CC BY
150
САРКОИДОЗ С ПОРАЖЕНИЕМ СЛЮННЫХ, СЛЁЗНЫХ ЖЕЛЁЗ И ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
O.A. Логвиненко1, В.И. Васильев1, М.В. СимоноваТ.Н. Сафонова2, В.А. Насонова1 1 ГУ Институт ревматологии РАМН, Институт глазных болезней РАМН, Москва.
Резюме
Представлен случай саркоидоза с поражением слюнных, слёзных желёз и тройничного нерва. Ключевые слова: саркоидоз, околоушные слюнные и слёзные железы, сухой синдром.
Саркоидоз - системное гранулёматозное заболевание неизвестной этиологии, гистологически характеризующееся неказеозными эпителиоидными гранулёмами в различных органах или тканях, клинически проявляющееся симптомами, зависящими от локализации повреждения. Встречается во всех возрастных группах, подавляющее большинство больных составляют женщины 30-40 лет.
Клинические проявления саркоидоза могут быть генерализованными или сфокусированными в одном или нескольких органах. При генерализованном поражении отмечаются общие симптомы: лихорадка, утомляемость, снижение массы тела. Наиболее часто вовлекаются лимфоузлы, лёгкие, кожа, глаза. Саркоидоз околоушных слюнных желёз (ОУЖ), развивающийся у 6% больных, встречается наряду с другими системными проявлениями заболевания и клинически обычно выражается их двусторонним увеличением с развитием гипофункции. Состояние, характеризующееся лихорадкой, поражением глаз, параличом лицевого нерва, увеличением ОУЖ, известно как синдром Хеер-фордта [9,101. Офтальмологическая симптоматика, развивающаяся у 25% больных, как правило, представлена передним увеитом (75%). Встречаются также гранулёматозные конъюнктивиты, саркоидоз слёзной железы с симптомами сухого кератоконъюнктивита [9,11]. 5% пациентов имеют нейросаркоидоз, проявляющийся у половины из них параличом черепно-мозгового нерва, чаще - это паралич лицевого нерва, односторонний либо двусторонний. Патология тройничного нерва описывается реже [12].
Отсутствие известного этиологического фактора, разнообразие клинических проявлений, неспеиифичность гранулёматозных изменений могут представлять трудности в диагностике саркоидоза. В случае саркоидного поражения эк-зокринных желёз с развитием сухого синдрома становится актуальным его дифференциальный диагноз с болезнью Шёгрена.
Представляем клинический случай саркоидоза с поражением слюнных, слёзных желёз и тройничного нерва.
Больная Д., 31 г., поступила в клинику Института ревматологии РАМН 4.02.02 г, с жалобами на значительное увеличение обеих ОУЖ, ощущение сухости во рту, уменьшение слёзоотделения, сухой кашель.
Из анамнеза известно, что больна с августа 2001 г., когда возник сухой кашель. В середине декабря повысилась температура до 37,2°С, развился отёк лица и верхних век, увеличились ОУЖ, отмечена сухость во рту. В связи с жалобами на ощущение "песка" в глазах была осмотрена окулистом, выявлен конъюнктивит. В середине января 2002 г. - массивное увеличение ОУЖ с нарастающей ксеростоми-ей, появилась потеря чувствительности и интенсивные боли в зоне иннервации нижнечелюстной ветви тройничного нерва справа. Стоматологом предполагался множественный пульпит. В Институт ревматологии госпитализирована с целью уточнения диагноза.
При объективном обследовании: значительно увеличе-
Адрсе: II5522 Москва, Каширское шоссе, 34а ГУ Институт ревматологии РАМН, т. 114-42-82
ны ОУЖ: правая 60/70 мм, левая 57/72 мм. Слизистая ротовой полости ярко-розовая, свободной слюны мало, язык сухой. Отёчность обоих верхних век. Конъюнктива сухая, слабо гиперемирована. Анестезия в зоне иннервации нижнечелюстной ветви тройничного нерва справа; сила жевательной мускулатуры достаточная. В остальном - без особенностей.
СОЭ 33 мм/час, серомукоид 0,34 ед, 1§ в 21,0 мг/мл, (в А 3,8 мг/мл, ^ М > 2,0 мг/мл, ЦИК 90 ед, РФ 1/20; АНФ, антитела к ДНК, Яо/Ьа ядерным антигенам не обнаружены; остальные показатели не изменены. Рентгенография органов грудной клетки: понижена прозрачность рет-ростернального пространства за счёт увеличенной тени средостения в верхнем этаже, лёгочный рисунок петлистый, деформированный, корни лёгких недостаточно структурны, расширены, неравномерно уплотнены; на боковой рентгенограмме - подозрение на увеличение внутригрудных лимфоузлов. Компьютерная томография органов грудной клетки. увеличены от 10 до 30 мм паратрахеальные, бифуркационные, бронхопульмональные лимфоузлы (преимущественно справа), имеют тенденцию к слиянию в конгломераты в верхних отделах средостения, плотность лимфоузлов однородная, без участков петрификации и зон распада; но-дулярно-интерстициальная инфильтрация размерами до 9 мм в десятом сегменте нижней доли правого лёгкого; отмечается выпрямленность хода сосудов за счёт перивазаль-ной инфильтрации. Консультация стоматолога: из протоков околоушных желёз слюна выделяется скудно, сиаломе-трия - 0 мл; сиалография - тень железы значительно увеличена, заполнение её контрастом неравномерное, протоки малого калибра определяются не везде, местами сужены, прерывистые, с нечёткими контурами, отмечается необычность заполнения паренхимы и протоков, т.о. отсутствуют характерные для паренхиматозного паротита признаки, имеется картина хронического сиалоаденита (паротита). Биопсия малой слюнной железы нижней губы - среди аци-нусов обнаружены эпителиоидноклеточные гранулёмы с узким ободком из лимфоцитов и клеток Пирогова-Ланг-ханса. Консультация офтальмолога: слёзный ручей невысокий, ток слезы отсутствует, прекорнеальная плёнка сохранена. структурно не изменена, время образования сухих пятен 12-14 сек., справа на роговице участки эпителия окрашиваются флюоресцеином; таким образом, имеется сухой кератоконъюнктивит, эпителиальная дистрофия роговицы II степени, гиполакримия 11 степени.
На основании приведённых данных сформулирован диагноз: саркоидоз с поражением слюнных желёз (двусторонний паротит, увеличение ОУЖ II степени, ксеростомия III степени), слёзных желёз (сухой кератоконъюнктивит, эпителиальная дистрофия роговицы II степени, гиполакримия I! степени), внутригрудных лимфоузлов (увеличение паратра-хеальных, бифуркационных, бронхопульмональных лимфоузлов), лёгких (нодулярно-интерстиииальная инфильтрация в десятом сегменте правого лёгкого), центральной нервной системы (невропатия ветви тройничного нерва).
Учитывая генерализованный характер саркоидоза с поражением лёгких, часто определяющим прогноз заболева-
ния, проведена сочетанная терапия глюкокортикоидами (ГК) и цитотоксиками: в течение месяца больная получила в/в суммарно дексавен 240 мг и циклофосфан 2,4 г. На фоне лечения быстро уменьшились ОУЖ, исчез отёк верхних век, восстановились саливация, лакримация, иннервация в зоне тройничного нерва, регрессировала внутригруд-ная лимфаденопатия и интерстициальная лёгочная инфильтрация. Отмечено транзиторное проявление гепато-токсичности циклофосфана: повышение АЛТ в 5 раз, у-ГТП в 2 раза. В дальнейшем пациентка переведена на поддерживающие дозы метипреда 4 мг через день и хлорбу-тина - 2 мг/сут.
Обоснованность активного лечения генерализованных форм саркоидоза, вовлекающих лёгкие, глаза, центральную нервную систему и другие жизненно важные органы, подтверждается многими исследователями. ГК в течение продолжительного времени были стандартным методом лечения саркоидоза. Однако многочисленные рандомизированные исследования не продемонстрировали отдалённого приему-шества стероидной терапии: применение ГК не предотвращало развития лёгочного фиброза и нарастающего ухудшения лёгочной функции; более трети пациентов имели рецидивы после прекращения терапии [6]. Цитотоксические средства при генерализованном поражении используются не только с целью уменьшения дозы ГК. Рациональное применение комбинированной терапии позволяет усилить эффективность при снижении токсичности. Назначение цитоток-сиков обосновано в случаях органных поражений, определяющих прогноз. Обычно применяются метотрексат, азатио-прин и, как в нашем случае, циклофосфан. Для лечения саркоидоза возможно использование хлорбутина в комбинации с низкими дозами преднизолона [6,7].
Особенностью наблюдения является дебют саркоидоза с симптомов поражения экзокринных желёз - сухого синдрома, укладывающегося в симптоматику болезни Шёгрена. Необходимо также отметить рентгенологическую картину паратрахеальной лимфаденопатии, учитывая, что типичным для саркоидоза является увеличение бронхопульмональных лимфоузлов Обращается внимание на преходящую тригеминальную невропатию, япляющаюся редкостью и по нашим наблюдениям, и поданным литературы [12].
В связи с клиническими признаками сухого синдрома представляет интерес дифференциальная диагностика сар-
ЛИТЕРАТУРЛ
I Варшавский А.И., Губерская Т.А., Панченко К.И.
Клинико-морфологическая характеристика саркоидно-го сиаладенита. Стоматолог.. 1997, 4, 76, 36-39.
2. Варшавский А.И., Панченко К.И., Губерская Т.А. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика хронических паротитов при саркоидозе и первичном синдроме Шёгрена. Тер.архив. 1996, 5, 36-41.
3. Васильев В.И., Симонова М.В., Сафонова Т.Н. Болезнь Шёгрена. Руководство по внутренним болезням "Ревматические болезни" под редакцией В.А. Насоновой, Н В. Бунчука. М., Медицина, 1997, 196-210.
4. Кристел Р.Г. Саркоидоз. Внутренние болезни. Книга 6, пер. с англ. под ред. Браунвальда Е., Иссельбала К.Дж., Петерсдорфа Р.Г. и др. М., Медицина, 1996, 474-484.
5. Симонова М.В., Васильев В.И., Буренок MJI. Поражение слюнных желёз при саркоидозе. Пробл. нейросто-матол. и стоматол., 1998, 3, 18-23.
6. Baughman R.P., Lower Е.Е. Steroid-spraing alternative
коидоза с поражением слюнных и слёзных желёз и болезни Шёгрена. Следует заметить, что при саркоидозе чаше встречается массивное увеличение ОУЖ, быстро развивается тяжёлая ксеростомия, поражение слёзных желёз сопровождается отёком верхних век, что исключительно редко наблюдается при болезни Шёгрена. Имеется своеобразная сиалографическая картина, в частности отсутствуют признаки паренхиматозного паротита. Обязательным считается гистологическое подтверждение диагноза. Трансбронхиальная биопсия лёгких имеет смысл в случаях, когда в биопта-тах малых слюнных желёз не обнаруживаются неказеозные гранулёмы. Характерным признаком является внутригруд-ная лимфаденопатия. Из системных проявлений у пациентов с саркоидозом чаше наблюдается поражение лёгких и черепно-мозговых нервов. Необходимо подчеркнуть отсутствие лабораторных признаков аутоиммунного заболевания, хотя у небольшого процента больных (при использовании высокочувствительных методов) определяются анти-нуклеарные антитела и ревматоидный фактор в низких титрах. Антитела к Яо/Ьа ядерным антигенам имеют высокую чувствительность и специфичность при болезни Шегрена и включены в ее диагностические критерии [3,5,8,9,10,11].
Нужно отметить и иное представление о саркоидозе с поражением ОУЖ. Считается возможным развитие саркои-доза лишь одних ОУЖ при отсутствии достоверных данных в пользу саркоидоза других органов, прежде всего - меди-астинально-легочного. Любопытно, что при этом описывается практически сохранная функция слюнных желёз. Авторы настаивают на неспецифичности клинико-рентгенологической картины, опираясь в диагностике только на результаты гистологического исследования [1,2]. Это мнение, на наш взгляд, не совсем убедительно и не соотносится с другими литературными данными [8,9,10,11]. По наблюдениям Института ревматологии РАМН все больные с саркоидозом с поражением ОУЖ имели тяжёлую ксеростомию, двустороннее увеличение ОУЖ и внутригрудных лимфоузлов [5].
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что диагностика саркоидоза с поражением слюнных и слёзных желёз должна проводиться комплексно. Представляется необходимым дальнейшее изучение эффективности, а также отдалённых результатов сочетанной ГК и иитотоксической терапии при этом варианте заболевания.
treatments for sarcoidosis. Clin.Chest Med.. 1997, 18, 4, 853-864.
7. Chatham W.W. Sarcoidosis. In Textbook of Rheumatology, Kellv W.N.. Harris E.D., Ruddv S.. Philadelphia, 6th ed, 200 Î. 1551-1557.
8. Drosos A.A., Constantopoulos S.H., Psychos D.N. et al, The forgotten cause of sicca complex; sarcoidosis. J Rheumatol., 1989, 16, 1548-1551.
9. Drosos A.A., Vougari P.V., Psychos D.N. Sicca syndrome in patients with sarcoidosis. Rheumatol. Int., 1999, 18, 177180.
10. James D.G., Sharma O.P. Parotid gland sarcoidosis. Sarcoidosis Vase. Diffuse Lung Dis., 2000, 17, 27-32.
11. Levy O., Topilski M., Brazowski E. Sarcoidosis presenting as primary Sjogren's syndrome. Isr. Med. Assoc. J., 2001, 3, I. 63-64.
12. Nowak D.A., Widenka D.C. Neurosarcoidosis: a review of its intracranial manifestation. J. Neurol., 2001, 363-372.
Поступила 13.01.03
Abstract
O.A. Logvinenko, V, I. Vasiljev, У. V. Grachev, У.А. Nassonova Sarkoidosis with salivary glands and trigeminus lesion
A case of sarcoidosis involving parotid and lacrimal glands and trigeminus is described.
Key words; sarcoidosis, parotid and lacrimal glands, sicca syndrome.
