CC BY
40
formoy_ iksodovogo _kleschevogo_borrelioza/(accessed 10.05.2019)]
12. Мельникова О.В., Вершинин Е.А., Сидорова Е.А., Андаев Е.И. Особенности заболеваемости иксодовыми клещевыми боррелиозами жителей г. Иркутска в зависимости от географического места заражения // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2012. №5 (87). Ч.1. С. 102-105. [Melnikova O.V., Vershinin E.A., Sidorova E.A., Andaev E.I. Peculiarities of ixodid tick-borne borreliosis morbidity within Irkutsk residents depending on geographical place of infection. Acta Biomedica Scientifica. 2012;5(1)):102-105. (In Russ.) Available at: URL: https://www.actabiomedica.ru/jour/ article/view/1102/1049 (accessed 12.05.2019)]
13. Утенкова Е.О. Особенности течения острого периода иксодового клещевого боррелиоза у детей и взрослых / Сборник научных статей участников Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы экологии человека»: в 3-х томах. Ответственный редактор: Г.М. Хасанова. Уфа, 21-23 октября 2015 г. Уфа: РИО ИЦИПТ, 2015. Т. 2. С. 149-153. [Utenkova E.O. Osobennosti techeniya ostrogo perioda iksodovogo kleshchevogo borrelioza u detei i vzroslykh. Sbornik nauchnykh statei uchastnikov Vserossiiskoi nauchno-prakticheskoi konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem «Aktual'nye voprosy ehkologii cheloveka»:
v 3-kh tomakh. G.M. Khasanova, editor. Ufa, 21-23 October 2015. Ufa;2015. Vol. 2. Р. 149-153. (In Russ). Available at: URL: https://elibrary.ru/download/elibrary _24268511_80737893.pdf. (accessed 30.04.2019)]
14. Krause Peter J., Linda K. Bockenstedt. Lyme Disease and the Heart. Circulation. 2013; 127:451-454. Available at: URL: https://doi org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.112.101485 (accessed 21.05.2019). doi: 10.1161 CIRCULATI0NAHA.112.101485.
15. Бондаренко А.Л., Утенкова Е.О., Любез-нова О.Н., Сапожникова В.В. Особенности клинической картины хронической стадии боррелиозной инфекции / Инфекционные болезни: Материалы VI Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням; Москва, 24-26 марта 2014 г. М., 2014. Т. 12. Прил. №1. С. 45. [Bondarenko A.L., Utenkova E.O., Lyubeznova O.N., Sapozhnikova V.V Osobennosti klinicheskoi kartiny khronicheskoi stadii borrelioznoi infektsii. Infektsionnye bolezni: Materialy VI Ezhegodnogo Vserossiiskogo kongressa po infektsionnym boleznyam s mezhdunarodnym uchastiem; Moscow, 24-26 March 2014. Moscow, 2014;12(suppl.1):45. (In Russ.) Available at: URL: http://congress-infection.ru/_pictures/tezisi_ib2014.pdf (accessed 30.04.2019)]
УДК 616.12-008.1 DOI 10.24411/2220-7880-2019-10033
САТИСТИКА НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У БЕРЕМЕННЫХ
'Коледаев А.К., 2Коледаева Е.В.
'ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия (197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2), e-mail: actavir@gmail.com
2ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
Цель исследования: изучить статистику нарушений ритма сердца у беременных.
Проведен ретроспективный анализ опросников и обследований беременных, наблюдавшихся в женской консультации в 2015-2016 гг., в период постановки на учет и на разных сроках гестации. В исследование были включены 103 женщины с предстоящими первыми, вторыми или третьими родами в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст 31 год), без тяжелой соматической патологии. Поиск и количественное определение аритмий проводилось методом мониторирования ЭКГ по Холтеру на 12 канальных суточных мониторах ЭКГ «Кардиотехника-07». Зарегистрированные данные были изучены в системе Инкарт. В процессе анализа медицинских и статистических данных определялись экстенсивные показали.
При проведении исследования было отмечено увеличение встречаемости нарушений ритма сердца относительно возраста беременной на момент первых родов; в большинстве случаев жалобы на нарушения ритма сердца не были подтверждены объективными инструментальными обследованиями. В нашем исследовании не было выявлено ни одного случая нарушения ритма сердца высокой степени градации у беременных. Установлено, что у пациенток с нормальными значениями индекса массы тела (ИМТ) достоверно ниже процент зарегистрированных аритмий, нежели у беременных с ИМТ выше нормы.
Ключевые слова: нарушения ритма сердца, беременные, аритмии.
STATISTICS OF HEART RHYTHM DISORDERS IN PREGNANT WOMEN
'KoledaevA.K., 2Koledaeva E.V.
'VA. Almazov National Medical Research Center, St-Petersburg, Russia (197341, St-Petersburg, Akkuratov St., 2), e-mail: actavir@gmail.com
2Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112)
Aim: to study the statistics of cardiac arrhythmias of pregnant women.
There were retrospectively analyzed the questionnaire and examination data of pregnant women observed from the pregnancy registration during the whole gestational period in 2015-2016. The study included 103 women with upcoming first, second or third births aged 18 to 42 years (average age 31 years), without severe somatic pathology. Search and quantitative determination of arrhythmias was carried out by the method of ECG monitoring by Holter on 12 channel daily ECG monitors «Cardiotechnika-07». The recorded data were studied in the Incart system. During the analysis of medical and statistical data there were calculated the extensive indicators.
During the study, there was an increase in the incidence of cardiac arrhythmias relative to the age of the pregnant woman at the time of the first birth; in most cases, complaints of cardiac arrhythmias were not confirmed by objective instrumental examinations;
In our study, there was not a single case of heart rhythm disorders a high degree of gradation in pregnant women. It was found that patients with normal body mass index (BMI) significantly lower percentage of registered arrhythmias than pregnant women with a BMI above normal.
Key words: heart rhythm disturbances, pregnant, arrhythmias.
Введение
Беременность - физиологическое состояние организма, при котором в ряде случаев возможен риск возникновения нарушений ритма сердца. В литературе встречаются данные о распространенности данной патологии, значения которой колеблются от 6 до 21% [1, 2].
В ряде случаев нарушения ритма сердца могут оказывать отрицательное влияние на качество жизни матери, а в некоторых ситуациях сопровождаться ге-модинамическими изменениями [3-5].
Нарушение ритма сердца (НРС) - это нарушение проводимости, патологическое изменение источника возбуждения сердца, частоты генерации импульсов, а также дискоординация связи в нормальном алгоритме работы предсердий и желудочков [6].
В настоящее время механизмы НРС на фоне беременности изучены недостаточно. Во время беременности не образуются электрофизиологические изменения в структурах миокарда и проводящей системе сердца, характерные для НРС, которые предрасполагали бы к формированию или ремоделирова-нию субстрата основных механизмов возникновения аритмий (механизм - «re-entry», нарушения автоматизма) и увеличивали бы вероятность возникновения НРС [7].
Беременность сопровождается гемодинами-ческими (физиологическая адаптация частоты сердечных сокращений, увеличение объема циркулирующей крови и ударного объема), гормональными изменениями (интенсификация синтеза основных гормонов беременности), изменением вегетативной реактивности организма (физиологическое увеличение содержания катехоламинов в крови, повышение чувствительности адренергических рецепторов) [7, 8, 10, 13].
Данные адаптационные изменения могут приводить к патологической возбудимости миокарда, нарушению автоматизма и проводимости, а, следовательно, могут повышать риски возникновения НРС [9, 11, 12].
Нарушения ритма сердца могут вызывать осложнения беременности и родов, которые необходимо решать в рамках командного подхода акушеров-гинекологов и кардиологов. Данные, предоставляемые специализированными перинатальными центрами, не могут отразить целостную статистическую картину в популяции, так как в них происходит концентрация пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Цель исследования: изучить статистику нарушений ритма сердца у беременных.
Материал и методы
Исследование проведено на базе научно-исследовательской лаборатории электрокардиологии НМИЦ им. В.А. Алмазова. В исследование были включены беременные, наблюдавшиеся в женской консультации в 2015-2016 гг. Пациентки направлялись на обследование в период постановки на учет и на разных сроках гестации. В группу исследования вошли 103 беременные с предстоящими первыми, вторыми или третьими родами, в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст - 31 год), без тяжелой соматической патологии. Все обследования проводились после подписания добровольного информированного согласия.
Поиск и количественное определение аритмий проводилось методом мониторирования ЭКГ по Холтеру на 12-канальных суточных мониторах ЭКГ «Кардиотехника-07». Зарегистрированные данные были изучены в системе Инкарт. При анализе результатов учитывались наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭ) (более 100 в час), желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) I и выше градации по системе Lown и Wolf (1971) в модификации Ryan (1975). Ретроспективный анализ данных, полученных по результатам сбора жалоб и анамнеза путем заполнения беременными опросника, специально подготовленного НИЛ электрокардиологии НМИЦ им. В.А. Алмазова, был проведен в программе Statistica. Для сравнения количественных показателей двух независимых выборок применили параметрический t-критерий Стъюдента. Достоверными считали результаты при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Наиболее часто беременные предъявляли жалобы на сердцебиение, чувство неритмичности в работе сердца, замирания сердца.
Чаще всего это бывает связанно с синусовой тахикардией, экстрасистолией [14].
В ходе исследования было выявлено, что 30% (n=18) женщин отмечали жалобы на нарушения ритма сердца до беременности, которые сохранились у них на фоне беременности (рис. 1).
Также при подсчете результатов выяснилось, что в исследуемой группе процент женщин, предъявляющих жалобы на НРС во время беременности, вырос до 57% (n=35; p=0,001).
Рис. 1. Частота жалоб на НРС на фоне беременности (р=0,001).
Для изучения влияния возраста при первой беременности на возникновения НРС все пациентки были разделены на две группы: первородящие до 30 лет и первородящие старше 30 лет (от 31 до 42 лет),
Установлено, что процент жалоб на НРС у женщин до 30 лет почти в два раза ниже, чем у первородящих старшего возраста - 45% (п=17) против 78% (п=18), (р=0,001). Однако при сравнении данных инструментальных исследований прослеживается возрастание частоты НРС после 30 лет - 42% (п=16) зарегистрированных НРС у пациенток в группе до 30 лет против 48% (п=11) зарегистрированных НРС у пациенток старше 30 лет; р>0,05) (рис. 2).
Обращает на себя внимание следующая тенденция: процент данных, полученных при инструментальном исследовании, несколько ниже процента жалоб на НРС. Также не было выявлено достоверных различий в объективно подтвержденных НРС у беременных разных возрастных групп.
■Жалобы на НРС я За регистрированные НРС
Первые роды Вторые роды Третьи роды
Рис. 3. Влияние количества предшествующих родов на вероятность возникновения НРС (р=0,422).
Во время беременности одним из главных аспектов контроля за состоянием женщины является оценка динамики веса с самых ранних сроков, так как избыточная масса тела может способствовать развитию патологии беременности у женщины [8].
Для определения влияния индекса массы тела (ИМТ) на формирование НРС все беременные были разделены на две группы: группа 1 - со значениями ИМТ в пределах нормы (18,5-24,9 кг/м2) и группа 2 - с ИМТ, превышающим референсные значения (от 25 кг/м2 и выше).
Установлено (рис. 4), что у пациенток группы 1 (с нормальным ИМТ, п=22) достоверно ниже процент зарегистрированных аритмий по сравнению с беременными группы 2 (с ИМТ выше нормы, п=13): 30% зарегистрированных НРС против 70% (р<0,001).
Рис. 2. Влияние возраста первородящей женщины на НРС.
Для исследования влияния количества предшествующих родов на формирование НРС были сформированы три группы женщин, у которых предстояли первые, вторые и третьи роды соответственно.
Процент жалоб на нарушения ритма сердца возрастал с каждой новой беременностью: 52% (п=35), 59% (п=26) и 80% (п=8) соответственно для первых, вторых и третьих родов, но, что касается результатов инструментальных методов обследования, процент зарегистрированных НРС был 41% (п=25), 67% (п=22), 50% (п=7) соответственно для первых, вторых и третьих родов) (рис. 3). Значимой зависимости между формированием НРС и количеством предшествующих родов не прослеживается (р=0,422).
Рис. 4. Взаимосвязь ИМТ и зарегистрированных НРС (ЖЭ) (р<0.001).
Беременность - это физиологический процесс, имеющий стадийность развития в соответствии со сроком.
Было проанализировано влияние разных сроков беременности на формирование НРС.
Так как все пациентки были обследованы на разных сроках беременности, нам удалось сформировать подгруппы по триместрам.
Пациентки в первом триместре беременности в половине случаев отмечали жалобы на нарушения ритма сердца. На более поздних сроках (во втором и третьем триместрах) процент жалоб возрастал. В третьем триместре уже 83% беременных указывали на ощущения НРС (рис. 5). Таким образом, были выявлены достоверные различия в количестве жалоб на НРС с возрастанием срока беременности (р=0,027).
%
90 80 70 60 50 40 ВО 20
83
50 53
1
Жалобы на НРС
Первый триместр Второй триместр Третий триместр
Рис. 5. Распространенность НРС в зависимости от срока беременности (p=0,027).
Так как классификация НРС достаточно обширная, необходимо проанализировать какие виды аритмий чаще встречаются у беременных.
По данным литературы, в 28-67% случаев у беременных встречаются наджелудочковые (НЖЭ) и 16-59% желудочковые экстрасистолии (ЖЭ) [12].
Значительно реже возникают пароксизмальные наджелудочковые (14%) и желудочковые тахикардии (5%) [15].
В результате исследования установлено, что ЖЭ1 градации по Ryan встречались в 53% случаев. Наджелудочковые экстрасистолии (НЖЭ) - в 6% случаев. ЖЭ 3 градации по Ryan составили менее 4%. В 37% случаев НРС не выявлены (рис. 6). Значимые нарушения ритма в нашем исследовании не были зарегистрированы.
При сравнении полученных результатов выяснилось, что процент ЖЭ близок к значениям, полученным другими авторами, однако процент НЖЭ несколько ниже. Это объясняется тем, что мы принимали во внимание НЖЭ числом более 100 в час, в то время как в аналогичных исследованиях учитывались единичные НЖЭ.
ш
■ЖЭ 1 градации ЖЭ 3 градации ■НЖЭ
■Без аритмий
Рис. 6. Распределение НРС у беременных. Выводы
1. Встречаемость НРС увеличивается с возрастом на момент первых родов.
2. Не всегда жалобы на НРС подтверждаются объективными инструментальными обследованиями. Это может говорить о более чутком отношении беременных к своим ощущениям.
3. Крайне важно для беременных соблюдать правильное пищевое поведение, а также внимательно измерять и корректировать свой вес в соответствии с рекомендациями врача, так как повышенные значения ИМТ ассоциированы с увеличением встречаемости НРС.
4. Значительные нарушения ритма сердца, сопровождающиеся гемодинамическими изменениями, которые влияют на организм матери и ребенка, встречаются редко. В нашем исследовании нарушений ритма сердца высокой степени градации у беременных не зарегистрировано.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Ермакова Е.А., Матюшин Г.В. и др. Частота нарушений ритма и проводимости у женщин в третьем триместре беременности // Сибирское медицинское обозрение. 2013. № 1. С. 49-52. [Ermakova E.A., Matyushin G.V. et al. Frequency of rhythm and conduction disorders in women in the third trimester of pregnancy. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2013;1:49-52. (In Russ.)]
2. Пархоменко А.Н. Современные представления о лечении аритмий сердца у беременных // Украинский кардиологический журнал. 1997. № 4. С. 84-87. [Parkhomenko A.N. Modern ideas about the treatment of cardiac arrhythmias in pregnant women. Ukrainskii kardiologicheskii zhurnal. 1997;4:84-87.(In Russ.)]
3. Патология внутренних органов и беременность / Под ред. Б.А. Реброва. Изд. Заславский
A.Ю., 2010. 324 с. [Rebrov B.A., editor. Patologiya vnutrennikh organov i beremennost'. Zaslavskii A.Yu., publisher. 2010. 324 p. (InRuss.)]
4. Диагностика и лечение сердечно-сосудистой патологии при беременности. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. 2013. № 4 (102). Прилож. 1. C. 40. [Diagnosis and treatment of cardiovascular disease in pregnancy. Russian recommendations. Rossiiskii kardiologicheskii zhurnal. 2013;4(suppl.1):40. (In Russ.)]
5. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Немировский
B.Н., Шоикиемова Д.У Аритмии при беременности: этиология и перинатальные исходы // Кардиология. 2007. № 8. С. 29-31. [Stryuk R.I., Brytkova Ya.V., Nemirovskii V.N., Shoikiemova D.U. Arrhythmias in pregnancy: etiology and perinatal outcomes. Kardiologiya. 2007;8:29-31. (In Russ.)]
6. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение): Руководство для врачей. 3-е изд., испр. и доп. СПб.: Фолиант, 2007. 672 с. [Kushakovskii M.S. Aritmii serdtsa (Rasstroistva serdechnogo ritma I narusheniya provodimosti. Prichiny, mekhanizmy, elektrokardiograficheskaya I elektrofiziologicheskaya diagnostika, klinika, lechenie): Rukovodstvo dlya vrachei. 3-rd ed. St-Petersburg: Foliant. 2007. 672 p. (In Russ.)]
7. Абдрахманова А.И., Маянская С.Д., Сердюк И.Л. Нарушения сердечного ритма у беременных // Практическая медицина. 2012. № 9 (65). С. 45-51. [Abdrakhmanova A.I., Mayanskaya S.D., Serdyuk I.L. Heart rhythm disorders in pregnant. Practicheskaya meditsina. 2012; 9:45-51.(In Russ.)]
8. Шабала Т.В. Беременность, роды, состояние плода и новорожденного у женщин с нарушением
ритма сердечной деятельности: дис. ... канд. мед. наук. М., 1990. 286 с. [Shabala TV. Beremennost', rody, sostoyanie ploda i novorozhdennogo u zhenshchin s narusheniem ritma serdechnoi deyatel'nosti [dissertation]. Moscow, 1990. 286 p. (InRuss.)]
9. Пармон Е.В., Трешкур Т.В., Шляхто Е.В. Идиопатические желудочковые нарушения ритма (анализ проблемы) // Вестник аритмологии. 2003. № 31. С. 60-72. [ParmonE.V., TreshkurT.V., ShlyakhtoE.V Idiopathic ventricular arrhythmias (problem analysis). Vestnik aritmologii. 2003;31:60-72. (InRuss.)]
10. Соколов К.Н., Зайцев Е.Н., Сурмач Е.М. Электрокардиограммы у здоровых женщин, обусловленные беременностью // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2009. № 4. С. 26-28. [Sokolov K.N., Zaitsev E.N., Surmach E.M. Electrocardiograms in healthy women caused by pregnancy. Zhurnal Grodenskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2009;4:26-28. (In Russ.)]
11. Шляхто Е.В., Пармон Е.В., Трешкур Т.В. и др. Идиопатические желудочковые нарушения ритма: результаты проспективного наблюдения // Вестник аритмолологии. 2003. № 33. С. 5-11. [Shlyakhto E.V., Parmon E.V., Treshkur T.V. et al. Idiopathic ventricular arrhythmias: results of prospective study. Vestnikaritmolologii. 2003;33:5-11. (In Russ.)]
12. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Федорова С.И. Нарушения ритма сердца и проводимости у беременных М.: МИКЛОШ, 2011. 128 с. [Mravyan S.R.,
PetrukhinVA., FedorovaS.I. Narusheniya ritma serdtsa I provodimosti u beremennykh. Moscow: MIKLOSH; 2011. 128 p. (In Russ.)]
13. Могутова П.А., Потешкина Н.Г. Нарушения ритма сердца у беременных // РМЖ. Матьиди-тя. 2016. № 5. C. 331-333. [Mogutova P.A., Poteshkina N.G. Cardiac arrhythmias in pregnant women. Russian medical journal. Mother and Child. 2016;5:331-333. (In Russ.)]
14. Baumgartner H. Reproductive problems in adults with congenital heart disease: arrhythmias during pregnancy: importance, diagnosis and therapy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001;49(2):94-97.
15. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Мжаванадзе Н.Д., Шитов И.И., Поваров В.О. Врожденная полная блокада сердца у беременных женщин: мульти-дисциплинарный подход к диагностике и лечению // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2016. № 3(24). С. 79-85. [Kalinin R.E., Suchkov I.A., Mzhavanadze N.D., Shitov I.I., Povarov V.O. Congenital complete heart block in pregnant women: a multidisciplinary approach to diagnosis and treatment. Russian medico-biological Bulletin named after academician I.P. Pavlov. 2016;3 (24):79-85. (In Russ.)]
