CC BY
153
Стоит отметить, что как в 2009, так и в 2010 годах более 50 % от всех вылетов было совершено к женщинам активного репродуктивного возраста (19 — 30 лет).
В 2010 году из общего числа вызовов состояние крайней степени тяжести было у 3 женщин, тяжёлое — у 82, средней степени тяжести — у 71, удовлетворительное состояние — у 18 женщин. В основном это были беременные, эвакуированные попутно или из отдаленных населенных пунктов, где нет врача акушера — гинеколога[6].
Заключение: проведенные нами исследования не оставили сомнений в необходимости и целесообразности создания акушерско - гинекологических бригад, в виду распространенности травм живота и органов малого таза у женщин, особенно репродуктивного возраста в ЧС. В результате работы акушерско - гинекологических бригад можно достичь снижения осложнений и летальных исходов у беременных и новорожденных, что наглядно подтверждено работой Территориального центра ВСМК в Хабаровском крае. Преемственность между акушерско - гинекологическими бригадами и перинатальными центрами (родильными отделениями больниц) позволяет достичь еще более высоких показателей по снижению неблагоприятных исходов и последствий у беременных, рожениц и новорожденных. Список литературы:
1) Медицина катастроф. Курс лекций : [учеб. пособие для мед. вузов] / И. П. Левчук, Н. В. Третьяков. - 2011. - 240 с.;
2) Журнал «Медицина катастроф»: «Абдоминальный компартмент — синдром у пострадавших с закрытой травмой живота» Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Юдин А.Б., Покровский К.А., Брагин А.Г. - 2010 - 45 — 47 с;
3) Журнал «Медицина катастроф»: « Анализ госпитальной летальности среди пострадавших с повреждениями тазового кольца» Баранов А.В., Барачевский Ю.Е., Матвеев Р.П., Гудков А.Б. - 2012 — 16 — 17 с;
4) Журнал «Медицина катастроф»: «Опыт работы военного клинического госпиталя по оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим с автодорожной травмой» Лютов В.В., Войновский А.Е., Сущенин А.А., Махновский А.И., Плакса И.Л., Рагузин Е.В. - 2013 — 8 — 11с.;
5) Журнал «Медицина катастроф»: «Эпидемиология огнестрельных ранений среди населения при проведении контртеррористических операций на территории Чеченской республики» Дадаев А.Я., Керимов А.З., Юсупова М.М., Хасиханов С.С. - 2013 — 35 — 38 с.;
6) Журнал «Медицина катастроф»: «Организация оказания экстренной и консультативной медицинской помощи женщинам с акушерско — гинекологической патологией и новорожденным в Хабаровском крае» Поротиков В.Т., Писарева И.Г., Юзефович Е.Г. - 2011 — 12 — 14 с.
УДК 616.24
САРКОИДОЗ ЛЕГКИХ У ПОДРОСТКА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Короткова Е.А., Венидиктова Д.Ю., Максимова Ю.С., Пунин А.А., Хоруженко О.М., Гуляева С.А. Научный руководитель - д.м.н., профессор Пунин А.А.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. 92darv@gmail. com- Венидиктова Дарья Юрьевна
Резюме:
В работе представлены материалы наблюдения и диагностического поиска у подростка с острым течением саркоидоза легких и внутригрудных лимфатических узлов, основным клиническим проявлением которого явилась гипертермия до 39 С с ознобами на протяжении трех месяцев и прогрессирующее падение массы тела. Проведен анализ выполненного диагностического поиска и дифференциальной диагностики с лимфогрануломатозом, туберкулезом и канцероматозом. Верификация диагноза осуществлена при открытой биопсии легкого с забором материала для гистологического исследования с описанием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза, гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса. Проведенное лечение обеспечило стойкую ремиссию заболевания. Представленный случай подчеркивает важность привлечения специалистов разного профиля к диагностическому процессу, широкого обсуждения проблемы дифференциальной диагностики при диссеминированных заболеваний легких.
Ключевые слова: лимфогрануломатоз, саркоидоз, клинический случай, биопсия. LUNGS SARCOIDOSIS IN ADOLESCENTS: CLINICAL CASE
Korotkova E. A., Venidiktova D. Yu., Maksimova Yu. S., Punin A. A., Horuzhenko O. M., Gulyaeva S. A. Scientific adviser - Doctor of Medicine, professor Punin A. A.
Smolensk State Medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
Abstract. The work presents the materials of observation and diagnostic investigation in adolescents with acute lung and intrathoracic lymph nodes sarcoidosis, the main clinical manifestation of which was hyperthermia up to 39 C with chills for three months and a progressive body weight drop. The analysis of the performed diagnostic search and differential diagnosis with lymphogranulomatosis, tuberculosis and carcinomatosis was carried out. Verification of the diagnosis was carried out with open lung biopsy with the collection of material for histological examination and the description of epithelioid cell granulomas without necrosis, giant multicore cells of Pirogov-Langhans. The treatment provided a stable remission of the disease. The
presented case emphasizes the importance of attracting specialists of different profiles to the diagnostic process, a broad discussion of the problem of differential diagnosis in disseminated lung diseases. Key words: lymphogranulomatosis, sarcoidosis, clinical case, biopsy
Введение
Саркоидоз (синонимы: Бека болезнь, Бека саркоид, Бенье-Бека-Шауманна синдром, Шауманна синдром, гранулематоз доброкачественный, лимфогранулематоз доброкачественный, ретикулоэндотелиоз эпителиоидноклеточный хронический) — мультисистемный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т-лимфоцитов (CD4) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих эпителиоидноклеточных неказеифицирующихся гранулем в различных органах. Основными мишенями саркоидоза являются легкие, лимфатическая система, глаза, кожа, печень, кости, сердце и нервная система [1, 4]. При типичном течении заболевания диагностика саркоидоза для специалиста не вызывает больших затруднений. Критериями для постановки диагноза являются: характерная клиническая и рентгенологическая картина; наличие неказеифицирующихся гранулем в биоптате; исключение других состояний, вызывающих развитие сходных патологических состояний, включая инфекции, аутоиммунные нарушения и воспалительные заболевания [1]. Однако встречаются случаи атипичного течения заболевания, представляющие значительные сложности для диагностики и требующие выполнения сложного дифференциально-диагностического алгоритма [2, 3]. Цель.
Представление клинического случая острого атипично протекающего саркоидоза у подростка для обмена опытом со
специалистами, занимающихся данной проблемой
Методика.
Проведено комплексное двух-этапное исследование материалов истории болезни, амбулаторной карты, результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований молодого человека 1998 г.р. с предварительным диагнозом «Внутригрудная лимфоаденопатия неясного генеза». Результаты исследования и их обсуждение.
Пациент поступил в пульмонологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска с жалобами на кашель со скудным количеством светлой мокроты, дискомфорт в грудной клетке, повышение температуры тела до 39 С с ознобами. Анамнез заболевания.
Заболел остро 14.04.2016 г., после охлаждения. С вышеуказанными жалобами 25.04.2016 г. обратился в поликлинику по месту жительства, выполнена рентгенография органов грудной клетки (Rg ОГК), визуализированы расширенные, уплотненные корни легких с полициклическими наружными контурами. Уплотнена нижнедолевая плевра справа. Сердце в поперечнике не увеличено. Рекомендована консультация фтизиатра, онколога. 26.04.2016 г. пациент с высокой температурой обратился в приемное отделение больницы скорой медицинской помощи, где была оказана помощь и даны рекомендации по обследованию у ревматолога. 27.04.2016 г. - госпитализирован в пульмонологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» с диагнозом внутригрудная лимфоаденопатия неясного генеза. Анамнез жизни.
Курит 2 года по 5 сигарет в день. Индекс курильщика 0,5. В остальном - без особенностей. Физикальное исследование. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,5°С. Рост 170 см. Вес 55 кг. Конституция -нормостеник. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Отеков нет. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены. Грудные железы, суставы - без особенностей. Органы дыхания: дыхание через нос затруднено. ЧДД 19 в минуту. Форма грудной клетки - нормостеническая. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание в норме. Границы легких не смещены. При перкуссии над всей поверхностью легких легочный звук, дыхание везикулярное. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы абсолютной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - 3 межреберье, левая - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 98 в минуту, правильный. АД - 105/70 мм рт.ст. Аппетит снижен. Язык чистый. Миндалины не увеличены. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное.
Лабораторные методы исследования: в общем анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз: эритроциты - 4,59х1012/л, гемоглобин - 149 г/л, лейкоциты - 11,0х109/л, нейтрофилы 75%, тромбоциты - 274х109/л, СОЭ - 10 мм/ч. Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном отрицательная. Со стороны биохимических параметров крови и мочи изменений не выявлено. При исследовании мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам выявлена Klebsiella 3x103 в мл, Pseudomonas aeruginosa 5х102 в мл, грамотрицательная инфильтрирующая бактерия 5х104 в мл. Инструментальные методы исследования: на ЭКГ синусовая аритмия, ЧСС = 55-85 в 1 мин., вертикальное положение электрической оси сердца. При исследовании функции внешнего дыхания нарушений не выявлено: ОФВ1 - 94%, ФЖЕЛ = 90%, индекс Тиффно - 91%. Выполнена фибробронхоскопия: слизистая трахеи и бронхов гиперемирована, отечна, секрет слизистый, в бронхе базальных сегментов очаговая гиперплазия (полип ?) 2 мм, цвета слизистой, не эрозирован, взята биопсия из левого нижнедолевого бронха. Заключение: диффузный катаральный эндобронхит. Полип? При гистологическом исследовании: образование представлено фиброзной тканью с обильной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Видны небольшие «отрывки» выстилки респираторным эпителием с зонами его плоскоклеточной метаплазии. Заключение: воспалительный полип на фоне хронического бронхита с плоскоклеточной метаплазией
эпителия. На МСКТ органов грудной клетки выявлены очаговые образования в легких, увеличены паратрахеальные, бифуркационные, бронхопульмональные лимфатические узлы. При фиброэзофагогастродуоденоскопия обнаружен поверхностный гастрит. Биопсия не взята из-за плохой переносимости исследования. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и щитовидной железы патологии не выявили. На ЭхоКГ: полости сердца не дилатированы. Систолическая и диастолическая функции сохранены. Пролапс передней створки митрального клапана I степени без гемодинамических нарушений. Консультация фтизиатра: Саркоидоз ВГЛУ? Туберкулез ВГЛУ? Для уточнения диагноза рекомендовано ДСТ (выполнен 29.04.16 - результат отрицательный), анализ мокроты на МБТ (результат отрицательный), посев мокроты на МБТ.
На протяжении всего времени пребывания в стационаре у пациента сохранялась высокая температура до 39С с ознобами. Дифференциально-диагностический поиск был проведен среди наиболее часто встречающихся вариантов диссеминированных заболеваний легких: саркоидоз, диссеминированный туберкулез, лимфогранулематоз и карциноматоз. Пациенту предложена биопсия легкого для верификации диагноза, от которой он отказался и был выписан 06.05.2016 по настоятельной просьбе в связи с предстоящим единым государственным экзаменом после окончанием школы с диагнозом: Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов 2 стадия. Не верифицированный. На амбулаторном этапе рекомендовано лечение под наблюдением участкового терапевта, пульмонолога: витамин Е 600 мг/сут, пентоксифиллин 600 мг/сут, плаквенил 200 мг/сут.
Повторно пациент госпитализирован 31.05.2016 с жалобами на кашель со скудным количеством мокроты, повышение температуры тела до 39 С, озноб. Высокая температура 39-40 С с ознобами сохранялась весь период от предшествующей госпитализации, похудел на 10 кг за месяц (дефицит массы тела 35 кг), появились увеличенные паховые и подмышечные лимфатические узлы. Общий анализ крови (09.06.2016): эритроциты - 3,91х1012/л (снизились на 0,68), гемоглобин - 124 г/л (снизился на 25 ед), лейкоциты - 10,5х109/л, лимфоциты 22,2%, тромбоциты -362х109/л, СОЭ - 30 мм/ч (ускорилось на 20 ед). Биохимический анализ крови (21.06.2016): холестерин 2,2 ммоль/л, в остальном -без особенностей. При МСКТ ОГК (15.06.2016) выявлены очаговые образования обоих легких, выраженная лимфаденопатия за счет увеличения всех групп лимфатических узлов. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек (21.06.2016): Висцероптоз, нефроптоз с обеих сторон. Ультразвуковое исследование щитовидной железы (21.06.2016): Кисты щитовидной железы. Клиническая картина заболевания требовала проведения дифференциальной диагностики между лимфогранулематозом, диссеминированным туберкулезом, саркоидозом и карцероматозом. Обсуждение специалистов с аргументами "за" и "против" представлены в таблице 1.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика по клиническому случаю диссеминированного заболевания легких у подростка_
Нозологическая форма Положения «за» Положения «против»
Саркоидоз 1. Молодой возраст 2. Диссеминация в легких 3. Лимфаденопатия 1. Длительная лихорадка до 39-40 С с потрясающими ознобами 2. Прогрессирующее падение массы тела (1 месяц - 10 кг, дефицит массы - 35 кг) 3.Снижение холестерина до 2,2 ммоль/л
Диссеминированный туберкулез 1. Диссеминация в легких 2. Лихорадка 3. Сохранение активности 1. Отсутствие анамнеза (контакта с больным туберкулезом) 2. МБТ (29.04.16 - результат отрицательный)
Лимфогранулематоз 1. Молодой возраст 2. Лихорадка с потрясающими ознобами 3. Лимфаденопатия Отсутствие гистологического подтверждения
Карцероматоз 1. Диссеминация в легких 2. Лимфаденопатия 3. Быстрое снижение массы тела (1 месяц - 10 кг) 4. Лихорадка 1. Молодой возраст 2. Отсутствие онкологического анамнеза
С целью дифференциальной диагностики 09.06.2016 в отделении выполнена биопсия правого подмышечного лимфатического узла. Получено заключение о неспецифической антигенной стимуляции. Для выполнения биопсии легкого и лимфатических узлов средостения пациент переведен в торакальное отделение ОКБ. В ходе оперативного вмешательства произведен забор материала для исследования и в гистологическом материале выявлены характерные признаки саркоидоза легких и саркоидоза лимфатических узлов: эпителиоидные клетки, скопление эпителиоидов, эпителиоидно-клеточные гранулемы без некроза, гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.
В соответствии с выставленным диагнозом: Саркоидоз легких и ВГЛУ, 2 стадия, острое течение, было проведено лечение системными стероидами в течение года с достижением ремиссии, сохраняющейся до настоящего времени. Особенность данного случая заключается в остром атипичном течении заболевания. В классическом варианте саркоидоз это хроническое бессимптомное течение с поражением лимфатических узлов средостения, зачастую с диссеминацией в легких. Описаны в литературе острые формы саркоидоза, это синдром Лефгрена и синдром Хеерфордта-Вальденстрема. Название синдрома пошло от имени Свема Лефгрена, опубликовавшего в 1946 году острый эпизод течения болезни, проявившийся узловой эритемой, двусторонней лимфаденопатией, лихорадкой и полиартритом. Синдром Лефгрена встречается преимущественно у женщин до 30 лет, характеризуется узловой эритемой, двусторонним увеличением прикорневых лимфатических узлов, нередко - артритом с поражением голеностопных, коленных, лучезапястных и локтевых суставов. Для синдрома Хеерфордта-Вальденстрема, наряду с лимфоаденопатией средостения, характерны лихорадка, увеличение околоушных желез, иридоциклит и поражение лицевого нерва [1]. Острое начало саркоидоза отмечается в 10 - 20 % случаев и 70 - 80 % случаев характеризуется обратным спонтанным развитием процесса. В данном случае имела место высокая гипертермия с ознобами, прогрессирующее снижение массы тела, что наряду с легочной диссеминацией и лимфоаденопатией в большей степени свойственно клинической картине лимфогрануломатоза или опухолевой диссеминации.
Заключение:
Современное течение саркоидоза отличается разнообразием клинических проявлений, что требует широкого вовлечения в диагностический процесс врачей смежных специальностей. В продемонстрированном нами клиническом примере только морфологическая диагностика позволила верифицировать диагноз, что послужило залогом успешно проведенного лечения с достижением ремиссии. Список литературы.
1. А.А. Визель. Саркоидоз/Респираторная медицина: руководство в 3 томах под ред. А.Г.Чучалина. - 2-е издание..- М.: Литтера, 2017. - Т.3. - С. 51-61.
2. Легочные диссеминации - дифференциально-диагностические проблемы/ Карпина Н.Л. Багтрова М.А., Лепеха Л.Н. и др.// Туберкулез и болезни легких, 2011. - №4. - С. 185
3. Трудности диагностики при диссеминированных процессах в легких / Пономарева Е.Ю., Ребров А.П., Ландфанг С.В., Рощина А.А.// Клиническая медицина, 2013, Т.91. - №7. - С. 61-64
4. Wells A.U., Hirani N. and on behalf of the British Thoracic Society Interstitial Lung. Interstitial lung disease guideline: the British and the Irish Thoracic Society Thoracic Society of Australia and New Zealand Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and Disease Guideline Group, a subgroup of the British Thoracic Society Standards // Thorax 2008; 63; v1-v58.
УДК 611-002.621-08(476)
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ И СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПЕРВИЧНОГО ПЕРИОДА СИФИЛИСА В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ Котикова М.А., Сапешко Е.Ю.
Научный руководитель - к.м.н., доцент Панкратов В.Г.
Белорусский государственный медицинский университет, Беларусь, 220089, г. Минск, проспект Держинского,83 kotikova_marinka@mail.ru - Котикова Марина Андреевна lady.sapeshko@mail.ru - Сапешко Екатерина Юрьевна
Резюме: Во всем мире сифилис распространен повсеместно. До 80-х годов заболеваемость сифилисом в мире снижалось, но к 90-м она снова начала расти. В настоящее время в Республике Беларусь наблюдается тенденция к снижению заболеваемости сифилисом. Болезнь неплохо поддается лечению как амбулаторно, так и стационарно, что и демонстрирует наше исследование. В данной статье будет рассмотрен первичный период сифилиса, его клинические и серологические проявления, а также лечение и его эффективность.
Ключевые слова: сифилис, первичный период, твердый шанкр, МРП, антибиотикотерапия. PARTICULAR QUALITIES OF CLINICAL AND SEROLOGICAL MANIFESTATIONS OF THE PRIMARY PERIOD OF SYPHILIS IN THE REPUBLIC OF BELARUS Kotikova M.A., Sapeshko. K. Y.
Scientific advisor - assistant professor Pankratov V.G., Candidate of Medicine
Belarusin State Medical University, Belarus, 220089, Minsk, avenue. Dzerzhinsky, 83
Summary: Throughout the world, syphilis is Widespread. Until the 1980s, the morbidity of syphilis in the world was declining, but by the 1990s it began to grow again. At present, there is a tendency in the Republic of Belarus to reduce the morbidity of syphilis The disease is well suited for treatment both outpatiently and hospital, which is demonstrated by our research. This article will consider the primary period of syphilis, its clinical and serological manifestations, as well as treatment and its effectiveness.
Key words: syphilis, primary period, hard chancre, MCI, antibiotic therapy.
