CC BY
58точности и гипоксии тканей, так и на дальнейшее повышение сосудистого тонуса, периферического сосудистого сопротивления, а следовательно, могут приводить к прогрессированию АГ и ХОБЛ и объясняют имеющиеся в литературе данные о более частом развитии осложнений у пациентов с коморбидной патологией, по сравнению с изолированным течением одинаковых по тяжести заболеваний.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Данилин А.В., Штейнер М. Л., Штейнер И. И. Структура сопутствующей патологии у пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких в пульмонологическом стационаре // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т.3. - № 92. - С. 318-322.
2 Заикина Е.В., Низов А.А., Колдынская Э.И., Заикина М.В., Ракита Д.Р. Особенности кардиальной патологии у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ // Сборник трудов конгресса. XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - 2013. - C. 21.
3 Особенности ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с сердечнососудистыми заболеваниями: методические рекомендации для врачей / Е. Д. Баздырев и др. - Кемерово, 2012. - 55 с.
4 Sievi N. A., Clarenbach C. F., Camen G., Rossi V. A., van Gestel A. J., Kohler M. High prevalence of altered cardiac repolarization in patients with COPD // BMC Pulm Med. - 2014. - № 14 (1). - P. 55.
5 Wilchesky M., Ernst P., Brophy J. M., Platt R. W., Suissa S. Bronchodilatator use and the risk of arrhythmia in COPD: part 1: Saskatchewan cohort study // Chest. - 2012. - № 142 (2). - P. 298-304.
6 Wilchesky M., Ernst P., Brophy J. M., Platt R. W., Suissa S. Bronchodilatator use and the risk of arrhythmia in COPD: part 2: reassement in the larger Quebec cohort // Chest. - 2012. - № 142 (2). - P. 305-311.
Рукопись получена: 16 мая 2016 г. Принята к публикации: 27мая 2016 г.
УДК 617.51
СЧАСТЛИВАЯ ПУЛЯ ФЕЛЬДМАРШАЛА М.И. КУТУЗОВА (КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ)
© 2016 В.С. Попов1, П.А. Гелашвили1
'Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз»
Рассмотрены спорные вопросы характера двух пулевых ранений фельдмаршала М.И. Кутузова 1774 и 1788 годов. На основании моделирования содержимого правой глазницы, анализа анатомо-топографических характеристик глазниц по конусно-лучевой компьютерной томографии у 38 мужчин 24-45 лет осуществлена реконструкция вариантов раневых каналов. Предположено, что первое ранение было передним парабазальным ви-сочно-орбитальным сквозным непроникающим с повреждением глазодвигательных нервов и мышц правой глазницы, ушибом полюса правой лобной доли. Второе - переднее-заднее левостороннее челюстно-затылочное парабазальное непроникающее сквозное пулевое ранение.
Ключевые слова: реконструкция, раневой канал, краниометрия, конусно-лучевая компьютерная томография.
Работа посвящена выяснению спорных вопросов характера ранения в голову великого полководца и чудесного его исцеления. Для нас исследование имело и практический интерес,
поскольку один из авторов статьи имеет опыт лечения боевых огнестрельных черепно-мозговых ранений, будучи главным нейрохирургом в период ведения боевых действий в Афганистане.
Фельдмаршал Михаил Илларионович Кутузов является национальным героем и гордостью России. Из 67 лет жизни 54 года были отданы военной службе. Известно, что знаменитый полководец имел два ранения в голову. Первое произошло в 1774 году в возрасте 29 лет в сражении у деревни Шумы под Алуштой. Второе ранение - в 1788 году под Очаковым. Ранения представляют двоякий интерес: историко-хирургический и клинический, как казуистика дважды счастливого ранения.
В отношении первого, наиболее тяжелого ранения, есть несколько разноречивых версий по его характеру - было ли оно касательным или проникающим с повреждением мозга, лишился ли он при ранении правого глаза (каким его иногда изображали художники) или нет.
Первый биограф полководца Ф. Синельников (1814) писал: «Пуля прошла навылет из виска в висок позади обоих глаз. Сей опасный сквозной прорыв нежнейших частей и самых важных по положению височных костей, глазных мышц, зрительных нервов, мимо которых на волосок чаятельно расстоянием прошла пуля и мимо самого мозга, после излечения не оставил других последствий, как только что один глаз несколько искосило». Михаил Илларионович выздоровел, хотя процесс выздоровления был долгим [8].
Второй раз Кутузов был ранен у крепости Очаков 18 августа 1788 г., через 14 лет после первого ранения. Во время боя ружейная пуля поразила его в щеку почти близ того самого места, в которое он был ранен в 1774 г., и вышла сзади, под основанием черепа. М.И. Кутузов после ранения продолжал отдавать распоряжения командиру полка, но из-за кровопотери его вынесли с поля боя [2].
Лечили Кутузова в госпитале близ Очакова. Если после первой травмы полководец восстанавливался в течение двух лет в Германии, то на восстановление во второй раз ушло всего четыре месяца, после чего он вернулся к военной службе. Оба раза операции проводил служивший в русской армии главным хирургом француз Жан Массо. Известны его высказывания: «Кутузов остался жив после двух ран, смертельных по всем правилам науки медицинской. Если бы мы сами не были свидетелями, то сочли бы рассказ о ране Кутузова сказкой. Видно, судьба бережет голову Кутузова на что-нибудь необыкновенное, если она уцелела после двух столь страшных ран» [8]. Это было сказано за 24 года до войны с Наполеоном!
О нем стали писать как о феномене, чуде из чудес в медицинских журналах и газетах. Изящно «констатировал» второе ранение в голову Кутузова Г.Р. Державин: «...смерть дважды сквозь главу его промчалась. Но жизнь его цела осталась!».
Огнестрельные ранения, полученные М.И. Кутузовым, являются одними из немногих задокументированных официально. Статистика современных огнестрельных ранений головы свидетельствует о высокой летальности раненых с подобными повреждениями, колеблющейся от 56 до 83 %.
В свое время анализом необычных ранений М.И. Кутузова занималась международная группа исследователей из России, США и Украины под руководством Марка Пройля из Неврологического института Барроу (США). Результаты своего исследования, в том числе с попыткой реконструировать траектории пуль, ранивших полководца, были опубликованы в журнале Neurosurgical Focus.
Специалисты Военно-медицинской академии и Военно-медицинского музея предполагают, что у Кутузова М.И. было двухкратное касательное открытое непроникающее черепно-мозговое ранение без нарушения целостности твердой мозговой оболочки; коммоционно-
контузионный синдром, повышенное внутричерепное давление. Они считают, что и первое и второе ранения были внемозговые, иначе бы он не смог почти 40 лет служить в армии.
В современной публицистической литературе представлено мнение, что оба глаза военачальника уцелели и продолжали видеть, а повязка на правом глазу - широко растиражированный миф. Эту знаменитую черную повязку на правом глазу полководец мог носить лишь во время непродолжительного реабилитационного периода по предписанию врачей, но после выздоровления он обходился без повязки: его правый глаз был на месте и сохранил зрение, пусть и не в полном объеме. Образ «одноглазого» Кутузова был растиражирован с подачи В. Петрова, режиссера фильма «Кутузов» 1943 года, где полководец впервые появляется в черной повязке.
На имеющихся изображениях Кутузов показан с левой стороны в пол-оборота, таким образом, чтобы по возможности скрыть дефекты правого глаза (западение глазного яблока, птоз), полученные в результате огнестрельных ранений. Нет ни одного прижизненного портрета полководца, где он был бы изображен с повязкой. Мемуарная литература свидетельствуют, что у полководца «болели глаза» (следовательно, глаза были целы), правый глаз косил, и он испытывал усталость при чтении.
Возможно, косоглазие было непостоянным, и Кутузов пользовался повязкой при необходимости, когда появлялось двоение в глазах [2].
При этом наличие входного и выходного отверстий говорит об очевидном сквозном пулевом ранении головы.
При анализе характера ранения полководца у нас возникли следующие вопросы, подлежащие разрешению:
1. Действительно ли, как описано в мемуарах, что первая «..пуля прошла навылет из виска в висок позади обоих глаз..»?
2. На каком расстоянии от верхней стенки глазницы могла пройти пуля образца 18 века, не повреждая твердую мозговую оболочку и, таким образом, определяя непроникающий характер ранения?
3. Возможно ли при такой трассировке раневого канала сохранение правого глазного яблока и зрения?
4. Каков характер второго ранения и траектория пули?
5. Какие анатомические структуры, возможно, были повреждены после ранений, описанных в литературе?
6. Было ли ранение глазниц результатом прямого или непрямого воздействия снаряда?
В современных стоматологических клиниках в последние годы внедрен новый современный метод исследования челюстно-лицевой области - конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). В ней используется импульсное узконаправленное конусовидное рентгеновское излучение для получения изображений, что значительно снижает дозу облучения, а построение поперечных сечений области исследования выполняется программой, в которой заложено снижение количества артефактов и получение точного трехмерного изображения анатомических структур, ограниченного конструктивно обусловленным или задаваемым полем зрения системы. Данная ЗД-диагностика позволяет анализировать размер, форму, объемные различия в парных симметричных анатомических структурах [10, 11]. Эту методику, по нашему мнению, необходимо использовать и в исследованиях по интегративной антропологии.
Цель работы: на основе исторических описаний методами скульптурного моделирования и современной рентгеновской трехмерной прижизненной визуализации черепно-лицевой
морфологии провести анализ возможных траекторий раневых каналов огнестрельных ранений головы М.И. Кутузова и тем самым определить характер ранений.
Материал и методы. На мацерированном неповрежденном черепе человека выполнена пластическая реконструкция содержимого глазницы (глазное яблоко, прямые и косые мышцы глаза, ветви глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, клетчатка) и окружающих образований (лобные доли полушарий мозга), мягких тканей лица для определения траектории раневого канала и характера ранения (рис. 1).
Проведено измерение и анализ краниометрических и топографических характеристик глазничной области на разных уровнях среза конусно-лучевой компьютерной томографии по базе данных 38 мужчин 24-45 лет, проходивших в 2013-2014 гг. стоматологическое исследование. Возраст исследуемой группы аналогичен возрасту Кутузова при описанных ранениях. Для стандартизации методики плоскость срезов ориентировалась на стандартные антропометрические точки [1].
Результаты и обсуждения. При измерении на черепах штангенциркулем установлено, что высота глазницы от 33 мм до 39 мм [3]. Программа анализа КЛКТ позволяет произвести измерения с точностью до сотых долей миллиметра и на разной глубине среза во всех трех плоскостях. Нами у исследуемой группы по результатам КЛКТ установлено, что высота глазницы колеблется от 34,69 мм до 42,83 мм (в среднем 37,54 ± 3,12 мм).
Размерные характеристики правой и левой глазниц существенно не различаются и имеют индивидуально-типологические особенности, опосредованные формой лицевого черепа [5].
Анализируя топографо-анатомическое строение орбит и внутреннего основания черепа, следует отметить, что расстояние между стенкой глазницы и лобных долей головного мозга составляет 4-5 мм. Таким образом, пуля проходила в непосредственной близости от головного мозга М.И. Кутузова. При ранении лобно-орбитальной области, без сомнения, возникли переломы костей стенок глазниц, повреждения мышц, нервов и сосудов орбиты, а также травма полюсов лобных долей головного мозга за счет бокового удара снаряда.
Для определения характера ранения приводим топографо-анатомические особенности содержимого глазницы.
Верхняя стенка глазницы образована в основном глазничной частью лобной кости, представляет собой треугольной формы вогнутую кверху тонкую костную пластинку, которая
Рис. 1. Этап реконструкции содержимого глазниц, фото
отделяет глазницу в передней трети от лобной пазухи, а в средней и задней - от передней черепной ямы [7].
Сверху глазного яблока расположена верхняя прямая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко; сверху и медиально-верхняя косая. Лобный нерв располагается между надкостницей верхней стенки глазницы и мышцей, поднимающей верхнее веко (рис. 2-3).
Глазничная артерия в глазнице в большинстве случаев спирально огибает зрительный нерв снаружи и сверху, располагаясь кнутри от латеральной и ниже верхней прямой мышцы. Затем артерия направляется вперед и внутрь, ложится между верхней косой и медиальной прямой мышцами и, идя параллельно внутренней стенке глазницы, достигает глазничной перегородки, около которой делится на свои конечные ветви. Верхняя глазничная вена начинается у верхнего внутреннего угла глазницы и направляется назад, сначала по верхневнутренней поверхности глазного яблока, а затем между верхней прямой мышцей и зрительным нервом [3, 7, 9].
Рис. 2. Правая глазница и ее содержимое (по Шилкину В.В., Филимонову В.И., 2013)
Рис. 3. Двигательные нервы (римские цифры) и мышцы левого глаза. Горизонтальный срез на уровне верхней стенки глазницы, вид сверху. Схема (по Dutton J.J., 2011, с изменениями)
При огнестрельных ранениях глазницы тяжесть и характер повреждения зависят от ряда моментов, а именно: от характера и кинетической энергии снаряда и силе его прямого и бокового удара, расстояния, с которого произведен выстрел, от направления полета снаряда, а также от строения и плотности костного края или стенки глазницы, которую на своем пути встречает снаряд, произведя первичную и вторичную девиацию [4].
При огнестрельном ранении глазницы в поперечном и поперечно-косом направлении раневого канала могут иметь место различные повреждения смежных органов, в зависимости от того, проходит ли раневой канал в переднем или заднем отделе глазницы. При прохождении осколка или пули через передний отдел глазницы возникает открытый перелом наружной (и иногда внутренней) стенки ее, и повреждается одно или оба глазных яблока, но остается неповрежденной ткань мозга. При прохождении раневого канала ближе к вершине глазницы, могут остаться неповрежденными глазные яблоки, но повреждаются обычно зрительные нервы и мозг [12].
У М.И. Кутузова глазодвигательные нарушения возникли только справа. Вероятнее всего имело место повреждения орбиты, ветвей правых глазодвигательного и отводящего черепных нервов в результате ранения или воспалительного процесса, так как лечился М.И. Кутузов за границей долго. Эти анатомические факты объясняют синдром «верхнеглазничной щели», которым страдал полководец (нарушения кровообращения в глазнице, птоз, ограничение подвижности глазного яблока, косоглазие, боли в глазах и др.).
Большая выраженность указанного синдрома справа подтверждает направление раневого канала слева-направо, так как при огнестрельном ранении, особенно с повреждением кости, выходное отверстие всегда значительно превосходит по размерам входное повреждение.
В нашем исследовании на фронтальном срезе томограмм КЛКТ, проведенном по передней поверхности лобно-скуловоко шва (через правую и левую краниометрические точки /та - передние фронто-малярные точки) мы проводили поперечную линию через обе глазницы по горизонтальной пластинке решетчатой кости. Линия моделировала уровень верхней границы огнестрельного канала. До верхней стенки глазниц в центре оставалось около 11 мм (рис. 4). При данной траектории прямого ранения обеих глазниц, учитывая крупный калибр пули 18 века, у раненого были бы повреждены наружные и внутренние стенки обеих глазниц, структуры верхнего носового хода с обеих сторон (верхняя треть решетчатой кости) и, главное, оба глазных яблока.
Рис. 4. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) мужчины И., 24 года. Срез по фронтальной плоскости на уровне переднего края латеральной стенки глазниц (антропометрическая точка /та):
А - вид сверху, Б - во фронтальной плоскости
Если на томограммах провести ось раневого канала строго фронтально через лобную пазуху (рис. 5), то при наличии большой лобной пазухи возможно сохранение глазных яблок, при повреждении верхней стенки глазниц, сосудов, нервов и мышц, лежащих под верхней стенкой с обеих сторон.
Q GALILEOS Viewer - К > Алексей
Рабочее окно Изображение Анализ Вид План Имплантат Справка
ver - Ks I. Алексей Ю^н [2013-05-22 16:34] - План 1
Рис. 5. КЛКТ мужчины К., 45 лет: А - срез во фронтальной плоскости на уровне середины полости
лобной пазухи; Б - тот же уровень, 3Д модель
Если виртуальную верхнюю стенку раневого канала представить над глазными яблоками во фронтальной плоскости по переднему краю глазниц (рис. 6), повреждения, возможно, коснутся и верхних стенок глазниц и обонятельных нервов и всех трех мышц, расположенных над глазными яблоками.
Рис. 6. КЛКТ мужчины Б., 35 лет. Срез во фронтальной плоскости на уровне передней поверхности нижнего края орбит (через обе антропометрические точки орбитале, ог)
Направление оси канала слева-направо (рис. 7), сверху вниз через правую скуловую кость неминуемо должно привести к повреждению правого глазного яблока и слепоте, что не произошло (есть данные, что стрельба велась с гор).
Рис. 7. КЛКТ мужчины Н., 32 лет. Срез во фронтальной плоскости на уровне переднего края латеральной стенки глазниц (антропометрическая точка fma)
Проводимые по томограммам линии - «траектории» оси огнестрельного канала косо из левой височной области направо (рис. 8, А-Б) могут отражать описанные в библиографической литературе повреждения. Раневой канал, видимо, был смещен кпереди на правой стороне. Входное отверстие, на наш взгляд - выше левого лобно-скулового шва, выходное -справа, через скуловой отросток лобной кости (латеральный край надбровной дуги).
& GALILEOS Viewer - П Ащ
Рабочее окно Изображение Анализ Вид План Имплантат Справка
Рис. 8. КЛКТ мужчины П., 34 года. Срез во фронтальной плоскости по задней стенке лобных пазух:
А - вид сверху; Б - во фронтальной плоскости
Ранения, безусловно, не прошли бесследно. Мемуарная литература свидетельствует о том, что последствия травм были весьма серьезными и сопровождали Кутузова до конца его дней. Он испытывал постоянные головокружения, боли в голове и травмированном глазе, у него развилась болезненная чувствительность к яркому свету и ухудшилось зрение.
Кроме того, друзья и сослуживцы Кутузова отмечали значительные изменения характера полководца. Генерал А. Ермолов утверждал, что видел у полководца признаки апатии и депрессии. Сослуживцы упрекали полководца в том, что он стал скрытным, нерешительным. Причинами таких перемен характера и изменений психики следует искать в последствиях закрытой травмы лобных долей головного мозга за счет бокового удара ранящего снаряда.
Заключение. На основании нашего исследования, публикаций в художественной литературе и мемуаров, мы считаем, что фельдмаршал М.И. Кутузов в 1774 г. в возрасте 29 лет у деревни Шумы под Алуштой получил первое ранение - пулевое переднее парабазальное ви-сочно-орбитальное сквозное непроникающее ранение с повреждением глазодвигательных нервов и мышц правой глазницы, ушибом полюса правой лобной доли.
Второе ранение М.И. Кутузова в 1788 г. под Очаковым носит характер пулевого передне-заднего левого парабазального челюстно-затылочного непроникающего ранения черепа.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Алексеев В.П. Краниометрия: Методика антропологических исследований / В.П. Алексеев, Г.Ф. Дебец. -М.: Наука, 1964. - 128 с.
2 Ивченко Л.Л. М.И. Кутузов. - М.: Молодая гвардия, 2012. - 494 с.
3 Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. Ч. 1. Голова и шея. - М.: Медицина, 1964. - 214 с.
4 Чиж И.М. Современные представления о механизмах формирования огнестрельной раны (сообщение первое) / И.М. Чиж, В.И. Хрупкин, Л.В. Писаренко, В.В. Савостьянов // Военно-медицинский журнал. - 2004. -Т. 325. - № 8. - С. 12-20.
5 Ципящук А.Ф. Индивидуально-типологическая изменчивость глазницы взрослых людей при различных формах лицевого отдела черепа / А.Ф. Ципящук, В.Н. Николенко, Т.М. Загоровская, O.A. Фомичева // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - № 1 (19). - С. 43-47.
6 Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я. Патогенез огнестрельных ран и принципы их хирургического лечения // Хирургия. - 1986. - № 6. - С. 7-13.
7 Шилкин В.В., Филимонов В.И. Анатомия по Пирогову. Т. 2. Голова. Шея. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 736 с.
8 Шишов А. Кутузов. (Великие исторические персоны). - М.: Вече, 2012. - 464 с.
9 Dutton J.J. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy, 2nd Edition, Chapel Hill, North Carolina, USA, Elsevier Inc., 2011.
10 Kapila S. The current status of cone beam computed tomography imaging in orthodontics / Kapila s., Conley R.S., Harrell W.E. Dentomaxillofacial Radiology- X-RAY ART. - № 2 (01), 2013. - Р. 60-68.
11 Schendel S.A., Hatcher D. Automated 3-dimensional airway analysis from cone-beam computed tomography data // J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 696-701.
12 http ://meduniver. com/Medical/ophtalmologia/ranenia_glaznici. html
Рукопись получена: 29 марта 2016 г. Принята к публикации: 14 апреля 2016 г.
