CC BY
46
ШИШ QQ®fGÜI[II[K l!!illlllllllllll!ll!lill!li!ilil!illi
2004
УДК 615.3:546.46:615.003.13
ХИРУРГИЯ
УДК 616.14-007.64:617.58-089
СЕЛЕКТИВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
А.В. Быков, А.С. Назарук
Кафедра хирургических болезней с проктологией ФУВ ВолГМУ
Актуальность проблемы диагностики и лечения варикозного расширения вен нижних конечностей (ВРВНК) очередной раз поднята IX Всероссийским съездом хирургов. Из-за широкого распространения патологии большинство пациентов оперируется в общехирургических отделениях по стандартным схемам, без учета индивидуальных особенностей заболевания. И это является одной из причин высокой частоты рецидивов, достигающей 70% [2, 4, 6].
Возможными путями улучшения результатов лечения ВРВНК являются своевременность диагностики, как можно более ранняя и адекватная по объему хирургическая коррекция венозной гемодинамики, в том числе в глубоких и перфорантных венах, т.е. устранение патологического вертикального и горизонтального реф-люкса крови в венозном русле [8]. Последний, по мнению многих авторов [2, 4, 5], приводит к дис-тальному застою и резкому нарушению обмена веществ в сосудистой стенке, в прилегающих тканях с формированием трофических расстройств, создает благоприятные условия для тромбообразования, что очень затрудняет лечение больных и ухудшает результаты лечения.
Вместе с тем установлено, что сокращение сроков лечения, послеоперационной реабилитации, лучшие косметические и функциональные результаты достигаются при выполнении операций веносохраняющего характера. При этом удаляются только вены с необратимыми изменениями стенки, и одновременно, при необходимости, корригируется кровоток в звеньях нарушенного венозного кровообращения. Преимущества такого подхода доказывают исследования [6, 9]. Стандартами диагностики и лечения, выработанными Российским совещанием экспертов [2], установлены принципы хирургического лечения ВРВНК:
1) устранение патологического рефлюкса из глубоких вен в поверхностные;
2) ликвидация варикознорасширенных поверхностных вен;
3) сохранение неизмененных сегментов большой и малой подкожных вен.
В начальных стадиях заболевания такая тактика оправдана еще и потому, что бассейн
большой подкожной вены (БПВ) играет основную роль в венозном оттоке при остром тромбозе глубоких вен и постромбофлебитическом синдроме в стадии окклюзии. Кроме того, БПВ широко используется в качестве пластического материала в хирургии коронарных и периферических артерий. Это диктует важность сохранения БПВ и предотвращения ее варикозной трансформации [5]. Уменьшение травматичности вмешательств ведет также и к уменьшению частоты послеоперационных осложнений.
Уменьшения травматичности можно достичь, используя склерохирургические пособия, но при этом очень вероятна облитерация неизмененных участков вен.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Показать эффективность селективных фле-бэктомий без уменьшения радикальности лечения при ВРВНК.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинике изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения 1098 больных ВРВНК, которым были выполнены различные по объему вмешательства в период с 1980 года. Оперированы больные в возрасте от 14 до 77 лет (в среднем 41,6±0,4 г.). Большинство пациентов - (791 - 72 %) составляли женщины. Всего выполнено 1176 операций. В 1047 случаях выполнено полное удаление подкожных магистральных вен с варикозноизмененными притоками комбинированным способом, перевязка и пересечение несостоятельных перфорантных вен. 129 (11 %) операций явились селективными. Под комбинированными флебэктомиями мы подразумеваем удаление магистральных вен от истоков до устья с использованием различных методов. К селективным оперативным вмешательствам относятся операции по удалению варикозно-измененных сегментов подкожных вен с оставлением интактных участков с обязательной ликвидацией патологического рефлюкса [7].
При необходимости у ряда больных проведена коррекция кровотока по глубоким венам или же разобщение поверхностной и глубокой венозных систем. Комбинированные флебэкто-
ТО 1111111 1ЖЗШ2Ж
2004
мии дополнены вмешательствами на глубоких венах в 40 случаях, селективные операции - в 43 случаях.
В предоперационном обследовании помимо анамнеза и осмотра для определения показаний к выполнению селективных флебэктомий использовались ретроградная флебография, а в последние годы УЗ дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока венозной системы нижних конечностей. Суть проводимого обследования состояла в выявлении участков патологического венозного кровотока, причины его появления и распространенности варикозной трансформации поверхностных вен.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Совокупная оценка клинических проявлений, результатов рентгенологического и УЗ-обследования позволяет выделить четыре основных типа нарушений венозного кровотока у больных с ВРВНК.
Вариант 1 - остиальный клапан несостоятелен - патологический ретроградный кровоток определяется на всем протяжении БПВ; клапаны глубоких вен состоятельны - отсутствует ретроградный кровоток.
Вариант 2 - несостоятельность клапанов БПВ и бедренной вены (БВ) - патологический ретроградный кровоток определяется и в поверхностных и в глубоких венах.
Вариант 3 - клапаны БПВ и БВ состоятельны - ретроградный кровоток в венах не определяется.
Вариант 4 - остиальный клапан состоятелен - нет ретроградного кровотока; несостоятельность клапанов БВ - определяется патологический ретроградный кровоток.
Сформированные диагностические критерии позволили нам избежать стандартной комбинированной флебэктомии у ряда больных (129) и целенаправленно уменьшить объем операций: на 29 конечностях выполнено удаление БПВ на голени, в том числе 5 операций с коррекцией ос-тиального клапана БПВ; в 34 случаях удалена БПВ на бедре и 23 операции с удалением только варикознорасширенных участков поверхностных вен. При проведении 40 операций селективная флебэктомия дополнена коррекцией кровотока по глубоким венам. У трех пациентов выполнена только коррекция клапанов бедренной вены по методу Веденского. В восьми случаях селективные оперативные вмешательства по удалению БПВ на голени сопровождались эндоскопической ревизией субфасциального пространства голени и эндоскопической субфасциальной диссекцией перфорантных вен. Кроме того, при всех операциях по удалению варикознорасширенных вен на голени выполнялась ревизия зоны перфорантных вен Кокетта с перевязкой и пересечением несостоятельных перфорантов.
Ближайшие результаты операций определялись по таким общепринятым критериям, как наличие п/о осложнений и продолжительность п/о периода. Они изучены у 1098 больных. Отдаленные результаты (195 наблюдений) оценивались исходя из динамики симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН) и появления рецидива ВРВНК.
Изучение ближайших результатов операций позволило выявить следующие закономерности:
§ частота осложнений четко связана со степенью выраженности ХВН (от 0,7 % у больных с начальными проявлениями ВРВНК, до 33,8 % у пациентов с тяжелыми трофическими расстройствами), которые, в свою очередь, коррелируют с возрастом и длительностью заболевания;
§ с увеличением возраста и длительности заболевания возможность выполнения селективных флебэктомий уменьшалась;
§ выполнение селективных флебэктомий сопровождалось заметным уменьшением частоты п/о осложнений (до 6,9 %) и сокращением п/о стационарного лечения соответственно с 10,6±0,2 до 8,1±0,5 койко-дня (р<0,05).
В отдаленные сроки (2-11 лет) после оперативного лечения обследовано 195 пациентов. Из них 119 перенесли комбинированные флебэктомии и 76 - селективные. Для оценки результатов лечения анализировалась динамика симптомов ХВН, наличие и течение осложнений, появление новых вариксов, удовлетворенность больного качеством жизни. При обследовании обращалось внимание на такие жалобы, как чувство усталости в ногах, отеки стоп и голеней к концу дня, судороги в икроножных мышцах по ночам. При осмотре выявлялись рецидивы ВРВНК, отеки, характер и выраженность трофических расстройств, оценивалась динамика их развития. Средние сроки контрольного обследования составили у пациентов, перенесших комбинированные флебэктомии, 4,3±0,2 г, а у пациентов после селективных вмешательств - 3,7±0,2 г.
Результаты проведенного обследования показали, что среди пациентов, которым выполнялись стандартные комбинированные флебэкто-мии, наблюдалось большее количество больных с сохраняющимися симптомами ХВН (36 %). После селективных флебэктомий симптоматика ХВН сохранялась только у 22 % больных. У шести больных, перенесших стандартные флебэктомии, обнаружен рецидив ВРВНК, что составило 5 %. И только три случая рецидивов наблюдалось в группе больных после селективных фле-бэктомий (4 %).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, целенаправленное изучение индивидуальных факторов развития ВРВНК позволило примерно у 11 % больных выполнить селективные оперативные вмешательства с со-
2348532353534848232348534823235323534823482348482353
хранением неизмененных участков поверхностных вен. Селективные оперативные вмешательства уменьшают травматичность операций при ВРВНК без потери радикальности.
Показания к выполнению подобных операций на основании полученных нами данных могут быть сформулированы следующим образом:
§ наличие неизмененных участков в системе поверхностных вен у больных с ВРВНК;
§ наличие локальных нарушений венозного кровотока в системах поверхностных и глубоких вен, ведущих к появлению патологического реф-люкса;
§ сочетание первого и второго признаков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Варикозная болезнь нижних конечностей // Стандарты диагностики и лечения. - М., 2000. - 16 с.
2. Веденский А.Н., Стойко Ю.М., Манкевич В .А. // Флеболимфология. - 1996. - №1 .-С.14-15.
3. Жуков Б.Н. Лекции по флебологии. - Вып.2. -Куйбышев: КМИ, 1989. -С.53.
4. Константинова Г.Д., Мамаев В.Е. Обоснование объема операции при варикозной болезни нижних конечностей // Вестник хирургии. - 1987. - Т.138. -№ 5. - С.50-54.
5. Лесько В.А., Ефимович Л.Л. // Тез. докл.. Все-росс. конфер. хирургов, посвященной 80-летию проф. Р.П.Аскерханова. - 2000. - С.63-64.
6. Наговицин Е.С., Балясников Н.П., Столяров В.В. и др. Веносохраняющие операции в сочетании с эндоскопической электрокоагуляцией коммуникантных вен // Вестник хирургии. -1988. - №3. - С.92-93.
7. Назарук А.С. Ближайшие и отдаленные результаты комбинированных и селективных оперативных вмешательств у больных с варикозной болезнью нижних конечностей // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2001. - 21 с
8. Стреммер Р. Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Флеболимфология. - 1997. - №4. - С.1.
9. Koyano К., Sakaguehi S. // Surgery. - 1988. -Vo1.103. - №6. - P.615-519.
Bykov A.V., Nazaruk A.S. Selective operations in patients with varicose disease of the lower extremities // Vestnik of Volgograd State Medical University. - 2004. - N 2(11). - P. 66-68.
The paper proves that vein - preserving operations on patients with a varicose disease of the lower extremity veins can be performed in most patients without the treatment getting less radical.
The study of clinical evidence, the investigation and treatment results yielded the required diagnostic criteria for reducing the scope of surgical intervention in patients with varicose veins of lower extremities.
The indications for selective phlebectomies were elaborated and the ways of surgical interventions were described. Operations performed at the early stages of a disease development make it possible to use selective phlebectomy on a larger scale and the recovery proceeds in a less aggravated form and within shorter time periods.
УДК 616.13:617.58-089.168.1-005.6-06-037
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАННИХ ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
А.А. Полянцев, П.В. Мозговой, Д.В. Фролов, Аль Джабри Мунасар, М.В. Щербаков
Кафедра общей хирургии им. А.А. Полянцева ВолГМУ
Одной из актуальнейших проблем современной ангиохирургии является профилактика ранних тромбогеморрагических осложнений, частота которых в настоящее время остается достаточно высокой. Так, частота раннего тромбоза после аорто-подвздошных реконструкций составляет 8-10 %, после бедренно-подколенных -15-20 %. По данным литературы ранние гипокоа-гуляционные кровотечения встречаются у 0,20,5 % оперированных больных [1, 4]. Надо отметить, что подобные осложнения часто приводят к необходимости выполнения ампутации конечности и к летальному исходу. Частота ампутаций конечности после раннего тромбоза составляет 45-47 %, летальность 15-25 %; частота летального исхода при развившемся раннем кровотечении составляет 45-55 % [1]. Одним из важнейших подходов к профилактике тромбогеморрагиче-ских осложнений можно считать осуществление
адекватного отбора больных для восстановительных сосудистых операций. Учитывая то, что подобный отбор предполагает анализ большого массива гетерогенных данных, перспективным следует считать использование методов математического прогнозирования [2, 3].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Провести оценку возможностей двух методов математического прогнозирования ранних тромбогеморрагических осложнений после восстановительных сосудистых операций, а именно метода многофакторного линейного регрессионного анализа и метода искусственных нейронных сетей.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование вошло 882 пациента, оперированных в отделении сосудистой хирургии с
2348532353534848232348534823235323534823482348482353
