CC BY
11
EDN: GVHYFS
В.А. Третьякова - к.т.н, доцент кафедры "Промышленная логистика", МГТУ им. Н.Э. Баумана, tva@bmstu.ru,
V.A. Tretyakova - Candidate of Technical Sciences, Associate Professor of the Department of Industrial Logistics, Bauman Moscow State Technical University;
М.А. Сапожникова - обучающаяся факультета «Инженерный бизнес и менеджмент», МГТУ им. Н.Э. Баумана, m_sapojnikova@mail.ru,
M.A. Sapozhnikova - student of the Faculty of Engineering Business and Management, Bauman Moscow State Technical University;
А.С. Воронова - обучающаяся факультета «Инженерный бизнес и менеджмент», МГТУ им. Н.Э. Баумана, anna46-1999@yandex.ru,
A.S. Voronova - student of the Faculty of Engineering Business and Management, Bauman Moscow State Technical University;
А.И. Степанова - обучающаяся факультета «Инженерный бизнес и менеджмент», МГТУ им. Н.Э. Баумана, alexstep1609@yandex.ru,
A.I. Stepanova - student of the Faculty of Engineering Business and Management, Bauman Moscow State Technical University.
СБОЙ ПРОЦЕДУРЫ РАБОТЫ LOTO FAILURE OF THE LOTO OPERATION PROCEDURE
Аннотация. Современные предприятия требуют надежных решений по повышению уровня безопасности труда. Одним из способов повышения данного показателя является система LOTO (Системы блокировки и маркировки, применяется на предприятиях в качестве второго уровня безопасности (locout - заблокировать, tagout - повесить бирку)). Данная система помогает снизить уровень травматизма, но фиксируются случаи травматизма на предприятиях с внедренной системой LOTO. В связи с этим в статье рассматриваются случаи сбоев системы LOTO, их причины и возможные варианты решения. Целью исследования является расследование инцидентов, вызванных сбоями в процедуре LOTO. Исследование проводилось с использованием описательно-аналитического подхода, включающего в себя пять этапов. Основными данными, использованными в исследовании, являются документы об инцидентах, которые были проанализированы методом систематического анализа причин (SCAT).
Abstract. Modem enterprises require reliable solutions to improve the level of occupational safety. One of the ways to increase this indicator is the LOTO system (Locking and labeling systems, used in enterprises as the second level of safety (locout -lock, tagout - hang a tag). This system helps to reduce the level of injuries, but cases of injuries are recorded at enterprises with the implemented LOTO system. In this regard, the article discusses the cases of failures of the LOTO system, their causes and possible solutions. The purpose of the study is to investigate incidents caused by failures in the LOTO procedure. The study was conducted using a descriptive and analytical approach, which includes five stages. The main data used in the study are incident documents, which were analyzed by the method of systematic cause analysis (SCAT).
Ключевые слова: LOTO, сбои, ошибки в работе, SCAT.
Keywords: LOTO, failures, errors in operation, SCAT.
Системы блокировки и маркировки LOTO дословно переводится с английского языка, как LockOut TagOut (locout - заблокировать, tagout - повесить бирку). Данная система представляет собой набор специальных процедур и методов для изолирования опасных источников энергии и была разработана управлением по охране труда OSHA. [7] Система LOTO предназначена для прекращения подачи источников энергии в машины или оборудование до принятия каких-либо корректирующих или ремонтных мер. С помощью системы LOTO можно изолировать опасный источник энергии и установить блокировку так, чтобы никто случайно не включил питание оборудования, пока оно находится на ремонте или техническом обслуживании. В машинах могут использоваться различные типы опасной энергии, такие как электрическая, гидравлическая, химическая, пневматическая, потенциальная и т.д., и все они могут нанести значительный вред человеку [2].
Помимо блокировочной системы используется маркировочное оборудование, оно представляет собой заметный предупреждающий знак, указывающий на то, что устройство заблокировано, и предупреждающий других работников о том, чтобы они не активировали машину во время процесса ремонта или технического обслуживания. Ожидается, что внедрение правильной системы LOTO предотвратит несчастные случаи, травмы или жертвы в процессе технического обслуживания. Процедуры блокировки/маркировки применяются для защиты работников, особенно работников по техническому обслуживанию в производственных или сервисных отраслях, в которых используются машины или процессы с опасной энергией [5].
Несмотря на то, что LOTO служит для снижения травматизма, при работе с ней, возникают сбои, и фиксируются случаи травматизма на предприятиях с внедренной системой LOTO. В связи с этим, целью данной работы является выявление причин данных ситуаций и разработка решения [8, 6].
Исследования, связанные с системой LOTO, сгруппированы в два направления: исследования по анализу внедрения системы LOTO и исследования по оптимизации производственных систем, в которых применяется механизм LOTO [9].
Бэдианом А. проводил исследования, основанные на частоте сбоев системы LOTO в компании, производящей электростанции [3]. Система LOTO работала в этой компании уже несколько лет. Тем не менее, несколько раз случались сбои в его реализации и приводили к несчастным случаям на производстве. Это исследование направлено на расследование несчастных случаев на производстве из-за сбоев системы LOTO. Проведена оценка результатов исследований, чтобы выявить коренные причины сбоев системы LOTO и найти способы их сокращения.
Ангграени Т. [1] оценил внедрение LOTO в производственной компании в Индонезии. Исследование проводилось путем наблюдения за механическими контролерами, механиками и электриками. Результаты показали, что внедрение LOTO не было оптимальным из-за малого понимания работником процедуры LOTO. Агхента Е. [4] проанализировала причины сбоев в реализации LOTO в электрической компании в Нигерии. В исследовании были определены риски и предложена новая процедура LOTO, для снижения выявленных рисков в качестве основы для повышения безопасности.
Основываясь приведенных исследованиях, проведен анализ сбоев работы LOTO на предприятии АО «АНХК», ПАО «Уфаоргсинтез», АО «Выксунский металлургический завод».
Методы. В качестве первичных данных использовались документы о несчастных случаях, связанных с проведением процедуры LOTO. Обработка данных проводилась с использованием метода систематического анализа причин (SCAT). SCAT-это систематический метод определения первопричин события [11]. Структура диаграммы SCAT представляет собой серию из пяти блоков, как показано на рисунке 1.
Рисунок 1 - Структура диаграммы SCAT
Результаты. В результате изучения документов о несчастных случаях выявлено пять несчастных случаев из-за сбоя процедуры LOTO.
В таблице 1 приведены результаты пяти несчастных случаев. Жертвами были рабочие по техническому обслуживанию, которые выполняли процесс ремонта или технического обслуживания.
Таблица 1 - Выявленные несчастные случаи
№ Хронология события Машина Повреждения Тип травмы
K1 При ремонте эжектора энергетическая изоляция была не идеальной, пар просочился и обжег руки рабочего, так как он был без перчаток. [15] Эжектор Ожог правой руки Термический
K2 При ремонте сепаратора энергетическая изоляция не выполнена должным образом, пар просочился и обжег ноги рабочего, так как он был без защитной обуви. [12] Сепаратор Ожог обеих ног Термический
K3 Работник, находясь в опасной зоне работающего оборудования, споткнулся и получил тяжелую травму ноги, которая оказалась зажата между движущимися частями станка. Техника безопасности не проведена должным образом. [13] Прошивной пресс SRP-К5000 Сложный перелом правой ноги Механический
K4 При замене на холодноштамповочного оборудования одного пресса на другой работник убедился в том, что пневмоподушка находится в нижнем положении и, не отключив оборудование, вытащил через это отверстие первый толкатель. Когда работник потянулся за вторым, пневмодушка вдруг поднялась, зажав левую руку наладчика. [15] Холодно-штамповочного оборудования Травматическая ампутация руки Механический
K5 При ремонте паровой трубы двигатель вспыхнул, так как был запущен другим работником, который не знал о проведении ремонтных работ. Работник получил незначительные ожоги, т.к. был в СИЗ. [10] Паровая труба Ожог Термический
Анализ SCAT
На рисунке 2 представлен подробный анализ по системе SCAT для первого случая. Аналогичным способом проведен анализ для оставшихся четырех случаев и выявлена система контрольных действий, необходимых для предотвращения повторных случаев травматизма таблица 2.
Рисунок 2 - Анализ первого происшествия
По результатам исследования выявлено, что работники предприятия могли избежать полученных травм, если бы правильно, согласно инструкции применяли систему LOTO. Для наглядности составлена таблица 2, где K1,K2,K3,K4,K5,K6 - это произошедшие события, представленные в таблице 1. Каждому описанному действию дано обозначение (L, B, I1, I2, S). Галочками обозначены действия, которые позволили бы избежать травм.
Таблица 2 - Результат SCAT
Обозначение Действия K1 K2 K3 K4 K5
L Внедпение LOTO ■/ ■/ ■/
B Установление инструкции по обслуживанию машины
I1 Подготовка должностной инструкции для правильной работы с системой LOTO
I2 Обучение процедуре изоляции
S Информирование о важности применения СИЗ для здоровья и безопасной работы
В результате анализа выявлено, что действия внедрение LOTO, подготовка должностной инструкции для правильной работы с системой LOTO, обучение процедуре изоляции наиболее часто необходимы при проведении работ, следовательно, при подготовке инструкции они являются приоритетными. Но существовать отдельно управляющие воздействия не могут. На основании этого составлена диаграмма взаимосвязи управляющих воздействий рисунок 3.
Рисунок 3 - Взаимосвязи управляющих воздействий
Анализ диаграммы взаимосвязей показывает, что первостепенно на предприятии внедряется система LOTO (L), далее приоритетно обучение работников системе изоляции (I2), инструкция для данной работы пишется на основе данных по работе системы LOTO и работе машин с данной системой. Независимо от этого также необходима работа с сотрудниками о важности применения СИЗ.
Итогом данной работы является то, что исследуемые случаи сбоев в процессе технического обслуживания машины вызваны неправильными действиями рабочих и неправильным подходом к управлению. Составлена последовательность для написания инструкции при внедрении системы LOTO. Необходимо также выделить, что исследование событий процедуры LOTO позволяет детально выявить причины сбоя и найти правильное решение управляющих воздействий для каждого фактора. Для оценки осуществимости каждого предложения следует провести оценку всех предлагаемых мер контроля.
Источники:
1. Anggraeni, T., Evaluasi Penerapan Sistem Log Out Tagout Try Out pada Engineering Depart-ment PT. Frisian Flag Indonesia, Skiipsi Pro-gram Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta, 2017.
2. Aghenta, E., Mitigating Risks Associated with Lockout/Tagout (LOTO) of Hazardous Energy in Nigeria: A Tracker Approach, Dissertation Master of Engineering at the Potchefstroom Campus of the North-West University, South Africa. 2012.
3. Badiane, A., Nadeau, S., Kenne, J.P. and Polotski,V., Optimizing Production While Reduc-ing Machinery Lockout/Tagout Circumvention Possibilities, Journal of Quality in Maintenance Engineering, 22(2), 2014, pp.188-201.
4. Campbell, T., LOTO Remains Problematic Employee Training, Written Procedure Keys, Professional Safety, March 2003, pp. 48-51.
5. Chariot, E., Kenne', J.P., and Nadeau, S., Optimal Production, Maintenance and Lockout/ Tagout Control Policies in Manufacturing Sys-tems, International Journal of Production Eco-nomics, 107, 2007, pp.435-450.
6. Mehrgani, B.E., Nadeau, S., and Kenne, J.P., Optimal Lockout/Tagout, Preventive Mainte-nance, Human Error and Production Policies, Journal of Quality in Maintenance Engineering, 20(4), 2014, pp.453-470.
7. OSHA, Контроль за опасной энергией (Блокировка/Tagout), Управление Министерства труда и охраны труда США, 2002.
8. Бульзакчелли, М. Т., Верник, Дж. С., Сорокк, Г. С., Вебстер, Д. У. и Лис, П. С. Дж., Обстоятельства смертельных травм, связанных с блокировкой на производстве, Американский журнал промышленной медицины, 51, 2008, стр. 728-734.
9. Катульский Ю.Н., Сурнов М.Д., Производственный травматизм в АО "АНХК" и мероприятия по его снижению // Вестник ангарского государственного технического университета, 2016 СТР. 201-204.
10. Кудашова А.С., Кудашов Д.Г., Белых Л.И. Сравнительная оценка профессиональных рисков для работников предприятий г. Ангарска/ XXI век. Техносферная безопасность, 2019 стр. 207-217.
11. Ливингстон, А. Д., Джексон, Г. и Пристли, К., Анализ коренных причин. НИУ ВШЭ, 2001.
12. Официальный сайт РОСТРУД (Государственная инспекция труда в Нижегородской области): https://git52.rostrud.gov.ru/ news/1066514.html (Дата обращения: 22.03.2022).
13. Официальный сайт РОСТРУД (Государственная инспекция труда в Республике Башкортостан): https://git03.rostrud. gov.ru/news/694143.html (Дата обращения: 22.03.2022).
References:
1. Anggraeni, T., Evaluasi Penerapan Sistem Log Out Tagout Try Out pada Engineering Depart-ment PT. Frisian Flag Indonesia, Skripsi Pro-gram Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta, 2017.
2. Aghenta, E., Mitigating Risks Associated with Lockout/Tagout (LOTO) of Hazardous Energy in Nigeria: A Tracker Approach, Dissertation Master of Engineering at the Potchefstroom Campus of the North-West University, South Africa. 2012.
3. Badiane, A., Nadeau, S., Kenne, J.P. and Polotski,V., Optimizing Production While Reduc-ing Machinery Lockout/Tagout Circumvention Possibilities, Journal of Quality in Maintenance Engineering, 22(2), 2014, pp.188-201.
4. Campbell, T., LOTO Remains Problematic Employee Training, Written Procedure Keys, Professional Safety, March 2003, pp. 48-51.
5. Charlot, E., Kenne', J.P., and Nadeau, S., Optimal Production, Maintenance and Lockout/ Tagout Control Policies in Manufacturing Sys-tems, International Journal of Production Eco-nomics, 107, 2007, pp.435-450.
6. Mehrgani, B.E., Nadeau, S., and Kenne, J.P., Optimal Lockout/Tagout, Preventive Mainte-nance, Human Error and Production Policies, Journal of Quality in Maintenance Engineering, 20(4), 2014, pp.453-470.
7. OSHA, Control of Hazardous Energy (Blocking/Tagout), Office of the US Department of Labor and Occupational Safety, 2002.
8. Bulzacchelli, M. T., Wernick, J. S., Sorokk, G. S., Webster, D. U. and Lis, P. S. J., Fatal Injury Cases, related to blocking in production, American Journal of Industrial Medicine, 51, 2008, pp. 728-734.
9. Katulsky Yu.N., Surnov M.D., Industrial injuries in JSC "ANKHK" and measures to reduce it // Bulletin of the Angarsk State Technical University, 2016 PP. 201-204.
10. Kudashova A.S., Kudashov D.G., Belykh L.I. Comparative assessment of occupational risks for employees of enterprises in Angarsk/ XXI century. Technosphere Safety, 2019 pp. 207-217.
11. Livingston, A. D., Jackson, G. and Priestley, K., Root cause analysis. HSE, 2001.
12. Official website of ROSTRUD (State Labor Inspectorate in the Nizhny Novgorod Region): https://git52.rostrud.gov.ru/ news/1066514.html (Accessed: 03/22/2022).
13. Official website of ROSTRUD (State Labor Inspectorate in the Republic of Bashkortostan): https://git03.rostrud.gov.ru/ news/694143.html (Accessed: 03/22/2022).
