от 30.03.1999, левожелудочковая СН, гипостатическая пневмония, плеврит. Острая кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы. Анемия, интоксикация. Желудочковая тахикардия, остановка кровообращения.
У супруги пациента Л. на момент операции была установлена беременность (I триместр). Данные о генетических причинах ДКМП и возможности генетического обследования на тот момент (начало 1999 г.) были минимальны. Учитывая отсутствие подтверждения генетической причины заболевания у отца, понимание необязательности передачи заболевания и возможности иметь здорового ребенка, мать приняла решение о сохранении беременности. Беременность протекала нормально и завершилась рождением клинически здоровой девочки.
Поколение II. Пациентка С., дочь пациента Л., наблюдалась с рождения. В возрасте 19 лет в рамках динамического наблюдения ей была выполнена плановая магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием. Была верифицирована картина синдрома некомпактного миокарда левого и правого желудочков, рассыпной тип строения папиллярных мышц. На момент обследования расширения камер сердца, признаков гипертрофии миокарда, снижения сократительной способности миокарда, признаков фиброза не выявлено.
В возрасте 20 лет впервые отметила некомфортную тахикардию, которую связывала с физическими нагрузками в институте. На ЭхоКГ был выявлен пролапс митрального клапана с признаками дисплазии, митральная недостаточность I степени, ТН I степени, повышенная трабекулярность миокарда ЛЖ и ПЖ, незначительное снижение ФВ ЛЖ (до 50%) по сравнению с ЭхоКГ от предыдущего года - незначительное снижение глобальной сократительной функции ЛЖ.
Учитывая отягощенный семейный анамнез, пациентке было выполнено широкое генетическое обследование - полноэкзомное секвенирование. В результате были выявлены 2 редких генетических варианта, миссенс-вариант p.R712S в гене MYH7 и делеция p.Val23047LeufsTer71 в гене TTN, оба в гетерозиготном состоянии. Оба варианта имеют IV класс патогенности (вероятно патогенные), согласно критериям ACMG (2015) [8]. Каскадный семейный скрининг показал отсутствие обоих вариантов в образце ДНК матери (рис. 2). К сожалению, на момент обследования архивного биологического материала отца (парафиновые блоки) не сохранилось, что не позволило провести семейный анализ происхождения мутаций в полном объеме. Таким образом, эти варианты наиболее вероятно имеют отцовское происхождение, либо один или оба варианта могли возникнуть de novo (что существенно менее вероятно). И в том, и в другом случае это не противоречит патогенности выявленных замен.
Обсуждение
В настоящей работе представлено описание первой выполненной операции обратного ремоде-лирования (1999) у больного с синдромом «большого сердца» неуточненной на момент операции этиологии. Через 20 лет после операции, оценивая описанную историю исходя из нашего теперешнего опыта и знаний, можно уверенно говорить о том, что мы имеем семейный вариант генетически детерминированной ДКМП.
При ДКМП наличие нескольких факторов возникновения и/или прогрессирования заболевания скорее являются типичным, чем редким вариантом развития событий. О.В. Благова и со-авт. [1] справедливо отметили, что первый клинический результат при подозрении на диагноз кардиомиопатии - это определение преобладающего фенотипа. Затем от такой синдромальной оценки в современной кардиологии необходимо переходить собственно к поиску уточненного нозологического диагноза. Выявление у пациентки компаунд-гетерозиготного носительства двух мутаций в генах MYH7 и TTN, отсутствующих у матери, позволяют считать отца облигатным носителем этих мутаций (за вычетом незначительной вероятности происхождения одной или обеих мутаций de novo). Ранняя манифестация ДКМП (в возрасте 22 лет), быстрое прогрессиро-вание и терминальная СН к возрасту 28 лет вполне согласуются с многочисленными наблюдениями раннего и прогрессирующего течения у носителей двух мутаций в генах, ответственных за кар-диомиопатии [9-12]. С другой стороны, знание отцовской истории болезни позволяет с высокой
Генотип
неизвестен
ип ен
У
О
MYH7: N//N TTN: N//N
I MYH7: N//p.Arg712Ser 1 TTN: N//p.Val23047LeufsTer71
долей вероятности проецировать возможный путь прогрессирования синдрома некомпактного миокарда левого желудочка (СНМЛЖ) в ДКМП у нашей пациентки. Нам представляется, что на примере этой семьи можно проследить разные стадии одного заболевания в двух последовательных поколениях.
Приведенная семейная история болезни позволяет сделать несколько теоретических предположений и практических выводов.
Во-первых, значимое увеличение ФВ ЛЖ уже на операционном столе имеет отношение прежде всего к оптимизации внутрисердечной гемодинамики, а не к повышению сократительной функции кардиомиоцитов: нормализация пассажа крови без застоя по ЛП обеспечивает быстроту заполнения ЛЖ, уменьшение сферичности ЛЖ оптимизирует адекватный выброс, диастолическая фиксация размеров полости обеспечивает снижение конечно-диастолического объема (КДО) и при сохранном ударном выбросе приводит к росту ФВ. Эти положительные изменения вну-трисердечной гемодинамики, на наш взгляд, являются залогом достижения и продолжительного прогрессивного улучшения функции миокарда при хирургическом обратном ремоделировании кардиомиопатий.
Данное предположение нашло свое подтверждение в последующем опыте клинического применения операции обратного ремоделирования сердца. В своем настоящем варианте эта операция включает объем-редуцирующую пластику предсердий и пластику ТК, при значительном увеличении ПЖ - полукисетную пластику его задней стенки в приточном отделе, обязательно - универсальное хордосохраняющее протезирование, а не пластику митрального клапана.
От пластики митрального клапана у этой категории пациентов мы отказались, так как при вероятном прогресировании кардиомиопатии и увеличении полости ЛЖ такой вид пластической реконструкции клапана будет несостоятельным, поскольку причина МН - изменение субмитральной анатомии. Также отказались от экстракардиальной диастолической фиксации миокарда ввиду отсутствия убедительных доказательств ее эффективности. [13]. В настоящее время мы располагаем результатами 41 операции обратного ремоделиро-
Рис. 2. Родословная семьи пациентки Л. Пробанд (пациент Л.) отмечен стрелкой. Заштрихованными символами отмечены члены семьи с кардиомиопатией. Результаты ДНК-диагностики указаны рядом с соответствующим членом семьи
Fig. 2. Pedigree of the family of patient L. Proband (patient L.) is marked by arrow. Affected family members are shown by closed symbols. DNA diagnostics results are shown near appropriate symbol
вания у пациентов с некоронарогенными ДКМП, со средним возрастом на момент хирургии 51+11 лет [14]. Все пациенты перед операцией получали ле-восимендан, во время операции обязательно проводили поддерживающую инструментальную терапию с внутриаортальной контрапульсацией, 25% пациентов до операции также имплантировали по показаниям CRT-D. Госпитальная летальность этой операции была 9,8%, 5-летняя выживаемость составила 63% [14]. Таким образом, при тщательном отборе пациентов с некоронарогенными кардио-миопатиями и правильно выбранном времени хирургического вмешательства операция обратного ремоделирования может быть вариантом органо-сохраняющей перманентной терапии или служить в качестве пролонгированного «моста» перед орто-топической трансплантацией [15].
Во-вторых, заслуживает внимания и оценки обнаруженный в нашем опыте факт практически 100% сочетания миксоматозной трансформации створок митрального клапана (дисплазия соединительнотканная) у пациентов в конечной стадии некоронарогенной ДКМП. Более того, имеются указания и на обратную связь этих синдромов: среди пациентов с сохранной функцией ЛЖ при ФВ 60% после операции митральной пластики у 20% [16] выявили значимую дисфункцию ЛЖ. При этом авторы с помощью трансмиссионной электронной микроскопии выявили у этих пациентов нарушение в кардиомиоцитах цитоскелетной и митохондри-альной архитектуры, характерной для морфологии кардиомиопатий. По данным A. Muir и соавт. [17], при генетически детерминированных ДКМП колла-геновый матрикс имеет существенные особенности, что проявляется в прогрессировании дисфункции межуточного коллагена, служащего основой для кардиомиоцитов. В результате происходит «соскальзывание» кардиомиоцитов относительно друг друга и формируется единственный в своем роде тип ремоделирования - эксцентрическая гипертрофия с увеличением индекса сферичности ЛЖ. Но важным, на наш взгляд, является тот факт, что такое сочетание дилатации полости ЛЖ с гипертрофией кардиомиоцитов до известной степени может быть обратимым с возможностью обратного ремоделирования. Так, после имплантации искусственного желудочка сердца (ИЖС) при ДКМП отмечено обратное структурное ремоделирование сердца с уменьшением размеров ЛЖ и структурным ремо-делированием коллагенового матрикса [18]. Если в этих данных и наших рассуждениях не превалирует авторская предвзятость, то даже при генетически детерминированном процессе дилатации ЛЖ своевременная нормализация внутрисердечной гемодинамики и устранение МН могут в значительной степени приостановить прогрессирование болезни.
В-третьих, следует особо отметить важность генетического тестирования для уточнения диагноза. Уникальной в настоящей истории является, на наш взгляд, факт диагностики наследственной патологии через поколение. Выполненное генетическое исследование позволило понять причину заболевания в завершившейся 20 лет назад истории болезни. Однако без этой истории прогнозирование ныне текущего патологического процесса у молодой пациентки с начальными проявлениями кардиомиопатии представляло бы гораздо большие трудности. При сопоставлении данных истории болезни отца, клинической картины и генетического тестирования у дочери мы можем достаточно уверенно объединить эту информацию: генетический диагноз отнести к родителю, а опасность быстрого развития ДКМП - к дочери.
Во-четвертых, для прогрессирования ДКМП, кроме генетических факторов, важное значение имеют внешние факторы, которые были ключевыми у отца (хронический миокардит и ожирение). Соответственно важными рекомендациями для его дочери является правильная организация жизни: ежегодный контроль ЭхоКГ и консультация кардиолога, отказ от тяжелых физических нагрузок (соревновательный спорт), контроль массы тела, профилактика миокардитов (в том числе рекомендации по постельному режиму и своевременному приему антибиотиков при простудных заболеваниях, немедленная санация всех очагов инфекций), при прогрессировании МН -своевременная (почти превентивная) хирургическая коррекция, а также обсуждение рисков, связанных с беременностью и родами. Сегодня в клинической практике существует целый набор медикаментозных/немедикаментозных методов коррекции прогрессирования ДКМП, но разрабатываются и перспективные молекулярно-генетиче-ские подходы [4].
Заключение
Мы полагаем, что операция обратного ремоде-лирования сердца как метод хирургической коррекции сердечной недостаточности может служить эффективным пролонгированным мостом к трансплантации сердца. Выполняемая в экспертных центрах, эта операция может занять свою нишу при условии тщательного и своевременного отбора пациентов. На примере этой семьи мы видим практическую деятельность кардиогенетики, которая на глазах выделяется в отдельную дисциплину. Такой мультидисциплинарный подход важен не только для этиологической диагностики, но и для понимания тех внутриклеточных и структурных процессов, которые сопровождают ремоделирование миокарда при ДКМП.
Литература
1. Благова О.В., Недоступ А.В., Коган Е.А. Болезни миокарда и перикарда: от синдромов к диагнозу и лечению. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 883 с.
2. Виноградова Н.Г. Городской центр лечения хронической сердечной недостаточности: организация работы и эффективность лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 2019. Т. 59, № 25. С. 31-38.
3. Thalji N.M., Hagler M.A., Zhang H. et al. Nonbiased molecular screening identifies novel molecular regulators of fibrogenic and proliferative signaling in myxomatous mitral valve disease // Circ. Cardiovasc. Genet. 2015. Vol. 8, N 3. P. 516-528. DOI: https://doi.org/10.1161/ CIRCGENETICS.114.000921
4. ReddyY.N.V., BorlaugB.A., O'Connor C.M.,Gersh B.J. Novel approaches to the management of chronic systolic heart failure: future directions and unanswered questions // Eur. Heart J. 2020. Vol. 41, N 18. P. 1764-1774. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz364
5. Кирклин Дж. История трансплантации и механической поддержки сердца человека: 50 лет инноваций и применения // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2017. № 3. С. 22-27.
6. Dal Ferro M., Severini G.M., Gigli M., Mestroni L., Sin-agra G. Genetics of dilated cardiomyopathy: current knowledge and future perspectives // Dilated Cardiomyopathy: from Genetics to Clinical Management / eds G. Sinagra, M. Merlo, B. Pinamonti. Cham : Springer, 2019. P. 45-69.
7. Дземешкевич С.Л, Стивенсон Л.У. Хирургия митрального клапана: функция диагностика, лечение. 2-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015.
8. Richards S., Aziz N., Bale S. et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology // Genet. Med. 2015. Vol. 17, N 5. P. 405-424. DOI: https://doi.org/10.1038/gim.2015.30
9. Wang J., Wang Y., Zou Y., Sun K., Wang Z., Ding H. et al. Malignant effects of multiple rare variants in sarcomere genes on the prognosis of patients with hypertrophic cardiomyopathy // Eur. J. Heart Fail. 2014. Vol. 16, N 9. P. 950-957. DOI: https://doi.org/10.1002/ejhf.144
10. Kissopoulou A., Trinks C., Green A., Karlsson J.-E., Jonasson J., Gunnarsson C. Homozygous missense MYB-PC3 Pro873His mutation associated with increased risk for heart failure development in hypertrophic cardiomyopathy // ESC Heart Fail. 2018. Vol. 5, N 4. P. 716-723. DOI: https://doi.org/10.1002/ehf2.12288
References
1. Blagova O.V., Nedostup A.V., Kogan E.A. Diseases of the myocardium and pericardium: from syndromes to
11. Wessels M.W., Herkert J.C., Frohn-Mulder I.M., Dalinghaus M., van den Wijngaard A., de Krijger R.R. et al. Compound heterozygous or homozygous truncating MYBPC3 mutations cause lethal cardiomyopathy with features of noncompaction and septal defects // Eur. J. Hum. Genet. 2015. Vol. 23, N 7. P. 922-928. DOI: https:// doi.org/10.1038/ejhg.2014.211
12. Lekanne Deprez R.H., Muurling-Vlietman J.J., Hruda J., Baars M.J.H., Wijnaendts L.C.D., Stolte-Dijkstra I. et al. Two cases of severe neonatal hypertrophic car-diomyopathy caused by compound heterozygous mutations in the MYBPC3 gene // J. Med. Genet. 2006. Vol. 43, N 10. P. 829-832. DOI: https://doi.org/10.1136/ jmg.2005.040329
13. Blom A.S., Acker M.A. Reverse remodeling procedures: surgical ventricular restoration and prosthetic girdling devices // Advanced Heart Failure / ed. J.K. Kirk-lin. Elsevier, 2009. JSHLT Monograph Series. Vol. 3, pt 2. P. 547-557.
14. Dzemeshkevich S., Korolev S., Trekova N., Ba-baev M., Frolova Yu., Sinitsyn V. et al. Reverse cardiac remodeling operation in nonischemic dilated cardiomyopathy patients. EJHF, 2020. Special Issue: Abstracts of the Heart Failure 2020 and the World Congress on Acute Heart Failure. URL: https://esc365.escardio.org/ Congress/223490-reverse-cardiac-remodeling-operation-in-non-ischemic-dilated-cardiomyopathy-patients#abstract
15. Дземешкевич С.Л., Фролова Ю.В., Трекова Н.А., Еременко А.В., Бабаев М.А., Маликова М.С. и др. Обратное ремоделирование сердца при дилатационной кардиомиопатии как возможный «пролонгированный временной мост» к ортотопической трансплантации // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 3. С. 31-39. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-1198-2019-13003
16. Ahmed M.J., Guichard J.L., Rajasekaran N.S. et al. Disruption of desmin-mitochondrial architecture in patients with regurgitant mitral valves and preserved ventricular function // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016. Vol. 152. P. 1059-1070.e2.
17. Munir A., Davis R.C., Weber K.T. The cardiac inter-stitium // Advanced Heart Failure / ed. J.K. Kirklin. Elsevier, 2009. JSHLT Monograph Series. Vol. 3, pt 1. P. 21-25.
18. Klotz S., Foronjy R.F., Dickstein M.L. et al. Mechanical unloading left ventricular assist device support increases left ventricular collagen cross-linking and myocardial stiffness // Circulation. 2005. Vol. 112. P. 364374.
diagnosis and treatment. Moscow: GEOTAR-Medla, 2019: 883 p. (in Russian)
2. Vinogradova N.G. City center for the treatment of chronic heart failure: organization of work and the effectiveness of treatment of patients with chronic heart failure. Kardiologiya [Cardiology]. 2019;59 (25): 31-8/ (in Russian)
3. Thalji N.M., Hagler M.A., Zhang H., et al. Nonbi-ased molecular screening identifies novel molecular regulators of fibrogenic and proliferative signaling in myxomatous mitral valve disease. Circ Cardiovasc Genet. 2015; 8 (3): 516-28. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCGE-NETICS.114.000921
4. ReddyY.N.V., BorlaugB.A., O'Connor C.M., Gersh B.J. Novel approaches to the management of chronic systolic heart failure: future directions and unanswered questions. Eur Heart J. 2020; 41 (18): 1764 - 74. DOI: https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehz364
5. Kirklin J. History of the heart transplantation and mechanical support of the human heart: 50 years of innovations. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2017; (3): 22-7. (in Russian)
6. Dal Ferro M., Severini G.M., Gigli M., Mestroni L., Sinagra G. Genetics of dilated cardiomyopathy: current knowledge and future perspectives. In: G. Sinagra, M. Merlo, B. Pinamonti (eds). Dilated Cardiomyopathy: from Genetics to Clinical Management. Cham: Springer, 2019: 45-69.
7. Dzemeshkevich S.L., Stevenson L.U. Mitral valve surgery: diagnostic function, treatment. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2015. (in Russian)
8. Richards S., Aziz N., Bale S., et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med. 2015; 17 (5): 405-24. DOI: https://doi.org/10.1038/gim.2015.30
9. Wang J., Wang Y., Zou Y., Sun K., Wang Z., Ding H., et al. Malignant effects of multiple rare variants in sar-comere genes on the prognosis of patients with hyper-trophic cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2014; 16 (9): 950-7. DOI: https://doi.org/10.1002/ejhf.144
10. Kissopoulou A., Trinks C., Green A., Karlsson J.-E., Jonasson J., Gunnarsson C. Homozygous missense MYB-PC3 Pro873His mutation associated with increased risk for heart failure development in hypertrophic cardiomyopathy. ESC Heart Fail. 2018; 5 (4): 716-23. DOI: https:// doi.org/10.1002/ehf2.12288
11. Wessels M.W., Herkert J.C., Frohn-Mulder I.M., Dalinghaus M., van den Wijngaard A., de Krijger R.R., et al. Compound heterozygous or homozygous truncating MYBPC3 mutations cause lethal cardiomyopathy with features of noncompaction and septal defects. Eur J Hum Genet. 2015; 23 (7): 922-8. DOI: https:// doi.org/10.1038/ejhg.2014.211
12. Lekanne Deprez R.H., Muurling-Vlietman J.J., Hruda J., Baars M.J.H., Wijnaendts L.C.D., Stolte-Dijkstra I., et al. Two cases of severe neonatal hypertrophic cardiomyopathy caused by compound heterozygous mutations in the MYBPC3 gene. J Med Genet. 2006; 43 (10): 82932. DOI: https://doi.org/10.1136/jmg.2005.040329
13. Blom A.S., Acker M.A. Reverse remodeling procedures: surgical ventricular restoration and prosthetic girdling devices. In: J.K. Kirklin (ed.). Advanced Heart Failure. Elsevier, 2009. JSHLT Monograph Series; 3 (pt 2): 547-57.
14. Dzemeshkevich S., Korolev S., Trekova N., Ba-baev M., Frolova Yu., Sinitsyn V., et al. Reverse cardiac remodeling operation in nonischemic dilated cardiomyopathy patients. In: EJHF, 2020. Special Issue: Abstracts of the Heart Failure 2020 and the World Congress on Acute Heart Failure. URL: https://esc365. escardio.org/Congress/223490-reverse-cardiac-remod-eling-operation-in-non-ischemic-dilated-cardiomyopathy-patients#abstract
15. Dzemeshkevich S.L., Frolova Yu.V., Trekova N.A., Eremenko A.V., Babaev M.A., Malikova M.S., et al. Reverse cardiac remodeling operation in dilated cardiomyopathy as a possible «prolonged temporary bridge» for orthotopic transplantation. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2019; 7 (3): 31-9. DOI: https:// doi.org/10.24411/2308-1198-2019-13003 (in Russian)
16. Ahmed M.J., Guichard J.L., Rajasekaran N.S., et al. Disruption of desmin-mitochondrial architecture in patients with regurgitant mitral valves and preserved ventricular function. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 152: 1059-70.e2.
17. Munir A., Davis R.C., Weber K.T. The cardiac in-terstitium. In: J.K. Kirklin (ed.). Advanced Heart Failure. Elsevier, 2009. JSHLT Monograph Series; 3 (pt 1): 21-5.
18. Klotz S., Foronjy R.F., Dickstein M.L., et al. Mechanical unloading left ventricular assist device support increases left ventricular collagen cross-linking and myocardial stiffness. Circulation. 2005; 112: 364 - 74.
