CC BY
39
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ ЕД
Саркопения, метаболический синдром и саркопеническое ожирение у пожилых: взгляд терапевта
Штонда М.В.1, Пристром М.С.1, Семененков И.И.1, Акола Т.В.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 22-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь
Shtonda M.V.1, Pristrom M.S.1, Semenenkov I.I.1, Akola TV.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 22nd City Clinical Hospital, Minsk, Belarus
Sarcopenia, metabolic syndrome and sarcopenic obesity
in the elderly: a therapist's view
Резюме. Представлены данные зарубежных и отечественных исследований по проблеме саркопении. Рассмотрены причины ее развития и клинические проявления, приведены диагностические критерии. Описаны современные подходы к профилактике и лечению саркопении.
Ключевые слова.: старение, гериатрические синдромы, саркопения, профилактика и лечение саркопении.
Медицинские новости. — 2022. — №9. — С. 4—13. Summary. The article presents data from foreign and domestic studies on the problem of sarcopenia. The causes of sarcopenia and clinical manifestations are considered, diagnostic criteria are given. Modern approaches to the prevention and treatment of sarcopenia are presented. Keywords: aging, geriatric syndromes, sarcopenia, prevention and treatment of sarcopenia. Meditsinskie novosti. - 2022. - N9. - P. 4-13.
Демографическая ситуация последних десятилетий характеризуется постарением населения. Более половины пациентов, которые обращаются за помощью к врачу-терапевту или врачу общей практики, составляют лица пожилого и старческого возраста. Такие пациенты требуют иного подхода к оценке состояния здоровья, наблюдению и лечению в связи с изменениями организма, развивающимися в процессе физиологического старения.
В последние десятилетия в клинической практике появился термин «гериатрические синдромы». Гериатрический синдром - многофакторное состояние, возникающее в процессе старения многих органов и систем. Этот термин используется для выделения клинических состояний у лиц пожилого и старческого возраста, отличных от категории нозологического заболевания. К гериатрическим синдромам и болезням относятся дементные состояния (болезнь Альцгей-мера, сенильный психоз), нарушение сна, снижение слуха и зрения, катаракта, недержание мочи, недержание кала, остеопороз, нарушение передвижения, мальнутриция, дегидратация, нарушение терморегуляции, головокружение, падения, саркопения, старческая астения [2, 6, 11, 20].
Гериатрическим синдромам не уделяется необходимого внимания в рутинной терапевтической практике, что объясня-
ется недостаточной осведомленностью врачей первичного звена здравоохранения о наличии и последствиях гериатрических синдромов, концентрацией внимания на осложнениях сопутствующей патологии, нередко имеющейся у лиц старшей возрастной группы (острое нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца), а не на общем состоянии здоровья пациента.
У врачей существует представление о пожилом человеке как об имеющем множество заболеваний и нуждающемся в назначении большого количества лекарственных средств, что, безусловно, имеет значение. Однако в старости нередко важным является не наличие самого заболевания, а то, насколько оно ограничивает повседневную активность человека и усиливает его зависимость от близкого окружения. Качество жизни, в том числе при тяжелом течении заболевания, может со временем повышаться, несмотря на невозможность выздоровления пациента и его возврата к прежней обычной деятельности. Это обусловлено высокими возможностями адаптации человека к клиническим симптомам, что позволяет рассматривать его качество жизни на удовлетворительном уровне даже при отсутствии положительной динамики клинического состояния [11].
Среди гериатрических синдромов первостепенное значение имеет сарко-
пения, которая характеризуется возраст-ассоциированной прогрессирующей генерализованной потерей массы и силы скелетных мышц, сопровождающейся увеличением риска таких неблагоприятных исходов, как инвалидность, снижение качества жизни и увеличение смертности.
Термин «саркопения» был предложен в 1988 году профессором из США Ирвином Розенбергом [29]. Ему принадлежит крылатая фраза: «Саркопения крадет свободу у стариков». В 2016 году диагноз саркопении официально включен в 10-ю международную классификацию болезней (МКБ-10) под кодом М 62.84 [12].
Саркопения - распространенное заболевание. Так, в возрастной группе 60-70 лет она встречается у 5-13% лиц, а в возрасте старше 80 лет - у 50%. Она является возраст-зависимым заболеванием. Прогнозируется, что к 2025 году саркопения станет общемировой проблемой. Это, прежде всего, связано со старением населения, то есть увеличением числа лиц старших возрастных групп. Прогнозируется также увеличение распространенности саркопении. Так, если в 2016 году число лиц с саркопений составило 19 млн человек, то в 2045 году прогнозируется увеличение до 32 млн, то есть рост на 70% [8].
С точки зрения здоровья человека, саркопения увеличивает риск падений и переломов, ухудшает способность
выполнять повседневную деятельность, ассоциируется с сердечными и респираторными заболеваниями, когнитивными нарушениями, приводит к нарушениям подвижности и способствует снижению качества жизни, потере независимости или потребности в помещении для длительного ухода и смерти. С финансовой точки зрения, саркопения дорого обходится системе здравоохранения. Наличие заболевания увеличивает риск госпитализации и стоимость лечения во время госпитализации [14].
Саркопения в настоящее время считается мышечным заболеванием (мышечная недостаточность). В обновленных Рекомендациях 2018 года Европейская рабочая группа по саркопении у пожилых людей (рекомендации EWGSOP2) использует низкую мышечную силу, которая в данный момент является наиболее надежным показателем мышечной функции, в качестве основного параметра саркопении.
Критерии саркопении:
1) низкая мышечная сила;
2) низкое количество или качество мышц;
3) низкая физическая работоспособность.
Вероятная саркопения идентифицируется по 1-му критерию. Диагноз подтверждается дополнительной документацией критерия 2. Если соблюдены все критерии, саркопения считается тяжелой [14].
Саркопения долгое время игнорировалась и недостаточно лечилась в общеврачебной практике, по-видимому, из-за недостаточной осведомленности врачей, сложности определения того, какие переменные измерять, как их измерять, какие пороговые значения лучше всего подходят для диагностики и лечения, а также как лучше всего оценить эффекты терапевтические вмешательства. Данные вопросы рассмотрены в последних рекомендациях EWGSOP2.
Причины развития саркопении разнообразны. Она может возникнуть вследствие естественных инволютивных (старческих) изменений в организме, длительного голодания, нарушений питания, мальабсорбции и т.п. Недостаток физических упражнений считается основным фактором риска развития саркопении. Постепенное снижение количества мышечных волокон начинается примерно в 50-летнем возрасте. Снижение мышечных волокон и силы более выражено у лиц с малоподвижным
образом жизни по сравнению с пациентами, которые физически более активны. Даже профессиональные спортсмены, такие как марафонцы и тяжелоатлеты, демонстрируют постепенное, хотя и более медленное, снижение скорости и силы с возрастом [19, 27].
Возрастное снижение концентрации гормонов, в том числе гормона роста, тестостерона, гормона щитовидной железы и инсулиноподобного фактора роста, приводит к потере мышечной массы и силы.
Старение мужского организма тесно связано со снижением его репродуктивной функции. С 30-40-летнего возраста у мужчин постепенно снижается уровень половых гормонов. В возрастной группе от 40 до 50 лет примерно 7% мужчин страдает гипогонадизмом, в группе от 60 до 80 лет - 20%, старше 80 лет -35%. В США гипогонадизм имеет место почти у 5 млн человек, а получают заместительную гормональную терапию лишь 5% из них. Дефицит андрогенов ассоциируется со многими возрастными заболеваниями (ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертен-зия, метаболический синдром, остеопо-роз, ожирение, сахарный диабет, анемия) и ухудшает их течение и прогноз.
Уровень свободного тестостерона (ТС) снижается на 1-2% в год, начиная с 35-летнего возраста, и его снижение все более выражено в каждой последующей возрастной популяции. Немалая роль в этом принадлежит увеличению у пожилых людей содержания глобулина, связывающего половые стероиды, примерно на 1,6% в год, что приводит к повышению уровня неактивной формы гормона [32].
Уровень ТС варьирует и в различных поколениях. При обследовании 1000 мужчин в возрасте 65-69 лет, проведенном в Бостоне, выявлено, что в течение последних 2 десятилетий уровень ТС у них снизился в среднем с 503 нг/дл в 1988 году до 423 нг/дл в 2004 году [34].
Клиническая картина гипогонадизма крайне вариабельна. Половая система реагирует на андрогенный дефицит снижением либидо, эректильной дисфункцией, уменьшением полового оволосения, а также объема и плотности яичек. Костно-мышечная система отвечает снижением мышечной массы, увеличением количества жировой ткани, остеопорозом, снижением тонуса и толщины кожи [5].
Дефицит андрогенов проявляется выраженными вазомоторными наруше-
ниями и гинекомастией. Со стороны нервно-психической сферы отмечаются повышенная раздражительность, снижение способности к концентрации внимания, памяти и когнитивных функций, депрессия, бессонница. Для описания этого синдрома в 1994 году Австрийским обществом урологов был предложен термин «частичный андрогенный дефицит пожилых мужчин», или синдром PADAM (partial androgen deficiency in aging male) [4].
У женщин с возрастом концентрация тестостерона, наоборот, увеличивается, а эстрадиола - снижается. Вместе с тем и у мужчин, и у женщин с возрастом повышается гонадотропная функция гипофиза, заметно снижается содержание тироксина и в некоторой степени трийодтиронина, в связи с чем увеличивается тиреотропная функция гипофиза. С возрастом существенно увеличивается также концентрация кортизола, в то время как уровень адренокортикотропного гормона повышается незначительно.
Экстремальная потеря мышечной массы часто является результатом сочетания снижения гормональных анаболических сигналов и усиления ка-таболических сигналов, опосредованных провоспалительными цитокинами, такими как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) и интерлейкин-6 (ИЛ-6).
Снижение способности организма синтезировать белок в сочетании с неадекватным потреблением калорий и/ или белка для поддержания мышечной массы характерно для саркопении. С возрастом в скелетных мышцах накапливаются окисленные белки, что приводит к увеличению липофусцина и сшитых белков, которые неадекватно удаляются через систему протеолиза. Это ведет к накоплению несократительного дисфункционального белка в скелетных мышцах и является одной из причин сильного снижения мышечной силы при саркопении.
Также происходит возрастное сокращение двигательных нервных клеток, ответственных за отправку сигналов от мозга к мышцам для инициации движения. Сателлитные клетки представляют собой небольшие мононуклеарные клетки, которые прилегают к мышечным волокнам и обычно активируются при травмах или физических нагрузках. В ответ на эти сигналы сателлитные клетки дифференцируются и сливаются в мышечное волокно, помогая поддерживать функцию мышц. Одной из современных гипотез является то, что саркопения ча-
ЦабЗНЩцВ Частота встречаемости саркопении (%)
Вид патологии Недостаточность питания Саркопения
Хроническая сердечная недостаточность 10 20
Хронические обструктивные болезни легких 10-18 20-27
Цирроз печени 1 18-50
Рак легких 3-12 31-61
Ревматоидный артрит 1 9-22
стично вызвана нарушением активации сателлитных клеток. Также происходит возрастное сокращение двигательных нервных клеток, ответственных за отправку сигналов от мозга к мышцам для инициации движения [23, 30].
Саркопения часто наблюдается при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся недостаточностью кровообращения, хронических болезнях легких с дыхательной недостаточностью, тяжелых поражениях печени и почек (циррозы, нефриты и т.п.), нейродегенеративных заболеваниях (болезнях Альцгеймера, Паркинсона, рассеянном склерозе и др.), различных видах рака, а также при кахексии любого происхождения (табл. 1). Кроме того, саркопения развивается при длительном постельном режиме.
По многочисленным данным, пик мышечной массы отмечается в 25 лет, уже к 50 годам потеря мышечной массы составляет 10%, а к 80 годам - 30%. В то же время средняя потеря мышечной массы составляет около 1% в год после 35 лет. Компонентный состав тела человека представлен двумя частями - жировой
массой и так называемой «тощей» (безжировой).
Этиологически саркопению разделяют на первичную и вторичную. Первичная саркопения - это возрастные изменения организма и мышечной ткани. Вторичная - следствие других заболеваний и патологических состояний, а также приема некоторых лекарственных препаратов.
В основе развития саркопении у пациентов, находящихся как в стационарах, так и на дому, имеет место так называемый «порочный круг», когда заболевание и постельный режим сопровождаются потерей аппетита и развитием нарушений питания, развитием саркопении, а она в свою очередь приводит к снижению двигательной активности, постельному режиму и потере аппетита (рис. 1).
В последнее время установлено, что саркопения имеет определенное значение для прогноза, течения и исхода заболевания, особенно у тяжелобольных. Показано, что за 10 суток нахождения пациента в отделении реанимации теряется около 17% массы мышц бедра. При этом величина снижения мышечной
массы прямо коррелирует с тяжестью полиорганных нарушений. При потере от 5 до 10% массы мышц отмечается нарушение функции одного органа, от 10 до 20% - двух или трех, свыше 20% -четырех органов [26].
Таким образом, саркопения - независимый фактор риска развития осложнений, в том числе и жизнеугрожающих, таких как сепсис или полиорганная недостаточность. Установлено, что она является независимым прогностическим фактором развития осложнений после радикальных операций при раке желудка и раке легких [22, 24].
Жировая ткань у мужчин в норме составляет 15-20% массы тела и 25-30% -у женщин. Несоответствие по калоражу поступающей пищи энергозатратам организма и переедание приводят к избыточной массе тела. Во многочисленных исследованиях доказано, что избыточная масса тела является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также фактором риска увеличения смертности и укорочения продолжительности жизни. Наиболее часто ожирение встречается у лиц в возрасте 45-55 лет, причем у женщин чаще, чем у мужчин. В то же время следует отметить, что роль избыточного веса как фактора повышенного риска смерти у лиц пожилого и старческого возраста уменьшается. Эпидемиологические исследования указывают, что продолжительность жизни зависит от степени ожирения. Так, в случае превышения массы тела на 20% продолжительность жизни 30-летних мужчин уменьшается на 2 года, 45-летних - на 1,6, 60-летних - на 1,2 года. У 30-летних женщин в случае увеличения массы тела на 30% продолжительность жизни уменьшается на 2,2 года, у 60-летних - на 1,63. По данным американских страховых компаний, 20% избыток массы тела повышает риск гибели от инфарктов и инсультов на 24 и 13% соответственно, от диабета и его осложнений - в 2,0-2,5 раза, возрастание массы тела на 40% увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 60-90%, от диабета -в 3-5 раз.
Для определения соответствия массы тела его росту используется индекс массы тела (ИМТ). Этот показатель рассчитывается как отношение значения веса (в кг) к значению роста (в м2) и измеряется в кг/м2. Согласно рекомендациям ВОЗ, ИМТ 18-25 кг/м2 соответствует нормальному весу тела, 25-30 кг/м2 -
избыточному, индекс более 30 кг/м2 характеризует ожирение. Ожирению 1-й степени соответствует ИМТ 30-35 кг/м2, 2-й - 35-40, 3-й - более 40 кг/м2. Лицам старших возрастных групп с избыточной массой тела необходимо уменьшить общую калорийность пищи.
Жировая ткань - это вид соединительной ткани, состоящий из сети сосудов, коллагеновых волокон, фибро-бластов, клеток иммунной системы и ли-пидных клеток - адипоцитов. Функциями жировой ткани являются: депонирование жира, теплоизоляция, механическая защита, эндокринная функция, теплопродукция и обогрев тела. Жировая ткань вырабатывает биологически активные вещества: адипокины и адипоцитокины. Известно более 50 адипокинов: лептин, адипонектин, резистин, висфатин и другие, которые секретируют провоспо-лительные цитокины, такие как ФНО-а, ИЛ-6, ингибитор активатора плазмогене-за-1 и др. Адипокины способствуют хроническому воспалительному процессу.
Саркопеническое ожирение - это избыточное накопление жировой ткани, сочетающееся с потерей мышечной массы и мышечной силы. Такая форма сар-копении наблюдается часто у лиц с резко выраженным ожирением, у пожилых и у пациентов, длительно находящихся на постельном режиме. Так, в проведенном во Франции исследовании EPIDOS показано, что у лиц в возрасте до 70 лет саркопеническое ожирение наблюдалось в 10-12% случаев, в то время как у лиц старше 80 лет - уже у 15-27% [3, 8].
С возрастом происходит увеличение массы жировой ткани, и она достигает пика в 60-75 лет. В то же время масса мышц и их сократительная способность снижаются.
Распространенность саркопениче-ского ожирения составляет от 2 до 21,7% [27]. Вероятным объяснением широкой изменчивости сообщаемой распространенности являются такие факторы, как недостаточная осведомленность медицинских работников о саркопеническом ожирении, а также различия в генетике, питании и образе жизни. Низкая мышечная масса наряду с высокой жировой массой также может быть характерна для процесса старения. Однако наличие саркопенического ожирения у пожилых людей представляет собой диагностическую проблему, поскольку возрастное снижение мышечной массы и силы может не зависеть от ИМТ.
Долгое время считалось, что возрастная потеря веса наряду с потерей
мышечной массы в значительной степени ответственна за мышечную слабость у пожилых людей. Однако исследования пациентов с саркопеническим ожирением показывают, что изменения в мышечном составе также важны. «Мраморность», или инфильтрация жира в мышцы, снижает качество мышц и работоспособность.
Исследования, направленные на понимание патогенеза саркопенического ожирения, выявили определенные закономерности возрастных изменений мышечного и жирового состава тела. У стареющих мужчин процент жировой массы сначала увеличивается, а затем выравнивается или уменьшается. С возрастом также происходит перераспределение жира, характеризующееся увеличением внутримышечного и висцерального жира при уменьшении подкожного. Такие изменения могут играть роль в развитии саркопенического ожирения [27].
Старение связано не только с повышением, но и с перераспределением жировой ткани в организме от подкожных депо к другим отложениям, включая мышцы и внутренние органы. К централизации жира в организме приводит, очевидно, сочетание нескольких возрастных факторов, в том числе изменение уровня половых гормонов и потребления жирных кислот, снижение физической активности и резистентность к лептину. Висцеральная жировая ткань менее эффективна в хранении жирных кислот, и поэтому при висцеральном ожирении наблюдается сопутствующее увеличение циркулирующих свободных жирных кислот, что способствует инсулинорезистентности, повышению концентрации глюкозы в крови и в итоге развитию сахарного диабета 2-го типа. При висцеральном накоплении жира повышение уровня свободных жирных кислот в крови сопровождается увеличением факторов риска смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний в том числе [25].
Следовательно, у пациентов с сар-копеническим ожирением необходимо обращать внимание не только на состав тела и физическую работоспособность, но и на метаболическое здоровье. С этой точки зрения особое значение приобретает выявление метаболического синдрома (МС). Саркопеническое ожирение ассоциировано с риском развития МС, причем этот риск выражен в большей степени, чем при наличии только саркопении или только ожирения. МС является все возрастающей проблемой общественно-
го здоровья во многих странах мира, что обусловлено урбанизацией, избыточным потреблением калорий, гиподинамией и увеличением распространенности висцерального (абдоминального) ожирения. Диагностические критерии MC включает в себя такие параметры, как ожирение по абдоминальному типу (окружность талии у женщин превышает 80 см, а у мужчин - 94 см), повышенное артериальное давление (АД >130/85 мм рт. ст.), дисли-пидемия (с повышением тиреоглобулина более 1,7 ммоль/л, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности <1,03 ммоль/л у мужчин и <1,29 ммоль/л у женщин) и нарушение углеводного обмена (уровень глюкозы крови натощак >5,6 ммоль/л).
В целом, по оценкам IDFf одна четверть взрослого населения мира имеет МС. Обсервационное исследование National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) выявило наличие МС у 5% лиц с нормальной массой тела, 22% - среди лиц с избыточной массой тела, 60% - среди лиц с ожирением. Распространенность МС также увеличивается с возрастом. Так, МС регистрируется у 10% людей в возрасте 20-29 лет, 20% -40-49 лет, 45% - в возрасте 60-69 лет.
Одним из важных аргументов изучения и коррекции компонентов МС служит его атерогенный потенциал. Согласно данным скандинавского исследования KIHD (Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study) продолжительностью 11 лет, среди больных с МС риск развития ИБС оказался в 3-4 раза выше, а смертность от ИБС - в 3 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Riskin Communities) было показано, что у лиц с МС случаи развития ишемического инсульта были в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой. МС в 5 раз повышает риск развития сахарного диабета 2-го типа, в 2 раза - риск развития кардиоваску-лярных болезней в ближайшие 5-10 лет. У пациентов с МС в 3-4 раза выше риск развития инфаркта миокарда и в 2 раза выше риск смерти от него по сравнению с лицами без МС, независимо от наличия предшествующего сердечно-сосудистого анамнеза. Таким образом, актуальность проблемы МС обусловлена прежде всего тем, что он играет значимую роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний, которые занимают лидирующие позиции среди причин смерти людей.
ОабЗиЕнВ Факторы, вовлеченные в патофизиологический процесс саркопении
Фактор Потеря мышечной массы Потеря мышечной силы
Снижение физической активности Да Да
Снижение уровня тестостерона Да Да
Атеросклероз Да Да
Повышение уровня провоспалительных цитокинов Да Да
Уменьшение потребления пищи (белков) Да Нет
Дефицит витамина D Нет Да
Дисфункция митохондрий Нет Да
Снижение уровней гормона роста и инсулино-подобного фактора роста-1 Да Нет
Снижение уровня фактора роста и диффе-ренциации-1 Да Нет доказательств
Причины и последствия саркопении
Возможной причиной широкой распространенности сочетания саркопе-нического ожирения и МС служит то, что снижение массы скелетных мышц, являющихся инсулинозависимой тканью, способствует развитию инсулинорези-стентности и соответственно сердечно-сосудистых заболеваний, а также нарушений обмена веществ. Кроме того, увеличение висцерального жира ведет к повышенной секреции провоспалитель-ных цитокинов, которые в свою очередь оказывают катаболическое воздействие на мышцы и соответственно усугубляют инсулинорезистентность.
По мере старения обнаружено общее снижение тощей ткани и в верхних, и в нижних конечностях, но у женщин сохранялось более благоприятное соотношение жировой и тощей ткани в руках. Снижение тощей ткани в конечностях
связано, прежде всего, с увеличением жировой ткани. По некоторым данным, содержание жировой ткани в конечностях прогрессивно увеличивается до 60-74 лет, когда наблюдается пик жировой массы (как у мужчин, так и у женщин), а затем снижается. Тощая ткань конечностей сохраняется стабильной до 35-59 лет с последующим снижением и у мужчин, и у женщин [7].
Геронтологи считают, что при старении более выраженная потеря мышечной массы и силы происходит в нижних конечностях, чем в верхних и к 80 годам она достигает до 40%. С потерей мышечной массы и силы связано и снижение скорости ходьбы у пожилых и старых людей. В механизме потери мышечной массы и силы существенную роль имеет гиподинамия, гормональные изменения, провоспалительное состояние, уменьше-
ние потребления пищи, особенно белков, дефицит витамина D и генетические нарушения. Однако возрастная потеря мышечной массы не всегда приводит к снижению веса и уменьшению ИМТ. Сар-копеническое ожирение может скрыть уменьшение мышечной массы, а вес тела при этом может не только уменьшиться, а наоборот - увеличиться.
В таблице 2 приведены факторы, вовлеченные в патофизиологический процесс саркопении [11].
Если саркопения сопровождается критической потерей не только мышечной, но и жировой массы, она неизбежно переходит в форму кахексии (рис. 2) [9]. Под кахексией в настоящее время понимают тяжелое истощение, вызванное катаболизмом на фоне системной воспалительной реакции в организме [8]. Она наблюдается у многих пациентов с тяжелыми заболеваниями (сердечная, почечная, печеночная, раковая кахексии).
В развитии саркопении важное значение имеют следующие факторы:
- алиментарные: не менее 15% людей в возрасте старше 60 лет потребляют менее 75% от рекомендованного суточного количества белка;
- возрастные изменения гормонального фона: снижается уровень со-матотропного гормона, соматомедина-С, эстрогенов, тестостерона; развивается провоспалительный статус, особенно за счет ИЛ-1 и -6, повышается продукция С-реактивного белка (СРБ);
- изменение функции мышечной ткани как белкового депо: происходит нарушение баланса между анаболическими и катаболическими процессами; скелетная мускулатура является органом продукции соматомедина-С, его уровень зависит от физической активности;
- снижение способности мышечной ткани к регенерации: происходит нарушение процессов гиперплазии, то есть формирование нового мышечного волокна;
- иммунное воспаление: хроническое воспаление является ключевым фактором, определяющим биологию старения и развития саркопении.
В последнее время стали уделять должное внимание роли витамина D в проблеме старения. При дефиците витамина D повышается концентрация медиаторов системного воспаления, таких как ИЛ-2, ФНО-а, СРБ. Витамин D оказывает стойкое противовоспалительное и антипролиферативное действие, а также влияет на скорость уменьшения
длины теломер и тем самым предотвращает развитие возраст-ассоциированных заболеваний и процессов старения.
Витамин D необходим для регуляции процессов ремоделирования кости, всасывания кальция в кишечнике и экскреции его почками, предотвращения развития рахита у детей и остеомаляции у взрослых, протекания физиологических процессов, в частности, клеточного роста, нервно-мышечной проводимости, иммунитета и воспаления.
Основное количество витамина D вырабатывается в коже во время пребывания на солнце, когда из 7-диги-дрохолестерола под действием ультрафиолетового излучения (длина волны 290-320 нм) образуется витамин D3. Для достижения биологических эффектов в печени он должен пройти процесс гидроксилирования при участии фермента 25-гидроксилазы и превращается в 25-гидроксивитамин D (25(ОН^).
Важность витамина D для развития мышц и их функциональных возможностей была продемонстрирована во многих работах. Еще в середине 70-х годов прошлого века показано, что 25-гидроксикальциферон D3 (25(ОН^3) оказывает влияние на фосфатный метаболизм в мышцах диафрагмы животных с дефицитом витамина D. В результате дальнейших исследований рецептор активной формы витамина D (1,25-диги-дрохолекальциферола), или D-гормона, был обнаружен на клетках скелетной мускулатуры. Показано, что D-гормон влияет на скелетную мускулатуру на генетическом (изменение траскрипции генов) и тканевом уровнях через регуляцию метаболизма кальция и контроль мышечных сокращений и расслаблений [17, 33].
Нормальное содержание в крови 25(ОН^ составляет 30-100 нг/мл или 75-250 нмоль/л. Снижение содержания витамина D в сыворотке крови до уровня менее 40 нг/мл (по некоторым данным, менее 20 нг/мл) повышает риск падений.
По данным исследований, проведенных в Москве, дефицит витамина D имеет место у 70,3% обследованных и является результатом недостаточной инсоляции или недостаточного поступления его с пищей. Суточная потребность в нем составляет 600-1000 МЕ.
Клинические признаки дефицита витамина D:
- неопределенные мышечные боли, мышечная слабость, снижение физических возможностей, склонность к
падениям, вызванным остеомаляцией, сенсорной нейропатией;
- остеомаляция проявляется болями в пояснице, тазобедренных суставах, пятках, ребрах, голенях, бедрах, лопатке, позвоночнике;
- сенсорная нейропатия, проявляющаяся парестезиями в конечностях.
Клиническая картина саркопении характеризуется снижением объема мышц, их силы и общей активности пациента. Пациенты отмечают трудности в выполнении привычных действий, выраженную мышечную и общую слабость, боли в мышцах, невозможность самостоятельного передвижения и самообслуживания, что постепенно приводит к инвалиди-зации и снижению продолжительности жизни. С целью предотвращения таких тяжелых последствий необходимо выявлять данный синдром на самом раннем этапе его развития.
В настоящее время для диагностики саркопении используются скрининговые и инструментальные методы. При этом оценивают как размеры (объем) мышечной ткани в организме, так и функцию мышц (мышечную силу и работоспособность).
Европейская рабочая группа EWGSOP2 в 2018 году обновила алгоритм диагностики саркопении и определения степени тяжести (рис. 3) [14]. В частности, рекомендуется путь «F -A-C-S» для использования в клинической практике и в научных исследованиях, который означает «Найти (Find) - Оценить (Assess) -Подтвердить (Confirm) - определить Тяжесть (Severity)».
В клинической практике EWGSOP2 рекомендует использовать опросник
SARC-F для выявления лиц с вероятной саркопенией. SARC-F представляет собой анкету из 5 пунктов, которую пациенты самостоятельно заполняют в качестве скрининга риска саркопении. Ответы основаны на восприятии пациентом своих ограничений в силе, способности ходить, вставать со стула, подниматься по лестнице и переживать падения. Саркопения предполагается при наличии четырех и более баллов (табл. 3).
Опросник SARC-F является скри-нинговым методом обследования, позволяющим быстро оценить мышечную функцию (чувствительность 4-10%, специфичность 94-99%).
Следующий этап диагностики -определение мышечной силы, для чего используются показатели показателей силы хвата и проводится тест вставания со стула.
Измерить силу хвата несложно и недорого. Низкая сила хвата является мощным предиктором неблагоприятных исходов для пациентов, таких как более длительное пребывание в больнице, повышенные функциональные ограничения, плохое качество жизни и смерть, связанная со здоровьем [16]. Точное измерение силы захвата требует использования откалиброванного ручного динамометра в четко определенных условиях испытаний. Сила хвата умеренно коррелирует с силой других отделов тела, поэтому она служит надежным заменителем более сложных показателей силы рук и ног. Наиболее часто используется в зарубежных исследованиях динамометр Jamar. У пациентов с заболеваниями суставов более предпочтителен Martin Vigorimeter, который измеряет давление
Алгоритм диагностики саркопении [14]
г Объективные признаки саркопении или число баллов _ по опроснику SARC-F > 4 J Нет Диагноз саркопении
не подтвержден
Да J,
Снижение силы мышц
динамометрия u ni тссг исгапания со стула
Дд
t
Днягнш сарко пенни вероятен
Изменения качественного и количественного состава мышц ДРА, БИЛ. КГ, МРТ
Да
Диагноз сарколснин подтвержден
Нет
В реальной клинической практике этого достаточно, чтобы начать поиск причины и лечение
Нет
Снижение физической активности (скорость ходьбы, тест «встань н иди», SPPВ)
Да
Тяжелая еяркапения
ОаблОЕнВ Опросник SARC-F для скрининга саркопении
Сила Насколько выраженные затруднения Вы испытываете, чтобы поднять и нести вес 4,5 кг? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные или не в состоянии - 2
Помощь при ходьбе Насколько выраженные затруднения Вы испытываете при ходьбе по комнате? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные, нуждаюсь в помощи или не в состоянии - 2
Вставание со стула Насколько выраженные затруднения Вы испытываете при подъеме со стула или кровати? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные или не в состоянии без посторонней помощи - 2
Подъем по лестнице Насколько выраженные затруднения Вы испытываете при подъеме на пролет из 10 ступеней? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные или не в состоянии без посторонней помощи - 2
Падения Сколько раз за последний год Вы падали? Ни разу - 0 1-3 раза -1 4 раза и более - 2
обхватывающей руки и не зависит от размера кисти. Для более достоверной оценки мышечной силы требуется выполнение двух методик. Портативный динамометр берут в руку циферблатом внутрь, руку вытягивают в сторону на уровне плеча и максимально сжимают динамометр. Проводятся по два-три измерения на каждой руке, фиксируется лучший результат. Средние показатели силы правой кисти (правша) у мужчин -35-50 кг у женщин - 25-33; средние показатели силы левой кисти обычно на 5-10 кг меньше. Пограничная точка для низкой мышечной силы (кг) у европейцев для мужчин - <27, для женщин - <16 кг. Существует линейная зависимость между силой сжатия кисти и силой мышц нижних конечностей.
Тест вставания со стула можно использовать в качестве косвенного показателя силы мышц ног (группа четырехглавых мышц). Тест измеряет количество времени, необходимое пациенту, чтобы пять раз подняться из положения сидя, не используя руки (время >15 секунд на пять подъемов свидетельствует в пользу саркопении). Тест вставания со стула с хронометражем представляет собой вариант, который подсчитывает, сколько раз пациент может подняться и сесть на стул в течение 30-секундного интервала.
В реальной клинической практике данных тестов достаточно для подтверждения диагноза саркопении. Остается
определить причину саркопении и приступить к лечению.
Количество или качество мышц можно оценить с помощью различных методов, и существует несколько методов корректировки результата по росту или ИМТ. Количество мышц может быть представлено как общая масса скелетных мышц тела (SMM), как аппендикулярная масса скелетных мышц (ASM) или как площадь поперечного сечения мышц определенных групп мышц или участков тела.
Мышечную массу оценивают с использованием методов визуализации (компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), в последнее время - ультразвуковая диагностика) и биоимпедансного анализа компонентного состава организма [13, 14, 33].
МРТ и КТ считаются золотыми стандартами для неинвазивной оценки количества/массы мышц. Однако эти инструменты обычно не используются в первичной медико-санитарной помощи из-за высокой стоимости оборудования, отсутствия портативности и необходимости наличия высококвалифицированного персонала для использования оборудования. Кроме того, пороговые значения низкой мышечной массы для этих измерений еще не определены.
Метод DXA является относительно недорогим и отличается небольшой лучевой нагрузкой на пациента. С его помощью можно определить так называемый скелетно-мышечный индекс, основанный на суммарном измерении мышечной массы двух верхних и двух нижних конечностей. При оценке индекса тощей массы (ИТМ) скелетных мышц с помощью DXA рассчитывается частное аппендикулярной мышечной массы (ASM, полученной как сумма тощей массы рук и ног) и роста человека в квадратных метрах, то есть ASM/ рост2, и измеряется в кг/м2. Саркопения диагностируется при снижении ASM у мужчин <20 кг у женщин - <15 кг а показателя ASM/рост2 <7 кг/м2 - у мужчин, <5 - у женщин.
КТ и МРТ позволяют определить скелетно-мышечную массу на уровне третьего поясничного позвонка (L3) и оценить наличие или отсутствие сар-копении, рассчитав так называемый поясничный скелетно-мышечный индекс. Кроме того, этими методами можно точно определить общую тощую массу тела [28].
В настоящее время для оценки компонентного состава организма достаточно широко используют метод биоимпедансометрии. Он основан на измерении сопротивления при прохождении слабого электрического тока через ткани организма. С помощью современных аппаратов для биоимпедансометрии можно достаточно точно определить содержание тощей и мышечной массы тела, активной клеточной массы и общее содержание белка в организме. Наличие саркопении устанавливается с помощью ИТМ тела. Биоимпедансный анализ является альтернативой денситометрии, будучи более дешевым, легко воспроизводимым и мобильным методом диагностики. ИТМ данным методом определяется по формуле: ИТМ = тощая масса верхних и нижних конечностей (кг) / рост (м2). Саркопения определяется при ИТМ <5,75 кг/ м2 у женщин и <8,5 кг/м2 - у мужчин.
Также предложено определять индекс жировой массы (ИЖМ). ИЖМ = жировая масса верхних и нижних конечностей (кг) / рост (м2). В норме ИЖМ составляет 5,0-8,9 кг/м2, показатель 9,0-12,9 кг/м2 расценивается как избыточная масса, а более 13 кг/м2 - ожирение. Вместе с тем биоимпедансный метод исследования недостаточно точен, особенно у пациентов с заболеваниями, проявляющимися отечным синдромом
(хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность и лим-федема).
В научных исследованиях используются и другие методы диагностики, направленные на определение качественного и количественного состава мышц. В связи с постоянно растущими потребностями в количественной оценке мышц и обнаружении саркопении на ранних стадиях ожидается, что в будущем изображения с высоким разрешением будут более широко использоваться не только в научных исследованиях, но и в клинической практике.
Антропометрия иногда используется для отражения статуса питания у пожилых людей, но она не является хорошим показателем мышечной массы. Было показано, что окружность голени предсказывает работоспособность и выживаемость у пожилых людей (точка отсечки <31 см). Таким образом, измерение окружности голени может использоваться в качестве диагностического показателя для пожилых людей в условиях, когда другие методы диагностики мышечной массы недоступны.
Наиболее простым способом оценить состояние мышц является измерение окружности плеча и толщины кожно-жировых складок с последующим расчетом окружности мышц плеча. Затем по специальным формулам можно вычислить площадь мышц плеча и общую мышечную массу тела. При всей доступности антропометрического метода он является наименее точным и достаточно субъективным, так как зависит от навыка и мастерства исследователя. Кроме того, антропометрические методы недостаточно специфичны в оценке мышечной массы при отеках, а также изменениях в жировой ткани и потери эластичности кожи, связанных с возрастом. Они не рекомендуются для использования в целях диагностики саркопении, но могут быть альтернативными в случае отсутствия других методов [13, 24]. Антропометрический метод недостаточно информативен и при саркопеническом ожирении.
С целью оценки тяжести саркопении применяются тесты на физическую работоспособность (в качестве объективно измеренной функции всего тела, связанной с передвижением). Это многомерное понятие, которое включает не только мышцы, но и функции центральной и периферической нервной системы, в том чтсле оценка равновесия. Физическая
работоспособность может быть измерена следующими тестами: тест на скорость ходьбы, батарея коротких физических показателей SPPB (комбинированный тест, который включает оценку скорости ходьбы, тест на равновесие и тест вставания со стула), тест на время в пути, ходьба на 400 метров по длинному коридору.
Скорость ходьбы считается быстрым, безопасным и высоконадежным тестом на саркопению и широко используется на практике. В исследованиях показано, что скорость ходьбы предсказывает неблагоприятные исходы, связанные с саркопе-нией, - инвалидность, когнитивные нарушения, потребность в госпитализации, падения и смертность. Наиболее широко используемый тест - это тест на скорость ходьбы на короткое расстояние (4 метра), при этом время ходьбы измеряется с помощью секундомера. EWGSOP2 определяет скорость ходьбы <0,8 м/с как показатель тяжелой саркопении.
Тест на время в пути оценивает физическую функцию. Испытуемых просят встать со стандартного стула, пройти к маркеру на расстоянии 3 метра, повернуться, вернуться и снова сесть на стул. Затраченное на это время >20 секунд свидетельствует о саркопении.
Однако следует отметить, что показатели физической работоспособности не всегда возможно использовать, например, когда у пациента деменция, или имеется нарушение походки, равновесия.
Хрупкость (frailty) - это гериатрический синдром, характеризующийся кумулятивным снижением многих функций или систем организма, в патогенезе которого участвуют как физические, так и социальные аспекты. Хрупкость связывают с такими неблагоприятными последствиями, как инвалидность, госпитализация, снижение качества жизни и даже смерть [27]. Физический фенотип хрупкости, описанный Fried и соавт., показывает значительное совпадение с саркопенией: для обоих характерны низкая сила хвата и медленная скорость ходьбы. Потеря веса, еще один диагностический критерий слабости, также является основным этиологическим фактором саркопении. Варианты лечения физической слабости (хрупкости) и саркопении также во многом схожи -обеспечение оптимального потребления белка, добавление витамина D и физические упражнения. Однако хрупкость и саркопению следует различать. В то время как саркопения способствует раз-
витию физической слабости, синдром хрупкости представляет собой гораздо более широкое понятие и рассматривается как ухудшение в течение жизни многих физиологических систем, приводящее к негативным последствиям в физическом, когнитивном и социальном аспектах.
Лечение саркопении
В настоящее время не существует специфического лечения саркопении, первичным является проведение профилактических мероприятий. С этой целью используются немедикаментозные методы (физические упражнения, усиленное белковое питание), так и медикаментозное лечение.
Ограничение двигательной активности человека (гиподинамия) в сочетании с нарастанием интенсивности нервно-психической деятельности способствует развитию многих заболеваний, в том числе саркопении. В пожилом и старческом возрасте гипокинезия особенно отрицательно сказывается на функциональном состоянии различных органов и систем, течении обменных процессов. В этом возрасте создается так называемый порочный круг - старение ограничивает мышечную активность человека, а возрастная гипокинезия в свою очередь способствует развитию преждевременного старения и саркопении.
У людей, систематически занимающихся физическим трудом, физкультурой, значительно медленнее снижается мышечная сила, физическая работоспособность, сохраняется высокая толерантность к физической нагрузке. Физические нагрузки умеренной интенсивности уменьшают степень постарения сердечно-сосудистой системы, что свидетельствует об их геропротекторном воздействии на организм. Так, у регулярно тренирующихся пожилых людей степень постарения сердечно-сосудистой системы (разница между функциональным возрастом сердечно-сосудистой системы и календарным возрастом) постепенно уменьшается. Физическая активность является важнейшим условием физиологического старения.
Традиционно проводят аэробные упражнения, которые полезны для улучшения состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем и оказывают положительное влияние на соотношение жировой и тощей массы тела. Физические нагрузки способствуют активации анаболических процессов в организме, росту массы мышц и увеличению их
силы и производительности. Более значительное воздействие на костно-мышечную систему оказывают силовые анаэробные физические нагрузки, что приводит к значительному увеличению мышечной силы у пожилых мужчин и женщин. Эффективность физических нагрузок превышает результаты других видов лечения саркопении.
Также рекомендуется физиологическое полноценное питание с учетом пола, возраста, характера трудовой деятельности, климатических условий проживания. Оно способствует сохранению здоровья, сопротивляемости вредным факторам окружающей среды, высокой физической и умственной работоспособности, активному долголетию. Ведь условия долголетия сформулированы еще в древности: меньше есть, больше двигаться, быть всегда в хорошем настроении. Изменением питания человека можно существенно повысить функциональное состояние организма, обмен веществ и замедлить процесс старения. Нарушение питания зачастую является причиной развития серьезных патологических процессов в организме, в том числе саркопении.
Для профилактики и лечения сар-копении необходимо увеличить синтез (анаболизм) и замедлить распад (катаболизм) белков в организме. С пищей в наш организм ежедневно поступает около 50-100 г белка, в то время как синтезируется и распадается у взрослого человека около 300 г белка в сутки. Белок пищи оказывает косвенное влияние на ключевые регуляторные белки и факторы роста, связанные со здоровьем мышц и костей. Европейское общество клинического питания и обмена веществ (ESPEN) рекомендует потребление белка с пищей от 1,2 до 1,5 г/кг массы тела в день для здоровых пожилых людей и свыше 2 г/кг массы тела в день для пациентов с тяжелыми заболеваниями и недостаточным питанием. Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоар-трита и скелетно-мышечных заболеваний (ESCEO) рекомендует потребление белка в количестве 1,0-1,2 г/кг массы тела в день, как минимум 20-25 г белка в каждой порции.
С целью обеспечения потребления достаточного количества белка в последние годы используется дополнительное энтеральное питание, назначаемое перорально в виде жидких питательных смесей, обогащенных как растительным,
так и животным (молочным) белком. Жировой их компонент представлен комбинацией нескольких видов растительных масел (рапсового, подсолнечного, соевого, кокосового) и рыбьего жира, а углеводы мальтодекстрином с высоким содержанием полисахаридов в виде крахмала. Также они содержат все необходимые витамины, макро- и микроэлементы (кальций, цинк, медь, железо, йод, фтор, хром, марганец, молибден, селен).
Употребление белка совместно с физическими упражнениями улучшает синтез мышечного белка, положительно влияет на состав тела, способствует снижению жировой массы и увеличению или хотя бы подержанию мышечной массы, то есть является наиболее эффективным средством замедления или предотвращения мышечного катаболизма белка.
При наличии у пациента саркопени-ческого ожирения основу профилактических и лечебных мероприятий составляет коррекция питания (соблюдение гипо-калорийной диеты с увеличенной долей белка в суточном рационе) и регулярная анаэробная и аэробная физическая нагрузка. Не рекомендуется значительная потеря массы тела.
Сегодня активно изучаются возможности патогенетического лечения саркопении. Поскольку мужской половой гормон тестостерон влияет на пролиферацию и дифференцировку мышечных клеток, увеличивая синтез и уменьшая распад белка, таким образом, увеличивая мышечную массу, силу и производительность. В эпидемиологических исследованиях подтверждена взаимосвязь между снижением уровня тестостерона с возрастом и снижением мышечной силы и функции. Снижение уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы связано со снижением мышечной силы, так как известно, что эстрогены, конвертируясь в тестостерон, вызывают анаболический эффект. Кроме того, оба этих половых гормона угнетают продукцию провоспалительных цито-кинов, оказывающих катаболическое влияние на состояние мышечной ткани. Назначение эстрогенов и тестостерона женщинам не оказывало существенного влияния на состояние мышечной силы [21]. При назначении заместительной терапии тестостероном мужчинам были получены противоречивые результаты в зависимости от возраста пациентов. В нескольких исследованиях показано положительное влияние терапии тесто-
стероном на мышечную массу и силу у молодых мужчин с гипогонадизмом: мышечная сила увеличивалась на 2060%. Однако данные показатели были несколько ниже по сравнению с эффективностью силовых нагрузок. Анаболический эффект тестостерона у пожилых мужчин с гипогонадизмом был менее выраженным, во многих исследованиях отмечены минимальные изменения в мышечной массе, увеличение мышечной силы не наблюдалось. Необходимо также помнить, что назначение тестостерона в небольших дозах у пожилых мужчин может увеличивать риск развития рака предстательной железы и сердечно-сосудистый риск [18].
Витамин D. В качестве наиболее перспективного метода лечения саркопении у пожилых пациентов можно рассматривать препараты витамина & Профилактическое назначение витамина D возможно без предварительного исследования его уровня в крови. Дополнительный прием витамина D (холекальциферола) рекомендуется лицам в возрасте 19-65 лет с октября по апрель (600 МЕ/сутки), лицам старше 65 лет - круглогодично (1000 МЕ/сутки), лицам с ожирением (до 4000-6000 МЕ/сутки) [1].
Для коррекции дефицита витамина D (при уровне 25(Он^ менее 20 нг/мл) рекомендован прием холекальциферола в дозе 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь, или 200 000 МЕ ежемесячно в течение 2 месяцев внутрь, или 150 000 МЕ ежемесячно в течение 3 месяцев внутрь, или 7 000 МЕ в день в течение 8 недель внутрь.
Для коррекции недостатка витамина D (при уровне 25(ОН^ 20-29 нг/мл) применяют холекальциферол в дозе 50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь, или 200 000 МЕ однократно внутрь, или 150 000 МЕ однократно внутрь, или 7 000 МЕ в день в течение 4 недель внутрь.
Далее для поддержания уровня витамина D более 30 нг/мл рекомендуется продолжить прием холекальциферола в дозе 1000-2000 МЕ внутрь ежедневно.
Кроме того, рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с продуктами питания необходимо применение добавок кальция для обеспечения суточной потребности в этом элементе.
Одним из перспективных направлений терапии сегодня рассматривается применение лекарственных препаратов
на основе антител к миостатину. Их эффект основан на увеличении силы мышц через ингибирующее влияние на белок миостатин. Моноклональное антитело LY2495655 связывает и нейтрализует миостатин. Поскольку миостатин препятствует росту мышц, его ингибиторы могут быть мощными стимуляторами роста мышц и существенно замедлять потерю мышечной массы. Применение данного метода в эксперименте приводило к увеличению нежировой массы и силы сжатия кисти, однако наблюдались такие побочные эффекты, как слабость, заторможенность сознания, уртикарная сыпь, диарея. В настоящее время проводится оценка клинической эффективности и безопасности данного метода лечения.
Применение гормона роста в эксперименте на мышах с длительной иммобилизацией конечности привело к увеличению мышечной массы. Однако клинические исследования, проведенные на людях, продемонстрировали лишь незначительное увеличение мышечной массы, при этом развивались побочные эффекты в виде артралгии, болей в мышцах, возникновение отеков, гипергликемии.
Карнитин в организме содержится в основном в мышечной ткани (95%). При его дефиците отмечается выраженная мышечная слабость, катаболизм белков мышц [30]. Показано, что прием Ькарнитина приводит, в том числе, к увеличению содержания в крови анаболических гормонов, в частности, тестостерона и инсулиноподобного фактора. У пациентов с раковой саркопенией и кахексией карнитин снижает оксидативный стресс, подавляет выработку провоспалительных цитокинов, уменьшает атрофию мышц и мышечную слабость [10, 31].
При переходе саркопении в стадию кахексии по показаниям назначают противовоспалительные (прогестины, глюкокортикоиды, каннабиноиды), анти-цитокиновые препараты, а также гормон роста. В перспективе рассматривают возможность применения ингибиторов протеасом, антагонистов миостатина, аналога грелина - анаморелина [35, 37].
Новые методы лечения саркопении находятся в стадии клинической разработки. Селективные модуляторы андрогенных рецепторов (SARM) представляют особый интерес из-за их тканевой селективности. Предполагается, что передача андрогенных сигналов с помощью этих агентов может привести
к увеличению массы и силы скелетных мышц без нежелательных явлений, ограничивающих дозу. Другие соединения, исследуемые в качестве средств для лечения саркопении, включают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, эйкозапентаеновую кислоту, талидомид, целекоксиб, VT-122, добавки омега-3 и анаболические агенты, такие как грелин и его аналоги, бимагрумаб, MT-102, рук-солотиниб и другие [27].
Заключение
Саркопения относится к гериатрическим синдромам с высокой медико-социальной значимостью, достаточно часто встречается в клинической практике, ухудшает качество жизни, приводит к инвалидности и смерти. Это мышечное заболевание, коренящееся в неблагоприятных мышечных изменениях, которые накапливаются на протяжении всей жизни. Саркопения чаще встречается среди людей пожилого возраста, но может возникать и в более раннем возрасте. Заболевание определяется низкими уровнями показателей по трем параметрам: мышечная сила, количество/качество мышц и физическая работоспособность как показатель тяжести.
Саркопения является независимым фактором риска развития осложнений, в том числе таких как сепсис и полиорганная недостаточность. Современное выявление пациентов с саркопенией, адекватное ведение и лечение позволяют улучшить качество жизни, предотвратить прогрессирование заболевания и отсрочить летальный исход. В этом процессе существенная роль отводится врачу первичного звена здравоохранения - врачу-терапевту/врачу общей практики.
Результатом лечения пациентов с саркопенией должно быть не просто увеличение массы мышц, но и повышение их функции, то есть силы и производительности, а в итоге - улучшение качества жизни пациентов, профилактика осложнений.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Драпкина О..М., Шепель Р.Н., Фомин В.В., Свистунов А.А. // Тер. архив. - 2018. - №1. - С.69-75.
2. Котовская Ю.В., Ткачева О.Н., Сергиенко И.В. // Кардиология. - 2020. - №6. - С.119-132.
3. Мокрышева Н.Г., Крупинова Ю.А., Володиче-ва В.Л. // Остеопороз и остеопатии. - 2019. - Т.22, №4. - С.19-26.
4. Моргунов Л.Ю. // Клин. медицина. - 2007. -№9. - С.19-22.
5. Пристром М.С., Штонда М.В., Семенен-ков И.И. // Лечебное дело. - 2021. - №1. - С.5-24.
6. Ткачева Ю.В., Котовская Н.К., Рунихина Е.В. [и др.] // Кардиология. - 2021. - №5. - С.71-78.
7. Тополянская С.В. // Сеченовский вестник. -2020. - Т.11, №4. - С.23-35.
8. Хорошилов И.Е. / под редакцией М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой, А.И. Салтанова. - М., 2014. - С.161-169.
9. Хорошилов И.Е. // Лечащий врач. - 2017. -№8. - С.36-40.
10. Хорошилов И.Е. // Врач. - 2017. - №3. - С.2-6.
11. Чукаева И.И., Ларина В.Н. // Лечебное дело. -2017. - №1. - С.6-15.
12. Anker S.D., Morley J.E., von Haehling S. // J. Cachexia, Sarcopenia Muscle. - 2016. - Vol.7, N5. - P.512-514.
13. Biolo G., Cederholm T, Muskaritoli M. // Clin Nutr. - 2014. - Vol.33, N5. - P.737-748.
14. Cruz-Jentoft A.J., Bahat G., Bauer J., et al. // Age Ageing. - 2019. - Vol.48, N1. - P.16-31
15. Delmonico M.J., Harris T.B., Lee J.S., et al. // J. Am. Geriatr. Soc. - 2007. - Vol.55, N5. - P.769-774.
16. Dodds R.M., Syddall H.E., Cooper R., et al. // PLoS One - 2014. - N9. - e113637.
17. Dupuy C., Lauwers-Cances V, Guyonnel S. // J. Cachexia, Sarcopenia Muscle. - 2015. - Vol.6, N2. -P.144-154.
18. Finkle W.D., Greenland S., Ridgeway G.K., et al. // PLoS One. - 2014. - Vol.9, N1. - e85805.
19. Frontera W.R., HughesVA., Fielding R., et al. // J. Appl. Physiol. - 2000. - Vol.88, N4. - P.1321-1326.
20. Goodpaster B.H., Park S.W., Harris TB., et al. // J. Gerontol. - 2006. - Vol.61, N10. - P.1059-1064.
21. Horstman A.M., Dillon E.L., Urban R.J., Shefild Moore M. // J. Gerontol. Biol. Sci. Med. Sci. - 2012. -Vol.67, N11. - P.1140-1152.
22. Liccini A., Malmstrom TK. // J. Am. Med. Dir Assoc. - 2016. - N17. - P.846-851.
23. Marcell TJ. // J. Gerontol. Biol. Sci. Med. Sci. -2003. - Vol.58. - M911-M916.
24. Morley J.E., Anker S.D. von Haehling S. // J. Cachexia Sarcopenia Muscle. - 2014. - N5 (l5). -P.253-259.
25. Pararasa C., Bailey C.J., Griffiths H.R. // Biogerontol. - 2015. - Vol.16, N2. - P.235-248.
26. Puthucheary Z.A., Rawal J., McPhail M., et al. // JAMA. - 2013. - Vol.310, N15. - P.1591-1600.
27. Robinder J.S. Dhillon, Sarfaraz Hasni. // Clin. Geriatr. Med. - 2017. - Vol.33, N1. - P.17-26.
28. Rollins K.E., Tewari N., Acker A. // Clin. Nutr. -2016. - Vol.35, N5. - P.1103-1109.
29. Rosenberg I.H. // Am. J. Clin. Nutr. - 1989. -Vol.50, Suppl.5. - P.1121-1235.
30. Ryall J.G., Schertzer J.D., Lynch G.S. // Biogerontol. - 2008. - N9. - P.213-228.
31. Silverio R., Laviano A., Fanelli FR., Seelaender M. // J. Cachexia Sarcopenia Muscle. -2011. - Vol.2, N1. - P.37-44.
32. Slemenda C.W., Christian C., Reed T, et al. // Ann. Intern. Med. - 1992. - Vol.117. - P.286-291.
33. Sousa A., Guerra R.S. // Clin. Nutr. - 2015. -Vol.34, N6. - P.1239-1244.
34. Travison Th. G., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2007. - Vol.92, N2. - P.549-555.
35. White TA., Le Brasseur N.K. // Gerontol. - 2014. -Vol.60. - P.289-293.
36. Wright J.M., Beaudart C., Zaaria M., et al. // PLoS One. - 2017. - Vol.12, N1. - e0169548.
37. Zhang H., Garcia J.M. // Expert Opin. Pharmacother. - 2015. - N6. - P.1245-1253.
Поступила 14.04.2022 г.
