CC BY
12ШИЗОФРЕН1Я, КОМОРБ1ДНА З 1НШИМИ ПСИХ1ЧНИМИ ТА ПОВЕД1НКОВИМИ РОЗЛАДАМИ (КЛ1Н1КО-ПСИХОПАТОЛОГ1ЧНА ТА ПАТОПСИХОЛОГ1ЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА, Д1АГНОСТИЧН1 КРИТЕРП)
Марута Наталiя OneKcaubpiena
доктор медичних наук, професор, заступник директора з шуково-docnidm'iроботи Державног установи «1нститут
неврологи, психiатрii та наркологи НАМН Украгни», завiдувач вiддiленням неврозiв та пограничних сташв, м. Хартв
Денисенко Михайло Михайлович
кандидат медичних наук, старший науковий ствробтник вiддiлу невiд-кладноi психiатрii та наркологи Державног установи «1нститут неврологи, психiатрii та наркологи НАМН Украгни», м. Хартв Ярославцев Сергш Олексапдрович лiкар-психiатр КЗ «Херсонська обласна психiатрична лтарня» Херсонськог обласног ради, м. Херсон
У результатi комплексного до^дження визначено високу частоту поширеностi коморбiдних психiчних i поведiнко-вих розладiв при шизофрени (66,1 % хворих), серед яких в 42,7 % випадтв вiдзначаeться наявшсть «муль-тиморбiдних» варiантiв психопатологи. Встановлено, що структуру коморбiдноiшизофрени психопатологи представлено адиктивними (38,4 %), депресивними (34,8 %), тривожно-фобiчними (9,2 %), обсесивно-компульсивними розладами (8,3 %) iрозладами осо-бистостi (7,3 %). Мультиморбiднi варiанти психопатологiчних розладiв при шизофрени найчастше утворюють розлади особистостi у поеднант з рiзними варiантами адикцш, а такожрiзнi адиктивт розлади, що поеднуються мiж собою.
Видшено категорт «мультиморбiдностi», яка проявлялася наявшстю одночасного поеднанням дектькох коморбiдних шизофрени психiчних i поведткових розладiв. Встановлено, що в патопсихологiчних мехашзмах формування коморбiдних психiчних i поведшкових розладiв при шизофрени ктотну роль вiдiграють особистiсно-типологiчнi особливостi, дезнте-гращя в мотивацшно-особисткнш сферi, рiвень соцiальноi фрустрованостi i особливостi котнг-поведтки.
Ключовi слова: шизофрешя, коморбiднi психiчнi та поведiнковi розлади, клiнiко-психопатологiчнi особливостi, дiагно-стика, диференщальна дiагностика, мультиморбiднiсть, комплаенс
SCHIZOPHRENIA WITH COMORBID OTHER MENTAL AND BEHAVIORAL DISORDERS (CLINICAL-PSYCHOPATHOLOGICAL AND PATHOPSYCHOLOGICAL
CHARACTERISTICS, DIAGNOSTIC CRITERIA)
Maruta N.O.
MD, PhD, DMSc, Prof, Deputy Director on Scientific Work of the "Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the NAMS of Ukraine" State Institution, Head of the Department of Neuroses and Borderline Conditions, Kharkiv
Denysenko M.M.
MD, PhD, Senior Researcher of the Department of Urgent Psychiatry and Narcology of the "Institute of Neurology, Psychiatry and
Narcology of the NAMS of Ukraine" State Institution, Kharkiv Yaroslavtsev S.O.
MD, Psychiatrist of Municipal Institution "Kherson Regional Psychiatric Hospital" of the Kherson Regional Council, Kherson
As the results of an integrated investigation it was determined a high prevalence of comorbid mental and behavioral disorders in schizophrenia (66.1 % of patients), among them in 42.7 % of cases "multimorbid" variants of psychopathology were registered. It was found out that the structure of psychopathologies, which were comorbid with schizophrenia, included addictive (38.4 %), depressive (34.8 %), anxious-phobic (9.2 %), obsessive-compulsive (8.3 %) and personality (7.3 %) disorders. "Multimorbid" variants of psychopathological disorders in schizophrenia are formed most frequently by personality disorders in combination with various variants of addictions, as well as by different addictive disorders combining with each other. It was defined a category of "multimorbidity", which was a simultaneous presence of several mental and behavioral disorders with comorbid schizophrenia. It was found out that a substantial role in pathopsychological mechanisms of formation of comorbid mental and behavioral disorders in schizophrenia belonged to personality-typological features, disintegration in the motivation-personality sphere, a level of social frustration, and peculiarities of a coping behavior.
Key words: schizophrenia, comorbid mental and behavioral disorders, clinical-psychopathological peculiarities, diagnosis, differential diagnosis, multimorbidity, compliance
Актуальшсть теми. Незважаючи на численш дослвд-ження i роботи, присвячеш шизофрени, дана патолопя за-лишаеться складним i дискутабельним в методолопчному, клшчному, терапевтичному та сощальному ввдношенш психiчним розладом, а питання ефективно! терапп i реа-бШтацп потребують подальшого вивчення [3, с. 32; 4, с. 8; 5, с. 134; 12, с. 25; 16, с. 655].
Серед причин низько! ефективност терапевтичних i ре-абШтацшних втручань при шизофрени видшяють тзню
дiагностику, неадекватно i несвоечасно розпочате лжуван-ня, що обумовлюеться багатьма факторами, важливе м^це серед яких посщае коморбвдшсть [6, с. 69; 8, с. 99-101; 11, с. 25; 15, с. 245].
У сучаснш медичнш лiтературi категорiя коморбвдноста визначаеться у виглядi наявносл у пащента не менше двох розладiв, кожний з яких може вважатися самостшним i дiагностуватися незалежно один вщ одного. Саме коморбвдшсть визнаеться одшею з найважливших клшчних
причин, яю ускладнюють своечасну дiагностику та призна-чення адекватно! терапп, а вiдповiдно - знижують ефектив-нiсть терапii та погiршують вихщ захворювання [1, с. 13-14; 5, с. 38; 13, с. 200].
Вщзначаеться, що при шизофренii часто спостерпаеть-ся як загальноме-дична (поеднання шизофренп з сома-тичним захворюванням), так i психiатрична коморбiднiсть (поеднання двох психiчних розладiв). Саме поняття психiа-трично! коморбiдностi е особливо проблемним у псиша-трii. Незважаючи на те, що сучасш класифжацшш системи дозволяють встановлювати «множиннi», синдромолопчш дiагнози, в !х основу покладений принцип виключення, кон-кретнi критерп видiлення коморбiдних розладiв вiдсутнi [7, с. 13; 13, с. 200]. При цьому в сучасних наукових публжащях вщзначаеться висока частота коморбщних психiчних роз-ладiв при шизофренп. Серед психiчних розладiв, якi най-бiльш часто вiдмiчаються при данш патологii, видiляють де-пресивнi розлади (ДР), хiмiчнi залежностi (ХЗ) та нехiмiчнi залежностi (НХЗ), тривожнi i обсесивно-компульсивнi розлади (ОКР), а також iншi медико-соцiальнi наслiдки (агре-сивна поведiнка, тривале безробiття, бродяжництво та ш.) [3, с. 32; 5, с. 38; 9, с. 38; 10, с. 987].
Даш проведених дослщжень пщтверджують, що наявшсть коморбiдних розладiв при шизофренп негативно впливае на терапевтичний прогноз, збшьшуе кшьюсть ре-цидивiв i тривалiсть термiнiв госпiталiзацii, вартiсть лжу-вання i пiдвищуе ризик сущиду, значно погiршуе якiсть життя пащента [2, с. 32; 6, с. 69-76; 10, с. 992].
Складний взаемовплив сшв^нуючих психопатолопчних станiв змшюе клiнiчну картину кожного з них, створюючи диференцшно^агностичш труднощi та терапевтичш про-блеми, пов,язанi з фармаколопчною взаемодiею i побiчними ефектами терапп [7, с. 14; 9, с. 42; 14, с. 760].
Таким чином, дiагностика i лжування шизофренп, ко-морбiдноi з iншими психiчними i поведiнковими розла-дами, е значною ктшчною проблемою i обумовлюе необ-хiднiсть проведення комплексних наукових дослщжень у даному напрямку.
Метою даного дослщження була розробка критерiiв дiагностики шизофренп, коморбщно1' з iншими психiч-ними та поведшковими розладами, на осжш вивчення клiнiко-психопатологiчних i патопсихологiчних особливо-стей у хворих на шизофрешю з рiзними варiантами комор-бщно1' психiчноi патологii.
В рамках дослщження було обстежено 422 хворих з ве-рифжованим дiагнозом шизофренii (Б20.0-Б20.3). Критерiя-ми включення у дослщження були: встановлений дiагноз шизофренii (Б20.0-Б20.3) вiдповiдно до критерiiв МКБ-10; вж - 18-45 рокiв; тривалiсть захворювання бшьше двох рокiв; наявнiсть шформовано1' згоди на участь у дослщжен-
В якостi критерiiв виключення були визначеш: наявнiсть органiчного захворювання ЦНС i тяжких соматичних за-хворювань, а також вщповщшсть стану хворого критерiям постшизофренiчноi депресii (Б20.4).
Для реалiзацii мети дослiдження iз загально1' кiлькостi обстежених хворих були сформован дослiджуванi групи (основна i контрольна) на пiдставi критерiю наявностi або вщсутносл коморбiдних психiчних i поведшкових розладiв в структурi шизофренii.
У результата проведеного аналiзу основну групу дослщження склали 160 хворих на шизофрешю з коморбщними
психiчними та поведшковими розладами, серед яких: 36 хворих на шизофрешю з ДР (F32-F33); 70 хворих на шизофрешю з рiзного роду залежностями (36 - з ХЗ; 34 - з НХЗ); 33 хворих на шизофрешю з тривожно-фобiчними розладами (ТФР) i ОКР (F40, F41, F42); 21 хворий на шизофрешю з розладами особистоста (РО) (F 60).
Контрольну групу дослщження склали 35 хворих на шизофрешю, обраш методом випадкового вщбору iз загально!' кшькоста обстежених хворих без коморбщно!' псих^чно!' i поведшково!' патологи.
У робота використовували комплекс методiв дослщжен-
ня:
I. Ктшко-психопатолопчний метод.
II. Психометричш методи: шкала ощнки позитивно!' та негативно! симптоматики PANSS (Мосолов С.Н., 2001); система Аи01Т-ждобних тестав (Линский И.В., Минко А.И., Артемчук А.Ф. с соавт., 2009); шкала сущидального ризику Лос-Анджелеського сущидолопчного центру (Стар-шенбаум Г.В., 2005); опитувальник якоста життя ВООЗ, спещальний модуль для хворих ендогенними психозами ВОЗКЖ-СМ (Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. и др, 1998).
III. Психодiагностичнi методи: методика дiагности-ки рiвня сощально! фрустрованоста Л.1. Вассермана у мо-дифжацп В.В. Бойко (Малкина-Пых И.Г., 2005); шдивщу-ально-типологiчний опитувальник (Собчик Л. Н., 2005); методика дослiдження рiвня i типу комплаенсу (Шестопа-лова Л.Ф., Лесная Н.Н., 2011); кошнг-опитувальник Ways of Coping Questionnaire R.S. Lazarus, S. Folkman (Крюкова Т.Л., Куфтяк Е.В., 2007); методика вивчення щншсних орiентацiй (Фанталова Е.Б., 1992).
IV. Ктшко-статистичш методи обробки отриманих даних з використан-ням методiв описово! статистики; двостороннього тесту Фiшера; методiв послiдовного стати-стичного аналiзу з розрахунком дiагностичних коефiцiентiв (ДК) та мiр iнформативностi (М1) Кульбака.
Результати проведеного дослщження продемонстрували високу поширешсть коморбщних психiчних i поведiнкових розладiв при шизофренiï (66,1 % хворих), серед яких у 42,7 % випадюв вщзначаеться наявшсть «мультиморбiдних» варiантiв психопатологiï. У структурi коморбiдноï шизофренп психопатологи переважають адикцiï (38,4 %) i ДР (34,8 %), наступними за частотою е ТФР (9,2 %), ОКР (8,3 %) i РО (7,3 %).
У якоста найбшьш поширених форм адиктивних роз-ладiв у хворих на шизофренiю виступали легальш форми ХЗ у виглядi вживання тютюну (26,5 %), чаю/кави (15,2 %) i алкоголю (13,8 %). Рщше вiдмiчалися нехiмiчнi варiанти адиктивних розладiв, при яких найбшьш популярними у хворих на шизофрешю об'ектами «вживання» були: телеба-чення (8,3 %), комп'ютерш iгри (7,8 %), ï^ (дiета/переïдан-ня) (6,4 %), 1нтернет (6,2 %). Далi в рейтингу адиктивних пристрастей хворих на шизофрешю виявлено вживання нелегальних психоактивних речовин (ПАР) (ошощи/ пси-хостимулятори/ седативно-снодшш) (5,2 %). Значно рщше вщзначаеться наявшсть аддикцш у виглядi залежностi вiд роботи/навчання (2,6 %), азартних пор (2,6 %) i шошнгу (1,4 %.)
ДР у хворих на шизофрешю (34,8 %) представлено у ви-глядi рекурентноï депреси (у 19,9 % випадюв) i депресивно-го епiзоду (14,9 %). Серед коморбщних ТФР (9,2 %) у хворих на шизофрешю виявлено агорофобш (3,08 %), специфiчнi
iзольованi фоби (2,8 %), генералiзований тривожний розлад (2,4 %) i соцiальнi фоби (0,9 %). У структурi коморбiдних шизофрени ОКР (8,3 %) ввдзначалася наявнiсть переважно поеднаних варiантiв обсесiй з компульсiями (5,0 %), а також окремих варiантiв нав'язливих думок (2,1 %) i нав'язливих дiй (1,2 %). Серед коморбвдних шизофрени РО (7,3 %) пере-важали демонстративнi (3,3 %) i тривожнi (2,7 %) розлади, значно рвдше вiдзначалися емоцiйно-нестiйкi (0,9 %) i анан-кастнi (0,5 %) .
Мультиморбвдш варiанти психопатолопчних роз-ладiв при шизофрени найчастше утворюють РО у поед-нанш з рiзного роду адикцiями (з шопшг-залежшстю (Я f у/х = 13,47), залежшстю вiд азартних ^ор (Я f у/х = 4,73), залежшстю вiд роботи/навчання (Я f у/х = 2,8), залежнiстю ввд комп'ютерних iгор (Я f у/х = 1,52) i нелегальних ПАР (1,27)), а також рiзнi адиктивш розлади, що поеднуються мiж собою (поеднання тютюново! i алкогольно! залежно-стей (Я f у/х = 9,6); алкогольно!' залежносп i залежносп вiд нелегальних ПАР (Я fy / х = 6,29); залежносп ввд телебачен-ня та (Я fy / х = 5,06); 1нтернет-залежносп i залежностi ввд комп'ютерних ^ор (Я fy / х = 5,26)).
За результатами дослвдження визначено специфiч-нi клшжо-психопатолопчш особливостi шизофрени, ко-морбiдноi з рiзними варiантами психiчних i поведшкових розладiв, i видiлено клiнiко-психопатологiчнi критери 11 дiагностики, в якостi яких при шизофрени з коморбвдними ДР виступають: спадкова обтяжешсть афективною патоло-гiею (ДК = -4,65 ; М1 = 0,38); перинатальна патолопя (ДК = -2,64; М1 = 0,28); зловживання ПАР до початку машфеста-ци психозу (ДК = -4,65; М1 = 0,38); бшьше 10 госпiталiзацiй пiд час захворювання психозом (ДК = -2,89; М1 = 0,34); не-параноiднi форми шизофрени (ДК = -3,19; М1 = 0,35); ви-раженiсть психопатолопчно! симптоматики (93,8 ± 0,87) за рахунок високих показникiв негативних (24,8 ± 0,93) i загальнопсихопатологiчних симптомiв (49,6 ± 1,54); пере-важання негативних (Ы) симптомiв над позитивними (Р) (Р-М = -5,4 ± 0,38); наявнiсть в якостi проввдних депресивно-го (ДК = -6,41; М1 = 2,47), апатичного (ДК = -8,33; М1 = 0,69) i астенiчного синдромiв (ДК = -3,47; М1 = 0,42); наявшсть виражених симптомiв депреси (ДК = -10,67; М1 = 4,88), пасивно'/апатично! соцiальноi самоiзоляцii (ДК = -8,72; М1 = 2,41), тривоги (ДК = -6,05; М1 = 1,83), емоцшно! ввд-городженостi (ДК = -6,11; М1 = 1,35), зниження спонтан-ностi i мовно! активносп (ДК = -5,68; М1 = 1,09), рухово! загальмованостi (ДК = -4,88; М1 = 0,87), вольових порушень (ДК = -5,52; М1 = 0,61); порушень абстрактного мислення (ДК = -3,56; М1 = 0,39);
У якосп клiнiко-психопатологiчних особливостей шизофрени з коморбвдними ТФР та ОКР, що мали дiагно-стичну значущ^ть, визначено: частота госпiталiзацiй бшьше 1-го разу на рж; низький рiвень професiйного статусу (непрацюкта/утриманщ) (ДК = -1,39; М1 = 0,15); наявнiсть психотравмуючих факторiв (ДК = -3,24; М1 = 0,31), перинатально! патологи (ДК = -2,47; М1 = 0,24), проввдних обсе-сивно-фобiчного (ДК = - 6,99; М1 = 2,8) та шохондричного (ДК = - 3,27; М1 = 0,31) синдромiв; наявнiсть виражено! психопатологiчноi симптоматики (89,7 ± 1,12) за рахунок високих показниюв загальнопсихопатологiчних симптомiв (48,3 ± 1,75); переважання негативно! симптоматики над продуктивною (Р-М = -3,8 ± 0,47), а також виражених (> 4 балiв за шкалою РА№8) симптомiв у виглядi тривоги (ДК = -12,43; М1 = 5,86), внутршньо! напруги (ДК = -8,71;
М1 = 3,20), соматично! занепокоеносп (ДК = -6,28; М1 = 1,74) i психомоторного збудження (ДК = -3,85; М1 = 0,55).
До клшжо-психопатолопчних особливостей i критерий дiагностики ши-зофренй' з коморбвдними РО ввд-несенi: психопатичнi преморбвдш риси (ДК = -4,72; М1 = 1,19); сiмейний статус «поза шлюбом» (ДК = -1,74; М1 = 0,23); низький рiвень професшного статусу (ДК = -1,51; М1 = 0,18); наявнiсть вираженого шохондричного синдрому (ДК=- 4,85; М1 = 0,85), виражених (> 4 балiв за шкалою PANSS) симптомiв у виглядi соматично! занепокоеносп (ДК = -5,90; М1 = 1,46), ворожосп (ДК = -9,21; М1 = 0,96), iдей величi (ДК = -6,99; М1 = 0,80), зниження контролю мотивiв (ДК = -6,99; М1 = 0,80) та негативiзму (ДК = -5,90; М1 = 0,73).
Критерiями дiагностики шизофренй' з коморбiдними ХЗ е: зловживання ПАР до машфестаци психозу (ДК = -5,9; М1 = 0,73); непарановдш форми шизофренй' (ДК = -3,19; М1 = 0,35); низький рiвень професiйного статусу (ДК = -1,34; М1 = 0,14); амейний статус «поза шлюбом» (ДК = -1,40; М1 = 0,15); виражена психопатолопчна симптоматика (89,2 ± 1,39) за рахунок домiнування виражених за-гальнопсихопатологiчних симптомiв (46,3 ± 0,93); переважання негативно! симптоматики над позитивною (P-N = -2,3 ± 0,43); наявшсть в якосп проввдного - депре-сивного синдрому (ДК = - 2,89; М1 = 0,31); наявшсть виражених симптомiв (> 4 балiв за шкалою PANSS) тривоги (ДК = -10,48; М1 = 3,05), депреси (ДК = -9,09; М1 = 2,77), внутршньо! напруги (ДК = -6, 64; М1 = 1,37), негативiзму (ДК = -5,52; М1 = 0,61), зниження контролю мотивiв (ДК = -5,9; М1 = 0,49).
У якосп клшжо-психопатолопчних особливостей, шизофренй' з коморбвдними НХЗ, що мають дiагностичну зна-чущ^ть, визначенi: наявнiсть психопатичних преморбiдних рис (ДК = -2,62; М1 = 0,28); непарановдних форм шизофренй' (ДК = -2,89; М1 = 0,27); рекурентного типу перебиу шизофренй' (ДК = -3,55; М1 = 0,32); виражених симптомiв у виглядi емоцiйноï вiдгородженостi (ДК = -6,66; М1 = 0,69), зниження комушкабельносп (ДК = -5,44; М1 = 0,97); пасивноïУ апатич-ноï' соцiальноï' самоiзоляцiï' (ДК = -4,01; М1 = 0,78); тривоги (ДК = -4,52; М1 = 0,47) i шлш^зму (ДК = -3,93; М1 = 0,41).
Описанi особливостi дозволили визначити загальну закономiрнiсть поеднання шизофренй з коморбвдними психiчними i поведшковими розладами, внаслiдок чого вiдзначаються видозмши клiнiчноï картини самого ендо-генного процесу: спостери'аеться зниження продуктивноï ендогенноï симптоматики i наростання негативних i загаль-нопсихопатологiчних симптомiв.
При вивченш суïцидального ризику, комплаенсу та якосп життя у пащенпв з коморбвдною шизофренiею отри-манi наступнi результати.
Згвдно даних дослiдження встановлено, що наявшсть коморбвдних шизофрени психiчних i поведшкових роз-ладiв е асоцшованою з негативним соцiальним прогнозом, який при шизофрени з коморбвдними ДР полягае в низь-кому загальному рiвнi суб'ективного сприйняття якостi життя (2,28 ± 0,67; ДК = -3,15; М1 = 0,38); низьких показни-ках якостi життя в сферi позитивних (1,6 ± 0,76; ДК = -3,47; М1 = 0,85) i негативних (1,5 ± 0,64; ДК = -2,27; М1 = 0,33) емо-цiй, а також у сферах власного функщонування: шзнаваль-них можливостей (2,1 ± 0,47; ДК = -2,69; М1 = 0,36), здiбно-стей до виконання роботи (1,9 ± 0,78; ДК = -2,22; М1 = 0,30), повсякденних справ (2,3 ± 0,69; ДК = -2,69; М1 = 0,36)) i можливостей для ввдпочинку та розваг (2,3 ± 0,81; ДК = -2,25;
MI = 0,24); високому piBHi сущидального ризику (3,68 ± 0,56; ДК = -3,15; MI = 0,38) за рахунок виражених клшчних сим-nTOMiB (8,4 ± 0,73); переважанш низького рiвня комплаен-су (30,5 % випадюв; ДК = -4,27; MI = 0,41) пасивного типу (33,3 % випадюв; ДК = -4,65; MI = 0,51);
Шизофрешя з коморбщними ТФР та ОКР характеризуемся низьким професшним статусом (78,8 % непра-цюючих; ДК = -1,39; MI = 0,15); низьким рiвнем суб'ек-тивного сприйняття якоста життя в сферах позитивних (2,3 ± 0,49; ДК = -3,99; MI = 0,9) i негативних емоцш (2,2 ± 0,69; ДК = -4,61; MI = 1,37), а також можливостей 1х контролю (2,1 ± 0,64; ДК = -3,4; MI = 0,92); низьким рiвнем комплаенсу (30,3 %; ДК = -4,23; MI = 0,4) з переважанням симбютичного його типу (33,3%; ДК = -4,65; MI = 0,51).
При шизофренп з коморбщними РО вщзначаеться низький професшний (81,0 % непрацюючих; ДК = -1,51; MI = 0,18) i амейний статус (80,9 % самотшх/розлучених, ДК = -1,74; MI = 0,23); низький рiвень якоста життя в сферах сощально" взаемодп ((2,3 ± 0,54; ДК = -3,85; MI = 0,86) i сощально! пщтримки (2,2 ± 0,47; ДК = -2, 89; MI = 0,47)); низький рiвень комплаенсу (33,3 %; ДК = -3,27; MI = 0,58) з переважанням негатив^тичного типу (23,8 %; ДК = -5,23; MI = 0,87).
При шизофренп з коморбщними ХЗ рееструвався низький рiвень профе-сшного (77,8 % непрацюючих; ДК = -1,34; MI = 0,14) i амейного (75,0 % самотшх/розлучених, ДК = 1,40; MI = 0,15) статусу; низький рiвень суб'ективно-го сприйняття якоста життя в сферах свое! емоцшноста (в сферах позитивних (1,9 ± 0,67; ДК = -2,89; MI = 0,35) i негативних (1,9 ± 0,56; ДК = -2,43; MI = 0,26) емоцш, сощаль-но! взаемодп (особистих вщносин (2,1 ± 0,54; ДК = -2,69; MI = 0,36) i сощально" пщтримки (2,3 ± 0 , 62; ДК = -2,67; MI = 0,32)); високий рiвень сущидального ризику (4,28 ± 0,64; ДК = -4,07; MI = 0,72) за рахунок високого рiв-ня симптоматичного ризику (7,3 ± 0,67) i низьких ресурс-них можливостей (4,8 ± 0,92); низький рiвень комплаенсу (44,4 % випадюв; ДК = -2,89; MI = 0,35) з переважанням не-гатив^тичного типу (19,4 % випадюв; ДК = -4,27; MI = 0,41);
Шизофрешя з коморбщними НХЗ характеризуеться низьким рiвнем су-б'ективного сприйняття якоста життя в комушкативнш сферi (2,4 ± 0,49; = -2,86; MI = 0,30) i в сферi особистих вщносин (2,1 ± 0,54; ДК = -2,62; MI = 0,28); переважанням негатив^тичного комплаенсу (17,6 % випадюв; ДК = -7,91; MI = 0,58) i формального його варiанту (32,4%; ДК = -3,55; MI = 0,32).
За даними дослщження встановлено патопсихолопч-ш детермшанти у хворих на шизофрешю з коморбщними психiчними та поведшковими розладами i визначено патопсихолопчш дiагностичнi критерп ще! патологи, в якоста яких при коморбщних шизофренп ДР виступають: наявшсть особистасно" предиспозицп у виглядi вираже-но1 штровертованоста (6,12 ± 1,15; ДК = -2,89; MI = 0,27) i тдвищено" сензитивноста (4,95 ± 1,22; ДК = -3,68; MI = 0,35); провщна кошнг-стратепя «прийняття вщповщальноста» (68,8 процентилей; ДК = -3,40; MI = 0,46) ; висока значу-щ^ть щнноста «здоров'я» (7,46 ± 1,21) з одночасним зни-женням значущоста щнностей соцiально-активного життя (5,23 ± 1,76); високий рiвень фрустрованоста щодо свого со-цiального стану (3,24 ± 0,53).
При коморбщних шизофренп ТФР та ОКР у якоста таких особливостей видшено: наявшсть особистасно" предиспозицп у виглядi тривоги (6,35 ± 0,76; ДК = -5,03; MI = 1,1),
лабшьноста (4,72 ± 1,45; ДК = -3,27; MI = 0,31), ригщноста (4,67 ± 1,23; ДК = -4,06; MI = 0,45) i сензитивноста (4,65 ± 1,67 ; ДК = -3,68; MI = 0,35); переважання кошнга «втеча-уникнення» (64,6 процентиля; ДК = -2,75; MI = 0,31); висока значущ^ть шдивщуально-особистасних щнностей «здоров'я» (7,26 ± 0,97) i «впевненоста в собЬ> (7,52 ± 1,1); високий рiвень фрустрованостi щодо свого сощального статусу (3,19 ± 0,94).
Патопсихолопчними детермiнантами коморбiдних ши-зофренп РО вiдзначено: гiперстенiчний тип конституцш-ного реагування, що включае поеднання виражено" спон-танностi (5,73 ± 1,28; ДК = -4,26; MI = 0,51), агресп (4,66 ± 1,56; ДК = -5,9; MI = 0,73) i ригщноста (5,34 ± 0,76; ДК = -4,26, MI = 0,51), яю вщображають експансившсть i стенiчнiсть одночасно з шертшстю; переважання копiнг-стратегiï «конфронтацп» (63,52 процентиля; ДК = -4,56; MI = 0,85); домшування щнностей «матерiального благополуччя» (8,87 ± 1,06), «здоров'я» (8,7 ± 1,12) i «активного життя» (8,42 ± 1,23); високий рiвень соцiальноï фрустрованостi пе-реважно за рахунок незадоволеноста своïм сощальним становищем в суспiльствi (3,22 ± 0,75).
У якостi патопсихологичних детермшант коморбiдних шизофренiï ХЗ виступають: поеднання в характероло-гiчному профШ сензитивностi (5,32 ± 0,46; ДК-4,38; MI = 0,54) з ригщшстю (4,83 ± 0,87; ДК = -3,68; MI = 0,35) i агре-сивнiстю (4,16 ± 1,23; = -4,65; MI = 0,38); переважання кошнга «втеча-уникнення» (63,83 процентиля; ДК = -3,15; MI = 0,38); висока значущ^ть щнностей, що вщображають сощальний добробут: «матерiальноï забезпеченоста» (9,34 ± 1,01) i «щкаво!' роботи» (7,6 ± 1,34) з 1хнею максимальною фрустровашстю, яка виражаеться у висоюй вну-трiшнiй конфлiктностi (36,9 балiв; ДК = -3,86; MI = 0,47) i сощальнш фрустрованостi (ДК = -2,31; MI = 0,28) з незадо-волешстю сво1'м сощальним становищем (3,37 ± 0,61), робо-тою ( 3,12 ± 0,67), стосунками в ам'1' (3,26 ± 0,56) i способом життя в щлому (3,16 ± 0,62).
Патопсихолопчш детермшанти коморбщних шизофренп НХЗ включають: наявшсть в особистасному профШ високо!' iнтровертованостi (5,91 ± 0,82; ДК = -3,14; MI = 0,33), спонтанноста (5,35 ± 1,06; ДК = - 3,55; MI = 0,32), ригщноста (4,63 ± 1,27; ДК = -3,55; MI = 0,32), що формують змшаний тип реагування i свщчать про виражений iндивiдуалiзм i тенденцп до самоствердження; переважання кошнга «вте-ча-уникнення» (65,74 процентилей; ДК = 3,81; MI = 0,46); низьку значувдсть щнностей соцiальноï взаемодп («наяв-носта хороших друзiв» (5,43 ± 1,63)) i високу значувдсть цiн-носта «впевненостi в собi» (7,32 ± 1,45).
Аналiз видiлених у ходi дослiдження етiопатогене-тичних, клiнiко-психопатологiчних i патопсихолопчних особливостей у хворих на шизофрешю з коморбщними психiчними та поведшковими розладами дозволив видши-ти основш фактори та механiзми формування конкретних варiантiв коморбiдностi.
Так, мехашзм формування ДР при шизофренiï е кон-ституцiйно обумовленим: в формуванш такоï коморбiд-ностi беруть участь як бюлопчш (генетична схильнiсть i перинатальна патолопя), так i особистасно-обумовлеш фактори. Наявнiсть бiологiчних передумов i конституцш-но-особистiсних особливостей у виглядi вираженоï iнтро-вертованостi i сензитивноста у поеднанш з переважаючою кошнг-стратепею за типом «прийняття вiдповiдальностi» i високою значущ^тю цiнностi власного здоров'я на rai за-
хворювання на шизофренш потенцiюють розвиток депре-сивно! симптоматики. Негативне сприйняття якосп життя в сферах власного функщонування (емоцiйного, фiзичного та штелектуального) та високий рiвень соцiальноi фрустро-ваностi посилюють депресивну симптоматику i сприяють формуванню сущидального ризику.
У формуванш коморбiдних шизофрени ТФР i ОКР беруть участь бiологiчнi (перинатальна патолопя), пси-хотравмуючi i особиспсно-обумовлеш фактори. У цiлому, механiзм формування дано! патологи е конституцшно-на-бутим. Наявшсть бiологiчних передумов i конституцш-но-обумовлених особистiсних особливостей у виглядi стану тривоги, лабiльностi, сензитивностi i ригiдностi створю-ють передумови для формування ТФР i ОКР. Фрустращя на тлi захворювання на шизофренш значущих цiнностей «здоров'я» i «впевненосп у собi» в поеднаннi з переважною кошнг-стратепею за типом «втеча-уникнення» i низьким рiвнем комплаенсу сприяють закршленню тривожно! та компульсивно! симптоматики i призводять до зниження професшного статусу, збiльшення кiлькостi госпiталiзацiй, попршення якостi життя.
Механiзм формування коморбвдних шизофрени РО е конституцiйно-обумовленим за рахунок, перш за все, наяв-носп особистiсноi предиспозици у виглядi гiперстенiчного типу конституцiйного реагування, що включае поед-нання виражено! спонтанностi, агреси i ригiдностi. Поеднання перерахованих вище iндивiдуально-типологiчних особливостей з переважаючою котнг-стратепею «конфронтащя» значно посилюе сощальну дезадаптацiю хворих на шизофренш, що вiдбиваеться в погiршеннi рiвня мiжособистiсних вiдносин, низькому рiвнi комплаенсу, зниженш професш-ного i амейного статусу.
Механiзм формування коморбiдних шизофрени ХЗ е конституцiйно-реактивним, в якому беруть участь консти-туцiйно-особистiснi, сощальш та психологiчнi фактори (наявшсть реактивно! складово! у виглядi виражено! внутрш-ньо! конфлiктностi). Формуванню коморбвдних шизофрени ХЗ сприяе наявшсть особиспсно-обумовлено! предиспозици у виглядi сензитивносп, ригiдностi i агресивностi, що ввд-дзеркалюе пiдвищену емоцiйну вразливiсть даних хворих. Наявшсть перерахованих вище особиспсних особливостей в поеднанш з високим рiвнем соцiальноi фрустрованостi сприяе формуванню виражено! внутрiшньоi конфлiктностi, впоратися з якою особиспсть намагаеться за допомогою ко-пiнг-стратегii «втечi-уникнення», використовуючи для цьо-го хiмiчно активнi речовини. При цьому вживання хiмiчних речовин тягне за собою попршення сощального функщонування, зниження професшного i амейного статуав, що, в свою чергу, посилюе внутршню конфлiктнiсть, попршуе якiсть життя в сферах власного функщонування (емоцшно-
го i сощального) i сприяе збiльшенню сущидального ризи-ку.
Мехашзм формування НХЗ при шизофрени, переваж-но, е конституцiйно-обумовленим. Формуванню НХЗ при шизофрени сприяе наявшсть особиспсно! предиспозици у виглядi особливо високо! iнтровертованостi, спонтанностi i ригвдносп у поеднаннi з низькою значувдстю цiнностей соцiальноi взаемодii i високою значущ^тю цiнностi «впев-неностi у соби>, що свiдчить про виражений iндивiдуалiзм i тенденцiю до самоствердження. Наявшсть перерахованих вище особиспсних особливостей у поеднанш з кошнг-стра-тепею «втеча-уникнення» призводить до сощально! самоь золяцii, зниження комунiкацiй i занурення в сви адиктив-них мотивацш, якi дозволяють опосередковано досягати самоствер-дження.
Впровадження отриманих результапв в практичну дiяльнiсть дозволяе суттево вдосконалити дiагностику, те-рапiю та профiлактику шизофренii, коморбвдно! з iншими психiчними та поведшковими розладами.
Висновки. Визначено високу частоту поширеносп ко-морбiдних психiчних i поведiнкових розладiв при шизофрени (66,1 % хворих), серед яких в 42,7 % випадюв ввдзначаеться наявшсть «мультиморбвдних» варiантiв психопатологи. Встановлено, що структура коморбiдноi шизофрени психопатологи представлена адиктивними (38,4 %), депресивними (34,8 %), тривожно-фобiчними (9,2 %), обсесивно-компульсивними розладами (8,3 %) i розладами особистосп (7,3 %). «Мультиморбвдш» варiанти психопато-лопчних розладiв при шизофренii найбiльш часто утворю-ють розлади особистостi у поеднанш з рiзними варiантами адикцш, а також рiзнi адиктивнi розлади, що поеднуються мiж собою.
Видшено диференцiйованi механiзми формування ко-морбвдносп шизофренii з iншими психiчними та поведшковими розладами: розвиток коморбвдних ДР обумовлено переважно факторами спадковосп; коморбвдш ТФР i ОКР розвиваються за участю чинниюв зовнiшнього середовища (перинатальна патолопя i психогенii), в fенезi коморбiдних РО домiнуе особиспсно-реактивний механiзм; при комор-бiдних ХЗ переважае конституцшно-реактивний механiзм (особистiсно-типологiчнi особливосп, соцiальнi та психо-геннi чинники); при коморбвдних НХЗ проввдна роль нале-жить конституцiональному механiзму.
У результап проведеного клiнiко-психопатологiчно-го, психометричного i психодiагностичного дослiдження науково обfрунтовано i розроблено систему дiагностики i диференцiальноi дiагностики коморбiдних з шизофрешею психiчних i поведiнкових розладiв (ДР, РО, ТФР, ОКР, ХЗ i НХЗ), що дозволяе полшшити дiагностику дано! патологii.
Список лiтератури:
1. Артемчук, А.Ф. Экологические основы коморбидности аддиктивных заболеваний / А.Ф. Артемчук, И.К. Сосин, Т.В. Чернобривкин. - Харьков: Коллегиум, 2013. - 1152 с.
2. Бохан, Н.А. Клиническая гетерогенность алкоголизма и коморбидность: парадигма мультиаксиальной сопряженности проблем / Н.А. Бохан // Наркология. - 2002. - № 2. - С. 31-37.
3. Клинические характеристики коморбидных состояний при сочетании малопрогредиентной шизофрении и алкогольной зависимости / О.Ф. Ерышев, Т.Ю. Тульская, К.В. Рыбакова, С.П Ерошин // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. - 2012. - № 4. - С. 32-39.
4. Любов, Е.Б. Социально_экономическое бремя шизофрении / Е.Б. Любов // Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. - № 12 (2). - С. 8-10.
5. Марута, Н.А. Проблема коморбидности в современной психиатрии. Теоретический, клинический, терапевтиче-
ский и организационные аспекты [Текст] / Н.А. Марута // Здоров'я Украши. - Тематичний номер «Невролопя, Психiатрiя. Психотератя». - № 4 (27), Грудень, 2013 р. - С.38-39.
6. Марута, Н.А. Клинико-психопатологическая структура коморбидной психической патологии у больных шизофренией / Н.А. Марута, С.А. Ярославцев, Е.С. Череднякова // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. - 2015. - № 3 (21). - С. 68-78.
7. Пивень, Б.Н. К диагностике сочетанных форм психических заболеваний [Текст] / Б.Н. Пивень, О.С. Булат, Л.В. Лещенко // Независимый психиатрический журнал. - 2012. - № 2. - С.14-19.
8. Юрьева, Л.Н. Шизофрения: Клиническое руководство для врачей / Л.Н. Юрьева. - Д.: Из-во «Новая идеология», 2010. - 244 с.
9. Ястребов, Д.В. Терапия обсессивных и тревожных расстройств у больных с непсихотическими формами шизофрении / Д. В. Ястребов // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2011. - Т. 13. - С. 38-47.
10. Alcohol and cannabis use and mortality in people with schizophrenia and related psychotic disorders / M.M. Koola, R.P. McMahon, H.J. Wehring at al. // J. Psychiatr. Res. - 2012. - V. 46 (8): 987-93.
11. Comorbidity of Mental and Physical Disorders / N. Sartorius, R.I.G. Holt, Maj M. // Key Issues in Mental Health. - 2015. -Vol. 179. - 188 p.
12. Gaebel, W. Schizophrenia: current science and clinical practice / W. Gaebel - 2011. - 254 p.
13. Murthy, P. Treatment of dual diagnosis disorders / P. Murthy, P. Chand // Curr. Opin. Psychiatry. - 2012. - V. 25 (3). -Р.194-200.
14. Rodriguez, C.I. Diagnosis and treatment of a patient with both psychotic and obsessive-compulsive symptoms / C.I. Rodriguez, C. Corcoran, H.B. Simpson // Am J. Psychiatry. - 2010. - V. 167. - P. 754-761.
15. Schizophrenia: medical illness, mortality, and aging / D.A. Casey, M. Rodriguez, C. Northcott, G. Vickar, L. Shihabuddin / Int. J. Psychiatry Med. - 2011. - V. 41 (3): 245-51.
16. Wittchen, H.U. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010 / H.U. Wittchen, F. Jacobi, J. Rehm et al. // European Neuropsychopharmacology. - 2011. - V. 21. - Р. 655-679.
