CC BY
16ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, 2017 Г., № 2 ИТ СЕПСИСА
СЕЛЕКТИВНАЯ СОРБЦИЯ ЭНДОТОКСИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА
Р.Р. Зайцев, А.Ю. Яковлев, А.В. Абрамов, Д.В. Рябиков, С.И. Чистяков, Ю.В. Ильин ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», Нижний Новгород
Проведены исследования динамики липополисахарида и пресепсина у пациентов с закрытой травмой живота в раннем посттравматическом периоде и после развития абдоминального сепсиса. Выявлен двухфазный подъем маркеров сепсиса на этапе восполнения гиповолемии и в последующем при развитии сепсиса. Определена высокая эффективность раннего последовательного применения селективной липополисахаридной сорбции с помощью «LPS adsorber» (Alteco, Швеция) и продленной вено-венозной гемофильтрации в отношении купирования эндотоксемии и предупреждения прогрессирования полиорганной недостаточности при посттравматическом абдоминальном сепсисе.
• Ключевые слова: травма живота, сепсис, LPS adsorber, гемофильтрация, липополисахарид, пресепсин
Для корреспонденции: Яковлев Алексей Юрьевич — доктор медицинских наук, доцент куратор отделений РИТ ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», Нижний Новгород; e-mail: aritnnru@list.ru
SELECTIVE SORPTION OF ENDOTOXIN IN COMBINED THERAPY OF POST-TRAUMATIC
ABDOMINAL SEPSIS
R.R. Zaitsev, A.Yu. Yakovlev, A.V. Abramov, D.V. Ryabikov, S.I. Chistyakov, Y.V. Il'in Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital named after Semashko, Nizhny Novgorod
The investigations of the dynamics of lipopolysaccharide and presepsin in patients with closed abdominal trauma in the early posttraumatic period and after the development of abdominal sepsis. It revealed a biphasic rise of sepsis markers on stage fill hypovolemia and sepsis during subsequent development. High-performance determined early consistent application of selective sorption of LPS using «LPS adsorber» (Alteco, Sweden) and prolonged veno-venous hemofiltration in relation to the relief of endotoxemia and prevent the progression of multiple organ failure at post-traumatic abdominal sepsis.
• Keywords: abdominal trauma, sepsis, LPS adsorber, hemofiltration, lipopolysaccharide, presepsin
For correspondence: Aleksey Yurevich Yakovlev — doctor of medical sciences, Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital named after
Semashko, Nizhny Novgorod; e-mail: aritnnru@list.ru
Введение. Из-за повышения пассивной, активной безопасности автомобилей дорожно-транспортный травматизм в последние годы изменил структуру травматической патологии за счет роста закрытых повреждений внутренних органов от действия ремней безопасности, которые сопровождаются не только острой кишечной недостаточностью с динамической кишечной непроходимостью, но и повреждением целостности желудочно-кишечного тракта, множественными гематомами брюшной полости, внутрибрюшной гипертензией, транслокацией микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности в портальный и системный кровоток, развитием абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности (ПОН) [1]. В настоящее время не подвергается сомнению ключевая роль в развитии ранней ПОН на этапе ишемически-реперфузионных повреждений как микробной транслокации, так и липо-полисахарида (ЛПС), высвобождающегося при гибели микроорганизмов, при развитии абдоминального сепсиса [2-5]. Поэтому целесообразно изучить динамику марке-
ров сепсиса, ассоциированных с грамотрицательными бактериями, как на этапе устранения гиповолемии при травматическом шоке, так и при проведении экстракорпоральных методов детоксикации при последующем развитии посттравматического абдоминального сепсиса.
Цель исследования. Изучить динамику эндотоксина и пресепсина у пациентов с закрытой травмой живота и эффективность селективной ЛПС-гемосорбции при развитии посттравматического абдоминального сепсиса.
Материалы и методы. Проспективное рандомизированное исследование динамики маркеров сепсиса в раннем посттравматическом периоде проведено у 13 пациентов с закрытой травмой живота вследствие ДТП. В исследование не включались пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, тяжестью скелетной травмы, превышающей 17 баллов по шкале ISS, спленэктомией при лапаротомии, синдромом жировой эмболии, сахарным диабетом, стар-
ше 60 лет, имеющие сопутствующую патологию органов дыхания и кровообращения. Хирургическая тактика лечения была одинаковой: лапароскопическое исследование с последующей лапаротомией или немедленная лапарото-мия, остановка кровотечения, удаление гематом, ушивание поврежденных отделов кишечника и их резекция при необходимости. В связи с развитием посттравматического абдоминального сепсиса и ПОН в интервале 5-9 сут после травмы проводились ревизия органов брюшной полости и ее санация. Постановка диагноза посттравматического грамотрицательного абдоминального сепсиса осуществлялась с помощью общепринятых клинических, лабораторных критериев (лейкоцитоз, прокальцитонин, пресепсин и ЛПС) и подтверждалась результатом посевов крови и экссудата брюшной полости.
Таблица 1
Характеристика пациентов
Значения показателя
Показатель 1-я группа 2-я группа
Мужчины 6 6
Женщины 1 -
Средний возраст 46,2 42,7
Тяжесть скелетной травмы по шкале ISS, баллы 14,8 12,5
Травматический шок при поступлении 7 6
Средний объем кровопотери в брюшную полость, мл 1480,3 1703,9
Характер Ушивание раны печени 3 3
операции при .. r ^ г Удаление гематомы поступлении брыжейки 3 4
Ушивание разрыва кишки 1 1
Резекция кишки 1 1
Срок развития абдоминального сепсиса после травмы, сут 6,5 5,6
Характер Резекция кишки 3 3
операции при „ r ^ г Санация межкишечного релапаротомии абсцесса 1 2
Санация и дренирование брюшной полости 7 6
В зависимости от детоксицирующей тактики лечения абдоминального сепсиса было выделено две группы пациентов. В 1-й группе (7 пациентов) в первые 6 ч после релапаротомии проводилась продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ) с помощью аппарата «Multifil-trate» (Fresenius, Германия) по вено-венозному контуру со скоростью замещения 30-35 мл/(кгч). Во 2-й группе де-токсицирующую терапию начинали с селективной ЛПС-ге-мосорбции с помощью «LPS adsorber» (Alteco, Швеция) по вено-венозному контуру со скоростью 150 мл/мин продолжительностью 6 ч и последующим проведением ПВВГФ с параметрами, заданными в 1-й группе пациентов. Характеристика пациентов 1-й и 2-й групп представлена в табл. 1.
Проводилась динамическая оценка в венозной крови лабораторных параметров, необходимых для оценки процессов транслокации и диагностики сепсиса: липополи-сахарида (МАЧ-endotox spp. тест, ГУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, ООО НПФ «РОХАТ», Россия) и пресепсина (PATHFAST Presepsin, Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Япония). Лабораторная оценка газов крови, биохимических параметров, входящих в оценку органных дисфункций по шкале SOFA, проводилась соответственно на аппарате «Ciba-Corning M 348» и биохимическом анализаторе «KONE 565» (KONE, Финляндия) с использованием реактивов Elexys.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программ Microsoft Excel и Statistica 6.0 по критериям непараметрической статистики, используя критерий сравнения Краскела—Уоллиса ANOVA.
Результаты и обсуждение. При поступлении пациентов в стационар в состоянии травматического шока определялись высокие цифры липополисахаридемии, значительно отличающиеся от фоновых, не превышающих 7 пг/ мл (табл. 2). При этом значения пресепсина оставались на уровне величин, имеющих низкую диагностическую ценность для постановки диагноза сепсиса. Выявленная диспропорция в росте липополисахарида и пресепсина на высоте гиповолемии свидетельствовала о преимущественном росте транслокации эндотоксина, а не микроорганизмов в систему портального кровотока [6, 7].
Однако через 8 ч отмечен статистически значимый прирост относительно исходных значений не только ЛПС грамотрицательных бактерий, но и пресепсина. По-ви-
Таблица 2
Динамика показателей в раннем посттравматическом периоде
Группа пациентов Этапы исследования после госпитализации
Показатель При госпитализации Через 8 ч Через 16ч Через 1 сут Через 2 сут Через 3 сут
ЛПС, пг/мл 1-я 37,5 ± 14,3 184,2 ± 42,5# 103,2 ± 38,2# 61,4 ± 22,4 32,1 ± 13,3 46,4 ± 15,9
2-я 42,4 ± 18,7 205,4 ± 60,2# 97,5 ± 32,8# 73,4 ± 19,0 37,5 ± 16,0 43,4 ± 18,0
Пресепсин, 1-я 373,0 ± 60,2 649,4 ± 143,8# 702,6 ± 135,1 # 535,3 ± 104,2# 525,3 ± 138,4# 608,4 ± 126,0#
пг/мл 2-я 403,5 ± 89,4 705,3 ± 162,4# 665,4 ± 117,2# 584,1 ± 125,1# 601,5 ± 159,4# 683,4 ± 137,2#
# p < 0,05 в сравнении с исходными значениями.
димому, во время реперфузии ишемизированного при шоке кишечника процессы восстановления кровотока и повреждения слизистого, подслизистого слоев кишечника нарастали, что и определило столь значимый рост эндо-токсемии и пресепсинемии [8, 9]. Через 16 ч после поступления в стационар рост пресепсина в крови достиг своих максимальных значений. Одновременно происходило снижение липополисахаридемии. Выявленный феномен разнонаправленной динамики изучаемых показателей на этом этапе может быть связан как с высокой реактоген-ностью транслоцируемого из кишечника эндотоксина, так и с более длительной циркуляцией в крови пресепсина, период элиминации которого достигает нескольких часов.
На 1-е и 2-е сутки после госпитализации снижение значений изучаемых маркеров сепсиса продолжалось. Но при этом они оставались повышенными относительно должных физиологических величин. На 3-и сутки после релапаротомии регресс ЛПС и пресепсина в крови прекратился, напротив, наметилась тенденция к их росту у всех исследуемых пациентов.
На всех этапах раннего посттравматического периода достоверных межгрупповых различий выявлено не было. На наш взгляд, сохраняющиеся высокие значения липополисахарида и пресепсина после коррекции гипо-волемии могут быть связаны с повреждением барьерной функции кишечника, травмой печени, ишемическими и реперфузионными повреждениями гепатоцитов и клеток Купфера [6-10].
На этапе развития посттравматического абдоминального сепсиса перед релапаротомией у всех пациентов, вошедших в исследование, значения ЛПС и пресепсина значительно превышали таковые в раннем посттравматическом периоде (табл. 3).
Этап после релапаротомии характеризовался достоверным ростом липополисахаридемии при отсутствии статистически значимых различий пресепсина по срав-
нению с этапом до релапаротомии. Следовательно, нарушение гистиоцитарного барьера во время санирующей релапаротомии привело к росту проникновения микробного эндотоксина в системный кровоток, что и служит патогенетическим обоснованием максимально быстрого подключения селективных методов детоксикации [11-13].
В этот же период наблюдения наметилась тенденция к росту степени тяжести ПОН, в первую очередь за счет кардиального и респираторного компонентов, что подтверждает особую чувствительность этих органов к эндо-токсиновому повреждению [13, 14].
Однако через сутки после операции определилась статистическая значимость различий межгрупповых значений: во 2-й группе пациентов были ниже уровень ЛПС в 3,7 раза, пресепсина — в 2,1 раза, а балльная оценка по шкале SOFA — на 38,1 %. Следует отметить, что при посттравматическом абдоминальном сепсисе изолированное проведение ПВВГФ не позволило снизить циркуляцию ЛПС и пресепсина в крови, а также не повлияло на степень органной дисфункции. Через 2 и 3 сут после релапаротомии в 1-й группе значения маркеров сепсиса оставались на уровне первых суток после релапаротомии. Балльная оценка по шкале SOFA статистически значимо выросла по отношению к значениям до релапаротомии за счет нарастания легочной и кардиальной дисфункции. Напротив, в группе пациентов с ранним использованием селективной ЛПС-гемосорбции продолжалось постепенное снижение значений эндотоксина и пресепсина в крови.
По-видимому, причиной длительно сохраняющейся ги-перлипополисахаридемии при посттравматическом абдоминальном сепсисе является прогрессирование синдрома острой кишечной недостаточности на фоне контузии и повреждения органов брюшной полости, ответственных как за контроль транслокационных процессов, так и за биотрансформацию и инактивацию липополисахарида грамотрицательных бактерий [15-18].
Динамика показателей после релапаротомии
Таблица 3
Значения изучаемых показателей
Показатель Группа пациентов Перед рела-паротомией После релапаротомии Через 1 сут после рела-паротомии Через 2 сут после рела-паротомии Через 3 сут после рела-паротомии
ЛПС, пг/мл 1-я 235,4 ± 52,1 406,9 ± 78,6# 379,5 ± 74,2# 355,3 ± 94,3# 403,2 ± 102,4#
2-я 219,4 ± 72,5 388,0 ± 94,3# 109,4 ± 33,1#* 97,5 ± 35,3#* 85,4 ± 40,2#*
Пресепсин, пг/мл 1-я 3485 ± 706 4017 ± 1042 3862 ±1536 2707 ± 985 2554 ± 809#
2-я 3592 ±1007 3901 ±1325 1805 ± 706#* 1674 ± 602#* 1483 ± 693#*
Оценка респираторной дисфункции 1-я 2,2 ± 0,5 2,5 ± 0,7 2,7 ± 0,6 3,0 ± 0,5# 2,9 ± 0,6
по шкале SOFA, баллы 2-я 2,5 ± 0,4 2,9 ± 0,9 1,6 ± 0,6#* 1,8 ± 0,5* 1,5 ± 0,4#*
Оценка сердечно-сосудистой 1-я 1,7 ± 0,5 2,8 ± 0,6# 2,9 ± 0,8# 3,3 ± 0,5# 2,8 ± 0,6#
дисфункции по шкале SOFA, баллы 2-я 1,9 ± 0,6 3,0 ± 0,7# 1,8 ± 0,4* 1,7 ± 0,6* 1,4 ± 0,5*
SOFA, баллы 1-я 6,3 ± 1,7 7,9 ± 1,8 8,4 ± 2,5 10,3 ± 2,8# 9,8 ± 3,1#
2-я 7,2 ± 2,3 8,4 ± 2,6 5,2 ± 2,0* 6,1 ± 1,8* 4,7 ± 2,0#*
* р < 0,05 в сравнении с исходными значениями.
* р < 0,05 в сравнении межгрупповых значений на одинаковых этапах исследования.
Таблица 4
Сравнительная оценка результатов лечения
Значения показателя
Показатель 1-я группа 2-я группа
Средняя продолжительность ИВЛ, ч 103,5 ± 29,4 48,4 ± 19,7*
Средняя продолжительность ПВВГФ, ч 205,6 ± 47,1 104,3 ± 35,3*
Продолжительность 17,4 ± 3,3 12,2 ± 2,6
реанимационного коико-дня, сут
28-суточная летальность 4 (57,1 %) 1 (16,7 %)
Госпитальная летальность 4 (57,1 %) 2 (33,3 %)
* p < 0,05 в сравнении межгрупповых значений на одинаковых этапах исследования.
Характер течения посттравматического абдоминального сепсиса подразумевает своевременное подключение к комплексу детоксицирующих мероприятий селективных методов элиминации эндотоксина, что позволило статистически значимо снизить продолжительность процедур заместительной почечной терапии и искусственной вентиляции легких (табл. 4). Определилась тенденция по сокращению времени пребывания пациента в отделении интенсивной терапии и улучшению результатов лечения с уменьшением ранней госпитальной летальности.
Выводы
1. Закрытая травма живота сопровождается значительным повышением уровня липополисахарида и пре-сепсина на этапе ранней реперфузии при купировании гиповолемии.
2. Изолированное применение ПВВГФ при посттравматическом абдоминальном сепсисе не оказывает влияния на динамику липополисахарида и пресепсина и не предотвращает прогрессирование полиорганной недостаточности у пациентов с посттравматическим абдоминальным сепсисом.
3. Последовательное применение селективной ЛПС-ге-мосорбции и ПВВГФ позволяет уменьшить влияние микробного компонента эндотоксикоза на формирование полиорганной недостаточности, продолжительность заместительной почечной терапии и искусственной вентиляции легких у пациентов с посттравматическим абдоминальным сепсисом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Зайцев Р.Р. — подготовка литературного обзора и сбор научного материала; Яковлев А.Ю. — дизайн исследования, редактирование статьи; Абрамов А.В. — проведение методов детоксикации, сбор научного материала, статистическая обработка; Рябиков Д.В. — проведение методов детоксикации, сбор научного материала, статистическая обработка; Чистяков С.И. — редактирование статьи; Ильин Ю.В. — проведение
методов детоксикации, сбор научного материала, статистическая обработка.
ORCID авторов
Яковлев А.Ю. — 0000-0002-4616-5711 Абрамов А.В. — 0000-0001-5113-0954 Зайцев Р.Р. — 0000-0002-4438-4865 Рябиков Д.В. — 0000-0002-4032-622X Чистяков С.И. — 0000-0003-1320-1402 Ильин Ю.В. — 0000-0003-2296-7805
Литература/References
1. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практич. руководство: Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. 2-е изд., доп. и перераб. М.: МИА, 2013. [Sepsis: klassifikatsiya, kliniko-diagnosticheskaya kont-septsiya i lechenie: praktich. rukovodstvo. Eds.: V.S. Savel'ev, B.R. Gel'fand. 2th ed. Moscow: MIA, 2013. (In Russ)]
2. Арискина О.Б., Пивоварова Л.П., Осипова И.В. и др. Влияние травматического токсикоза на иммунную реактивность пострадавших с шокогенной травмой. В сб.: Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи: Сб. науч. трудов, посвященный 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб., 2002: 247-257. [Ariskina O.B., Pivovarova L.P., Osipova I.V. et al. Vliyanie travmaticheskogo toksikoza na immunnuyu reaktivnost' postradavshih s shokogennoy travmoi. In: Aktual'nye voprosy sochetannoj shokogennoj travmy i skoroj pomoshchi: sbornik nauchnyh trudov, posvyashchennyj 70-letiyu NII skoroj pomoshchi im. I.I. Dzhanelidze. St.-Petersburg, 2002: 247-257. (In Russ)]
3. Батюк В.И. Повышение резистентности организма к травматическому шоку. Новости хирургии. 2007; 1: 14-19. [Batyuk V.I. Povyshenie rezistentnosti organizma k travmatich-eskomu shoku. Novosti hirurgii. 2007; 1: 14-19. (In Russ)]
4. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения). М.: Медицина, 1989. [Bilenko M.V. Ishemich-eskie i reperfuzionnye povrezhdeniya organov (molekularnye mehanizmy, puti preduprezhdeniya i lecheniya). M.: Medicina, 1989. (In Russ)]
5. Бондаренко В.М. Роль условно-патогенных бактерий кишечника в полиорганной патологии человека. М.: Триада, 2007. [Bondarenko V.M. Rol' uslovno-patogennyh bakterii kishechnika v poliorgannoi patologii cheloveka. Moscow: Triada, 2007. (In Russ)]
6. Вербицкая В.С. Влияние аргинина на функциональное состояние тонкой кишки в посттравматическом периоде ушиба сердца. Омский научный вестник. 2013; 1(118): 53-56. [Verbickaya V.S. Vliyanie arginina na funktsional'noe sostoyanie tonkoi kishki v posttravmaticheskom periode ushiba serdtsa. Omskij nauchnyj vestnik. 2013; 1(118): 53-56. (In Russ)]
7. Еникеев Д.А., Нургалеева Е.А., Фаршатова Е.Р. и др. Влияние морфофункционального состояния брыжейки и кишечника в развитии эндотоксемии в постреанимационном периоде в эксперименте. Медицинский вестник Башкортостана. 2011; 6(1): 82-86. [Enikeev D.A., Nurgaleeva E.A., Far-shatova E.R. et al. Vliyanie morfofunktsional'nogo sostoyaniya bryzheiki i kishechnika v razvitii endotoksemii v postreanimat-sionnom periode v experimente. Medicinskij vestnik Bashkorto-stana. 2011; 6(1): 82-86. (In Russ)]
8. Baxevanos N., Giamarellos-Bourboulis E.J., Pistiki A. et al. Bacterial translocation induces proinflammatory responses and is associated with early death in experimental severe injury. J. Surg. Res. 2013; 185(2): 844-850. doi: 10.1016/j. jss.2013.07.026.
9. Tanabe Y., Calland J.F., Schirmer B.D. Effects of peritoneal injury and endotoxin on myoelectric activity and transit. J. Surg. Res. 2004; 116(2): 330-336. doi: 10.1016/j.jss.2003.08.234.
10. Zellweger R., Ayala A., Zhu X.L., Morrison M.H., Chaudry I.H. Effect of surgical trauma on splenocyte and peritoneal macrophage immune function. J. Trauma. 1995; 39(4): 645-650.
11. Храмых Т.П., Долгих В.Т. К вопросу об эндотоксемии при геморрагической гипотензии. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2009; 1: 28-30. [Hramyh T.P., Dolgih V.T. K voprosy ob endotoksemii pri gemorragicheskoi gipotenzii. Patologicheskaya fiziologiya i ehksperimental'naya terapiya. 2009; 1: 28-30. (In Russ)]
12. Храмых Т.П., Долгих В.Т. Патогенез интоксикации при геморрагической гипотензии. Общая реаниматология. 2008; 5: 36-39. doi: 10.15360/1813-9779-2008-5-36. [Hramyh T.P., Dolgih V.T. Patogenez intoksikatsii pri gemorragicheskoi gipotenzii. Obshchaya reanimatologiya. 2008; 5: 36-39. doi: 10.15360/1813-9779-2008-5-36. (In Russ)]
13. Chihara S., Masuda Y., Tatsumi H. et al. Early induction of direct hemoperfusion with a polymyxin_B immobilized column is associated with amelioration of hemodynamic derangement and mortality in patients with septic shock. J. Artif. Organs. 2016; 11: 23-37. doi: 10.1007/s10047-016-0922-9.
14. Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Сундуков Д.В., Голубев М.А. Морфологическая характеристика легких при ингаляции липополисахарида и перфторана. Общая реаниматология. 2015; 11(1): 6-13. doi: 10.15360/1813-9779-2015-1-6-13. [Gol-ubevA.M., KuzovlevA.N., SundukovD.V., GolubevM.A. Morfo-logicheskaya harakteristika legkih pri ingalyatsii lipopolisaharida
i perftorana. Obshchaya reanimatologiya. 2015; 11(1): 6-13. doi: 10.15360/1813-9779-2015-1-6-13. (In Russ)]
15. Аниховская И.А., Кубатиев А.А., Майский И.А. и др. Направления поиска снижения концентрации эндотоксина в общей циркуляции. Патогенез. 2014; 12(4): 26-31. [Anihovskaya I.A., KubatievA.A., Majskij I.A. et al. Napravleniya poiska snizheniya kontsentratsii endotoksina v obshchei tsirkulyatsii. Patogenez. 2014; 12(4): 26-31. (In Russ)]
16. Лиходед В.Г., Ющук Н.Д., Яковлев М.Ю. Роль эндотоксина грамотрицательных бактерий в инфекционной и неинфекционной патологи. Архив патологии. 1996; 2: 8-12. [Li-hoded V.G., Yushchuk N.D., Yakovlev M.Yu. Rol' endotoksina gramotritsatel'nyh bakterii v infektsionnoi i neinfektsionnoi pa-tologii. Arhiv patologii. 1996; 2: 8-12. (In Russ)]
17. Ронко К., Пиччинни П., Рознер М.Г. Эндотоксемия и эндо-токсический шок. Патогенез, диагностика и лечение. М.: Издатель И.В. Балабанов, 2012. [Ronko K, Pichchinni P, RoznerM.G. Endotoksemiya i endotoksicheskii shok. Patogenez, diagnostika i lechenie. M.: Izdatel' I.V. Balabanov, 2012. (In Russ)]
18. Яковлев М.Ю. Кишечный липополисахарид: системная эндотоксемия — эндотоксиновая агрессия — SIR-синдром и полиорганная недостаточность как звенья одной цепи. Бюллетень ВНЦ РАМН. 2005; 1: 15-18. ^kovlevM.Yu. Kishechnyi lipopoli-saharid: sistemnaya endotoksemiya — endotoksinovaya agressi-ya — SIR-sindrom i poliorgannaya nedostatochnost' kak zven'ya odnoi tsepi. Byulleten' VNC RAMN. 2005; 1: 15-18. (In Russ)]
Поступила 10.03.2017
