CC BY
382
Международный опыт
Н.Д. Келлог
Университет Техаса, Научный центра здоровья Для корреспонденции
в Сан-Антонио, США Уварова Елена Витальевна -
доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-09 E-mail: elena-uvarova@yandex.ru
Сексуальное насилие*
Сексуальное насилие - это клинический диагноз с юридическими, социально-культурными и медицинскими последствиями. Оно может оказывать отдаленные последствия на ^ самочувствие, социальные отношения и здоровье жертвы в дальнейшем. В статье под-
робно изложены основные аспекты, которые необходимо знать врачам для работы с жертвами изнасилования. В их число входят: определение сексуального насилия; программы и документы, регламентирующие работу в таких случаях; виды сексуального насилия и домогательств. Даны основы постановки клинической оценки психоэмоционального статуса; сбора анамнеза для постановки и верификации диагноза инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в случае его наличия; алгоритм обследования пациента; а также виды медицинской и психологической помощи пациенту. Кроме того, в статье отображена роль врача в обследовании жертвы насилия и даны основы его профилактики в целом и домогательств в частности.
Ключевые слова: сексуальное насилие, ИППП, диагностика, анамнез, профилактика, обследование.
'Информация главного редактора. Мы продолжаем публикацию разделов учебного пособия одной из медицинских школ США. Данные наших американских коллег потребовали редактирования с учетом порядка и способов оказания помощи в Российской Федерации. Приглашаем читателей принять участие в обсуждении представленной информации на страницах нашего журнала.
N.D. Kellogg
University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, TX, USA
Sexual аbuse
Sexual violence is a clinical diagnosis with legal, socio-cultural and medical consequences. It can have long-term effects on victim's well-being, social relationships and health in future. In the article detailed account of aspects that physicians need to know in case of rape victims is given. These include: the definition of the term «sexual violence»; programs and governing documents; forms of sexual violence and abuse. In the article principles of mental and emotional status clinical judgement; history taking for diagnosis and STD diagnosis verification (upon the existence); patient examination algorithm; and types of medical and psychological care are given. Also in the article role of physician in the examination of victims of violence is given and foundations of prevention of sexual violence and harassment are represented. Keywords: sexual violence, Sexually Transmitted Diseases, diagnosis, medical history, prevention, examination
Сексуальное насилие - это клинический диагноз с юридическими, социально-культурными и медицинскими последствиями. Определение сексуального насилия включает ряд параметров: время, инцест, сексуальные контакты с несовершеннолетними, сексуальный контакт между ребенком и взрослым, порнографию, сексуальные извращения и склонение несовершеннолетних к сексуальным контактам. Диагноз сексуального изнасилования в клинических условиях основывается на данных точно собранного анамнеза, объективного обследования, фотодокументации, диагностических исследований, поскольку данные экспертизы могут варьировать в зависимости от вида насилия и обстоятельств, также как и возможности экспертизы в конкретном учреждении. Следует уделять особое внимание здоровью пациентки и состоянию ее психики, поскольку сексуальное насилие может оказывать отдаленные последствия на самочувствие, отношения и здоровье в дальнейшем.
Определения
Выделяют несколько аспектов, которые следует учитывать при обследовании жертв насилия. Во-первых, важно знать официальное определение сексуального насилия и соответствующие документы, регламентирующие работу в таких случаях в данном регионе. В США во всех штатах требуется официальный отчет при подозрении на детское насилие, и до правильного составления отчета к ответственности никто не привлекается. Тем не менее, в различных штатах определение детского/подросткового насилия незначительно варьирует. В большинстве штатов четко определены возрастные параметры несовершеннолетия и тот факт, что любые сексуальные взаимодействия между несовершеннолетним и взрослым считаются насильственными и запрещенными. В отношении сексуальных контактов между подростками в некоторых штатах
РепродуктиЕ
от врача требуется отчет при подозрении на насилие (контакт без согласия, под действием препаратов и т.д.), тогда как в других штатах отчет основывается только на возрастном критерии. В некоторых штатах возрастной критерий в группе подростков модифицируется. Например, в одном из штатов любой сексуальный контакт с вовлечением как минимум одного несовершеннолетнего является незаконным и требует отчета, однако если подростки вступили в контакт по взаимному согласию, и их возраст составляет от 14 до 17 лет, эти условия при судебном разбирательстве могут рассматриваться как обстоятельства, освобождающие от ответственности.
В штатах, где сексуальные контакты между двумя подростками по взаимному согласию рассматриваются по возрастным критериям, такие случаи, как правило, судебному разбирательству не подлежат. Недавно в некоторых штатах были предприняты попытки по-новому интерпретировать или изменить закон в отношении детского насилия, чтобы врачи оценивали сексуальное насилие только на основании возрастного критерия. Сторонники этого подхода полагают, что несовершеннолетние не имеют достаточно знаний, чтобы давать информированное согласие на такое опасное для здоровья поведение, как сексуальная активность, и считают, что установленные ограничения удержат подростков от сомнительных сексуальных связей ввиду угрозы последующего извещения родителей и судебного разбирательства. Остается неясным, кто из двух подростков подлежит обвинению. При таком законодательстве риск вредных последствий для здоровья подростка велик. Отчеты о всех случаях половых контактов с участием несовершеннолетнего нарушают право последнего на конфиденциальность медицинской помощи, что вызывает нежелание сексуально активных подростков обращаться в медицинские учреждения. Данных о том, что подотчетность всех
ое здоровье детей и подростков / 2015, №6 63
#
случаев на основании возраста снижает сексуальную активность подростков, нет. Отдаленные последствия таких законов могут быть неблагоприятными, поскольку подростки не обращаются за помощью, в связи с чем распространяются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и возрастает риск нежелательных беременностей. В таких штатах, как Канзас, врачи подали прошение главному прокурору, чтобы был произведен пересмотр законов о детском насилии, основанных только на возрастном критерии. В клиническом понимании сексуальное насилие включает контактные и бесконтактные типы сексуальных взаимодействий, влияющие на здоровье и самочувствие пациента. Например, сексуальные домогательства могут привести к значительному возбуждению ребенка и отказу от посещения школы. Такие дети могут симулировать различные симптомы, чтобы не ходить в школу. Сексуальное домогательство широко распространено в Интернете, поэтому студенты могут получать соответствующий материал от других лиц. В одном из исследований 20% подростков склонялись незнакомыми людьми к сексуальным контактам через Интернет.
В то время как во многих исследованиях признается связь между детским/ подростковым насилием и вредными последствиями для здоровья и психики, сразу после инцидента симптомы имеются не у всех жертв. Врач должен помнить об эффективной и часто длительной психологической адаптации детей, подвергшихся сексуальному насилию, и понимать, что явно адаптированный пациент не должен вызывать недоверие. Реакция каждого пациента на насилие индивидуальна. Восприятие насилия жертвой является еще одним определением насилия. Многие подростки считают, что сексуальное насилие включает избиение или повреждение, что они объединяют словом «изнасилование». Большая часть не понимает, что словесный отказ является достаточным
параметром насилия. Треть жертв насилия в той или иной степени винит в случившемся себя. Самообвинение в свою очередь может повлиять на восприятие жертвой сексуального домогательства как насилия. Самообвинение также может являться результатом нелогичных рассуждений типа «если бы я там не был, этого бы не случилось». Врач играет ключевую роль в четком определении жертвой своего сексуального опыта.
Клиническая картина
В 90% случаев сексуальное домогательство или насилие является поводом для обращения в клинику, поскольку жертвы рассказывают кому-нибудь о том, что были изнасилованы. Другие признаки, такие как острые или зажившие травмы аногенитальной зоны, среди изнасилованных наблюдаются редко (особенно среди первоначальных признаков острого сексуального насилия). Кроме того, аногени-тальная травма может являться результатом добровольного сексуального контакта, однако, это случается реже, чем при изнасиловании.
Определения сексуального насилия
Официальное юридическое: варьирует от штата к штату, обычно основано на определении несовершеннолетия с оговоркой на согласие в случаях с подростками. Во всех штатах требуется отчет при подозрении на насилие.
Клиническое: контактные и бесконтактные сексуальные взаимодействия, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье и самочувствие пациента. Включает сексуальное домогательство и домогательство через Интернет.
Мнение жертвы: некоторые подростки и дети не всегда интерпретируют сексуальный опыт как насильственный, кроме случаев, когда они получают травмы или чувствуют собственную вину.
Тяжесть или число аногенитальных повреждений не коррелируют с вероятностью принуждения к половому акту. Тем не менее, повреждения тела, такие как следы от веревок или синяки на предплечьях, образовавшиеся в результате за-
64 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6
щиты лица от ударов, являются более специфичными признаками насилия. Подростки, обращающиеся за помощью с признаками алкогольного или наркотического опьянения, должны тщательно опрашиваться на предмет сексуального насилия. Многие государственные законы включают поправки для сексуального насилия под действием препаратов, когда человек неспособен осознанно соглашаться в соответствующих обстоятельствах. Врач должен быть особенно насторожен в отношении насилия, если пациент указывает на употребление небольших количеств алкоголя или других напитков, что повлекло резкое нарушение сознания и/или кратковременное ослабление внимания и ясности сознания. Такие симптомы указывают на периодическое злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами, что является причиной недееспособности жертвы.
Также пострадавшие обращаются по # поводу ИППП. У детей ИППП наблюдают-
ся редко, однако у подростков и молодых лиц - достаточно часто. Наличие ИППП у сексуально активного или подвергшегося насилию пациента не имеет судебно-медицинского значения, поскольку момент заражения установить невозможно. Тем не менее, сексуальное насилие над детьми коррелирует с ранней и незащищенной сексуальной активностью в подростковом периоде. Выявление ИППП является поводом для расспроса пациента о типе сексуального контакта, включая принуждение и насилие. Выявление ИППП, не всегда предполагает половой контакт. Представление о различных путях передачи помогает специалисту правильно интерпретировать результаты обследования на ИППП.
В то время как многие жертвы сексуальных домогательств или насилия имеют нарушения поведения, неизвестно, многие ли из них имели такие нарушения изначально. Пострадавшие часто адаптируются к факту насилия и хорошо скрывают
РепродуктиЕ
волнение, депрессию и посттравматическое расстройство психической деятельности. Перепады настроения, характерные для подростков, могут маскировать или смазывать симптомы виктимизации. Как и при выявлении ИППП, поведенческие изменения и нарушения также являются поводом к расспросу о домогательствах и насилии (включая сексуальное).
Если пациент четко указывает на сексуальное домогательство или насилие, врач должен знать алгоритм своих действий. Если факт насилия свершился в последние 72 ч, то обследование должно быть произведено незамедлительно с целью получения данных для судебно-медицинской экспертизы. Такое обследование обычно проводится в учреждении по месту жительства специальными медицинскими сестрами или врачами. Крайне редко пострадавшие обращаются с травмами, требующими гемостаза и зашивания. В таких случаях госпитализация должна быть срочной, причем желательно - в учреждение с опытом работы с пострадавшими от насилия.
Тем не менее, большинству пострадавших подростков и детей неотложная медицинская помощь не требуется, поэтому момент актуальности проведения судебно-медицинской экспертизы упускается. Срочность медицинского осмотра зависит, главным образом, от эмоциональных и психических нарушений, а также от необходимости определения безопасного плана защиты жертвы от насилия в будущем. Во многих регионах США разработаны четкие программы, регламентирующие осмотр пациента, поддержку и специальное консультирование по вопросам сексуального насилия. В США медицинский осмотр детей и подростков обычно проводится опытными педиатрами или медицинскими сестрами, а также гинекологами, врачами неотложной помощи и семейными врачами. Для полного обследования и лечения клиницист должен направлять пациента в учреждение, где приняты такие про-
ое здоровье детей и подростков / 2015, №6 65
#
граммы. Также обязательно заполняется извещение в службу защиты детей и/или органы правопорядка, которое должно предоставляться незамедлительно. Направление на специализированную программу не освобождает врача от заполнения извещения.
Специализированные детские/подростковые программы являются ценным руководством для врача. Многие родители обращаются к врачам по поводу того, что их ребенка изнасиловали, на основании психических или поведенческих нарушений. В табл. 1 представлены примеры жалоб и возможных диагнозов при некоторых наиболее частых клинических проявлениях. Часть этих симптомов может быть обусловлена борьбой за опекунство ил и ссорами между родителя ми. С трахи и волнения родителей влияют на восприятие симптомов. Важно распознать такие ситуации и провести объективное обследование, допуская возможность несоответствия жалоб и данных осмотра. Если осмотр не выявляет серьезных нарушений или вообще ничего не выявляет, и родители расстраиваются или злятся, то следует внимательнее отнестись к их мотивации.
Клиническая оценка
Поскольку у пострадавших могут не обнаруживаться объективные признаки факта сексуального насилия, судебно-медицинская экспертиза или выявление ИППП дают специфическую информацию об изнасиловании или домогательстве; показания пациентки часто являются наиболее важным доказательством в судебном разбирательстве и в постановке клинического диагноза сексуального насилия или домогательства. Подробность сбора медицинского анамнеза зависит от клинического опыта врача и условий обследования, проведения диагностических процедур для опроса пострадавшей, желания жертвы общаться, а также обстоятельств, в которых она впервые рассказывает о случившемся. Например, если ребенок
или подросток рассказывает о сексуальном насилии в условиях клиники впервые, врач должен поддерживать его, позволяя рассказывать любую информацию, какую он желает, обращая внимание на оценку перенесенного факта насилия. Врачу необходимо получить данные, характеризующие медицинские, психологические потребности и нуждаемость в обеспечении безопасности. Такие данные лучше получать непосредственно от пациента в отсутствие членов семьи. Родственники могут поддерживать ребенка, смущаться, не поддерживать, не верить; либо сама ситуация иногда влияет на готовность жертвы рассказать о случившемся врачу.
Несмотря на то что определенные подробности анамнеза более надежно уточнять у родителей (медицинский и хирургический анамнез, наличие хронических заболеваний, прием препаратов), обращение с такими вопросами к пациенту позволяет построить доверительные отношения и подготовить ребенка к тому, на какие вопросы и как подробно ему придется отвечать. Разговор о медицинском анамнезе дает возможность врачу оценить языковые навыки ребенка и обеспечивает близкие отношения «врач-пациент», направленные на сотрудничество, главной целью которого является выздоровление.
Анамнез
Элементами медицинского анамнеза, уточняемыми при сексуальном насилии, являются следующие:
• Общий медицинский анамнез: хронические заболевания, оказывающие влияние на данные обследования ано-генитальной зоны, например, энкопрез, болезнь Крона (пролапс прямой кишки, полипы/фистулы ануса), болезнь Бех-чета (язвы на половых органах и в ротовой полости).
• Анамнез менструаций: возраст менархе (время установления регулярности менструаций), последние месячные (необходимость теста на беременность),
66 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6
Таблица. 1. Клинические проявления и дифференциальный диагноз
#
Симптом Дифференциальный диагноз
Кровотечение из половых органов, из ануса, гематомы промежности Травма (сексуальное насилие, несчастный случай) Поверхностные ссадины на фоне местного раздражения, применения средств гигиены, ожирения, инфекций Трещины заднего прохода Трещины сращений половых губ Склерозирующий и атрофический лишай* Пролапс уретры Инфекция, вызванная стрептококком группы А Шигеллезный вагинит
Выделения из половых путей ИППП: гонорея, хламидиоз, трихомониаз Неспецифические инфекции: бактериальный вагиноз, стрептококк группы В, канди-доз, «обычная или нормальная» флора влагалища Неинфекционные причины: лейкорея (физиологические выделения из влагалища, ассоциированные с появлением лобкового оволосения), смегма, инородное тело
Гиперемия наружных половых органов, области заднего прохода Нетравматические раздражители: чувствительность к мылу, отбеливателям, укусы насекомых, пеленочный дерматит Травма:случайная или преднамеренная** Физиологическая норма* Раздражение на фоне диареи/запора или применения средств гигиены*
«Отсутствие» девственной плевы или «слишком большое отверстие» в ней Вариант нормальной анатомии Недостаточные знания анатомии Зияние ануса за счет наличия кала, энкопрез (недержание кала), неврологические расстройства или особенности положения в момент обследования При подтверждении - заживающая проникающая травма (обычно насильственная)***
Рубцы в области наружных половых органов или заднего прохода При подтверждении (утолщенный, возвышающийся рубец, иногда стягивающий окружающие ткани) - заживающая травма, имеющая насильственную или ненасильственную причину*** Сращение половых губ* Врожденные аномалии: вестибулярная линия (широкая белая срединная линия в области преддверия влагалища), диастаз ануса (дефект наружного сфинктера ануса, как правило, в анальной складке на 12 часах), частичное или полное отсутствие срединного слияния (гладкая, запавшая белая срединная зона между задней спайкой и анальным отверстием)
Ф
Примечание. * - чаще у детей до периода полового созревания; ** - гиперемия в отсутствие других изменений не является специфичной для травмы или насилия; *** - редко.
регулярность, объем кровопотери (необходимость теста на беременность), предыдущие посещения гинеколога/использование тампонов(в таких случаях пациентки, пострадавшие от сексуального домогательства/насилия, более подготовлены к обследованию).
Неотложные состояния, возникающие в результате сексуального насилия
Медицинские: сильная боль/кровотечение, первые 72 ч после изнасилования, острая интоксикация. Психологические: возбуждение/приступ паники, шок, суицидальные мысли. Проблемы безопасности: доступ злоумышленника к жертве, неверие родителей, страх пациентки перед реакцией родителей.
• Сексуальный анамнез: предыдущие контакты с партнерами-мужчинами или женщинами, последний половой контакт (риск ИППП, интерпретация данных обследования с учетом возможного домогательства/насилия - данные могут быть специфичными для наси-
Источники информации
Отчеты: данные горячей линии помощи детям, локальной полиции или судебных органов. Данные медицинского обследования: центры защиты детей, больницы по месту жительства. Центры помощи пострадавшим: центры защиты детей, центры помощи пострадавшим от сексуального насилия, офис генерального прокурора.
#
лия только в случае, когда отрицается добровольность полового акта), типы сексуальных контактов с партнерами по взаимному согласию (риск ИППП, органы, подлежащие обследованию на ИППП), использование барьерной контрацепции (риск ИППП).
• Анамнез насилия: эпизоды сексуального насилия/домогательства в прошлом (могут оказывать влияние на интерпретацию данных обследования и план лечения), физическое насилие в прошлом или в настоящем (некоторые подростки боятся реакции родителей на сексуальное насилие).
Физические симптомы/ расстройства
Влиять на четкость данных обследования могут такие состояния, как энкопрез, ожирение (труднее визуализировать девственную плеву и преддверие влагалища), фолликулит (пустулы, вызванные преимущественно бритьем лобковых волос). К состояниям, которые могут являться последствиями насилия, относятся дизурия после полового акта, боль и/или кровотечение после пенетрации, выделения из влагалища (ИППП). Сами пациенты с волнением описывают боль в области половых органов, выделения, повышение аппетита и тошноту (необходимо исключить беременность). Обратим внимание, что при обследовании указанные симптомы часто не обнаруживаются, поэтому врач должен все проверять.
Поведенческие симптомы
К наиболее частым симптомам относятся:
• Нарушения сна: ночные кошмары, затруднение засыпания или пробуждения (возбуждение, постоянные воспоминания).
• Трудности в школе или на работе: нарушение концентрации внимания и способности выполнять задания из-за мыслей о насилии.
• Затруднения при приеме пищи: существенное изменение массы тела (может быть проявлением патологии пищеварительного тракта или депрессии).
• Самоуничижительное поведение или мысли: порезы, передозировка, желание умереть.
• Виновность: прогул, преступление, побег, употребление наркотиков/алкоголя.
Анамнез случая
Расспрос о произошедшем проводится только опытным специалистом, действующим в рамках программы работы с детьми, подвергшимися насилию. Информация должна быть доступна только обследующему:
• Тип сексуального контакта: направление судебно-медицинской экспертизы и обследования на ИППП.
• Последний насильственный половой акт: определение схемы обследования на ИППП с учетом инкубационных периодов. Если последний контакт был в течение последних 72 ч, обследование и забор материала должны проводиться незамедлительно.
• Угроза/доступ маньяка к ребенку или подростку: определение необходимости срочного обращения в службу защиты детей или правоохранительные органы.
• Употребление наркотиков или алкоголя, или изменение уровня сознания: токсикологический скрининг (мочи и/или крови) для подтверждения сексуального насилия под действием препаратов.
• Частота насилия: высокая частота ассоциирована с риском передачи ИППП.
• Факторы риска, имеющиеся у маньяка (если известны): внутривенное введение наркотиков, множество сексуальных партнеров того же или противоположного пола, принадлежность к какой-либо группировке. При наличии указанных факторов риска показано расширенное обследование на ИППП.
• Чувства и реакция ребенка или подростка на свершившийся факт насилия: многие дети амбивалентны по отношению к последствиям для маньяка, поэтому предпочитают не рассказывать об этом. Такие пациенты скрывают многие детали. Если жертва защищает маньяка и рассказывает только о сексуальных контактах низкого риска, то врач должен все равно провести обследование на ИППП, предполагая, что не все детали насилия были раскрыты.
• Восприятие ребенком реакции взрослых на насилие: ребенок может бояться реакции маньяка или неверия родителей. Треть матерей детей, изнасилованных партнерами матери или мужьями, не верит детям, когда они рассказывают о насилии. Врач должен четко спрашивать, боится ли ребенок родителей и боится ли он идти домой.
Обследование
Если врач предполагает, что насилие произошло не позднее последних 72 ч, то следует направить ребенка в специализированный центр, оказывающий помощь жертвам сексуального насилия. Сбор данных для судебно-медицинской экспертизы требует не только следования протоколам и опыта врача, но и специального оборудования, условий для обеспечения соответствующего анализа и контроля за материалами экспертизы. Если факт насилия подозревается, но контакт был позднее трех прошедших дней, то врачу следует обратиться за помощью к педиатру, имеющему опыт работы в таких случаях. Показаний к срочному обследованию в такой ситуации нет, однако доктор должен проконсультироваться с соответствующим специалистом, чтобы определить наиболее подходящее время в зависимости от требований ребенка, семьи и графика работы необходимых лабораторий. В регионах, где нет таких специалистов, а также в случаях с недостаточным количеством данных для составления извеще-
Репродуктив
ния о факте насилия, врачу следует обследовать ребенка прямо в кабинете или в других помещениях учреждения.
Выделяют 3 компонента медицинского обследования при подозрении на сексуальное домогательство или насилие: забор материала для исследования с поверхности тела, из различных естественных отверстий, фрагментов одежды, белья для судебно-медицинской экспертизы; визуальный осмотр тела, аногенитальной зоны и/или ротовой полости; обследование на ИППП. Масштабы каждого компонента зависят от анамнеза со слов жертвы, а также от данных обследования. Например, если у ребенка младше 7 лет имеются выделения из влагалища, и родители волнуются, не имело ли место сексуальное насилие, однако при обследовании выявляется, что эти выделения являются смегмой, и никаких травм у ребенка нет, врач имеет право не собирать материал для судебно-медицинской экспертизы и не обследовать на ИППП. Если в такой же ситуации обнаруживаются гематомы в девственной плеве и незначительные выделения из влагалища, то следует обследовать ребенка со сбором материала для экспертизы и анализами на ИППП с последующим наблюдением и контрольным обследованием на ИППП через 2 нед.
Забор материала с поверхностей тела для судебно-медицинской экспертизы
Для каждого набора для забора материала для судебно-медицинской экспертизы существует подробная инструкция, и протоколы заборов устанавливаются законодательством. В целом, забор материала должен производиться до обследования. Согласно большинству протоколов жертва должна полностью раздеться на листе бумаги, который подвергается анализу на остатки органических веществ. После этого производится забор материала из ротовой полости, с волос головы, лобка,
ое здоровье детей и подростков / 2015, №6 69
#
ногтей пальцев рук, из половых органов, генитальных отверстий, ануса и всех участков, подозрительных на наличие высохших биологических материалов; в местах укусов производятся соскобы. Зоны обследования зависят от инструкций, указанных в протоколах, анамнеза и данных обследования. Образцы высушиваются на воздухе, упаковываются и подписываются в соответствии с установленным порядком. Обычно запечатанный образец хранится в закрытом холодильнике, охраняемом органами правопорядка. Государственные судебно-медицинские лаборатории исследуют материал на наличие ДНК и генетических маркеров. В некоторых лабораториях образцы исследуются менее чувствительными способами (выявляется кислая фосфатаза или белок Р30). Экспертиза образцов продолжает совершенствоваться и улучшаться, что в будущем должно повлиять на методику забора и временные рамки доставки образцов.
Рекомендуется рациональный подход к забору материала. Процесс забора относительно инвазивный и может оказаться для маленьких пациентов травматичным. В одном из исследований детей, подвергшихся обследованию после сексуального насилия, в большинстве случаев (две трети) материал для экспертизы был получен с одежды или белья, а в соскобах, произведенных позже 13 ч после факта насилия, никаких доказательств обнаружено не было. Как показало исследование, в случаях с детьми лишь 25% образцов являются информативными для судебно-медицинской экспертизы. Такие исследования дают основания полагать, что забор материала для экспертизы у детей до подросткового возраста должен производиться только в избранных случаях в первые сутки после сексуального контакта. Забор материала у взрослых желательно производить в первые 72 ч. В некоторых случаях производится забор позже указанного срока, что зависит от обстоятельств и данных обследования.
Осмотр ротовой полости,
половых органов и заднего прохода на предмет повреждений
Жертвы насилия осматриваются на предмет синяков, особенно в области лица, шеи и головы (чаще всего подвергаются ударам), предплечий и нижних конечностей (обычно страдают в результате самообороны). При выявлении участков болезненности следует с осторожностью относить их к травмированным при отсутствии гиперемии, экхимозов или отека, поскольку возможными причинами болезненности могут быть мышечное напряжение и возбуждение. Насильственный орально-генитальный контакт может привести к повреждению ротовой полости, что иногда сопровождается следами сдавления или синяками в области щек или шеи. При форсированной пенетрации с давлением на область перехода мягкого нёба в твердое в указанной зоне наблюдаются петехи-альные кровоизлияния, особенно вблизи нёбного язычка. Травмы мужских половых органов в результате насилия наблюдаются редко. Резкое введение полового члена может привести к циркулярному отслаиванию кожи члена в области его основания. Такого рода повреждения чаще являются результатом физического, а не сексуального насилия.
Травмы половых органов в результате сексуального насилия также являются редкостью. Часто наблюдаемые эритема и поверхностные ссадины преддверия влагалища и вульвы являются неспецифичными. В большинстве случаев повреждаются задние отделы преддверия влагалища, между задним отделом девственной плевы и задней спайкой. Другие травмы включают разрывы девственной плевы и/или кровоизлияния в нее, а также ссадины и кровоизлияния в области преддверия или внутренней поверхности малых половых губ. Данные, указывающие на заживающую проникающую травму плевы, включают трещины в задних отделах (дефекты между 3 и 9 часами, распространяющие-
70 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6
ся на всю толщину плевы) и рубцевание задних отделов преддверия влагалища (ощущается пальпаторно или вызывает стягивание окружающих тканей). Глубокие трещины, распространяющиеся более чем на 50% толщины плевы в ее задних отделах, указывают на заживление после проникающей травмы. Большинство травм заживает без последствий и рубцеваний в течение нескольких дней. В одном из больших исследований детей и подростков, осмотренных после сексуального насилия (сразу и через определенный промежуток времени), в 96% случаев не было выявлено ничего или обнаружены неспецифические признаки проникающей травмы. Норма не означает, что ничего с ребенком не происходило. В исследовании 36 подростков, забеременевших в результате изнасилования, у 82% девушек была нормальная «интактная» девственная плева, и никаких рубцов не было.
Признаки острой или заживающей травмы заднего прохода обнаруживаются реже, чем травмы половых органов. Острые признаки включают глубокие разрывы ануса (обычно по ходу звездчатой линии ближе к срединной) и гематомы, которые надо уметь отличать от геморроя. Заживающие проникающие травмы ануса отмечаются крайне редко. Рубцы подтверждаются пальпаторно или обнаружением стягивания окружающих тканей. Дилатация ануса, ранее считавшаяся признаком острой или хронической пенетрации, является неспецифическим признаком сексуального насилия и может являться последствием ряда нетравматических и физиологических причин.
Методики обследования
Существует несколько методик обследования при работе с пациентами с травмами аногенитальной зоны. Также есть огромный риск создать изменения, которые могут быть ошибочно интерпретированы как рубцы, трещины или разрывы девственной плевы. По этой причине обследование должен проводить опытный
Репродуктив
врач с обязательной фотодокументацией, чтобы более опытные специалисты могли пересмотреть методику обследования и интерпретацию данных.
У всех девочек и девушек обследование начинается с разведения половых губ и тракций за них. Сначала большие половые губы разводятся ладонными поверхностями пальцев обеих рук (в перчатках), что облегчает визуализацию малых половых губ, периуретральных тканей, части преддверия влагалища и девственной плевы. Это дает мало информации, однако позволяет пациентке привыкнуть к расположению рук врача. После этого производятся тракции за половые губы: последние захватываются большими и указательными пальцами и разводятся в латеральном направлении, но не слишком сильно (чтобы не вызвать ятрогенных разрывов задней спайки). Такая манипуляция позволяет осмотреть преддверие влагалища и хорошо визуализировать отверстие в девственной плеве и выявить кровоизлияния, разрывы, трещины и ссадины. Поскольку у подростков плева достаточно толстая, и врач может ошибочно интерпретировать ее складки, следует использовать следующие приемы: исследование ватной палочкой или катетером Фолея, визуализация в коленно-локтевом положении. Использование ватной палочки или катетера Фолея требует опыта и аккуратности, поскольку исследование может причинить пациентке существенный дискомфорт. Ватную палочку размещают вдоль внутреннего основания плевы последовательно на 3, 6 и 9 часах, оказывая легкое давление, растягивая плеву кнаружи, что иногда затруднительно, поскольку ткани плевы и влагалища могут располагаться слишком близко. При применении катетера Фолея конец катетера заводится в свод влагалища, его баллончик наполняется 15 мл воды, затем производится потягивание за катетер до растягивания плевы на баллончике. При использовании этого метода следует помнить, что баллон прос-
ое здоровье детей и подростков / 2015, №6 71
#
то разглаживает плеву по направлению к преддверию влагалища, что создает впечатление ее «отсутствия». Вероятно, наиболее надежным является обследование в коленно-локтевом положении, поскольку при этом не оказывается непосредственное воздействие на ткань плевы, однако, такое положение затруднительно для пациентки, она смущается, и технически осмотр произвести сложно. Пациентка должна стать на колени на смотровом столе (колени должны стоять близко к краю стола в одну линию с бедрами), затем она наклоняется вперед и выгибает спину (лордозный изгиб). После этого врач размещает большие пальцы на уровне задней спайки и отводит ягодицы вверх до визуализации задних отделов девственной плевы. Эта методика применяется для подтверждения любых разрывов, которые видны в положении на спине. Кроме того, в такой позе иногда лучше выявляются кровоизлияния в плеву. Наклонное колен-но-локтевое положение является лучшим вариантом для оценки травм заднего прохода: в некоторых случаях через несколько секунд анус дилатируется, и звездчатые разрывы становятся видимыми.
Кольпоскопия и фотодокументация
Как указано выше, фотодокументация при сексуальном домогательстве или насилии имеет принципиальное значение по нескольким причинам. Во-первых, обследующие специалисты могут неправильно интерпретировать увиденное, а фотография позволяет экспертам пересмотреть повреждения без повторного осмотра жертвы. Также фотодокументы дают прекрасную возможность обучать других специалистов правильной методике обследования, ведению документации и точной оценке данных осмотра. Фотокольпоскопы соответствуют всем параметрам, требуемым для такой документации: записи о пациенте прикрепляются к фотографиям, электронное хранение файлов пациентов, возможность безопасной пересыл-
ки информации о пациенте другим специалистам под определенным шифром и, что наиболее важно, высококачественное изображение. Большинство компаний, выпускающих фотокольпоскопы, обеспечивает техническую поддержку для постоянной работы оборудования. Однако, фотокольпоскопы очень дорогие. Поэтому допускается использование фотоаппаратов врачом, производящим осмотр (что предпочтительнее, чем не делать снимков вообще). Оптимальным увеличением при работе с аногенитальной зоной является 3-10 раз (при ручной камере увеличение не всегда легко регулируется).
Обследование на ИППП
Существует несколько методик обследования на ИППП.
В табл. 2 представлены некоторые из методов с их преимуществами и недостатками. Выбор метода должен основываться на преимуществах: необходимо, чтобы вся полученная информация имела однозначную судебно-медицинскую трактовку, а также чтобы жертва была оптимально обследована в отношении неблагоприятных последствий насилия. Наибольшим затруднением является обследование на хламидии. Несмотря на то что посев считается «золотым стандартом», его чувствительность низкая - 60-70%. Более чувствительными являются тесты амплификации нуклеиновых кислот, однако центры по контролю и профилактике заболеваний требуют проведения обоих методик, выявляющих различные геномы организмов, для приближения результата к «золотому стандарту», но такой подход имеет высокую стоимость и обусловливает повторное обследование ребенка. В большинстве случаев диагноз сексуального насилия основывается на данных анамнеза со слов жертвы, а не на данных обследования. Если врач уверен в диагнозе до осмотра, он назначает обследование на ИППП для оптимизации тактики лечения, а не для подтверждения
72 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6
Таблица 2. Методы обследования на ИППП
#
Возбудитель Забор материала Методы Преимущества Недостатки
Гонококк/ хламидии Дакроновая палочка с ватным наконечником: забор материала из влагалища, шейки матки и уретры* Посев ТАНК** ДНК-зонды ПФА*** Официальный «золотой стандарт» Высокая чувствительность и специфичность Возможно исследование мочи Отсутствие необходимости в заморозке Отсутствие необходимости в заморозке; исследование материала из ротовой полости/заднего прохода Низкая чувствительность в отношении хламидий «Золотой стандарт» требует двух положительных результатов ТАНК Низкая чувствительность Низкая специфичность, применяется только для обнаружения хламидий
Трихомонады Ватная палочка или шпатель (смачиваются мочой) или исследование последней порции мочи Влажный препарат Посев на трех питательных средах: InPouch TV, Trichosel, Diamond Быстрый результат, низкая стоимость Более чувствителен при проведении опытным специалистом Низкая чувствительность, зависимость от опыта специалиста ? Некоторые специалисты выявляют возбудителя лучше
Вирус папилломы человека Клиническая диагностика Нет данных Неинвазивность Небольшие и нетипичные образования могут остаться незамеченными
Биопсия ВПЧ-ДНК тесты Биопсия Образец ткани: дот-блот гибридизация, саузерн-блоттинг, ПЦР Может подтвердить диагноз; позволяет определить подтип вируса (?клиническое значение) Некоторые специалисты считают сау-зерн-блоттинг «золотым стандартом» Болезненность, низкая специфичность при неопытности специалиста Высокая стоимость, трудоемкость, неточное определение подтипов вируса
Вирус простого герпеса: тип 1 и 2 Ватная палочка: соскоб с поверхности пузырька или язвы;сыворотка Посев ТАНК: ПЦР Типоспецифичес-кий анализ глико-протеина G «Золотой стандарт»; высокая чувствительность/ специфичность «Золотой стандарт»; может оказаться эффективнее посева из-за уменьшения вирусного слущива-ния (шеддинга); высокая чувствительность/ специфичность Используется для выявления предшествовавшего инфицирования при наличии подозрений, когда у жертвы обнаруживается положительный результат; высокая чувствительность/ специфичность Может быть менее чувствительным из-за уменьшения вирусного слущивания (шеддинга) ? 5% популяции с ВПГ не имеют гликопро-теина G
Ф
Окончание табл. 2
Возбудитель Забор материала Методы Преимущества Недостатки
Сифилис Сыворотка БПР|, затем специфический антитре-понемный тест ELISA-скрининг (enzyme-linked immunosorbent assay, иммунофер-ментный твердофазный анализ), затем определение БПР Рентабельность Более специфичный подход,чем определение БПР; менее трудоемок БПР иногда с течением времени становится отрицательным ?
Возбудители гепатита А, B, C Сыворотка Гепатит А: антитела igM Острый гепатит B: антитела IgM к ядерному антигену Острый гепатит С: все антитела Отсутствуют Отсутствуют
ВИЧ Сыворотка Антитела против ВИЧ Отсутствуют Отсутствуют
Примечание. * - материал из ротовой полости и ануса подвергается только посевам; ** - ТАНК: тесты амплификации нуклеиновых кислот: полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР), транскрипционно-опосредованная амплификация (ТОА), анализ смещения цепей (проба Бектона-Дикинсона; *** - прямые флуоресцентные антитела (ПФА); t - быстрый плазменный реагин (БПР).
диагноза сексуального насилия, поэтому необходимо знать показания к каждому анализу, чтобы рационально обосновать назначенное обследование при необходимости дачи свидетельских показаний в суде. При желании законодательно подтвердить диагноз сексуального насилия «золотой стандарт» является методом выбора. У жертв, подвергавшихся насилию ранее, или имевших сексуальные контакты, обследование на ИППП не имеет значения для экспертизы, поэтому назначаются наиболее чувствительные и специфичные методы.
Другие диагностические тесты
Врач обязан оценить необходимость диагностики беременности на основании анамнеза и клинических данных. Если пострадавшая менструирует, то до назначения посткоитальной контрацепции следует провести тест на беременность и убедиться в отрицательном результате. Учитывая, что
подростки не всегда точно помнят даты месячных, врач должен назначать тест на беременность независимо от менструального анамнеза. Если пациентка указывает на прием каких-либо препаратов, нарушивших ее сознание, или при обследовании обнаруживаются признаки интоксикации, следует назначить анализ на токсины (мочи и/или сыворотки в зависимости от того, сколько прошло времени, и какие имеются симптомы) и/или электролиты. Сексуальное насилие под действием препаратов является официальной категорией (используются такие средства, как ксанакс, кета-мин, рогипнол, гамма-гидроксибутировая кислота и даже инсулин).
Помощь
Комплексная помощь при сексуальном насилии или домогательстве должна учитывать медицинские, психологические нужды жертвы и потребность в безопасности.
Медицинские потребности жертвы
Неотложные медицинские потребности включают хирургическую или консервативную помощь при острых травмах, профилактику ИППП (табл. 3) и посткои-тальную контрацепцию в случаях сексуального насилия с проникновением, когда с момента происшествия прошло менее 5 сут, и тест на беременность отрицательный. Препараты для посткоитальной контрацепции в настоящее время одобрены и в некоторых регионах доступны без рецепта. Жертвам насилия показана профилактика ИППП, включая хламидиоз, гонорею и, в некоторых случаях, трихо-мониаз и ВИЧ. Профилактика ВИЧ является очень дорогостоящей и требует нескольких недель приема противовирусных препаратов с серьезными побочными эффектами; эффективность данной профилактики в настоящее время точно не установлена.
К счастью, большинство пострадавших от насилия или сексуальных домогательств
не имеют повреждений, требующих неотложного медицинского или хирургического вмешательства. При наличии профузно-го кровотечения из раны аногенитальной зоны показана хирургическая обработка. Все пострадавшие должны осматриваться на предмет переломов, интраабдоминаль-ных и внутричерепных повреждений.
Психическое здоровье
Крайне важно обеспечить соответствующее медицинское наблюдение, особенно за жертвами сексуального насилия, с учетом длительности инкубационного периода некоторых ИППП (в частности, вируса папилломы человека, ВПЧ). Поскольку ВПЧ является одной из доминирующих ИППП, для оптимизации диагностики вируса, являющегося в дальнейшем этиологическим фактором канцерогенеза, рекомендуется повторное обследование через 2-3 нед, а также (в некоторых случаях) через несколько месяцев. Повторное обследование также обеспечивает возмож-
Таблица 3. Лечение и профилактика ИППП (препараты первого ряда)
ИППП Профилактика Лечение
Гонорея Цефтриаксон в дозе 125 мг внутримышечно или цефиксим в дозе 8 мг/кг (максимум 400 мг) внутрь однократно Такое же, как и профилактика; дети препубертатного возраста должны получать цефтриаксон внутримышечно
Хламидиоз Азитромицин в дозе 20 мг/кг (максимум 1,0 г) внутрь однократно Такое же, как и профилактика Или Доксициклин в дозе 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней
Трихомониаз Метронидазол в дозе 2,0 внутрь однократно Такое же, как и профилактика
Вирус папилломы человека ? ВПЧ-вакцина Криотерапия, лазерная, хирургическая эксцизия, местное нанесение 10-25% раствора подофиллина или трихлоруксусной кислоты в условиях медицинского учреждения; самостоятельное нанесение 5% крема имиквимода 3 раза в день в течение недели (до 16 недель)
Вирус простого герпеса В настоящее время не разработана Дети: ацикловир в дозе 80 мг/кг в сутки внутрь 3 раза в день в течение 7-10 дней Взрослые: ацикловир в дозе 1,2 г внутрь 3 раза в день в течение 7-10 дней
Сифилис В настоящее время не разработана Бензатинпенициллин G 50 000 ЕД/кг внутримышечно однократно (максимальная доза для взрослых -2,4 млн единиц)
Гепатит, ВИЧ В настоящее время не разработана
Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6 75
#
ность проследить заживление повреждений и направить пациентку и ее семью в центр психологической помощи или поддержать в продолжении посещений.
Все жертвы сексуальных домогательств или насилия подлежат тщательному скринингу на самоповреждения и риск суицида. Следует внимательно осматривать предплечья на предмет порезов. Родители часто не догадываются о таком поведении детей. Каждой пациентке школьного возраста и старше следует задавать вопрос о том, есть ли у нее мысли о нанесении себе вреда, например: «Было ли тебе так плохо, что ты хотела навредить сама себе или умереть?» Положительный ответ требует дальнейшей оценки риска суицида. К примеру, многие подростки наносят себе повреждения, когда злятся, однако они не хотят умереть. Расспрос о намерениях (был ли план самоповреждения), частоте, наличии признаков предшествовавших повреждений и ассоциированных симптомов депрессии помогает клиницисту отдифференцировать пациентов, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, от пациентов, требующих срочной психологической помощи.
Врач играет ключевую роль в инициации эмоционального восстановления жертвы. Пострадавшие и члены их семьи могут иметь ряд страхов и волнений, часть из которых может быть устранена врачом. Например, пациентка и ее семья обычно интересуются вопросом девственности, или считают, что насилие не произошло, когда после обследования врач говорит, что «все нормально». Доктору следует прояснять такие моменты и объяснять, что «нормально» не означает «ничего не случилось». Некоторые пациентки чувствуют свою вину за то, что долго скрывали факт насилия; врачу следует сказать, что в большинстве случаев жертвы долго ничего не рассказывают из-за чувства страха. Также врач обязан убедить пациентку в том, что восстановление и возвращение
к нормальной жизни после сексуального насилия возможно. Некоторые страхи выявляются такими вопросами, как «чего бы ты хотела, чтобы сейчас случилось?», «ты боишься чего-нибудь или кого-нибудь?»
Документация
Врач должен как можно подробнее дословно записать все свои вопросы и ответы пациентки. Это имеет принципиальное значение, если пациентка рассказывает об изнасиловании впервые, поскольку обстоятельства «первого крика» важны для обследования и последующих судебных разбирательств. Данные осмотра также тщательно регистрируются с указанием всех видимых травм. Описываются локализация, размеры, цвет и свойства (кровоточивость, ссадины) повреждений на теле и/или в аногенитальной зоне. Кроме того, как указано выше, производится фотографирование, документальное подтверждение повреждений.
Врач обеспечивает всестороннюю интерпретацию данных других специалистов, не имеющих отношения к медицине, участвующих в расследовании. Приведем пример.
Нормальные данные осмотра:
• Могут соответствовать данным анамнеза. В большинстве случаев сексуального насилия детей при осмотре ничего не обнаруживается или имеются неспецифические изменения, независимо от типа сексуального контакта.
• Нет специфической связи с сексуальным контактом/насилием, выявленной с помощью медицинского анамнеза. Неспецифические данные осмотра
(могут иметь как травматические, так и нетравматические причины):
• Могут соответствовать данным анамнеза. В большинстве случаев сексуального насилия над детьми при осмотре ничего не обнаруживается или имеются неспецифические изменения, независимо от типа сексуального контакта.
76 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6
• Нет специфической связи с сексуальным контактом/насилием, выявленной с помощью медицинского анамнеза. Патологические изменения, связанные
с проникающей травмой/сексуальным контактом:
• связь с типом (типами) описанного сексуального контакта;
• зависимость от времени, прошедшего с момента происшествия;
• несоответствие типу описанного акта (или указания на акт отсутствуют); предположение о проникающем характере травмы.
Патологические изменения, не связанные с проникающей травмой/сексуальным контактом:
• другие данные;
• запись врача должна отражать подробную оценку случившегося. Например, если врач не уточнил детали насилия, то должен описать лишь данные осмотра с соответствующей интерпретацией.
Ф
Роль врача в обследовании
Помимо сбора данных для судебно-медицинской экспертизы, приоритетом для врача должны быть клинические потребности пациентки, а не обследование как самоцель. К примеру, иногда требуется обследование на ИППП у маленькой девочки, тогда как анамнез и клинические данные на это не указывают. В таком случае решение о назначении обследования остается за врачом. Врачу не требуется оценивать информацию, предоставляемую органами защиты детей или полицией, в случаях, когда они сами компетентны в этом. Разумеется, врач может помогать расследованию разъяснением медицинских заключений. Врач обязан четко описывать повреждения (соответствие их насилию), анамнез со слов пациентки, медицинский диагноз и лечение, включая «нормальные» данные обследования, поскольку они могут иметь место при сексуальном насилии, а также быть готовым отвечать на вопросы, которые могут возникнуть во время расследования.
Репродуктив
В некоторых случаях клиницисту приходится общаться с родителями, которые не верят ребенку или не поддерживают своего пострадавшего ребенка. В такой ситуации следует немедленно обратиться в службу защиты детей, поскольку это вопрос безопасности жертвы. Также немедленно сообщается в службу защиты детей о том, что ребенок боится идти домой или оставаться с кем-либо из родителей. Семьям, находящимся под угрозой от подозреваемого, рекомендуется обратиться за помощью в правоохранительные органы для получения охранного судебного приказа. Иногда семьи обращаются в службу помощи при домашнем насилии, если сексуальное насилие сочетается с избиением. Такие службы предлагают семьям временное безопасное жилье.
Роль показаний врача
Врачу приходится давать показания на различных этапах судебного процесса. Чаще всего освидетельствование требуется государственным органам защиты детей, желающим установить, находится ли ребенок дома в безопасности, а также для выяснения в процессе судебного разбирательства, доказана ли вина подозреваемого. В процессе разбирательства необходимость подтверждения виновности подозреваемого обычно основана на «перевесе доказательств», в связи с чем свидетели не ограничиваются в даче показаний. В разборе дел органов защиты детей могут принимать участие 3 прокурора и более, представляющих штат, ребенок (дети) и родители. Разбирательство занимает от нескольких дней до нескольких недель после начала расследования. В судебном разбирательстве показания врача регламентируются судьей или прокурорами; бремя доказательства обычно бесспорно. Доказательство вины проводится до «обоснованного сомнения». В уголовном деле клинический подход врача должен преследовать цель установления медицинского диагноза
ое здоровье детей и подростков / 2015, №6 77
и назначения лечения, сбора информации и данных, предоставляемых в суд, независимо от показаний с чужих слов. Уголовное расследование обычно длится несколько месяцев.
К другим, менее частым процедурам, требующим показаний врача, относятся слушания дел об опеке, во время которых определяется частота встреч с ребенком разведенных родителей, а также при гражданских разбирательствах, когда один из родителей подает прошение о материальной компенсации морального и физического ущерба ребенку в результате насилия.
Профилактика
Профилактика сексуальных домогательств и насилия требует многогранного подхода. Целью первичной профилактики является предупреждение сексуального насилия каждого человека. Существующая первичная профилактика включает анонимные горячие линии для лиц, которых сексуально привлекают дети, и программы повышения самооценки для детей и подростков. Вторичная профилактика направлена на работу с пострадавшими и сфокусирована на прекращении
происходящего насилия. Другим подходом является строгое наказание виновного. Третичные программы обеспечивают создание служб для жертв и злоумышленников, целью работы которых является снижение вероятности повторения несчастного случая и предупреждение отдаленных неблагоприятных последствий насилия.
Врач имеет возможность применять профилактические подходы различными способами. Во время медицинских осмотров детей следует объяснять родителям, как обучать детей, как надо разговаривать в любых неприятных ситуациях. Кроме того, желательно, чтобы родители контролировали компьютерную активность ребенка, что снижает вероятность сексуальных домогательств через различные сайты (которые ребенок может посещать случайно или преднамеренно), а также онлайн склонения к сексу. Врачи могут служить общественными ролевыми моделями за счет открытого обсуждения сексуального насилия, рассеивая стереотип стыда, скрывающий эту широко распространенную проблему. Наконец, врач в состоянии обеспечить специальное лечение жертв и злоумышленников.
References
Adams J.A. Evolution of a classification scale: medical evaluation of suspected child sexual abuse. Child Maltreat. 2001; Vol. 6: 31-6.
Adams J.A, Girardin B., Faugno D. Adolescent sexual assault: documentation of acute injuries using photo-colposcopy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2001; Vol. 14: 175-80. American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence. Care of the adolescent sexual assault victim. Pediatrics 2001; Vol. 107: 1476-9.
American Academy of Pediatrics. Sexually transmitted diseases. In: PickeringLK(ed)RedBook: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006: 166-77. Berenson A.B., Chacko M.R.,Wiemann C.M., Mishaw C.O., Friedrich W.N., Grady J.J. A case-control study of anatomic
changes resulting from sexual abuse. Am J Obstet Gynecol. 2000; Vol. 182: 820-34.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR Recomm Rep. 2002; Vol. 51 (RR-6): 1-78.
Christian C.W., Lavelle J.M., DeJong A.R., Loiselle J., Brenner L., Joffe M. Forensic evidence findings in prepubertal victims of sexual assault. Pediatrics. 2000; Vol. 106:100-104. Friedrich W.N., Fisher J.L., Dittner C.A., et al. Child Sexual Behavior Inventory: normative, psychiatric, and sexual abuse comparisons. Child Maltreat. 2001; Vol. 6: 37-49. Heger A.H., Ticson L., Guerra L., et al. Appearance of the genitalia in girls selected for nonabuse: review of hymenal morphology and nonspecific findings. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002; Vol. 15: 27-35.
Heger A., Ticson L., Velasquez O., Bernier R. Children referred for possible sexual abuse:medical findings in 2384 children. Child Abuse Neglect. 2002; Vol. 26: 645-59. Heppenstall-Heger A., McConnell G., Ticson L., Guerra L., Lister J., Zaragoza T. Healing patterns in anogenital injuries: a longitudinal study of injuries associated with sexual abuse, accidental injuries, or genital surgery in the preadolescent child. Pediatrics. 2003; Vol. 112: 829-37.
Kellogg N.D. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics. 2005; Vol. 116: 506-12. Kellogg N.D., Parra J.M., Menard S. Childrenwith anogenital symptoms and signs referred for sexual abuse
evaluations. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998; Vol. 152: 634-41.
Kellogg N.D., Menard S.W., Santos A. Genital anatomy in pregnant adolescents: "normal" does not mean "nothing happened". Pediatrics. 2004; Vol. 113 (1): e67. Kellogg N.D., Baillargeon J., Lukefahr J.L., Lawless K., Menard S.W. Comparison of nucleic acid amplification tests and culture techniques in the detection of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis in victims of suspected child sexual abuse. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2004; Vol. 17: 331-9. Leder M.R., Emans S.J., Hafler J.P., Rappaport L.A. Addressing sexual abuse in the primary care setting. Pediatrics. 1999; Vol. 104: 270-5.
