CC BY
636
СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН
Н.М. Сумерова, А.Н. Крижановская, Д.Ю. Пушкарь, Л.Р. Токтар
Кафедра урологии Московский медико-стоматологический университет ул. Делегатская, 20, стр. 1, Россия, Москва
В настоящее время поиск причин, лежащих в основе женских сексуальных дисфункций (ЖСД), занимает одну из лидирующих позиций среди исследований по изучению женского здоровья. По данным современной литературы, 40% женщин во всем мире страдают сексуальными расстройствами. ЖСД являются мультидисциплинарной областью, включающей в себя многие биологические, медицинские и физиологические факторы.
Ключевые слова: женские сексуальные дисфункции, либидо, сексуальное возбуждение, оргазм, фригидность, любрикация, мастурбация.
Научные исследования в области женских сексуальных дисфункций развиваются в последнее время очень быстро. Все чаще появляются новые теории возникновения женских сексуальных дисфункций (ЖСД), но, к сожалению, все еще остается множество вопросов и противоречий в данной области медицины. До сих пор ведутся горячие споры относительно единой классификации и тактики лечения ЖСД [1; 4].
При анализе литературы становится понятным, что интерес к проблеме женских сексуальных дисфункций стал появляться совсем недавно [2; 3]. 50 лет назад зародился интерес к изучению нормального сексуального женского поведения, и за последние десятилетия произошел настоящий прорыв в понимании психофизиологии и фармакологии сексуальных проблем. Стала понятной роль половых стероидных гормонов, а также произошло переосмысление культурологических факторов, оказывающих влияние на женскую сексуальную функцию [18].
Настоящим прорывом стали исследования ученого Альфреда Ч. Кинсей в области женской сексуальности, которые полностью проникли в общественное самосознание [9]. Его основной труд «Сексуальное поведение у женщин» был опубликован в 1953 г. и вызвал огромный общественный резонанс в виде непонимания и порицания. В нем он описывал, что в отличие от Викторианской эпохи, когда занятие мастурбацией для женщины считалось нездоровым, вредным и опасным, сегодня существует четкая связь между добрачной мастурбацией и наступлением оргазма во время половых контактов в браке. Ученый, предавая особое значение сходству анатомиче-
ских структур, ответственных за наступление оргазма у мужчин и у женщин, писал: «Мужчины будут более подготовлены для понимания женщин, а женщины будут лучше понимать мужчин, если они осознают свою схожесть в анатомии и физиологии». А.Ч. Кинсей отрицал распространенное убеждение, основанное на психоаналитической концепции, о том, что мастурбация может препятствовать наступлению «влагалищного оргазма», который в свою очередь считался показателем женской сексуальной зрелости. Вместо этого он сделал вывод, по итогам глобального исследования, что влагалище имеет всего несколько нервных окончаний, и что клитор и половые губы - основной источник сексуальных ощущений. Изучив около 5000 «сексуальных историй» женщин, Кинсей сделал заключение, что фригидность - отсутствие оргазма -достаточно редкое явление: 9 из 10 женщин отметили, что к 35 годам они хотя бы раз в своей жизни испытывали оргазм. 8% женщин сообщили о наличие возбуждения при отсутствии оргазма. В этой связи Кинсей сделал вывод, что практически каждая женщина физиологически способна испытывать возбуждение и оргазм. Однако он обнаружил огромную вариабельность в сексуальном поведении у женщин; средний возраст наступления первого оргазма у женщин варьировал от 11-летнего возраста (9%) до 20 лет (50%). 2 из 3 женщин испытывали оргазм до замужества. Также была обнаружена огромная вариабельность методов достижения оргазма: от мастурбации до гетеросексуального «петтинга». Только 17% женщин сообщили, что первый оргазм испытали во время полового акта с мужем. Кинсей доказал, что женщины гораздо легче и чаще достигают оргазма во время мастурбации, нежели во время полового акта. Так же он отрицал, что причины различия в достижении оргазма у мужчин и женщин заключаются в гормональном уровне. Хотя на сегодняшний день данная теория подверглась пересмотру.
За последнее десятилетие произошла так называемая «медикализация» сексуальности. Хотя многие авторы до сих пор считают такой подход неверным, апеллируя больше к психотерапевтическому подходу в лечении ЖСД [22].
Различные взгляды на женскую сексуальность обусловлены, прежде всего, различиями в методах исследования, таких как исследование физиологии мозга, гормональные изменения, исследование генитального кровотока во время сексуального возбуждения. Также получили широкое распространение методы количественного и качественного анализа, с помощью специально разработанных опросников [10].
Продолжателями дела Альфреда Ч. Кинсей стали гинекологи У. Мас-терс и В. Джонсон. Они создали концепцию четырехфазной модели сексуального ответа, существенно изменив подход к терминологии и классификации женских сексуальных проблем: от таких уничижительных терминов, как «фригидность» и «нимфомания» - до «расстройство сексуального возбуждения» и «сниженное сексуальное желание» [15; 16].
Выход в печать книг «Женский сексуальный ответ» и «Недостаточность человеческой сексуальности» (1966 г.) явился следующим этапом в истории научных исследований в области секса [13; 14]. В эксперимент были включены 694 пациента, включая 276 супружеских пар, в возрасте от 18 до 89 лет. Исследование проходило на протяжении 10 лет, в течение которых было изучено более 14 000 половых актов. Среди пациентов, в основном, были волонтеры, которые соглашались мастурбировать или заниматься сексом с их партнерами, когда их снимали на камеру. Примечательным было то, что авторы обнаружили схожесть в сексуальной физиологии у мужчин и у женщин, роли влагалищной любрикации в женском сексуальном возбуждении и физиологии множественных оргазмов. В результате этого появилась четырехфазная модель сексуального ответа. Оказалось, что в этой модели отсутствует фаза «желания», так как желание - это, как правило, субъективное ощущение, которое очень сложно измерить, применяя физиологическую модель.
Результатом исследований этих авторов явилось полное описание большинства физиологических изменений, связанных с сексуальным возбуждением и оргазмом как у мужчин, так и у женщин: изменения кровотока, любрикации, набухание сосков молочных желез и другие физиологические изменения [17].
Модель включает в себя детально описанные фазы возбуждения, плато, оргазма и разрешения. Каждая фаза связана со специфическими гениталь-ными и экстрагенитальными изменениями и сфокусирована, в основном, на строго специфичных изменениях со стороны тела в ответ на сексуальную стимуляцию.
Их вклад в изучение сексуального ответа неоспорим, однако их работа очень скоро подверглась жесткой критике. Мастерс и Джонсон признали, что их исследования были нерепрезентативными в отношении возраста, расы и статуса образованности пациентов. Более того, критиками было выдвинуто предположение, что индивидуумы, которые пожелали продемонстрировать свою сексуальную активность в лаборатории, не являются репрезентативными среди общей популяции, к тому же условия лаборатории могли оказывать непосредственное влияние на характер сексуального ответа. Продолжателем изучения женской сексуальности стал Гарольд Лиф, который был первым психиатром, кто предложил включить фазы желания или либидо в цикл сексуального ответа, а также использовал клинический подход для лечения расстройств этой фазы [11; 12]. В своих работах Лиф утверждал, что большинство пациентов, обращающихся в клиники сексуальной терапии, не могут быть обследованы согласно классификации, предложенной ранее Мастерс и Джонсонс. Он утверждал, что предложенное им новое понятие «подавленное сексуальное желание» (или «сниженное либидо») должно быть включено в классификацию женских и мужских сексуальных
дисфункций. Его предложения оказали существенное влияние на Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, принятое Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association's).
Второе открытие Гарольда Лифа заключалось в определении особой роли половых гормонов, в особенности тестостерона, в формировании фазы сексуального желания. Лиф доказал, что гормон тестостерон является определяющим в формировании нормального сексуального желания как у мужчин, так и у женщин; также он провел исследования на пациентах, страдающих гипогонадизмом, женщинах, перенесших овариэктомию, а также определил изменения уровня половых гормонов в течение менструального цикла [13]. Исследования Лифа остаются весьма актуальными и по сей день.
Следующим исследователем, который оспаривал модель Мастерс и Джонсонс, явился Леонор Тифер. Он утверждал, что концепция четырех-фазной модели ответа была представлена в отсутствии достаточной исследовательской доказательной базы. Например, Мастерс и Джонсонс отбирали для своего исследования только тех женщин, которые могли испытать некий сексуальный ответ в условиях лаборатории, таким образом их ответ не может быть применим для всех остальных женщин. Леонор Тифер внес неоценимый вклад в «медикализацию» сексуальности [21; 23; 24].
В своей работе «Новый взгляд на проблемы женской сексуальности» Тифер с соавторами раскритиковали Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM), принявшее классификацию женских сексуальных проблем как чересчур медицинскую, сфокусированную только на область гениталий и вообще весьма механистическую. Благодаря этому «новому взгляду» фармакологические компании приостановили свои исследования в области сексуальной медицины, ориентируясь прежде только лишь на развитие физикальных методов терапии сексуальных проблем, исключая при этом социокультурные и психологические аспекты данной проблемы. «Медикализация» сексуальности началась с утверждения Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (англ. Food and Drug Administration, FDA, US FDA) [5; 6; 8; 19]. Рабочая группа Тифера, участвующая в разработке «нового взгляда», ратовала за изменения в номенклатуре и классификации женских сексуальных проблем, которые основаны на признании различий между мужчинами и женщинами [7; 20; 25]. Эта новая классификация разделяет женские сексуальные проблемы на «неудовлетворенность эмоциональными, физическими или межличностными аспектами сексуального опыта, включая социально-культурологические, политические или экономические, а также межличностные, психологические или медицинские факторы».
ЛИТЕРАТУРА
[1] Васильченко Г.С. Сексопатология: Справочник. - М.: Медицина, 1990.
[2] Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Тазовые расстройства у женщин - М.: МЕД-пресс-ин-форм, 2006. - С. 40, 61, 72-81.
[3] Тевлин К.П. Функция нижних мочевых путей у женщин после хирургической коррекции недержания мочи: Дис. ... к.м.н. - М., 1999.
[4] Яффе М., Фенвик Э., Васильченко Г. С. Секс в жизни женщины. - М.: Медицина, 1991.
[5] Basson R. Pharmacotherapy for Sexual Dysfunction in Women // Expert Opin Pharmaco-ther. - 2004. - № 5. - Р. 1045-1059.
[6] Basson R., Berman J., Burnett A. et al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications // J. Urol. -2000. - № 163. - Р. 888-893.
[7] Francis W.J., Jeffcoate T.N. Dyspareunia following vaginal operations // Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth. - 1961. - № 68. - Р. 1-10.
[8] Islam A., Mitchel J., Hays J. et al. Challenges in conducting multicenter clinical trials in female sexual dysfunction: baseline differences between study populations // J. Sex. Marital Ther. - 2001. - № 27. - Р. 525-530.
[9] KinseyA.C. Sexual Behavior in the Human Female. - Philadelphia: WB Saunders, 1953.
[10] Lampe A., Solder E., Ennemoser A. et al. Chronic pelvic pain and previous sexual abuse //
Obstet Gynecol. - 2000, Dec. - № 96 (6). - Р. 929-933.
[11] Lief H.I. Inhibited sexual desire // Med. Aspects Hum. Sex. - 1977. - № 7. - Р. 94-95.
[12] Lief H.I., Foreword. I., Leiblum S., Rosen R. eds. Sexual Desire Disorders. - N. Y.: Guilford Press, 1988. - Р. 7-12.
[13] Masters W.H., Johnson V.E. Human sexual response. - Boston: Little Brown, 1970.
[14] Masters W.H., Johnson V.E. Human sexual inadequacy. - Boston: Little Brown, 1970.
[15] Masters W.H., Johnson V.E., Kolodny R.C. Hetrosexuality. - N. Y.; Lnd: HarperCollins,
1994.
[16] Masters W.H., Johnson V.E. The Pleasure Bond. - Toronto; N. Y.: Bantam Books, 1974.
[17] Masters W.H., Johnson V.E. Homosexuality in Perspective. - Toronto; N. Y.: Bantam
Books, 1979.
[18] Pauls R.N., Segal J.L., Silva W.A. Sexual function in patients presenting to a urogynecol-ogy practice // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. - 2006. - № 17. - Р. 576-580.
[19] Rosen R., McKenna K. PDE-5 inhibition and sexual response: pharmacological mechanisms and clinical outcomes // Annu. Rev. Sex. Res. - 2002. - № 13. - Р. 36-88.
[20] Thakar R. Review of current status of female sexual dysfunction evaluation in urogyne-cology // International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. - 2009. -№ 20. - Suppl. 1. - Р. 27-31.
[21] Tiefer L. Historical, scientific, clinic Homosexuality in Perspective al and feminist criticism of «the human sexual response cycle» model // Annu. Rev. Sex. Res. - 1991. - № 2. -Р. 1-23.
[22] Tiefer L. Activism on the medicalization of sex and female genital cosmetic surgery by the New View Campaign in the United States // Reprod Health Matters. - 2010, May. -№ 18 (35). - Р. 56-63.
[23] Tiefer L. Beneath the veneer: the troubled past and future of sexual medicine // J. Sex. Marital Ther. - 2007, Oct.-Dec. - № 33 (5). - Р. 473-477.
CyMepoBa H.M. u dp. CeKcyantHtie gHc^yHKUHH y »eh^hh
[24] Tiefer L. The emerging global discourse of sexual rights // J. Sex. Marital Ther. - 2002, Oct.-Dec. - № 28 (5). - P. 439-444.
[25] Weber A.M., Walters M.D. et al. Vaginal anatomy and sexual function // Obstetrics and Gynecology. - 1995. - № 86. - P. 946-949.
WOMEN'S SEXUAL DYSFUNCTION
N.M. Sumerova, A.N. Krizhanovsky, D.Y. Pushkar, L.R. Toktar
Department of Urology Moscow Medical and Dental University Delegate Str., 20, p. 1, Russia, Moscow
At the present time to find the reasons underlying women's sexual dysfunction (FSD), occupies a leading position among the research on women's health. According to recent literature, 40% of women worldwide suffer from sexual dysfunction. FSD is a multidisciplinary field that includes many of the biological, medical and physiological factors.
Key words: female sexual dysfunction, libido, sexual arousal, orgasm, frigidity, lubrication, masturbation.
